Mecanismo de Parto

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Nathalia Noronha – Hab. Clínicas 4
Mecanismo de parto:
MECANISMO de parto:
Dá-se o nome de mecanismo de parto ao conjunto de movimentos e fenômenos ativos e, principalmente, passivos do feto durante sua passagem pelo canal de parto. Assim, a progressão do trabalho de parto é mais ou menos facilitada de acordo com a relação entre as características de forma e tamanho da pelve materna e as do produto conceptual.
Componentes do parto:
· Motor: contrações uterinas. São a força motriz do trabalho de parto, a qual impulsiona o feto através da pelve da gestante para alcançar a vulva e desprender-se, finalizando o ato de nascer.
· Objeto: Feto
· Trajeto: Bacia e partes moles do canal de parto 
TRajeto:
Canal de parto que vai do útero até a fenda vulvar. 
Partes moles:
· Segmento inferior do útero 
· Cérvice 
· Vagina 
· Região vulvoperineal 
Parte óssea: 
Cintura óssea, composta pelos ossos:
· Íleo 
· Ísquio 
· Púbis
Podem ser de vários tipos, sendo o mais comum a bacia ginecoide. 
Ginecoide: 
· Bacia normal feminina 
· 50% da população 
· Estreito superior é arredondado 
· Prognóstico é muito bom 
Antropoide: 
· 25%
· Estreito superior elítptico ântero-posterior
· Prognóstico
· Aumento das distócias apenas no estreito superior 
· Aumento de variedades posteriores
Androide: 
· Típica bacia masculina 
· Presente em 20% das mulheres
· Estreito superior tem formato triangular 
· Prognóstico:
· Apresenta mais distócia com a progressão da apresentação no trajeto 
Platipeloide: 
· Bacia achatada 
· Rara: presente em 5% das mulheres 
· Estreito superior é elíptico transversal
· Prognóstico:
· Insinuação nos diâmetros transversos 
· Distócia maior na insinuação
Estreitos da bacia: 
Estreito superior: 
Limite superior da pelve obstétrica
Estreito Médio: 
Formado pelo terço inferior do sacro, espinhas isquiáticas e a borda inferior da sínfise púbica
Estreito Inferior: 
Vai da borda inferior da sínfise púbica, ramos isquiopúbicos, ligamentos sacroespinhosos e a ponta do cóccix. 
Conjugatas: 
Medias dos estreitos para avaliar a pelve feminina, analisando se é favorável ou não ao parto. 
Conjugata Anatômica:
Do promontório a borda superior da sínfise púbica. 
· Tem cerca de 11 cm
Conjugata Obstétrica: 
Do promontório a face posterior do púbis
· Tem cerca de 10,5cm. Passagem mais estreita
Conjugata diagnonalis: 
Não é do estreito superior nem inferior
Recurso para avaliar os diâmetros de maneira indireta 
· 12 cm 
· A partir dela inferir que: a Conjugata obstétrica é cerca de 1,5cm menor 
Conjugata Exitus:
Vai do cóccix subpúbico 9,5 cm 
Por ser móvel, após retropulsão do cóccix 
· Subsacro subpúbico: 11cm
Pelvimetria interna: 
É feita durante o exame de toque para avaliar a bacia.
Durante o toque:
1. Avaliar espinha isquiática nas paredes vaginais
2. Tentar alcançar promontório 
a. Borda da sínfise púbica até o promontório (Diagonalis) inferir obstétrica
3. Tentar alcançar Cóccix 
a. Embaixo da sínfise púbica até o cóccix (Conjugata exitus)
Objeto:
Estática fetal. Avaliar:
· Situação
· Apresentação
· Posição
· Atitude ou postura 
· Variedade de posição 
· Sinclitismo e assinclitismo 
· Altura da apresentação
Manobras de leopold 
Situação:
A situação consiste na relação entre o maior eixo da cavidade uterina e o maior eixo fetal. Essa relação dá origem a três possibilidades de situação fetal: longitudinal, transversa e oblíqua.
Apresentação:
A apresentação é definida como a região fetal que ocupa a área do estreito superior e nela se vai insinuar. 
· Não existe apresentação antes do sexto mês ou quando a parte fetal é um membro, visto que os respectivos diâmetros são muito inferiores aos da bacia.
Normalmente cefálica fletida com variedade de posição anterior, facilitam o mecanismo de parto. É	 prudente considerar que a apresentação fetal é fator limitante, mas nem sempre determinante de um trabalho de parto de difícil progressão
Posição:
Direita ou esquerda
Atitude ou postura: 
Atitude consiste na relação das diversas partes fetais entre si. Assim, a atitude fetal depende da disposição dos membros e da coluna vertebral. Na maioria das vezes, o feto apresenta atitude de flexão generalizada durante toda a gestação e o parto. 
A coluna vertebral se curva ligeiramente, produzindo uma concavidade voltada para a face anterior do concepto, enquanto os membros se apresentam flexionados e anteriorizados. Assim, configura-se uma formação de aspecto oval ou ovoide, com duas extremidades representadas pelos polos cefálico e pélvico
· Redução do diâmetro cefálico por flexão
Assinclitismo e sinclitismo:
O feto está paralelo ao eixo do parto. 
Sinclitismo normal: sutura sagital insinuando no meio da pelve 
Motor: 
Contrações uterinas que empurram o feto através do trajeto
· Fundo de útero: segmento ativo com contrações mais intensas e tônus aumentado
· Segmento passivo: se estende passivamente 
Marcapassos: do fundo do útero iniciam as contrações. 
· Essas contrações estão presentes desde o início da gestação, mais são inibidas pela progesterona. 
· Situações de estresse: podem liberar catecolaminas que estimulam fibras do miométrio podendo ocorrer contrações antes da hora e desencadear trabalho de parto prematuro 
Contrações uterinas:
Contrações tipo A: 
· Desde o começo da gestação 
· Menor intensidade 
· Grande frequência 
· Mais localizadas (não levam a progressão do feto no trajeto)
Contrações do tipo B:
· Após 28 semanas 
· Maior intensidade 
· “contrações de treinamento de Braxton-Hicks”
· Ficam mais intensas 4 semanas antes do parto
Triplo gradiente descendente: 
As contrações começam primeiro, são mais intensas e tem maior duração no fundo do útero. Isso faz com que o feto seja empurrado para baixo. 
Principais consequências desse processo: 
· Dilatação e apagamento do colo
· Progressão da apresentação
Puxos: Vontade de empurrar:
 
· Antes do parto: repouso de dilatações 
· Dilatação: Intensidade aumenta 
· Expulsivo: aumenta intensidade 
Nos momentos finais ocorre o puxo, a vontade de empurrar, a vontade de fazer força. Durante esse momento a gestante usa a musculatura abdominal para fazer força. 
· Aumentando ainda mais a pressão sobre o fundo do útero 
Diferença entre dilatação e apagamento:
Multípara: Apaga e dilata ao mesmo tempo 
Nulípara: primeiro apaga depois dilata
Mecanismo de parto:
Em termos gerais, divide-se o mecanismo de parto em seis tempos. É importante salientar que essa divisão tem apenas fins didáticos, uma vez que esses tempos do mecanismo de parto se sobrepõem continuamente. 
1. Cabeça flutuando, apresentação alta e móvel. Antes da insinuação na bacia 
2. Insinuação, descida e flexão da cabeça
3. Descida adicional e rotação interna 
a. Se apresenta na OP
4. Rotação completa, início da extensão
5. Desprendimento. Extensão completa 
6. Restituição (rotação externa)
7. Saída do ombro anterior
8. Saída do ombro posterior:
1 – Insinuação:
Insinuação é definida como a passagem do maior diâmetro da parte apresentada, perpendicular à linha de orientação fetal, pelo estreito superior da bacia materna. Dessa forma, nas apresentações cefálicas o diâmetro de insinuação corresponde ao biparietal e nas apresentações pélvicas, ao bitrocantérico. 
Na maioria das mulheres, quando a parte fetal apresentada está insinuada, significa que o ponto de referência ósseo fetal está no nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee ou terceiro plano de Hodge) ou muito próximo dele. 
A ocorrência de insinuação indica que o estreito superior é adequado para a passagem do feto, mas não permite inferir as características dos estreitos médio e inferior. 
No início, a cabeça fetal mostra-se em atitude indiferente ou semifletida, oferecendo o diâmetro occipitofrontal (12 cm) à passagem pelo estreito superior da bacia. Sucedendo-se as contrações e sendo impelido de encontro ao estreito superior, exagera-se a flexão e ocorre a substituição por diâmetros menores: suboccipitofrontal (10,5 cm) e suboccipitobregmático (9,5 cm). O mecanismo deflexão cefálica é resultante da pressão axial do feto. 
Assinclitismo ou Sinclitismo:
Considerando que a articulação entre a cabeça e a coluna vertebral do feto é bastante móvel, o polo cefálico assume não só movimentos de flexão anteroposterior como também movimentos de flexão lateral. 
Assinclitismo posterior ou Obliquidade de Litzmann: Durante o processo de insinuação, um dos ossos parietais atravessará o estreito superior da pelve antes do outro, aproximando a sutura sagital de um dos ossos do eixo anteroposterior da bacia materna (púbis ou sacro). Dessa forma, quando a sutura sagital se aproxima da pube e o parietal posterior desce até ultrapassar o promontório materno, diz-se que há assinclitismo posterior. 
Assinclitismo Anterior ou obliquidade de Näegele”: Ao contrário, quando a sutura sagital está mais próxima ao sacro, mais baixo está o parietal anterior, e o assinclitismo é chamado de anterior. 
Sinclitismo: Durante o trabalho de parto, existe um momento em que o parietal insinuado ultrapassa o ponto de referência da bacia óssea e, com o aumento da área abaixo do estreito superior, é possível mover lateralmente o polo cefálico. Isso traz a sutura sagital à mesma distância entre o púbis e o promontório, e a cabeça fica em sinclitismo nesse momento
Em jovens primíparas, a cabeça fetal mostra-se mais frequentemente em assinclitismo posterior, uma vez que as contrações uterinas e a contenção da prensa abdominal levam o corpo do feto em direção posterior. Com a progressão fetal, mudanças sucessivas de assinclitismo posterior a anterior vão facilitando a descida, permitindo à cabeça tomar vantagem nas áreas mais amplas da cavidade pélvica.
Moderados graus de assinclitismo, via de regra, são normais durante o trabalho de parto vaginal. Em situações de desproporção cefalopélvica, em especial nas bacias platipeloides, o assinclitismo é acentuado, mantendo-se por todo o período de descida, o que pode impedir a rotação interna e, assim, causar o que se denomina distócia de rotação.
Cavalgamento dos ossos do crânio fetal:
Além de flexão e assinclitismo, outro processo que contribui para o mecanismo de insinuação é o cavalgamento dos ossos do crânio fetal, fenômeno que reduz as dimensões do polo cefálico, posto que o maciço frontal e o occipital se locam por baixo dos parietais. Do mesmo modo, a borda interna de um dos parietais se sobrepõe à outra. O cavalgamento é mais acentuado nas cabeças com menor grau de ossificação e maior grau de deflexão, com exceção das de apresentações de face.
2 – Descida:
A descida ou progressão, também considerada segundo tempo do mecanismo de parto, é o momento definido pela passagem do polo cefálico (ou da apresentação fetal em geral) do estreito superior para o estreito inferior da pelve materna. 
A definição e o estudo desse momento do parto têm meramente fins didáticos, já que sempre ocorre de forma sincrônica com o primeiro tempo, o terceiro tempo ou ambos. Por essa razão, é de suma importância ter em mente que, enquanto a descida está ocorrendo, a insinuação pode não ter ocorrido ainda e a rotação interna está acontecendo concomitantemente. Como esse movimento é harmônico e complexo, acredita-se que a divisão desse tempo facilita o entendimento.
Na prática clínica, usa-se o esquema de De Lee com os planos ditos em centímetros, a partir das espinhas isquiáticas 
· Móvel: > -3 cm
· Ajustada ou fixada: -3, -2 ou -1 cm. 
· Insinuada: 0 cm. 
· Fortemente insinuada: +1, +2 ou +3 cm. 
· Baixa: +4 ou +5 cm (já aflorando na vulva).
O canal de parto não é um cilindro regular, possuindo uma curvatura em sua porção mais inferior. Assim, o feto tem que atravessar esse canal de modo a adaptar-se ao cilindro contingente, cujo eixo possui forma de “J”. Para isso, ocorrem movimentos de flexão (anteroposterior e lateral, para reduzir os diâmetros), rotação e mecanismos de cavalgamento ósseo. 
3- Rotação interna:
O objetivo da rotação interna é coincidir o diâmetro anteroposterior do polo cefálico com o maior diâmetro da bacia materna.
Durante a descida do feto, ocorre movimento de ro-tação para locar o polo cefálico sob o púbis. Descreve-se assim um movimento de espira. 
A linha de orientação (sutura sagital) fica orientada na direção do maior diâmetro do estreito inferior (anteroposterior) ao terminar a descida. A rotação normalmente traz o ponto de referência fetal para a frente, junto ao púbis, o que é denominado rotação anterior (ou púbica). Quando, excepcionalmente, o feto roda para trás, diz-se que ocorreu rotação posterior (ou sacra). 
O grau de rotação varia conforme a variedade de posição. Nas apresentações cefálicas fletidas, o occipício é o ponto de referência que irá percorrer a distância de um arco de circunferência, necessária para sua locação no subpúbis.4 Dessa forma, será observada a rotação, em graus, conforme as seguintes variedades:
· 45° nas anteriores (occipitoesquerda anterior e occipi-todireita anterior). 
· 90° nas transversas (occipitoesquerda transversa e oc-cipitodireita transversa). 
· 135° nas posteriores (occipitoesquerda posterior e oc-cipitodireita posterior).
4- Desprendimento cefálico:
O desprendimento cefálico ocorre com a descida final da cabeça fetal em posição occipitopúbica, até que seja possível a locação do suboccipício no subpúbis materno. 
Como o polo cefálico está em flexão, é necessário que ocorra movimento de deflexão ou extensão da cabeça para ocorrer exteriorização do maciço frontal. Dessa forma, o diâmetro suboccipitobregmático (9,5 cm) ocupa o diâmetro ântero-posterior do estreito inferior e a fronte do feto rechaça o cóccix, aumentando esse diâmetro de 9 para 11 cm, o que se denomina retropulsão coccígea. 
A região que se fixa ao subpúbis como ponto de apoio para o movimento de ex-pulsão, também chamada hipomóclio, é o suboccipício, que se localiza 7 cm abaixo da fontanela lambdoide. Por meio de duas forças antagônicas (contração uterina e resistência perineal), o feto é impulsionado para baixo e para fora do canal de parto.
Após vencer a resistência, a cabeça fetal desfere movimento abrupto de extensão, externando os diâmetros anteroposteriores do polo cefálico na sequência: suboccipitobregmático (9,5 cm), suboccipi-tofrontal (10,5 cm) e suboccipitomentoniano (9,5 cm). Ocorre, portanto, a exteriorização do bregma, da fronte, do nariz e do mento do feto, sucessivamente
5 - Rotação Externa:
A rotação externa da cabeça fetal, também denominada movimento de restituição, leva o occipício a voltar-se para o lado materno que ocupava no interior do canal de parto. 
Desprendimento cefálico nas apresentações posteriores de vértice que realizaram rotação interna posterior: movimento de flexão seguido de extensão do polo cefálico. 
desprendimento do ovóide córmico:
O desprendimento do ovoide córmico caracteriza-se pela exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto. 
Após a rotação das espáduas, o ombro anterior fixa-se no subpúbis, apresentando a inserção braquial do deltoide como ponto de apoio, e desprende-se por movimento de abaixamento. Desprende-se então o ombro posterior por movimento de elevação e, em seguida, completa-se a expulsão da cintura escapular. Posteriormente ao desprendimento dos ombros, o resto do ovoide é prontamente expelido, não apresentando maior resistência. Pode-se auxiliá-lo, se necessário, com inflexão lateral (em sentido ventral) e abaixamento e elevação dos quadris anterior e posterior. Anormalidades de rotação e flexão do polo cefálico resultarão em apresentações cefálicas posteriores e defletidas, respectivamente.