Casos clíncios hemorragia e hemostasia

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1 Lívia Santos TXVIA Prof° Fernanda Salgueiredo prof° Janaina Toreli 03/02/2021 
Casos clínicos de Hemorragia e hemostasia
→ CASO 1 
História: Paciente feminina de 43 anos, deu 
entrada no pronto socorro de Araguaína, TO, 
após acidente automobilístico, entre dois 
carros. 
Inconsciente, apresentava fratura exposta da 
tíbia e fíbula esquerdas, escoriações pelo 
corpo, trazida em maca, contida 
adequadamente e com colar cervical. 
 Exame físico: REG descorada (2+/4+), 
desidratada, taquipneica, anictérica, 
acianótica, inconsciente, afebril. 
 -Pupilas isocóricas e fotorreativas, Glasgow 
10. 
 - AC: BRNF, FC: 145 bpm. 
 - AP: MV diminuídos em base e terço médio 
a direita, local onde percussão se revelou 
maciça; a esquerda mv+ difuso, sem ruídos 
adventícios. FR37 irpm. 
 - PA 80x50 mmHg. 
 Abdome: fígado percutido costal direito. 
Baço percutido no rebordo costal esquerdo, 
não palpável. 
 MMII: fratura exposta da tíbia e fíbula 
esquerdas; MID com perfusão ligeiramente 
lentificada, sem sinais de congestão venosa. 
Antecedentes pessoais: desempregada, mãe 
de 3 filhos, estava a caminho de casa após 
sair de uma festa. 
Antecedentes familiares: desconhecidos. 
Interrogatório Sobre Diversos Aparelhos 
(ISDA): Acompanhantes desconhecem, 
relatam uso de álcool frequente. 
 
•na imagem se vê o hemotórax; 
 
Para diferenciar hemotórax ao percutir tem 
som maciço e pneumotórax vai estar com ar, 
som pneumático; 
 
2 Lívia Santos TXVIA Prof° Fernanda Salgueiredo prof° Janaina Toreli 03/02/2021 
 
• 1- hipótese diagnóstica? 
 Hemorragia, choque hipovolêmico; 
• 2-Quais locais afetados são os maiores 
responsáveis pelos sangramentos mais 
significativos? 
fratura e depois o tórax 
• 3- Motivo da inconsciência? 
 hipovolemia 
• 4- A paciente precisa ser intubada 
imediatamente? 
 Glasgow 8 para baixo é mandatório de 
intubação, mas nesse caso paciente 
inconsciente em choque tem que intubar, além 
disso a paciente precisa ir para a toracotomia 
• 5- Quais os primeiros exames 
complementares devemos solicitar? 
TC de crânio, pois ela está inconsciente para 
ver se tem sangramento, hemograma 
completo para tipagem sanguínea e ver serie 
vermelha a oxigenação pode ver pela 
gasometria e pode ver o coágulo grama pra 
ver se tem algum distúrbio de coagulação ou 
não 
• 6- Conduta médica? 
ir para o CC para drenagem do tórax e 
reposição volêmica estabilizar a fratura, 
sempre que você pega o paciente 
politraumatizado é 2 acessos venosos e bota 
soro 
→ CASO 2 
História= J.C.P.D.S, feminina, 68 anos, deu 
entrada na emergência do Hospital Itacolomi 
após sofrer um acidente automobilístico 
grave. Após passar pelo exame clinico e de 
imagem foi detectado um hematoma subdural 
agudo traumático (HSDA), além de lesão 
extensa em membro inferior esquerdo. Por 
conta disso, a paciente foi encaminhada para 
cirurgia ortopédica e a neurocirurgia, em 
seguida. Ambos os procedimentos com 
caráter de urgência e grande porte. Realizado 
todos os procedimentos cirúrgicos a paciente 
foi encaminhada a Unidade de Terapia 
Intensiva (UTI) do Hospital. Evoluía bem, 
clinicamente e estava hemodinamicamente 
estável. Entretanto, no D3 de UTI, paciente 
evoluiu com dor pleurítica, edema e dor em 
membro inferior esquerdo. Possui história de 
neoplasia maligna de esôfago, e história 
familiar positiva para trombose profunda 
venosa profunda (TVP). 
• Ao exame físico notou- se uma taquicardia 
(FC 110 bpm) e taquipneia (FR 32 irpm). 
• Exames: 
-Colhida gasometria, foi evidenciada uma 
alcalose, inicio de hipóxia e hipocapnia (queda 
de dióxido de carbono no sangue). 
- A radiografia de tórax mostrou atelectasia, 
infiltração/condensação periférica, elevação 
da cúpula diafragmática e diminuição da trama 
vascular. 
- O eletrocardiograma apresentava 
taquicardia sinusal com padrão S1Q3T3, 
bloqueio do ramo direito incompleto e 
inversões da onda T nas derivações 
precordiais direitas característicos de 
sobrecarga aguda de VD. 
• 1- Diagnóstico? 
Tromboembolismo pulmonar (TEP) 
• 2- Causa? 
Apesar do histórico de TVP 
(hipercoagulabilidade) paciente estava em 
plena tríade de Virchow (lesão endotelial, 
estado de hipercoagulabilidade e câncer que 
 
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também tem hipercoagulabilidade) estava em 
repouso não estava bombeava sangue pela 
perna, esse conjunto de fatores 
• 3- quais mecanismos não foram efetivos 
nesse caso? 
 Propriedades antitrombóticos, contra 
regulatório foram ineficazes 
• 4- conduta medica? 
 Medicamentos que inibem a coagulação 
plaquetária heparina controle da coagulação 
depois passa para ao antiagregante que é o 
AAS, não pode dar trombolíticos se não faz a 
paciente sangrar 
→ CASO 3 
 • Identificação: L.B.F.C., feminino, 77 
anos. 
• Queixa principal: fraqueza em 
hemicorpo direito. 
• História da moléstia atual: portadora de 
hipertensão arterial sistêmica mal 
controlada, em uso irregular de Losartana 
100mg/dia e Hidroclorotiazida 25mg/dia, 
admitida após relato de instalação súbita 
de fraqueza no hemicorpo direito. 
Relata cefaleia súbita holocraniana 
intensa. 
Familiares negam história pregressa ou 
familiar de episódios semelhantes, 
negam alergias, e êmese associada ao 
quadro. 
• Exame Físico: REG, corada, 
hidratada, eupneica, AAA 
• Dados vitais: PA 194×120 mmHg, FC: 
114 bpm, rítmico e cheio. 
• Neurológico: desatenta e um pouco 
sonolenta, com hemiplegia e anestesia 
completa a direita. Pupilas isocóricas e 
fotorreagentes. Ausência de nistagmo. 
Força muscular preservada à esquerda 
e sensibilidades superficial e profunda 
preservadas à esquerda. Sem outros 
achados alterados. 
• Demais sistemas sem alterações. 
• Exames 
• Glicemia capilar: 159 mg/dL. 
• Tomografia de crânio: 
• Segue tomografia realizada após 25 
minutos da admissão. 
• macha branca evidenciada na imagem 
abaixo é o sangue descreve ela como 
hiperdensa, no isquêmico fica hipodenso 
(mais escuro). Nesse caso, AVE hemorrágico, 
paciente podia ter microanuerismas pela HAS 
descontrolada, não tem desvio de linha média, 
a impressão que se dá é devido ao processo 
inflamatório em volta do hematoma cerebral 
 
1- Qual o diagnóstico mais provável e a 
principal indicação de tomografia de crânio 
que ela tinha. 
AVE hemorrágico, A principal indicação de TC 
de crânio é a hemiplegia, podia ser só um 
ataque 
2- Qual a etiologia mais provável para o 
evento nesta topografia? 
 foi devido a hipertensão descontrolada, 
nessa região a vascularização é feita por 
microaneurismas de Harcot Bouchard e 
quando tem pico hipertensivo pode romper e 
causar esse sangramento 
 
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→ CASO 4 
• Identificação: M.S.J., 1 ano e 11 meses, 
masculino, natural de Vassouras. 
• QPD: Pai relata que há 40 minutos o 
paciente sofreu queda da escada, cerca de 
10 degraus. 
• HPMA e antecedentes: Refere que a 
queda foi assistida e houve trauma em 
locais diversos da cabeça sendo a região 
temporal direita o local mais acometido. 
Paciente estava andando de velocípede 
quando houve a queda, já que a escada de 
sua casa não possui cerca de proteção. 
Pai afirma extrema irritabilidade do 
lactente, porém, nega sonolência, vômitos, 
perda de consciência ou qualquer outro 
sinal de alarme imediatamente apóso 
trauma. Nega alergia medicamentosa ou 
doenças de base. Paciente trazido ao 
pronto-socorro pelos pais, por meios 
próprios. 
• Exame Físico: BEG, corado, hidratado, 
eupneico, AAA 
-Sinais Vitais: FC: 116bpm. FR: 36irmp. 
- Geral: Lactente muito irritado, chorando, 
reativo, Glasgow 14. 
- Cabeça e pescoço: presença de 
escoriações em região frontal e hematoma 
subgaleal importante em região têmporo-
parietal bilateral com maior intensidade a 
direita. 
- Durante palpação observou hematoma 
subgaleal bilateral, de maior intensidade a 
direita, muito doloroso a palpação, com 
dificuldade na identificação de crepitações 
devido a irritabilidade do paciente. 
- Pupilas isocóricas e fotorreagentes. 
Oroscopia e otoscopia sem alterações. 
- Aparelho cardiovascular: Ritmo 
cardíaco regular, em dois tempos, bulhas 
normofonéticas, sem sopros. 
- Aparelho respiratório: Murmúrio 
vesicular universalmente audível, sem 
roncos de transmissão nasal, sem esforço 
respiratório. 
- Exame do abdome: Flácido, indolor à 
palpação, timpânico, sem massas ou 
visceromegalias, com peristalse 
aumentada. 
- Exame dos membros: escoriações em 
membros, sem sangramento ativo, sem 
edema ou hematoma. 
Durante exame físico paciente iniciou 
quadro de sialorréia, olhar fixo e vago, sem 
resposta a estímulo verbal e abalos 
clônicos somente em mão direita. 
• TC de crânio: A linha média dessa TC 
está centralizada, conseguimos ver sulcos; 
hemorragia subdural e subaracnóide em 
região parietal direita. 
 
 
 
 
5 Lívia Santos TXVIA Prof° Fernanda Salgueiredo prof° Janaina Toreli 03/02/2021 
• 1- diagnóstico? 
trauma crânio encefálico grave, o hematoma 
subgaleal que é para fora do osso, que torna 
o TCE grave; 
• 2- durante o exame físico paciente 
apresentou um quadro que corresponde a 
que? 
a resposta é crise convulsiva focal (convulsão) 
 • 4-Como diferenciar se o paciente 
apresentou uma crise convulsiva 
focal/parcial ou generalizada? 
crise convulsiva pode se ou generalizada ou 
focal (sem perda de consciência) 
• 3- Qual a conduta não farmacológica 
adequada para estabilizar o quadro 
apresentado durante o exame físico? 
colocar ele em sala de emergência, abrir a via 
área, estabilizar e segurar a cabeça e colocar 
em posição lateral de segurança, para 
estabilizar o quadro; 
• 5-Qual deve ser a conduta adequada 
mediante a crise convulsiva que o paciente 
apresentou? 
fenitoína farmacológica, encaminha para o 
neurologista e depois se vê se precisa fazer 
treponação (descompressão para n ter 
hipertensão intracraniana faz buraco para 
drenar o sangue 
• 6-Em quais situações devemos realizar a 
tomografia computadorizada? 
trauma e alteração da consciência 
• OBS: tanto a criança quanto o idoso quanto 
o etilista pode ocorrer “chacoalhamento do 
encéfalo”. A criança tem a cabeça pequena e 
os outros 2 devido á tem atrofia, em ambos 
chacoalha e pode ter sangramento tardio, 
podendo evoluir com a presença e aumento 
do hematoma, posteriormente. 
→ CASO 5 
• História: RP, 62 anos, internado na Unidade 
de Terapia Intensiva após correção de 
aneurisma aórtico abdominal, localizado 
acima da artéria supracelíaca.No 
intraoperatório foi necessário o pinçamento 
cruzado da aorta durante 60 minutos. 
Atualmente encontra-se em 1º. PO, entubado 
em ventilação mecânica 
• Exame físico: REG, descorado (1+/4+), 
hidradato, eupneico, AA, febril 
Abdome distendido, sensível ao toque e sem 
ruídos intestinais. 
Encontra-se febril – T= 40oC, taquicárdico, 
hipotenso, com cateter central recebendo 
Dopamina para suporte a pressão arterial. 
Apresenta sangramento lento, mas constante 
na incisão cirúrgica e na inserção do cateter 
central. 
Resultado dos exames laboratoriais 
- Hematócrito = 36% (normal/homem = 40 a 
50%) 
- Plaquetas = 95.000/mm3 (normal = 140 a 
400.000/mm3) 
- Tempo de protrombina = 36 segundos 
(normal = 10 a 14 segundos) 
- Tempo de tromboplastina parcial = 57 
segundos (normal = 26 a 39 segundos) 
- Nível de fibrinogênio = 100mg/dl (normal = 
200 a 400mg/dl) 
Evolui com deterioração do estado 
hemodinâmico. Abdome aumentado e cada 
vez mais doloroso. Má perfusão periférica e 
aparecimento de petéquias. Nova contagem 
de plaquetas e fibrinogênio aponta diminuição 
para 80.000/mm3 e 78 gm/dl respectivamente. 
A oxigenação apresenta considerável piora 
com queda de PaO2 para 70mmHg em 
oxigênio a 80%, provavelmente relacionada a 
microtrombos no leito vascular pulmonar. 
• Tratamento 
- Antibioticoterapia – possibilidade de 
perfuração intestinal 
- Transfusão de componentes hemáticos: 
crioprecipitado, plaquetas e plasma fresco 
 
6 Lívia Santos TXVIA Prof° Fernanda Salgueiredo prof° Janaina Toreli 03/02/2021 
• Resultado dos exames laboratoriais 
após transfusão 
- Plaquetas = 110.000/mm3 
- Tempo de protrombina = 25 segundos 
(normal = 10 a 14 segundos) 
- Tempo de tromboplastina parcial = 54 
segundos (normal = 26 a 39 segundos) 
-Nível de fibrinogênio = 170mg/dl (normal = 
200 a 400mg/dl) 
 
• 1- hipótese diagnóstica? 
 devido o pensamento da aorta, ocorreu 
isquemia intestinal e desencadeou o quadro 
clínico, 
• 2- Conduta médica? tem que ver a parte 
necrosada e retirar esse segmento teve 
vazamento de vezes sepse causa 
coagulação intravascular disseminada que é 
uma consequência da sepse e pode ocorrer 
no Covid, estão sendo consumidos tanto 
plaqueta como fatores de coagulação, se 
está alargado eles estão sendo consumidos, 
tempo de tromboplastia parcial vê a via 
intrínseca também está alargado, o que lava 
a sangramento e outros lugares como 
descrito no cateter 
• primeiro de tudo, antibioticoterapia pra 
sepse primeiro é a causa, depois contém 
sangramento ao mesmo tempo q da 
anticoagulante (heparinizar) pra ele? 
Transfusão sanguínea (plaqueta eritrócitos 
serie vermelha de acordo com o hematócrito 
e também repor os fatores de coagulação,