Vertigem Posicional Paroxística - VPPB resumo

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Vertigem. Sensação de movimento ilusório. Sensação 
de que as coisas ao seu redor estão se movendo ou que seu 
corpo está se movendo, quando na verdade está parado. 
Pré-síncope. Sensação de desfalecimento. Pacientes 
descrevem como sensação de desmaio iminente. 
Desequilíbrio. Sensação de que o controle sobre seus 
movimentos e equilíbrio está prejudicado. No 
desequilíbrio, não há sensação de movimento ilusório 
(vertigem) ou sensação de desfalecimento (pré- síncope). 
Hiperventilação. Apresenta a descrição mais vaga 
entre todos os padrões e, em geral, é descrita como a 
sensação de “cabeça vazia”, ou sensação de estar 
desconectado do ambiente. 
Os pacientes geralmente dão informações pouco claras 
para os médicos ao falarem sobre sua sensação de tontura. 
Por isso a fim de definir melhor o padrão sindrômico e as 
possíveis causas do problema, durante a anamnese, é 
necessário que se encontrem informações relevantes, 
como: 
 Fatores desencadeantes. 
 Tempo de duração. 
 Evolução. 
 Sintomas associados. 
 
Vertigem 
A grande maioria dos casos é de etiologia benigna e 
autolimitada, não necessitando de grandes investigações. 
As vestibulopatias de origem periférica são mais 
comuns, sendo que as centrais geralmente se apresentam 
com outros sintomas neurológicos associados. Além disso, 
apresentam sintomas com uma duração maior durante a 
crise. 
As três causas mais comuns de vertigem são: 
1. A VPPB (42%); 
2. Neurite vestibular (40%); 
3. Doença de Ménière (10%). 
Juntas, são responsáveis por mais de 90% das causas de 
vertigem. 
EQUILÍBRIO 
Equilíbrio capacidade de manter a orientação do corpo em 
relação ao espaço externo. Depende: 
 Informações visuais 
 Informações labirínticas 
 Informações proprioceptivas e somatossensoriais e, 
 Integração no tronco cerebral e no cerebelo. 
Distúrbios do equilíbrio resultam de doenças que 
afetam as vias vestibulares centrais ou periféricas, o 
cerebelo ou as vias sensoriais envolvidas na 
propriocepção. 
Geralmente se apresentam com um dos dois problemas 
clínicos: vertigem ou ataxia. 
 
VERTIGEM 
Vertigem é a ilusão de que o corpo ou o ambiente 
estejam em movimento. Ela pode estar associada com 
outros sintomas: 
Impulsão (a sensação de que o corpo está sendo 
arremessado ou puxado no espaço). 
Osciloscopia (uma ilusão visual de movimento para 
trás e para a frente), náusea, vômitos ou marcha atáxica. 
 
Vertigem X Tontura 
Tontura não vertiginosa 
 Sensações de atordoamento. 
 Fraqueza. 
 Tontura. 
 Não se associa com uma ilusão de movimento. 
Essas sensações são produzidas por condições que privam 
o cérebro de sangue, oxigênio ou glicose e podem culminar 
em perda da consciência. 
O primeiro passo no diagnóstico diferencial da vertigem 
é localizar o processo patológico às vias vestibulares 
periféricas ou centrais (Figura 8-1). Certas características 
da vertigem, incluindo a presença de quaisquer 
–
anormalidades associadas, podem ajudar a diferenciar 
entre causas centrais e periféricas (Tabela 8-1). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: GREENBERG, David A. Neurologia Clínica. 8ª ed. AMGH. Porto 
Alegre, 2014. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: • GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. 
 
 
O aparelho vestibulococlear localiza-se na orelha 
interna. É composto por um conjunto de cavidades ósseas 
escavadas na parte petrosa do osso temporal, chamadas 
labirinto ósseo e dividido em aparelho coclear e vestibular. 
O aparelho coclear é responsável pelos estímulos acústicos 
e o vestibular pela percepção do equilíbrio (Figura 1). 
O labirinto ósseo vestibular está formado por três 
canais semicirculares e o vestíbulo. Dentro do labirinto 
ósseo, existe um labirinto membranáceo que possui três 
canais semicirculares, encarregados do equilíbrio 
dinâmico, além do utrículo e o sáculo, responsáveis pelo 
equilíbrio estático (Figura 1). No espaço entre o labirinto 
ósseo e o membranáceo, circula a perilinfa, enquanto, 
dentro do labirinto membranáceo, circula a endolinfa. No 
utrículo e sáculo, há a participação de cristais de 
carbonato de cálcio chamados otólitos, responsáveis pela 
fisiopatologia da VPPB, como veremos adiante. 
O VIII par, ou nervo vestibulococlear, tem fibras 
distintas para a parte coclear e vestibular, apesar de 
ambos os nervos terem um trajeto comum. A parte 
vestibular contém neurônios bipolares localizados no 
gânglio vestibulococlear. Um de seus ramos está dirigido 
para a periferia e termina nos receptores vestibulares. A 
movimentação da endolinfa estimula as células ciliadas 
presentes nas cristas dos canais semicirculares e na 
mácula do utrículo e do sáculo, sendo então estes 
estímulos captados pelos receptores vestibulares. O 
estímulo é conduzido até o gânglio vestibulococlear, do 
qual parte outro ramo, que atravessa o ângulo 
pontocerebelar e termina nos quatro núcleos vestibulares 
localizados na ponte, no assoalho do quarto ventrículo. 
Dos neurônios dos núcleos vestibulares, partem vários 
axônios que se comunicam com o cerebelo, medula 
espinhal, tálamo, núcleos dos nervos cranianos e córtex. 
A vascularização se dá principalmente pela artéria 
labiríntica (ramo da artéria cerebelar ântero-inferior), que 
se divide em um ramo coclear e outro vestibular. Há 
também artérias acessórias provenientes das artérias 
meníngeas, da artéria estilomastóidea e das arteríolasda 
parede medial da cavidade timpânica. O fato de o aparelho 
vestibular ser irrigado por ramos da carótida externa e da 
artéria vertebral explica o porquê de um acidente vascular 
cerebral raramente se manifestar apenas por um quadro 
vertiginoso. A drenagem venosa é feita pela veia labiríntica, 
que desemboca no seio petroso inferior, pela veia do 
aqueduto do vestíbulo, que desemboca no seio petroso 
superior, e pela veia do aqueduto da cóclea, que drena 
para a veia jugular interna. Não há comunicação da orelha 
interna com vasos linfáticos ou linfonodos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: • GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro Ceratti. Tratado de Medicina de Família e Comunidade. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2019. 
 
 – 
 
PONTOS-CHAVE 
A vertigem ocorre devido ao deslocamento de cristais 
otoconiais em um canal semicircular; os sintomas são 
desencadeados pelo movimento da cabeça. 
Geralmente, há náuseas e vômitos, mas sem zumbido 
ou perda auditiva. 
O diagnóstico é clínico, mas alguns pacientes exigem 
RM para descartar outras doenças. 
O tratamento é com manobras de reposicionamento. 
Fármacos raramente ajudam e podem piorar os 
sintomas. 
 
 
FATORES DE RISCO 
- Ser idosos (>60 anos). 
- Sexo feminino. 
- Possuir algum dos fatores causadores: 
• Degeneração espontânea das membranas otolíticas 
utriculares. 
• Concussão labiríntica. 
• Otite média. 
• Cirurgia de orelha. 
• Infecção viral recente. 
• Trauma cranioencefálico. 
• Anestesia ou repouso no leito prolongados. 
• Doenças vestibulares prévias. 
• Oclusão da artéria vestibular anterior. 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
• No geral, a prevalência de VPPB foi na faixa de 10,7 a 
140 por 100.000 habitantes. No entanto, estudos de 
pacientes selecionados estimaram uma prevalência de 
900 por 10.000. Outros relataram uma prevalência de 
2,4%, uma prevalência de 1 ano de 1,6% e uma 
incidência de 1 ano de 0,6%. 
 
• As mulheres são mais frequentemente afetadas do que 
os homens, com uma proporção mulher: homem de 2,2 
a 1,5: 1. 
 
• A VPPB tambémé o distúrbio vestibular mais comum 
ao longo da vida, embora a idade de início seja mais 
comumente entre a quinta e a sétima décadas de vida. 
Além disso, a VPPB é mais comum em indivíduos mais 
velhos, com um impacto na saúde e qualidade de vida 
correspondentemente mais pronunciado. Estima-se 
que 9% dos pacientes idosos submetidos à avaliação 
geriátrica abrangente para queixas relacionadas ao 
desequilíbrio têm VPPB não reconhecida. 
 
• A VPPB é mais frequente em adultos e idosos na prática 
clínica, e é raramente encontrada em crianças, sendo 
que a prevalência em adolescentes é muito maior 
quando se comparada em crianças, e muito menor do 
que em adultos e idosos. 
 
• Estudos mais recentes com indivíduos sintomáticos 
descobriram que a VPPB está presente em 40% dos 
pacientes geriátricos atendidos por tontura, com uma 
prevalência geral de 3,4% em indivíduos com idade> 60 
anos. Pacientes idosos com VPPB apresentam maior 
incidência de quedas, depressão e comprometimento 
de suas atividades diárias. 
 
• A vertigem persistente não tratada ou não 
diagnosticada em idosos leva ao aumento da carga do 
cuidador com custos sociais resultantes, incluindo 
diminuição da produtividade familiar e aumento do 
risco de colocação em lar de idosos. Entre cerca de 7,0 
milhões de idosos que relataram tontura nos últimos 
12 meses, 2,0 milhões (30,1%) relataram vertigem, e 
houve 230.000 consultas médicas entre idosos com 
diagnóstico de VPPB. Com o aumento da idade da 
população dos Estados Unidos, a incidência e 
prevalência da VPPB podem aumentar 
correspondentemente nos próximos 20 anos. 
 
• Dada a notável prevalência de VPPB, seus impactos na 
saúde e na sociedade são enormes. Os custos para o 
sistema de saúde e os custos indiretos da VPPB 
também são significativos. Estima-se que custe 
aproximadamente $2.000 para chegar ao diagnóstico 
de VPPB e que > 65% dos pacientes com essa condição 
serão submetidos a testes diagnósticos ou intervenções 
terapêuticas potencialmente desnecessários. Portanto, 
os custos de saúde associados ao diagnóstico de BPPV 
aproximam-se de US $ 2 bilhões por ano. 
 
• Além disso, apesar do fato de que a história natural da 
VPPB inclui uma taxa de resolução espontânea 
variando de 27% a 50%, isso muitas vezes leva uma 
quantidade de tempo significativa, e quase 86% dos 
pacientes com VPPB sofrerão algumas atividades 
diárias interrompidas e dias perdidos no trabalho 
devido à VPPB. Além disso, 68% dos pacientes com 
VPPB reduzirão sua carga de trabalho, enquanto 4% 
mudarão de emprego e 6% sairão do emprego em 
decorrência da condição. 
 
• A VPPB pode ser diagnosticada e tratada por várias 
disciplinas clínicas. Apesar de sua prevalência 
significativa, qualidade de vida e impactos econômicos, 
existem variações práticas consideráveis na gestão da 
VPPB entre as disciplinas. Essas variações estão 
relacionadas às estratégias de diagnóstico para VPPB, 
oportunidade de encaminhamento e taxas de utilização 
das várias opções de tratamento disponíveis para VPPB 
dentro e entre as várias especialidades médicas e 
disciplinas envolvidas em seu manejo. Por exemplo, a 
utilização de medicamentos para o tratamento da VPPB 
varia substancialmente entre os prestadores de 
cuidados primários e entre as especialidades. Atrasos 
no diagnóstico e tratamento da VPPB têm implicações 
no custo e na qualidade de vida para os pacientes e 
seus cuidadores. 
 
• Os pacientes com BPPV sofrem atrasos no diagnóstico 
e tratamento da ordem de meses. Outros autores 
descobriram que apenas 10% a 20% dos pacientes com 
VPPB vistos por um médico receberão manobras de 
reposicionamento adequadas. Além disso, um grande 
número de pacientes com VPPB serão submetidos a 
testes diagnósticos e tratamentos desnecessários antes 
de serem encaminhados a um especialista. Um estudo 
recente relatou que 70% dos pacientes com VPPB serão 
submetidos à ressonância magnética, 45% farão uma 
tomografia computadorizada e 41 %terá um 
eletrocardiograma, enquanto 53% serão tratados com 
medicamentos. Portanto, melhorias significativas no 
diagnóstico e tratamento de pacientes com VPPB 
podem levar a melhorias significativas na qualidade dos 
cuidados de saúde, bem como economias de custos 
médicos e sociais. Essas melhorias podem ser 
alcançadas com a composição e implementação de uma 
diretriz de prática clínica bem construída para VPPB. 
 
 
 
 
ETIOLOGIA 
Acredita-se que seja causada por deslocamento de 
cristais otocônicos (cristais de carbonato de cálcio 
normalmente localizados no sáculo e utrículo). Esse 
material deslocado mais comumente estimula células 
ciliadas no canal semicircular posterior (e raramente no 
canal semicircular superior), criando a ilusão de 
movimento. Fatores etiológicos incluem 
• Degeneração espontânea das membranas otolíticas 
utriculares. 
• Concussão labiríntica. 
• Otite média. 
• Cirurgia de orelha. 
• Infecção viral recente (p. ex., neuronite viral). 
• Trauma cranioencefálico. 
• Anestesia ou repouso no leito prolongados. 
• Doenças vestibulares prévias (p. ex., doença de 
Meniere). 
• Oclusão da artéria vestibular anterior. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A vertigem é desencadeada quando se move a cabeça 
do paciente (p. ex., ao rolar no leito ou se abaixar para 
pegar algo). Paroxismos agudos de vertigem duram 
somente alguns segundos a minutos; os episódios tendem 
a atingir o pico na parte da manhã e diminuir ao longo do 
dia. Náuseas e vômitos podem ocorrer, mas perda auditiva 
e zumbido não. 
O sintoma típico da VPPB é o surgimento de Vertigem 
rotatória, desencadeada em determinadas posições 
assumidas pela cabeça, durante a movimentação, 
sobretudo a hiperextensão cervical e lateralização, que 
permanece por alguns segundos, o que 
consequentemente, pode levar a episódios de 
desequilíbrios e aumentar o risco quedas. 
O quadro sintomático, pode ainda ser complementado 
com náuseas e vômitos. 
Além de sintomas atípicos como por exemplo: 
✓ Mal-estar indefinido 
✓ Calafrios 
✓ Sensação de “estomago vazio” 
✓ Enjoos posicionais e pré-sincopes. 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS - VPPB 
Distúrbios otológicos 
• Doença de Meniére. 
• Neurite vestibular. 
• Labirintite. 
• Síndrome de Deiscência do Canal Semicircular 
Superior (SDCSS). 
• Vertigem pós-traumática. 
• Fístula perilinfática 
• Lesões no ouvido interno. 
Distúrbios neurológicos 
• Enxaqueca vestibular. 
• Circulação posterior de acidente vascular cerebral 
isquêmico. 
• Doenças desmielinizantes. 
• Lesões no sistema nervoso. 
• Insuficiência vertebrobasilar. 
• Vertigem posicional central. 
Outras causas 
• Ansiedade ou transtorno do pânico. 
• Vertigem cervicogênica. 
• Efeitos colaterais de medicamentos. 
• Hipertensão postural. 
• Várias condições médicas (ex. tóxicas, infecciosa e 
metabólicas). 
 
COMPLICAÇÕES 
Traumatismo craniano ou lesão cervical como potenciais 
fatores causais a queda. 
Pacientes idosos com VPPB apresentam maior incidência 
de quedas, depressão e comprometimento de suas 
atividades diárias. 
Em vários estudos sobre a etiologia das quedas, tontura e 
vertigem foram consideradas a etiologia primária 
 
CONDUTA DIAGNÓSTICA 
 
O raciocínio clínico empregado na avaliação da queixa de 
tontura deve seguir primeiramente um raciocínio 
fisiológico. Somado a isto, considerar quais as causas mais 
comuns, qual o tempo de duração dos sintomas e quais 
fatores desencadeantes das crises são informações 
fundamentais para a definição do diagnóstico. O primeiro 
desafio é classificar o sintoma do paciente dentro de um 
dos grupos sindrômicos já descritos, e, a partir daí, o 
raciocínio diagnóstico fica mais claro, assim como a 
definição do tipo de exame físico. O segundo desafio é 
identificar quais pessoas se apresentam com uma causa 
benigna de tontura e quais têm sinais de alerta para 
condições mais graves.Anamnese 
É essencial detalhar junto ao paciente qual é o sintoma e 
os seus fatores desencadeantes, sempre guiando sua 
anamnese em direção às hipóteses mais prováveis: 
 
• Tempo de duração do sintoma. 
• Fatores desencadeantes ou situação em que o 
sintoma ocorre (movimentação da cabeça, viagem de 
carro, situação de estresse intenso). 
• Sintomas associados (náuseas, vômitos, perda 
auditiva, dificuldade de andar, déficits neurológicos). 
• Perda da consciência. 
• Uso de medicações para a tontura, ou que possam ser 
causa da queixa (hipoglicemiantes em excesso, ou 
anti-hipertensivos). 
• Quedas. 
• Fatores de risco para doença cardiovascular (DCV). 
• Fatores de risco para queda. 
 
Também é importante explorar acerca da experiência de 
doença trazida pela pessoa em relação à tontura, quais as 
suas preocupações e medos e como isso impacta sua 
funcionalidade. O desequilíbrio em geral tem causas 
multifatoriais para organizar a investigação clínica tais 
causas são divididas em fatores intrínsecos, extrínsecos e 
comportamentais: 
 
Fatores intrínsecos. História prévia de quedas, idade, 
sexo feminino, uso de medicamentos psicoativos, 
antiarrítmicos e hipotensores, condições clínicas que 
comprometam a marcha e o equilíbrio, sedentarismo, 
medo de cair, déficit cognitivo, nutricional, visual e 
funcional. 
Fatores extrínsecos. Qualquer fator relacionado ao 
ambiente ao redor pode ser considerado como fator 
extrínseco. Precariedade de calçadas e vias públicas são 
fatores predisponentes a quedas que estão além do alcance 
do clínico. Contudo, dentro do domicílio, podem haver 
superfícies escorregadias, escadas sem apoio e obstáculos 
que ponham o paciente em risco de queda, bem como 
calçados e roupas inadequados. 
Fatores comportamentais. Pessoas muito inativas e 
pessoas muito ativas apresentam um risco maior de 
queda, devido a maior fragilidade, no primeiro caso, e à 
maior exposição a situações que podem culminar em 
queda, no segundo. 
 
Muitas vezes, uma anamnese simples e bem feita pode 
dispensar outros recursos. Um estudo japonês encontrou 
que, em pacientes com vertigem, a duração do quadro 
menor do que 15 segundos e a vertigem desencadeada por 
mudança de decúbito lateral na cama eram fortes 
preditores de VPPB.14 Uma pessoa com vertigem 
apresenta a probabilidade pré-teste de 40% para VPPB. 
Caso este paciente apresente as duas características 
simultaneamente, a razão de 
verossimilhança positiva destes dos sinais de 6,815,9–11 
leva a uma probabilidadepós-teste para VPPB para mais 
de 80%, valor suficiente para dispensar exames 
confirmatórios e levar o paciente ao tratamento. Para 
aqueles casos de vertigem 
que não preencham os dois critérios, deve-se então 
proceder à manobra de DixHalpike. 
Para os pacientes com tontura do padrão de desequilíbrio, 
um acrônimo simples de ser lembrado – I HATE FALLING 
– é proposto por Barros15 para orientar a investigação 
clínica, a fim de que ela seja focada nos fatores mais 
comumente relacionados ao risco de quedas que são 
possíveis de serem modificados. Os fatores citados e a letra 
correspondente do acrônimo são descritos no Quadro 
225.3. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
EXAMES DE SANGUE 
Exames de sangue podem revelar níveis baixos de 
vitamina B 12 e anormalidades hematológicas (anemia 
macrocítica, leucopenia com neutrófilos 
hipersegmentados, trombocitopenia com plaquetas 
gigantes) associadas com deficiência de vitamina B12, 
níveis reduzidos de hormônios tireoidianos no 
hipotireoidismo, aumento das enzimas hepáticas e níveis 
baixos de ceruloplasmina e cobre na doença de Wilson, 
deficiência de imunoglobulinas e a-fetoproteína 
aumentada na ataxia-telangiectasia, anticorpos contra 
antígenos de células de Purkinje na degeneração cerebelar 
paraneoplásica, ou mutações associadas com ataxias 
espinocerebelares autossômicas dominantes. 
LÍQUIDO CEREBROSPINAL 
O líquido cerebrospinal (LCS) mostra aumento das 
proteínas nos tumores do ângulo cerebelopontino (p. ex., 
neuroma acústico), nos tumores do tronco cerebral ou da 
medula espinal, no hipotireoidismo e em algumas 
polineuropatias. Aumento de proteínas com pleocitose 
costuma ser encontrado na encefalite infecciosa ou 
parainfecciosa. Os níveis de proteína 14-3-3 no LCS estão 
aumentados na presença de doença de Creutzfeldt-Jakob. 
Embora um aumento de pressão no LCS e um LCS 
sanguinolento caracterizem hemorragia cerebelar, a 
punção lombar está contraindicada quando existe 
suspeita desse tipo de hemorragia. O VDRL (Venereal 
Disease Research Laboratory) no LCS é reativo na tabes 
dorsalis, e bandas de imunoglobulina G (IgG) oligoclonal 
podem estar presentes na esclerose múltipla ou em outros 
distúrbios inflamatórios. 
 
EXAMES DE IMAGEM 
A tomografia computadorizada (TC) é útil para 
demonstrar tumores ou malformações da fossa posterior, 
infarto ou hemorragia cerebelar e atrofia cerebelar 
associada com distúrbios degenerativos. A ressonância 
magnética (RM) fornece uma melhor visualização de 
lesões da fossa posterior, incluindo tumores do ângulo 
cerebelopontino, sendo superior à TC na detecção de 
lesões da esclerose múltipla. 
POTENCIAIS EVOCADOS 
O exame de potenciais evocados, especialmente das vias 
ópticas (potenciais evocados visuais), pode ser útil na 
avaliação de pacientes com suspeita de esclerose múltipla. 
Potenciais evocados do tronco cerebral podem localizar 
doença vestibular das vias vestibulares periféricas, 
podendo ajudar a identificar tumores do ângulo 
cerebelopontino. 
RAIO X DE TÓRAX E ECOCARDIOGRAFIA 
O raio X de tórax ou a ecocardiografia podem fornecer 
evidência de miocardiopatia associada com ataxia de 
Friedreich. O raio X de tórax também pode mostrar um 
tumor pulmonar na degeneração cerebelar 
paraneoplásica. 
 
AUDIOMETRIA 
A audiometria é útil quando distúrbios vestibulares estão 
associados com comprometimento auditivo; esse teste 
pode distinguir doença condutiva, labiríntica, do nervo 
vestibulococlear (VIII) e do tronco cerebral. Testes de 
audição tonal estão anormais quando os sons são 
transmitidos pelo ar com perda auditiva [condutiva e 
quando transmitidos pelo ar ou osso comdistúrbios 
labirínticos ou vestibulococleares (VIII). 
A discriminação da fala está acentuadamente 
comprometida nas lesões do nervo vestibulococlear (VIII), 
estando menos comprometida nos distúrbios do labirinto. 
A discriminação da fala está normal no envolvimento 
condutivo ou do tronco cerebral. 
 
ELETRONISTAGMOGRAFIA 
Este teste pode ser usado para detectar e caracterizar o 
nistagmo, incluindo o nistagmo provocado pela 
estimulação calórica. 
 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
Tratamento não farmacológico da VPPB 
Manobras de reposição canalicular 
Manobra de Epley 
É indicada na vertigem posicional paroxística benigna 
(VPPB), sendo uma forma de tratamento isolado, que 
dispensa o uso de medicamentos. Essa manobra consiste 
no reposicionamento dos debris de estatocônios de volta 
ao utrículo normalmente do canal semicircular posterior A 
identificação do canal comprometido, em cada caso, é 
fundamental para a seleção do procedimento terapêutico 
a ser utilizado. As pessoas retornam após 1 semana para 
reavaliação com a prova de Dix-Hallpike. Se o nistagmo de 
posicionamento continuar presente, a manobra é repetida 
semanalmente até que se alcance melhora significativa. 
Deve ser feita a manobra de reposição canalicular. Com o 
objetivo de mover os otólitos circulantes nos canais 
semicirculares em direção ao utrículo, cessando, assim, 
com os sintomas e resolvendo o problema. A manobra deve 
ser feita no momento do diagnóstico e não é difícil de ser 
realizada. 
Assim como na manobra de Dix-Hallpike, se o paciente for 
idoso e com algum grau de dificuldade de mobilização, a 
ajuda de um colega pode ser necessária para a correta 
realização da manobrae segurança do paciente. 
Caso a manobra seja bem-sucedida, os sintomas não 
reaparecerão mais e a pessoa estará livre da vertigem. Não 
há necessidade de recomendar ao paciente que evite 
movimentos bruscos com a cabeça durante os primeiros 
dias ou que retorne para reavaliar e repetir a manobra 
para garantir a sua efetividade, o que pode gerar 
demandas desnecessárias para o médico e uma 
preocupação desnecessária ao paciente. 
1. Pedir autorização ao paciente para realizá-la. 
2. Explicar ao paciente sobre como a manobra será 
realizada, orientando que ela poderá causar os mesmos 
sintomas de vertigem no paciente (ele não pode ser pego 
de surpresa pela tontura). 
3. Posicionar o paciente sentado na maca, de forma que, 
ao deitá-lo, sua cabeça fique pendente para o lado de 
fora da maca. 
4. Posicionar-se atrás do paciente e lateralizar a cabeça 
dele a 45º para o lado acometido e estendê-la a 20º para 
trás. 
5. Após posicionada corretamente a cabeça, peça para que 
o paciente se deite na maca. Sustente sua cabeça para 
que o paciente não se machuque. 
6. Mantenha-o na posição de decúbito dorsal com a cabeça 
lateralizada a 45º e estendida a 20º durante 1 minuto. 
7. Gire a cabeça do paciente para o lado oposto, mantendo-
a lateralizada a 45º por 1 minuto. 
8. Continue o giro da cabeça para o mesmo sentido do 
passo anterior, agora girando todo o corpo do paciente, 
que deverá terminar a manobra em decúbito lateral, 
com a cabeça ainda lateralizada a 45º e fletida a 20º. O 
paciente estará nesta fase com a face voltada para o chão. 
9. Durante a manobra, é comum que o paciente se sinta 
tonto. Diga que será passageiro, orientando para que, caso 
aconteça, ele mantenha os olhos fechados, a fim de aliviar 
o mal-estar. 
10. Volte o paciente à posição inicial. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Eficácia 
A manobra de Epley foi avaliada como a terapêutica mais 
efetiva para o tratamento da VPPB, sem efeitos adversos 
aos pacientes, além do desconforto no momento da sua 
realização. 
A proporção de pacientes que apresentam alívio completo 
dos sintomas varia de 66 a 89%, sendo que alguns 
pacientes podem ainda persistir com os sintomas por 
alguns dias. 
Apesar da manobra ser efetiva, há uma taxa de recorrência 
da doença da ordem de 36%. Se isso acontecer, você 
poderá realizar o mesmo procedimento no paciente, sem 
nenhuma restrição. 
Algumas recomendações costumam ser dadas aos 
pacientes, como evitar estender a cabeça (olhar para cima) 
durante 3 dias, ou realizar movimentos bruscos, mas 
essas medidas carecem de evidências. 
Alguns profissionais utilizam também a manobra de 
Semont, por considerá-la uma alternativa mais simples do 
que a manobra de Epley e com eficácia semelhante. 
 
 
 
 
MANOBRA DE EPLEY 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
1. O paciente deve virar a cabeça em 45ºgraus. 
2. E em seguida deitar-se rapidamente permanecendo na 
posição por 1minuto. 
3. Depois deve virar-se rapidamente para a posição 
contraria como na imagem, olhando para baixo e 
permanecendo nesta posição por 1 minuto. 
4. Levantar e manter a cabeça no sentido “de olhar para 
frente”, por 10minutos. 
 
Reabilitação vestibular 
A reabilitação vestibular, envolvendo exercícios em grupo 
com dificuldade gradualmente aumentada na forma de 
desafios de equilíbrio e de coordenação motora, tem sido 
eficaz nos casos de neurite vestibular. Apesar de estudos 
não diferenciarem os pacientes clinicamente – pacientes 
com VPPB, doença de Ménière e neurite vestibular 
avaliados em conjunto –, há alívio da sensação de tontura 
nesses pacientes. 
 
Tratamento farmacológico 
Em momentos de crise, podem ser usados medicamentos 
sedativos, com o intuito de aliviar os sintomas, porém 
alguns cuidados devem ser tomados. Medicamentos para 
supressão dos vômitos e antivertiginosos, como 
benzodiazepínicos, anticolinérgicos (escopolamina) e anti-
histamínicos (cinarizina, flunarizina, dimenidrinato e 
prometazina), não devem ser dados por um período maior 
do que 3 dias, para evitar prejuízos à compensação central, 
importante para a resolução do quadro. Dos 
medicamentos para alívio dos sintomas, a ondansetrona, 
apesar de mais cara, mostrou-se superior à 
metoclopramida quanto ao tempo de recuperação do 
paciente e quanto à duração do tempo de internação. 
 
 
 
 
Também há fortes evidências de que intervenções para 
segurança do paciente no domicílio são efetivas para a 
redução da ocorrência de quedas e do seu risco, sendo 
essas intervenções aparentemente mais efetivas quando 
feitas com a participação de um terapeuta ocupacional. É 
importante notar que tais mudanças na conformação e na 
mobília do domicílio devem ser estimuladas não apenas 
para minimizar o risco de acidentes, mas também para 
melhor adaptação do idoso à sua casa, como, por exemplo, 
instalação de corrimão e barras de apoio, fixação de 
tapetes no chão ou sua retirada, uso de cadeiras ou bancos 
dentro do chuveiro. Intervenções multifatoriais e 
suspensão gradual de medicações psicotrópicas se 
mostraram efetivas para redução da ocorrência de quedas. 
Não há evidências consistentes de que a suplementação de 
vitamina D leve à redução da ocorrência ou do risco de 
quedas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
USO CRÔNICO DE ANTIVERTIGINOSOS E SUAS 
CONSEQUÊNCIAS 
Um tema que merece destaque é o uso crônico de 
antivertiginosos por pacientes com tonturas. Essa é uma 
situação comum decorrente da falta de aprofundamento 
diagnóstico e da limitação do arsenal terapêutico do 
clínico, que trata todas as “tonturas” como “labirintites”. 
Há dois problemas importantes a serem discutidos sobre 
esse tema. 
1. Condições benignas que se cronificam 
O primeiro problema encontrado é que a maioria dos 
casos de vertigem, como visto, são condições benignas e 
que melhoram com o passar do tempo, devido à 
neuroadaptação natural do SNC. Contudo, essa 
neuroadaptação só ocorrerá se o paciente experienciar as 
crises de tontura que o acometem, mas como os 
antivertiginosos são efetivos em suprimir os estímulos 
vestibulares, a oportunidade da neuroadaptação fica 
comprometida, o quadro do paciente cronifica e ele passa 
a acreditar que, caso fique sem usar o seu antivertiginoso, 
as crises voltarão. Casos de neurite vestibular costumam 
aliviar consideravelmente após 1 semana, devido, em 
parte, à diminuição da inflamação e, em parte, à 
neuroadaptação. Por este motivo, o uso de 
antivertiginosos, nesses casos, deve ser limitado a 3 dias 
apenas e, nos casos de outras tonturas específicas, 
desencorajado. 
 
 
 
 
 
2. Efeitos adversos a longo prazo - parkinsonismo 
induzido por medicamentos (22%) 
O segundo problema encontrado decorre dos efeitos 
adversos de longo prazo desses medicamentos. A relação 
entre o uso crônico de antivertiginosos e o parkinsonismo 
induzido por medicamentos é bastante consistente 
(Quadro 225.5). O risco potencial de se desenvolver 
parkinsonismo induzido por medicamentos, que 
compreende 22% de todos os casos de parkinsonismo, é 
sempre lembrado quando se fala em antipsicóticos, porém, 
antieméticos, como metoclopramida, e antivertiginosos, 
como flunarizina e cinarizina, são muito subestimados 
como agentes causais, particularmente no uso crônico. 
Dessa forma, o médico de família e comunidade deve, 
primeiramente, evitar fazer uso dessas medicações, 
limitando seu uso como terapia abortiva ao menor tempo 
possível, bem como encorajar os pacientes que as utilizam 
cronicamente a descontinuá-las. Isso pode ser desafiador 
para o paciente e para o médico, que deverá, após a 
retirada da medicação, investigar qual é a real causa da 
tontura. A maioria dos casos será decorrente de VPPB e de 
desequilíbrio. 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
É importante ressaltar que a VPPB é uma doença 
benigna. A intervenção cirúrgica deve ser reservada para 
casos intratáveis ou pacientes com recorrênciasgraves e 
frequentes que afetam significativamente a qualidade de 
vida. No pré-operatório, os cirurgiões devem confirmar 
precisamente o canal afetado e seu lado. O médico 
também deve descartar quaisquer causas secundárias de 
VPPB. O teste pré-operatório deve incluir audiometria, 
dada a possível complicação de perda auditiva da cirurgia 
do ouvido interno. O teste vestibular objetivo é encorajado 
para estabelecer a função inicial no ouvido operatório e 
garantir a função vestibular normal no lado 
contralateral. Imagens com TC e RNM também devem ser 
organizadas para planejamento cirúrgico e para descartar 
lesões centrais que podem mimetizar a VPPB. 
No geral, menos de 1% dos casos de VPPB requerem 
intervenção cirúrgica e a maioria envolve VPPB intratável 
de canal posterior. As opções cirúrgicas primárias são 
neurectomia única e oclusão do canal semicircular 
posterior. 
 
 
CONDUTA EDUCACIONAL 
Assim como na investigação complementar, o tratamento 
vai depender da etiologia do quadro vertiginoso. A 
explanação sobre a doença que foi identificada possibilita 
à pessoa a compreensão do seu problema, sua adesão e a 
participação ativa no tratamento proposto. Para propiciar 
um perfil metabólico adequado, que é fator relevante para 
um bom desempenho do labirinto, algumas 
recomendações são prescritas como parte de uma terapia 
integrada: 
- As primeiras refeições do dia devem ser mais fartas, 
sendo o jantar sempre mais leve. 
- A pessoa não deve permanecer mais do que 3 horas sem 
se alimentar. 
- Deve-se evitar ou diminuir o uso de café, chá-preto, chá-
mate, álcool e fumo, principalmente nas fases mais agudas 
das labirintopatias. 
- É recomendável uma dieta hipossódica (1-2 g de sal/dia) 
para aqueles com diagnóstico de síndrome de Méniêre. 
- O repouso deve ser orientado nos quadros agudos (em 
especial aos idosos) a fim de evitar quedas. 
- A adesão às terapias cognitivas comportamentais deve 
ser estimulada, pois são úteis nas vertigens decorrentes de 
distúrbios ansiosos ou depressivos, assim como a 
atividade física deve ser recomendada. 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
• GREENBERG, David A. Neurologia Clínica. 8ª ed. 
AMGH. Porto Alegre, 2014. 
• You, P. Instrum, R., & Parnes, L. (2018). Benign 
paroxysmal positional vertigo. Laryngoscope 
investigative otolaryngology, 4(1), 116–123. 
https://doi.org/10.1002/lio2.230. 
• MSD, manual. Disponível em: 
<https://www.msdmanuals.com/pt-
br/profissional/dist%C3%BArbios-do-ouvido,-nariz-e-
garganta/dist%C3%BArbios-da-orelha-
interna/vertigem-posicional-parox%C3%ADstica-
benigna>. 
• GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro 
Ceratti. Tratado de Medicina de Família e 
Comunidade. 2ª ed. Porto Alegre: Artmed, 
2019. 
 
 
https://doi.org/10.1002/lio2.230