Hemorragia Digestiva Alta (HDA)

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1 Hemorragia Digestiva Alta | Larissa Gomes de Oliveira. 
Hemorragia digestiva é qualquer sangramento que acontece ao longo do trato gastrointestinal 
e a divisão em alta e baixa é de acordo com a origem desse sangramento. É utilizado como 
marco topográfica, o ligamento de treitz, que fica na junção entre o duodeno e o jejuno. 
Então se a região que causou esse sangramento é proximal a esse ligamento, ou seja, está no 
esôfago, estomago ou duodeno, estamos falando de uma Hemorragia Digestiva Alta (HDA). Já 
os sangramentos distais ao ligamento de Treitz, são as Hemorragias Digestivas Baixas (que são 
hemorragias em intestino delgado, cólon, reto e ânus. 
As hemorragias altas são muito amis frequentes do que as hemorragias baixas, representando 
80 dos casos de hemorragias digestivas, além disso, essas possuem também maior índice de 
mortalidade. Entretanto, apesar de ser mais comuns e com maior índice de mortalidade, parte 
dessas HDA vão cessar espontaneamente, mas isso não quer dizer que não deva investigar e 
tratar essa hemorragia. 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
Com relação as manifestações clínicas, ocorre Hematêmese, que é o vomito com sangue, esse 
sangue pode ser vivo, ou um sangue escurecido e a hematêmese possui grande valor 
diagnóstico, porque um episodio bem caracterizado de hematêmese define uma hemorragia 
digestiva alta, isso quer dizer que 100% das hematêmeses correspondem a HDA, mesmo que a 
endoscopia não aponte a fonte do sangramento. 
(OBS: o sangramento bem caracterizado que compõe uma HDA é dito pois o paciente pode 
chegar à emergência e falar que está vomitando sangue, porem esse sangue não tem origem 
digestiva, esses são chamados de pseudohemorragia e pode ser um sangramento de cavidade 
oral, epistaxe, hemoptise e por isso é importante examinar a cavidade nasal e oral do paciente 
se o paciente está tossindo, pois se há tosse é provável que a causa seja respiratória). 
Uma outra manifestação clinica da HDA é a melena, que é a presença de sangue nas fezes 
(nesse caso, é a presença de sangue digerido nas fezes, o que deixa a evacuação escurecida e 
com odor fétido). A melena, diferente da hematêmese, também pode ser um sintoma de 
Hemorragia digestiva baixa. 
Há também a hematoquezia que é a presença de sangue vivo nas fezes (mas é um sintoma que 
ocorre mais na hemorragia digestiva baixa). 
 
 
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CAUSAS DA HDA 
Quando se fala em HDA, é importante que seja abordada os tipos dessa hemorragia, na qual 
ela pode ser dividida em: HDA varicosa e HDA Não Varicosa. 
Quando se fala de uma HDA varicosa, falamos também de uma hipertensão portal, causada 
por alguma doença hepática crônica. E esse sangue vem do rompimento de varizes 
esofagianas, mas as hemorragias varicosas são menos frequentes do que as não varicosas. 
A causa mais comum de HDA é uma causa não varicosa, que são as ulceras pépticas 
(corresponde a 44% dos casos) – as duas principais causas de ulcera são H.pylori e AINES (por 
isso na investigação deve perguntar e investigar a presença e uso desses). 
A segunda causa de HDA são as lesões da mucosa gastro duodenal (LAMGD) nque também 
pode ser causada por uso de medicamento como AINES e AAS, além disso, há também as 
ulceras de estresse, que são aquelas que podem aparecer em pacientes críticos. 
Também pode ocorrer HDA por refluxo gastroesofágico/esofagite, neoplasias e síndrome de 
Mallory-Weiss. 
CONDUTA DO PACIENTE COM HDA 
Muitas vezes a anamnese deve ser bem objetiva, pois o paciente perdeu sangue e em muitos 
casos está em quadro de síncope. 
A primeira coisa na abordagem desse paciente é confirmar se houve mesmo um sangramento, 
e a melhor forma de fazer isso é através da visualização direta do produto das evacuações ou 
do vomito do paciente. Porem nem sempre isso é possível e desse modo pode ser feito o 
toque retal, em que se o indivíduo teve um sangramento digestivo nas últimas 24 horas é 
muito provável que isso fique evidente no toque retal, mesmo que esse sangramento foi 
exteriorizado pela forma de hematêmese. 
Depois, é importante definir se o sangramento em questão é uma HDA ou HDB. Feito isso, é 
hora de pensar na provável causa desse sangramento. Para isso, algumas perguntas da 
anamnese vão auxiliar. 
Se o paciente tem dor epigástrica, em queimação por exemplo, se pensa em ulcera péptica, ou 
se ele faz uso frequente de medicamentos. Se ele tem história de doença hepática ou 
alcoolismo crônico, pode ser uma hipertensão portal, sangrando através de varizes 
esofagianas. 
Nesse caso, o exame físico pode ajudar mostrando estigmas de hepatopatia crônica, como 
circulação colateral, aranhas vasculares, icterícia, esplenomegalia, ascite. Além disso, uma 
massa palpável no exame físico, pode ser um tumor, e se tiver adenomegalia supraclavicular, é 
um exemplo clássico de câncer de estomago. 
É preciso buscar ainda sinais de repercussão hemodinâmica, como hipotensão, sudorese, 
taquicardia, palidez. 
 
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EXAMES COMPLEMENTARES 
Os exames complementares tem como objetivo avaliar quanto sangue o paciente perdeu e 
ajudar na investigação da etiologia. 
É importante que seja solicitado hemograma, para confirmar a perda de sangue e mostrar o 
quanto o paciente perdeu (é importante lembrar que a hemoglobina pode demorar até 24 
horas para cair e mostrar a perda real do paciente). 
Além disso, é importante avaliar a função hepática que pode confirmar o sangramento 
varicoso, além de função renal, que pode evidenciar uma perda volêmica mais importante, já 
com baixo fluxo renal. 
É importante que seja solicitado também coagulograma, com o objetivo de identificar algum 
distúrbio de coagulação que pode estar predispondo o sangramento, além de tipagem 
sanguínea, pois esse paciente pode precisar de transfusão de sangue. 
CONDUTA GERAL 
Existe também uma conduta geral, em que esse paciente vai ficar em dieta zero, com oxigênio 
sob cateter (se necessário, ou seja, se não estiver saturando bem). 
O mais importante para esse paciente é a estabilização hemodinâmica, e para isso, é 
importante que seja feito um acesso venoso calibroso nesse paciente (o ideal são 2 acessos 
venosos periféricos calibrosos), e desse modo, deve ser feita a ressuscitação volêmica com 
cristaloide (como soro fisiológico, com o objetivo de manter a pressão sistólica PAS entre 90-
100 e a FC<100). 
OBS: é preciso ter cuidado com o paciente cardiopata que não lida bem com um grande 
volume, pode ficar congesto, e desse modo esse volume deve ser dado devagar, aos poucos, 
monitorando para não ocorrer edema agudo. 
É preciso intubar o paciente que estiver com sangramento volumoso, porque esse paciente 
corre o risco de bronco aspirar, ou também em paciente com Glasgow < 8 (que é um paciente 
que não consegue proteger a via aérea). 
Não é necessário que todo paciente com HDA receba transfusão de sangue, essa transfusão só 
vai ser feita, em paciente que está com a hemoglobina < 7 (Hb<7), no caso do paciente idoso 
ou com comorbidades, o objetivo é manter a Hb maior que 9. 
CONDUTA – NÃO VARICOSO 
Especificamente para o paciente com HDA não varicoso, é preciso decidir como vai ser feita a 
conduta desse paciente, se vai ser ambulatorial, na enfermaria ou na UTI. Aqui no Brasil não há 
tratamento ambulatorial de hemorragia digestiva. 
Existe alguns scores clínicos, como o Rockall e o Glasgow-Blatchford que indicam se o paciente 
tem baixo risco e poderia ser liberado da urgência sem endoscopia, na pratica, aqui no Brasil, 
se o paciente tem hemorragia digestiva, é internado. 
 
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Mas ainda é preciso decidir se esse paciente vai para a enfermaria ou UTI. Se ele tem 
instabilidade hemodinâmica, está hipotenso, ou taquicardico, ou o paciente idoso, com muita 
comorbidade, ou alguma repercussão sistêmica, acaba indo para a UTI.O paciente novo, estável, sem comorbidades, mantendo boa FC e boa PA, pode ser conduzido 
na enfermaria. 
 TRATAMENTO HDA NÃO VARICOSA 
Sabemos que a principal causa de HDA é a ulcera péptica e que nessa doença é preciso 
controlar a acidez gástrica, por isso é recomendado o inibidor de bomba de prótons na HDA 
não varicosa, como o omeprazol. 
A indicação também é que seja feita uma endoscopia precocemente, nas primeiras 24 horas 
após a admissão (mas nunca antes de estabilizar o paciente). A endoscopia ajuda a confirmar o 
diagnóstico, a descobrir a etiologia e também fazer o tratamento. 
Existe a classificação endoscópica de Forrest que indica a chance de resangramento de uma 
ulcera péptica. 
O FORREST I, indica um sangramento ativo, esse sangramento é em jato ou um sangramento 
ativo e mais lento. 
O FORREST II, não está sangrando no momento, mas indica um sangramento recente. Podendo 
ter vaso visível (2A), coagulo (2B) ou hematina (2C). 
O FORREST III, vai ser uma ulcera que não está mais em atividade, já tem uma base limpa. 
O tratamento com o omeprazol em bomba, vai ser mantido para o paciente que é FORREST I 
ou II 2A (com vaso visível) 
 
 
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A endoscopia serve para diagnostico, mas também no tratamento, e o ideal é sempre usar 
duas modalidades de tratamento na endoscopia. 
No sangramento ativo, por exemplo, pode ser aplicado adrenalina para causar uma 
vasoconstrição e parar o sangramento e depois usar um outro método, como o método 
mecânico, que é a colocação de um clipe metálico na ulcera, ou térmico com o uso do argônio, 
por exemplo. 
Se o paciente foi tratado na endoscopia, não precisa ser feita uma nova endoscopia. Só vai ser 
feita uma nova endoscopia, se houver ainda uma suspeita de sangramento, por exemplo se a 
hemoglobina estiver caindo. 
Em 80% das vezes o sangramento vai parar espontaneamente, mas em cerca de 20% não, e se 
ele ressangrar, pode ser feita uma nova endoscopia, com uma nova hemostasia endoscópica. E 
se depois dessa segunda hemostasia, se o paciente voltar a sangrar pela terceira vez, é 
considerado uma falha terapêutica e aí ele vai para cirurgia ou embolização. 
É importante também eliminar o H.Pylori que é um dos principais causadores de ulcera. A 
principal forma de detecção de H.pylori é o teste de urease na endoscopia, ele dar muito falso 
negativo durante o sangramento, então se negativo, deve ser repetido. 
CONDUTA HDA VARICOSO 
Nesse caso sempre vai ser um sangramento grave, e deve ser encaminhado para a UTI. O 
sangramento varicoso na maioria das vezes se apresenta com hematêmese e melena. 
Não se deve esquecer da conduta geral, com oxigênio, estabilização hemodinâmica do 
paciente. Também se pensa em intubar se o sangramento for intenso e se o gasglow estiver 
menor que 8. 
Isso é importante porque o paciente hepatopata pode sofrer uma encefalopatia hepática, que 
pode deixar esse paciente em coma. 
O sangue no intestino desse paciente é metabolizado e libera amônia, no não varicoso isso não 
é um problema, porque o fígado transforma a amônia em ureia, no entanto, no caso de 
varicoso, o fígado não funciona direito e essa função fica prejudicada. Com isso, há um 
acumulo de amônia no sangue e essa amônia chega ao cérebro, gerando encefalopatia. 
Uma das condutas feitas para evitar esse acumulo de amônia, é a retirada do sangue do 
intestino antes que ele vire amônia e caia na corrente sanguínea. Para isso, é usado a Lactulose 
(25ml 12/12 horas), que vai fazer o paciente evacuar mais, eliminando esse sangue. 
É importante que seja administrado também antibiótico para reduzir infecção (na admissão e 
por dias). No paciente mais grave é usado ceftriaxona injetável, ou o ciprofloxacino venoso. 
E o medicamento usado para parar o sangramento é a Terlipressina, que age fazendo uma 
vasoconstrição esplâncnica, para reduzir o gradiente de pressão venosa portal, reduzindo o 
sangramento. 
 
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Desse modo, no caso da não varicosa, é utilizado omeprazol para reduzir a acidez, quando é 
varicosa, é utilizado Terlipressina para reduzir o sangramento. 
E quando o paciente chega e não se, é administrada sabe ainda a etiologia e precisa ter uma 
conduta imediata, é administrada omeprazol e terlipressina. Isso é importante pois a 
terlipressina dada precocemente ajuda a melhorar o prognóstico. 
E o uso dele ressangrar quando não toma a terlipressina, é muito maior. 
No caso da varicosa, o ideal é que a endoscopia seja feita até 12 horas da admissão e para 
evitar ressangramento. A endoscopia serve para encontrar a etiologia do sangramento e 
também para tratar. 
O tratamento pode ser com a ligadura elástica, colocando um elástico em volta da variz para 
que ela não sangre mais ou pode ser com cianoacrilato que é uma substancia colocada dentro 
da variz (esse caso é melhor em varizes gástricas, onde a ligadura pode não ser tão eficaz). 
Quando não para de sangrar pode ser usado também o balão de Sengstaken-Blakemore, com 
dois balões e uma sonda (um balão fica dentro do estomago e o outro no esôfago) e vai 
insuflar a depender da localização da variz, em que ele vai apertar a variz e impedir o 
sangramento.