Hemorragia Digestiva Baixa

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Hemorragia Digestiva Baixa
O sangue está no interior da luz do tubo digestivo e será exteriorizado -> ânus ou boca, abaixo do ângulo de Trietz é baixa! Mais comum é alta, cerca de 80% (principal causa: úlcera péptica), as altas costumam ser mais graves, sobretudo, as varicosas.
Sangue livre na cavidade é abdome agudo hemorrágico
Baixa: todo o jejuno, íleo e cólon (1,5m), quem mais sangra é o CÓLON! Principal origem de sangramento da HDB é o cólon, é bom, pelo fato de poder ser visualizado via enterocospia. Principal causa de HDB: Doença diverticular, quando há múltiplos divertículos do cólon (é falso), porque não tem todas as camadas da parede do intestino, é uma herniação da mucosa em direção a serosa, sem camada muscular. É mais comum divertículo a esquerda.
Os do lado direito, são divertículos hipotônicos, de base larga, do paciente idoso. É mais comum sangramento, a base larga do divertículo facilita a exposição do vaso sanguíneo, o divertículo é formado no ponto de entrada dos vasos no cólon, então na base do divertículo costuma ter o vaso (é boca aberta – base larga), as fezes não obstruem, mas não machuca o vaso e sangra. 
Os divertículos do lado esquerdo são hipertônicos, de base estreita, parecido com uma raquete, mais comum no paciente mais jovem. É mais fácil obstrução por fezes, em docorrência do cólon ser mais estreito, não consegue drenar o conteúdo, vai distender, até causar microperfurações -> diverticulite -> Classificação de Hinchey.
A doença diverticular pode complicar de três formas: diverticulite, sangramento e estenose (por excesso de inflamação).
Segunda causa mais comum de sangramento: Angiodisplasia, malformações arteriovenosas, ectasias vasculares, pode estar presente em toda mucosa do tubo digestivo, o local mais frequente é o cólon direito. Portanto, o sangramento do lado direito é comum por angiodisplasia e do lado direito por doença diverticular.
3ª causa de sangramento no idoso: câncer
No jovem, lembrar de divertículo de Melken: é um divertículo verdadeiro, tem todas as camadas da parede do intestino, ele é formado na vida embrionária, é uma malformação congênita, sempre posicionado no mesmo lugar, 40-60cm da válvula ileocecal, além da mucosa do intestino normal, é comum mucosas ectópicas, como gástricas, pancreáticas, presença de secreção ácida.. irritação e sangramento, causa de sangramento em adulto jovem e criança!
O jovem pode ter doença inflamatória intestinal, polipose juvenil, doença de Crohn.
Crianças bem pequenas pode ser Melken e intuscepção, quando a alça do intestino entra nela mesma, a chamada telescopagem, invaginação intestinal, é causa de obstrução intestinal e sangramento.
O paciente com hematêmese É HEMORRAGIA ALTA! (tenha certeza que é sangue, faz teste da agua oxigenada)
Ver característica do sangue nas fezes, MELENA: sangue preto, digerido nas fezes; sangramento provavelmente alto, porque deu tempo dele ele passar pelo tubo digestivo, porém pode ser baixo, em paciente com trânsito lento.
Enterrogia: sangue vermelho puro, provavelmente baixo, porque não deu tempo de ser digerido, porém tem que lembrar que o paciente pode ter trânsito rápido.
Hematoquezia: Fezes com sangue, pensa mais em doenças perianais, orificiais, tumor de reto..
O primeiro atendimento é igual para todo mundo: ESTABILIZAR! AVC periférico, tentar estabilizar, avaliar grau de choque, grau 1 repor cristaloide, grau 2 começa a ter taquicardia, pode ter hipotensão postural repor só cristaloide, grau 3 hipotensao mantida cristaloide + concentrado de hemácias (tipagem sanguínea..); grau 4 paciente anurico, cristaloide + O- (tipagem, prova cruzada..) Entubar é mais difícil porque não tem hematêmese, mas ele pode estar muito rebaixado, avaliar.. Sonda vesical, vomitando sangue você pensa em alto -> sonda nasogástrica.
Hemorragia digestiva no geral, a maioria para sozinha, as que mais tem dificuldade de parar sozinha: são as altas varicosas. Mas a baixa, a maioria MESMO para sozinha, fazendo alguma coisa ou não fazendo nada. A maioria vai requerer estabilização, sem intervenção. Avaliar região perianal, toque retal, anoscopia, retosigmoidoscopia.. Para auxiliar no diagnóstico. Não é porque o indivíduo tem hemorroida que pode ser a única causa, sempre tem que fazer investigação da hemorragia.
Exames: qual o primeiro exame em qualquer suspeita de hemorragia digestiva: sempre é endoscopia digestiva alta, por quê¿ porque não preciso de preparo de cólon e ele exclui sangramento alto que tem mais mortalidade e dificuldade de controle. Primeiro passo, sobretudo, sangramentos mais significativos. Se sem alteração: no baixo, o mais importante é o cólon: próximo exame é a colonoscopia, porque até aí o paciente já vai ter estabilizado. Vai me dizer se tem divertículo, angiodisplasia, tumor.
E se o paciente não estabiliza¿ Continua sangrando, não consigo preparar o cólon.. E agora¿ O exame de escolha é a arteriografia mesentérica. Vai ver que está extravasando contraste é diagnóstica e terapêutica. É opção para os que a gente não consegue fazer colonoscopia. Tem que ter sangramento ATIVO, o mínimo de sangramento: 0,5ml/min de sangramento. Se for menos, pode vir normal e será FALSO NEGATIVO.
A cintilografia com hemácias marcadas extremamente sensível, ele detecta a partir de 0,1ml/min, serve somente para saber somente se o indivíduo está sangrando. Não é terapêutico, não tenho precisão da localização. É bom para quem eu tenho dúvida se está sangrando.
Cirurgião é o último recurso, nada funciona -> cirurgia, não queremos operar sem necessidade, se der para tratar de forma não invasiva, melhor. 
Quem são os eleitos para tto cirúrgico: Hemorragias persistentes, idosos com + comorbidades não aguentam tanta hemorragia.. cx mais precoce, aquele toma mais de 6 concentrados de hemácias (Está quase trocando a volemia). Tipo sanguíneo raro (AB-), poucas bolsas de sangue, não pode prolongar.. Não pode deixar morrer sangrando, tem que ser mais precoce.
Qual cx vou fazer: E não sabe a origem do sangramento, a cirurgia de escolha é COLECTOMIA TOTAL. Se não sabe a causa, vai para cx no escuro.
Se endoscopia e colonoscopia normal, deve ser do delgado, hemorragias de origem obscura, aquela que você sabe que está sangrando, mas não sabe a origem, normalmente, a causa é delgado.. pode ter outras causas. O que irei fazer: cápsula endoscópica, é bom para dx, pode ver divertículo de delgado, angiodisplasia (principal causa de sangramento do delgado).. porém, exame caro, pouco disponível, demora para fazer análise. Enteroscopia com duplo balão é diagnóstico e terapêutico: entra com o aparelho, passa o trietz, entrou no jejuno e o aparelho não está mais progredindo, insufla um balão e prende a luz do intestino, ai você corre um pouco e insufla outro balão e desinsufla o de trás, anda mais um pouquinho, e insufla o outro de novo.. ele é terapêutico, pode injetar substancia, fazer biópsia se suspeita de tumor, mas é um exame demorado com paciente estável. Esses dois, são exames eletivos.
Além de enteroscopia no intra-operatório.
Angiotomografia vai desenhar vem os vasos mesentéricos, se sangramento ativo, posso ver o ramo do sangramento. É uma das possibilidades, mas não é terapêutica e depende de sangramento ativo.
O sangramento oculto é o que eu nem sei que tá sangrando ou que eu não consigo ver que está sangrando, é o paciente com ANEMIA CRÔNICA -> fazer endocospia e colonoscopia. 
Ou paciente com sangue oculto nas fezes -> mesma conduta do sangramento oculto.
Se não conseguir fazer diagnóstico, aí irei para a capsula, enteroscopia com duplo balão, angiotomo, cintilografia pensando em divertículo de Melken.. tentar direcionar o diagnóstico.