Relatorio Hospital

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Relatório de Estagio em Nutrição Clinica 
Introdução
O presente relatório de estágio tem o objetivo de descrever as atividades desenvolvidas e competências adquiridas ao longo do estágio de natureza profissional realizado no Hospital e Maternidade Jaraguá, Jaraguá do Sul, SC, no Setor de Nutrição Clínica. No período do ano letivo de 2021/1. No âmbito do sétimo semestre da graduação de Nutrição da faculdade Unisociesc Jaraguá do Sul, SC.
Esse relatório visa a compreender a rotina do setor, realizar triagem nutricional, avaliação antropométrica e avaliar a semiologia e exames bioquímicos de pacientes. Elaborar diagnóstico nutricional, prescrição dietética, considerando droga/nutrientes de acordo com os protocolos da instituição. Elaborar, planejar e observar as modificações das dietas de acordo com a necessidade de cada paciente e desenvolver receitas para melhor aceitação alimentar. Discutir casos clínicos e condutas nutricionais. Realizar orientação nutricional de alta dos pacientes da instituição. Promover ações de educação alimentar para pacientes da instituição.
O principal objetivo desse estágio acadêmico é adquirir conhecimento na pratica, que foram estudados durante seis semestres na teoria. Aquisição de novos conhecimentos ao nível da nutrição clinica hospitalar em internação.
O presente relatório de estagio seria descrever as atividades desenvolvidas, e identificar as competências adquiridas ao longo desse período de 220 horas.
Local de Estágio
O presente estágio foi realizado no Hospital e Maternidade Jaraguá (HMJ), é uma instituição sem fins lucrativos e originada da mobilização comunitária Evangélica Luterana desde 1966. Atualmente atua na base assistência multiprofissional ao paciente priorizando o cuidado no atendimento e reafirmando a cada ano o compromisso em melhorias praticas assistenciais. Hoje sendo hospital com o foco de entrada SUS maternidade e crianças até 13 anos e 11 meses de vida. E entrada, plano de saúde e particular para adolescentes, adultos e cirurgias eletivas.
O HMJ está organizado em alguns departamentos:
Setor 4: Cirurgias eletivas, puérperas particulares e planos de saúde.
Setor 5: 11 leitos do setor COVID e os outros 11 leitos sendo reabilitação da UTI Geral (SUS/Particular/Planos de Saúde) ou cirurgias pediátricas particulares e planos de saúde e pacientes paliativos (SUS/Particular/Planos de Saúde).
Ala Schuster: Setor apenas SUS podendo ser COVID, puérperas, crianças e pacientes paliativos.
Setor 6 / Maternidade: Setor exclusivo SUS para maternidade, tratamentos clínicos e puérperas.
Pediatria: Setor exclusivo SUS, pré e pós-operatórios, doenças respiratórias, RN (Recém-nascidos) a termo ou prematuros.
UCI: Setor particular, plano de saúde e SUS para cuidados intermediários de RN pré-termo e a termo.
UTI NEO / Pediátrica: Setor particular, plano de saúde e SUS para cuidados intensivos para RN e crianças até 13 anos e 12 meses de idade.
UTI Geral: Setor particular, plano de saúde e SUS para cuidados intensivos para adolescentes e adultos.
UTI COVID-19 1 e 2: Setor particular, plano de saúde e SUS para cuidados intensivos exclusivos COVID.
Hemodinâmica: Cirurgias cardíacas plano de saúde e particular.
Banco de Leite Humano: Local que as puérperas são orientadas para amamentar da melhor forma, também ocorre o processo de ordenha no local. O LH (Leite Humano) é congelado para pasteurização e depois ofertado para os RN da instituição.
Lactário: Composto por três copeiras treinadas para preparação de fórmula infantil, compostos lácteos, dietas enterais de sistema aberto e suplementos.
A instituição teve que realizar algumas adaptações por conta da pandemia COVID-19 em alguns setores. A mesma é reconhecida pela sua maternidade e pediatria como centro de ensino para residentes em medicina.
Serviço de Nutrição e Dietética (SND): ele é dividido em nutrição clinica que hoje conta apenas com uma nutricionista clinica. E nutrição de UAN (Unidade de alimentação e nutrição).
A nutrição clinica tem com o objetivo de melhorar a nutrição de cada paciente, sendo desde a desnutrição à reabilitação. Seria um trabalho EMTN (Equipe Multidisciplinar Terapia Nutricional), essa equipe trabalha com o foco no melhor tratamento para o paciente em discussão.
Atividades desenvolvidas
Rotina da nutrição clinica
Consistem em verificar todos os dias os mapas de dietas de todos os setores, filtrando os novos pacientes, os triados e os que necessitam de uma nova consulta e verificar aceitação alimentar após ajustes na dieta para realizar atendimento. A nutrição tem um manual de dietas, ele é a referencia para preparo das refeições de pacientes conforme patologias e consistências, pois como conta com uma nutricionista clinica hoje foi o melhor método para minimizar os erros de entrega de dietas. O lactário realiza entrega de três em três horas das preparações (5h/8h/11h/14h/17h/20h/23h/2h) apenas com prescrição médica ou nutricional conforme a necessidade do paciente.
Triagem nutricional
A triagem nutricional visa agilizar o atendimento nutricional por prioridades, paciente críticos, desnutridos, obesos ou risco nutricional, e por sequencia os pacientes com menos morbidades e ou deficiências.
Triagem em adultos e idosos é utilizada pela instituição NRS 2002: é um método desenvolvido pela European Society for Clinical Nutrition (ESPEN) para avaliar os pacientes internados em
um grau de risco nutricional. Sendo assim, facilitando quando precisará refazer a visita ao paciente, diária, semanal, a cada dois dias. Ficando critério da instituição também.
Triagem de zero à 18 anos é utilizada pela instituição STRONG KIDS: desenvolvida por Holandeses. Conta com um questionário com pontuação e ao final indica o risco nutricional do paciente. Os scores maiores geralmente ocorrem com pacientes de maior tempo de hospitalização. É um único instrumento traduzido e adaptado para o português. Tem um tempo em media de 5 minutos de duração e baixo custo.
Triagem em gestantes é utilizada pela instituição MUST: triagem rápida e de baixo custo, em cinco passos é possível identificar o estado nutricional do paciente e assim realizar um atendimento mais personalizado.
Avaliações antropométricas
No momento não podemos realizá-las por conta do COVID -19, crianças e gestantes utilizamos a referencia da carteirinha de saúde e os dados dos prontuários, UTIs seria o peso maca, e pacientes de enfermaria solicitamos para eles relatarem. Questionamos se houve perda dQe peso recente e como estão os hábitos alimentares domiciliares.
Analise exames bioquímicos Elaborar diagnostico nutricional Elaborar prescrição dietética
Muitas vezes faz necessário ajuste a alimentação do paciente, consistências, sabor, odor ou até mesmo uma analise para suplementação. Com isso a nutrição clinica atua fortemente de forma diária em quase todos os pacientes da instituição para evitar e prevenir desnutrição. Eladorado prescrição dietética para alguns pacientes da instituição, segue alguns exemplos abaixo:
L.H.G 28 anos, feminino, puerpera. Constipada há 3 dias, adicionado suco de ameixa 1x ao dia.
L.S, 15 anos, feminino, tratamento investigação de nódulos. Paciente por opção não come carnes, ovos e leite. Realizado adaptação da dieta hospitalar para melhor aceitação.
G.U.A, 84 anos, idosa. Quadro de diarreia, DM+HAS e dieta sem resíduos, adaptada a dieta para o quadro clinico da paciente e melhora da aceitação alimentar.
R. S, 34 anos, gestante, DM e tratamento de ITU (infecção do trato urinário), ganho de peso ideal ate o final da gestação 3 kg. Apresentando picos de hipoglicemia a noite, adicionado ceia 2 ao cardápio e ameniza o quadro. Realizo ajustes na alimentação para melhor aceitação.
Todas as dietas calculadas NET (necessidades energéticas totais necessários) e VET (valor energético total ofertado) para ajuste calórico e proteico conforme guia SISVAN.
Registro de prontuário de pacientes
A instituição utiliza o programa TASY para realizar as evoluções e prescrições diárias. Algumas evoluções realizadasdurante o estágio, preservando a identidade de cada paciente. Paciente Pediátrico feminino de cinco anos de idade.
#PIELONEFRITE
Avaliação Nutricional
Triagem Nutricional Strong Kids - 1 pontos Classificação: Médio risco nutricional Peso: 20kg
Altura: 1,20 IMC: 13,9kg
Cliente no leito, calma, orientada e acompanhado do pai. Cliente com parcial aceitação alimentar, refere dor abdominal. Nega êmese.
Evacuações presentes.
Mãe nega intolerancias alimentares. Deixo alimentação lúdica para incentivar.
Em 01/02: Sic pai com o prato lúdico está se alimentando bem, houve uma melhora significativa da aceitação alimentar, nega vômitos e diarreia. Paciente no leito, calma, deitada, corada.
Em 03/02: Sic pai esta aceitando parcialmente a dieta hospitalar, adaptada dieta para melhor aceitação, nega vômitos e diarreia. Paciente no leito, sentada, comunicativa, corada.
Acompanho, Estagiaria Julia; Nutricionista Tatiana.
Paciente feminino idosa de oitenta anos de idade.
# TO de ALZHERMER PREVIO
# QUEDA DO ESTADO GERAL SEPESE FOCO URINARIO
Sic acompanhante nega alergias e intolerâncias alimentares. Evacuações presentes. Náuseas e vômitos ausentes. Paciente deitada, corada, acamada pouco responsiva, calma, com acompanhante. Sic acompanhante a paciente tem dificuldade para deglutição, no café da manhã acompanhei a ofertada do mingau a paciente não deglutiu.
Avaliação nutricional:
Triagem nutricional (NRS 2002): 1 pt, médio risco nutricional Peso: 75kg Altura: 1,54m IMC: 31,6kg/m² classificação sobrepeso.
PIM: 58kg
NET: 1875kcal (25kcal/kg) CD: Sugiro passagem de SNE. Estagiaria Julia;
Nutricionista Tatiana
Paciente pediátrico masculino de oito meses de idade.
# TCE
Nega alergias e intolerâncias alimentares. Evacuações presentes. Nega náuseas e vômitos. Paciente no leito dormindo, acompanhado pela tia. Peso e comprimento não tem na carteirinha sic tia a mãe não realizava acompanhamento médico para a criança. Não realizo medidas antropométricas no momento, devido paciente estar dormindo, solicito a enfermagem. Ofertado em casa há duas semanas leite de vaca, explico da importância de ser uma formula infantil até um ano de idade, a tia aceita a mudança. Sic tia iniciou alimentação de papas doces e salgados amassados para criança.
Em 18/02: Paciente deitado no leito, dormindo, acompanhado por outra tia. Converso com a mesma sobre os cuidados alimentares da criança, coloco a importância de até um ano de vida não ofertar leite de vaca, a tia aceita sobre ofertarmos Nan Comfort 2, combino com a mesma dos horários das mamadeiras, sendo 8h, 14h, 20h e 23h. Como já foi iniciado a papa infantil mantemos a dieta. Medidas antropométricas realizadas pela enfermagem.
Avaliação nutricional:
Peso: 8,950kg Comprimento: 65cm IMC: 21,18kg/² Peso x Idade: P50 (WHO Growht Child Standards,2006) IMC x Idade: P>97 (WHO Growht Child Standards,2006)
NET:806kcal (90kcal/kg) VET ofertado alimentar: 500kcal. VET ofertado fórmula: 402kcal VET total ofertado: 902kcal/dia (100kcal/kg)
Em 19/02: Paciente no leito, sentado, ativo, acompanhado por outra tia. Oriento a família (tia) que não é ideal ofertar leite de vaca, sic tia o pai trouxe uma caixa de leite de vaca e ofertou a noite. Criança vomitou após a Nan comfort 2 das 8h de hoje preparado pela instituição, mas como foi ofertado o leite de vaca que não estava refrigerado no quarto, e já havia sido orientado que não é o ideal para idade, o mesmo pode ter vindo a ocasionar o vomito. Boa aceitação alimentar da papa infantil e parcial aceitação do Nan comfot 2. Evacuações presentes. Reforço orientação da importância da papa infantil com alimentos saudáveis (frutas, legumes, carnes..) amassados e a formula infantil até 1 ano de idade.
Estagiaria Julia Nutricionista Tatiana.
Paciente feminino, idosa com noventa e três anos de idade.
#ITU
(Sic acompanhante) Nega alergias e intolerâncias alimentares, Nega DM e refere histórico de HAS, faz uso diário de medicamento. Evacuações presentes na fralda. Nega náuseas e vômitos. Paciente deitada no leito, dormindo, acompanhada por familiar. Converso com a familiar e a mesma relata utilizar suplemento VO (Nutren Senior) diariamente conforme orientação do médico que a acompanha, geriatra. Cuidados domiciliares na alimentação preferencia por alimentos mais macios e consistência pastosa. Aceitação alimentar baixa nos últimos dias.
Preferencia por alimentos mais doces que salgados nos últimos dias. Avaliação nutricional:
Triagem nutricional (NRS 2002): X pt X risco nutricional
Peso: 35kg Altura: 1,50m IMC: 15,5kg/m² classificação abaixo do peso. PIM: 55kg
NET: 1400kcal/dia (40kcal/kg) VET ofertado dieta pastosa:1200 kcal VET ofertado pelo
suplemento: 450kcal = VET total ofertado: 1650kcal. (30kcal/PIM)
CD: Coloco dieta pastosa. Ajusto na observação da nutrição para melhor aceitação alimentar, diminui o volume e aumento as calorias.
Estagiaria Julia; Nutricionista Tatiana Esquema alimentar:
LAC: 8h14h entregar suplemento na copa (trophic basic 6 colheres medidas)
20h entregar suplemento na copa trophic basic 2 colheres medidas) PASTOSA
COPA
CM: Vitamina de fruta com suplemento (150ml de leite + 1 banana + suplemento, bater tudo no liquidificador, não adicionar açúcar). + 1 fatia de pão sem casca branco + 1 geleia.
AL: polenta ou purê de batatas + carne moída com molho + purê de legumes.
LT: Vitamina de fruta com suplemento (150ml de leite + 1 maçã + suplemento, bater tudo no liquidificador, não adicionar açúcar)
JT: Sopa liquidificada pastosa + chá + açúcar.
CE: Iogurte + suplemento do lactário = misturar tudo para entregar. Julia/Tati
Paciente feminino, puérpera com vinte e sete anos de idade. # Pós Parto Vaginal 24/02
Nega alergias e intolerâncias alimentares, Nega DM e HAS. Evacuações ausentes. Nega náuseas e vômitos. Paciente deitada no leito, comunicativa, corada, acompanhada pelo esposo.
Avaliação nutricional:
Triagem nutricional (Must): X pt X risco nutricional
Peso pré-gestacional: 70kg Peso atual: 83kg Altura: 1,67m IMC pré-gestacional: 25kg/m² - Classificação sobrepeso . IMC Atual:29,7kg/m² - Classificação sobrepeso.
PIM:61kg
NET: 2000kcal/dia (25kcal/kg) VET ofertado: 2000kcal/dia (35kcal/PIM)
CD: Paciente não come carnes e não toma leite por opção, faço os ajustes na dieta conforme o combinado.
Estagiaria Julia; Nutricionista Tatiana
Paciente pediátrico masculino com um ano e um mês de idade. # TTO de broncopneumonia
(Sic cuidadora) Nega alergias e intolerâncias alimentares. Evacuações presentes em fralda. Nega náuseas e vômitos. Paciente no leito, deitado e sendo ofertada alimentação. Oriento a cuidadora que a criança precisa estar com a cabeça reta e o corpo sentado, ajustamos a maca e a mesma oferta novamente o alimento (banana) e o mesmo não se engasga. Boa aceitação da dieta oferecida, ofertado formula infantil Alfaré, coloco a opção de trazer uma lata fechada para prepararmos a formula no lactário, mas a mesma prefere a entrega de água quente e preparar no quarto nos horários das 20h/23h/2h/5h, os horários das 8h/11h/14h/17h iremos ofertar a papa infantil, por conta das dificuldades de deglutição.
Avaliação nutricional:
Triagem nutricional (Strong Kids): 0 pt sem risco nutricional Peso: 8,7kg Comprimento: 69,5cm IMC: 18,2kg/m²
NET: 800 kcal/dia (92kcal/kg de peso atual)
VET ofertado papa infantil: 500kcal + VET formula infantil:120kcal a cada 180ml, se for ofertado nos quatro horários 480kcal/dia VET total ofertado 980kca/dia (113kcal/kg de peso atual)
CD: Altero consistência da dieta para papa infantil para melhor aceitação alimentar e ajusto com a nutrição os horários de entrega de água quente.
Estagiaria Julia; Nutricionista Tatiana
Fazer um titulo: CASO CLINICO, onde vc escreverá todo o caso que vc escolheu...
Conclusões
Vejo de aprendizagem hoje a importância de uma breve triagem a entrada do paciente em um hospital, e assim facilitando o trabalho da nutricionista clinica para atuar de maneira mais personalizada. O quanto é relevante e abrangente o SND (serviço de nutrição e dietética) de um hospital, pois devemos ter um padrãode dietas e insumos, conhecendo-os já quando for realizar o atendimento ao paciente, para assim saber realizar as substituições.
Quanto a prescrição de suplementos, dieta enterais, fórmulas infantis e compostos lácteos quanto os pacientes custam sendo SUS, plano de saúde e particular é gerado de retorno financeiro a instituição sendo positivo ou negativo. A nutricionista clinica precisa ficar atenta a todo o momento quanto ao custo também.
A lição dessa experiência para vida profissional que cada paciente é único e não podemos generalizar e dizer que um protocolo serve para todas as pessoas da instituição. Existem protocolos, mas precisamos raciocinar e muitas vezes a nutricionista Tatiana me chamou atenção quanto a raciocínio que cada paciente tem suas particularidades, desde doenças a tolerâncias alimentares. E assim precisamos realizar os ajustes que fique da melhor maneira e conquistar a boa aceitação alimentar. Para vida pessoal digo que cada ser humano é único e todos gostam de uma palavra amiga, de conforto de que irá dar tudo certo, foram inúmeras emoções, alguns pacientes irritados, outros chorosos, outros com medo do jaleco branco. E assim tive que me reinventar com cada paciente, cada quarto visitado uma Julia mais criança, ou, mais seria, ou mais descontraída, cada vez me moldando para chegar à melhor empatia com o paciente. Ser muitas vezes orientadora e que essa sim é a melhor forma para ter um aporte nutricional adequado para todas as faixas de idade.
As principais dificuldades encontradas diariamente foram que os alimentos não eram bem cozidos, muito salgados, copeiras não treinadas para atendimento e saber consistência de dietas, por conta da rotatividade de profissionais da instituição. Inúmeras mães ainda realizam a introdução alimentar de seus filhos com alimentos liquidificados, fiz inúmeras orientações para conscientizar as mães. Como também me deparei com alguns casos que preferia ofertar
formula infantil que os alimentos por ser mais pratico para rotina familiar, faço a orientação nutricional que todas as fases da alimentação são importantes para o desenvolvimento da criança.
Quando realizo orientação de alta com TNE (terapia nutricional enteral) algumas famílias ficam muito desamparadas, pois pensam que as pessoas não podem ter qualidade de vida com a sonda naso entérica para passar da dieta, e que a alimentação é realizada apenas pela via oral. Vejo nos rostos o quão desafiador é para cada família.
Referencias:
Sociedade brasileira de pediatria: recomendações Atualização de Condutas em Pediatria Departamentos	Cientificos	SPSP	Gestão	2019-2022	< https://www.spsp.org.br/site/asp/recomendacoes/Rec93_SupNutricional.pdf >
Fonte: ATALAH E et al. Propuesta de un nuevo estándar de evaluación nutricional en embarazadas. Revista Médica de Chile, 125(12):1429-1436, 1997.