PROPEDÊUTICA MAMÁRIA

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PROPEDÊUTICA MAMÁRIA
Dr. Giuliano Tosello
8º termo - 2021.2
EXAME FÍSICO DAS MAMAS
Inspeção Estática: paciente sentada na altura do examinador e de frente para ele, com o tórax
despido e os braços pendentes e relaxados ao lado do corpo.
● Na pele, observar:
○ Cor: eritemas e hiperpigmentações
○ Textura: espessamento cutâneos e proeminências incomuns dos poros
○ Padrão vascular: circulação colateral, edemas e ulcerações
● Nas mamas, observar:
○ Simetria
○ Tamanho
○ Formato
○ Contorno mamário: abaulamentos e retrações
● Nos mamilos, observar:
○ Simetria
○ Tamanho
○ Formato: protusos, planos ou invertidos
○ Descamações, fissuras, erupções e ulcerações
○ Mamilos supranumerários
○ Derrame mamilar
Inspeção Dinâmica: a paciente permanece sentada e vai realizar alguns movimentos, sendo
eles, colocar as mãos atrás da cabeça e,
posteriormente, as mãos na cintura (contração do
músculo peitoral maior), pode-se solicitar também que
a paciente incline o corpo para frente.
● É importante observar os mesmos itens da
inspeção estática
● Atenção principalmente para a simetria e
presença de retrações ou outras lesões
Palpação dos Linfonodos: o examinador deve apoiar os braços da paciente sobre o seu braço,
de forma que os músculos dela fiquem relaxados e frouxos.
● Palpar:
○ Face costal até o oco axilar
○ Face umeral até o oco axilar
○ Faces peitoral
○ Face dorsal
● O objetivo é verificar a presença de linfonodos sensíveis
e/ou aumentados de tamanho
Palpação das Mamas: o examinador se posiciona ao lado direito da paciente, que deve estar em
decúbito dorsal.
● Por uma questão de maior conforto e respeito com a
paciente, é importante sempre lembrarmos de descobrir
somente a mama a ser examinada
● Deve ser realizada utilizando-se as polpas digitais dos
dedos indicador, médio, anular e mínimo, em um
movimento de dedilhamento ou deslizamento ou
rotações, em sentido horário ou anti-horário, do centro
(mamilos) para a periferia, palpando toda a mama.
● Para uma melhor avaliação divide-se a mama em 04 quadrantes: súpero lateral (QSL),
súpero medial (QSM), ínfero medial (QIM) e ínfero lateral (QIL). Os 04 quadrantes devem
ser totalmente palpados.
● Durante a palpação:
○ Avaliar a consistência dos tecidos, a qual depende das proporções relativas de
tecido glandular (mais firme) e de gordura (mais mole).
○ Pode ser identificada uma nodularidade fisiológica, que aumenta durante o período
menstrual.
○ Avaliar se há hipersensibilidade, muito comum no período pré-menstrual.
○ Palpar o prolongamento mamário axilar
○ Avaliar a presença de nódulos
● Detectando-se um nódulo, este deve ser descrito quanto a:
○ Localização: indicada usando a mama como um mostrador de relógio e informando
a distância em centímetros a partir do mamilo
○ Tamanho: pode ser dado em centímetros, indicando as
03 dimensões, ou usando polpas digitais como
referência
○ Formato: oval, redondo, lobulado ou indiferenciado
○ Consistência: lisa, irregular, amolecida ou endurecida
○ Delimitamento
○ Sensibilidade
○ Mobilidade
○ Quantidade
○ Aspecto da pele sobre o nódulo
○ Presença de linfonodomegalia associada
● É importante durante a palpação realizar a palpação dos mamilos, observando se estes
estão retraídos ou deslocados.
Pesquisa de Descarga Papilar: é realizada através do pinçamento mamilar em pelo menos duas
direções, de forma suave, utilizando-se os dedos polegar e indicador.
● É uma etapa incômoda da exame físico, então damos preferência para realizá-la somente
em pacientes que apresentem queixa de derrame papilar (saída de secreção pelos
mamilos)
● O derrame papilar é definido como a saída de secreção pelos ductos terminais que
desembocam na papila.
○ Os tipos de secreção são variáveis e cada um nos orienta para um diagnóstico
○ Ex: galactorreia → secreção de leite ou colostro fora do ciclo gravídico-puerperal,
geralmente acompanhado de irregularidade menstrual, mais comumente
amenorréia. É sugestivo de adenoma hipofisário (prolactinoma)
● Essa descarga papilar pode ser fisiológica ou patológica.
○ Descarga papilar fisiológica:
■ Ex: ectasia ductal → muito comum na faixa dos 40-50 anos, decorre do
processo de dilatação dos ductos mamários por um processo de renovação
celular. Geralmente não trata-se de uma descarga espontânea, a paciente
vai manipular a mama e percebe a saída de secreção. Pode estar
acompanhada de dor, retração papilar e abscessos, por exemplo.
○ Como diferenciar?
■ Espontâneo
■ Persistente
■ Unilateral
■ Uniductal
*Obs: uniductal → significa que a secreção sai de somente um ducto mamário, sendo que a mulher possui
em média 20 em cada mama, esse tipo de expressão papilar pode indicar a existência de uma inflamação
deste ducto, por exemplo.
PRINCIPAIS DOENÇAS DA MAMA
(gráfico):
Fibroadenoma: é a doença mamária mais comum em mulheres jovens, na faixa dos 15-25 anos
● Tumor sólido benigno da mama
● Características:
○ Fibroelástico ou amolecida
○ Liso
○ Móvel (não aderido aos tecidos profundos)
● Geralmente o diagnóstico se dá pela palpação do médico ou da própria paciente
● Também pode ser um achado de exame (US)
○ Imagem hipoecoica
○ Formato alongado/ovóide
○ Margens bem definidas/circunscritas
● É uma lesão benigna, sem risco de malignização, sendo
indicada cirurgia quando trata-se de uma lesão muito grande
○ É incomum, geralmente são de no máximo 02 cm.
○ Não há nenhum remédio que impeça o crescimento
● Geralmente assintomáticos
● Feito o diagnóstico, a paciente deve ser acompanhada por 02 anos, inicialmente a cada 6
meses
*Obs: por que fazer o acompanhamento do fibroadenoma, se ele não tem chance de malignização? Porque é um
achado de exame classificado como BI-RADS 3, ou seja, é uma lesão provavelmente benigna, com probabilidade de ser
maligna menor do que 3%. Como não é biopsiada, a gente não vai ter confirmação da benignidade, então vamos
acompanhar e se houver crescimento, detectar mais precocemente, porque pode ser maligno.
Cistos: é a doença de mama mais prevalente em mulheres na perimenopausa, na faixa dos 40-50
anos (trata-se de uma “bolinha com líquido dentro”)
● No período pré-menstrual a mama fica mais sensível e dolorida em decorrência de um
acúmulo de líquido, porém isso é interrompido com a menstruação e a mama retorna ao
padrão normal, porém, em algumas mulheres, esse líquido fica retido, o que vai culminar
na formação dos cistos.
● Características:
○ Nódulo amolecido
○ Móvel
● Diagnóstico:
○ Palpação
○ Achado de exame (US)
■ Imagem anecóica (preta)
■ Ovóide ou ovalada
■ Presença de reforço acústico posterior (mancha branco indicando que
trata-se de uma coleção líquida)
● Por tratar-se de uma patologia totalmente benigna, não há necessidade de nenhum tipo de
tratamento específico.
● Quando o crescimento é acentuado, tornando o cisto palpável e incômodo, é feita uma
punção do cisto para retirada do líquido.
*Obs: dificilmente é diferenciado do fibroadenoma apenas pela palpação.
**Obs2: podem ser múltiplos e podem ocorrer recorrências após a aspiração.
***Obs3: se houver coleção sólida no interior não trata-se mais de um cisto simples e pode estar relacionado a doença
maligna e precisa ser investigado, nós chamamos de complexo sólido-cístico.
Câncer de Mama: é o câncer mais prevalente entre as mulheres, e o tipo de câncer que mais
mata mulheres no mundo
● A incidência aumenta com a idade e a prevalência é muito pequena em mulheres jovens,
sendo extremamente raro antes dos 20 anos.
● Características:
○ Nódulo endurecido (a celularidade é maior pelo processo de divisão aumentado)
○ Pouco móvel ou fixo (a infiltração tecidual é grande, então vai ser mais rígido)
○ Superfície irregular
○ Limites imprecisos
● O diagnóstico pode ser feito pela palpação, embora este não seja o ideal - o nódulo
palpável tem, necessariamente mais do que 02 cm, então é considerado grande, sendo
maior a chance de disseminação e surgimento de metástases.
● Mamografia:
○ Nódulo hiperdenso
○ Espiculado
○ Margens irregulares
● A confirmação se dá através da biópsia (core biopsy)
● Existem algunstipos de cânceres que são facilmente identificados, especialmente os de
mama, entre eles estão o carcinoma inflamatório e a doença de Paget mamária.
● Carcinoma Inflamatório:
○ É o câncer de mama com pior prognóstico
○ Caracterizado por: vermelhidão e inchaço
repentino (aparece de um dia para o outro),
adquirindo um aspecto que chamamos de
“casca de laranja”
■ Folículos pilosos extremamente visíveis
relacionados ao edema acentuado
○ Mimetiza um quadro de mastite - processo
inflamatório/infeccioso das mamas
■ A princípio a gente pode até entrar com
antibiótico por em torno de 10 dias, mas se após o tratamento, a paciente
não apresenta melhora, é obrigatória a investigação para câncer (biópsia)
● Doença de Paget Mamária:
○ Tipo especial de câncer de mama
○ Apresenta-se como uma lesão do mamilo,
associado a prurido, sangramento e formação de
crosta. Em casos avançados, ocorre destruição
do mamilo e aréola.
■ A característica mais marcante é o
prurido, porém, não é todo prurido que a
gente vai suspeitar de câncer.
■ A principal causa de prurido no mamilo é
o eczema, a dermatite, que vai ser tratado com corticóide.
● Se a paciente fez uso de corticóide por 3 semanas e não melhorou,
vamos obrigatoriamente investigar a doença de Paget.
○ Tem excelente prognóstico
*Obs: o melhor método por imagem para diagnóstico no caso das lesões palpáveis é a ultrassonografia, porém no caso
do câncer da mama, a mamografia ganha grande destaque por tratar-se de um método de rastreamento.
**Obs2: infelizmente, 80% dos diagnósticos de câncer de mama no Brasil são feitos por palpação.
***Obs3: a mamografia é o exame de eleição para rastreamento do CA de mama