Exame físico sistema respiratório

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Maria Gabriela Medeiros – Turma 106
Exame físico sistema respiratório
-O ângulo de Louis ou ângulo do esterno é o melhor guia para a numeração das costelas e EIC, encontra-se na altura da inserção da segunda costela e corresponde ao ponto de bifurcação da traqueia
-Na contagem dos EIC, começando a partir do espaço abaixo da segunda costela (localizada pela identificação do ângulo de Louis), conta-se para baixo, numa linha oblíqua, usando os dedos polegar e indicador de ambas as mãos, numerando-os até encontrar a reborda costal, que corresponde à decima costela.
-ângulo de charpy marca o encontro dos rebordos costais com o processo xifoide no meio, sendo importante para determinar o biótipo do paciente.
-as clavículas se encontram logo acima da primeira costela
-Linhas torácicas de orientação topográfica:
	A) face anterior
· Linha médio esternal ( tracada verticalmente passando pelo centro do esterno
· Linhas paraesternais ( junto à margem do esterno)
· Linhas hemiclaviculares (a partir do ponto médio das clavículas)
B) face posterior
· Linha vertebral
· Linhas paravertebrais (ponto médio entre a vertebral e a escapular)
· Linhas escapulares (passam pelo ângulo inferior da escapula de cada lado
C) face lateral
· Linha axilar anterior
· Linha axilar media
· Linha axilar posterior
-Regioes anatomoclinicas
	A)face anterior
· Região esternal: delimitada pelas margens laterais do esterno
· Regiao supraesternal: vai da incisura jugular até o inicio dos anéis da traqueia, sendo delimitada lateralmente pelos prolongamentos das margens laterais do esterno
· Regiao supraclavicular: da clavícula até a margem superior do trapézio; medialm: prolongamentos das margens laterais do esterno
· Região infraclavicular: da borda inferior da clavícula até a linha da terceira articulação costocondral; lateral: margem lateral: margem anterior do deltoide e medial: margem lateral do esterno 
· Região mamaria: da linha da terceira articulação costocondral até a linha da 6 articulaçao costocondral inferiormente, linha axilar anterior lateralmente e margem lateral do esterno, medialmente
· Região inframamaria: abaixo da linha da sexta articulação costocondral até o rebordo costal, corresponde ao hipocôndrio, lateralmente vao ate a linha axilar anterior
B)face lateral
· Regiao axilar: limitada pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pelo ápice axilar e inferiormente pela linha da 6 articulaçao costocondral
· Regiao infraxilar: limitada pelas linhas axilares anterior e posterior; superiormente, pela linha da 6 articulação costocondral e inferiormente pelo rebordo costal
C)face posterior
· Região supraescapular: medialmente pela linha vertebral, sup e lat pelas bordas do trapézio, inferiormente pela linha escapular superior 
· Região infraescapular: sup pela linha escapular inferior, medialm pela linha vertebral, e inferiormente pela borda inferior do tórax e lateralmente pela linha axilar posterior
· Região supraespinal(superior à espinha da escapula)
· Regiao infraespinal (inferior à espinha da escapula)
· Regiao interescapulovertebral: sup pela linha escapular superior, inferiormente pela linha escapular inferior, lateralmente pela borda medial da escapula e medialmente pela linha vertebral
-projeção dos pulmões na superfície torácica: o ápice se projeta cerca de 2 a 4 cm acima da extremidade medial das clavículas e posteriormente, no nível da 7 vertebra cervical; a base, anteriormente, durante a expiração, se partirmos da linha hemiclavicular, se projeta na altura da 6 articulação costocondral até a 8 costela, partindo da linha axilar media e posteriormente, as bases se projetam a cerca de 8cm do ângulo inferior da escapula 
-semiotecnica: tórax deve estar exposto, boa iluminação, paciente preferencialmente sentado
	inspeçao: estática (geral da caixa torácica) e dinâmica (movimentação da caixa torácica)
a) Insp. Estática:
a. Conformação geral do tórax- pode ser em tonel/enfisematoso, pode ser cariniforme, infundibuliforme, cifótico, escoliotico, cifoescoliotico
 
b. Simetria- observar abaulamentos, retrações 
c. Circulação colateral- a presença de veias dilatadas ou tortuosas no abdome pode indicar compressão venosa intratorácica 
d. Cicatrizes-devem ser observadas pois podem indicar a existência de uma drenagem pleural ou de um traumatismo por exemplo
b) Insp. Dinamica:
a. Tipo respiratório: olhar a movimentação do tórax e do abdome, para perceber onde ocorrem os movimentos mais amplos. Mulheres tendem a ter o tipo respiratório torácico/ costal superior, no qual predomina o uso dos mm esternocleidomastodeo e o escaleno. Homens e crianças, apresentam tipo respiratório toraco-abdominal, que usa bastante a musculatura diafragmática, prevalecendo o movimento da metade inferior do torax. Homens com ascite, paralisia diafragmática ou ansiedade intensa o tipo resp passa a ser torácico, de modo que os mm da caixa torácica passam a ser mais recrutados devido a fraqueza do diafragma ou então por causa de alguma doença que esteja dificultando a respiração
b. Sincronia toraco-abdominal: o normal é que na inspiração quando o tórax expande, o abdome tbm o faz, com o diafragma se movimentando para baixo. Entretanto, quando não há essa sincronia, com o diafragma se movimentando anormalmente p baixo, há dissincronia toraco-abdomial/ movimento abdominal paradoxal ou respiração paradoxal (principal causa é a fadiga diafragmática na DPOC avançada
c. Ritmo respiratório: Alterações na forma, sequencia e amplitude dos movimentos respiratórios. Se isso acontecer, é porque temos um dos sinais dos ritmos respiratórios anormais.
i. Respiração de Cheyne-Stokes
· É também chamada de dispneia periódica, em razão da periodicidade com que acontece. O paciente, inicialmente, apresenta incursões respiratórias cada vez mais profundas -taquipneia- (aumentando a amplitude) até chegar em uma amplitude máxima, a partir da qual os movimentos começam a diminuir gradativamente até chegar em uma apneia e sucessivamente isso se repete.
· Ocorre em pacientes com TCE, lesões encefálicas, pacientes com lesão neurológica grave, insuficiência cardíaca grave
· É explicada pela variação nas pressões de oxigênio e gas carbônico, assim como pela sensibilidade do centro bulbar: o aumento de CO2 na apneia atua sobre o CR estimulando-o a aumentar a FR, levando a taquipneia ao aumento na amplitude dos movimentos respiratórios. Como consequência deles, o CO2 vai sendo eliminado e sua pressão parcial diminui, ao passo que a de O2 aumenta e isso deixa de estimular o CR, o qual em consequência, vai diminuir a amplitude dos movimentos gradativamente.
ii. Respiraçao de Biot
· Ocorrência de períodos de apneia que interrompem as incursões respiratórias + variações nas amplitudes dos movimentos torácicos = arritmia respiratória.
· Ocorre quando se tem lesões no centro respitatorio (bulbo), por exemplo na meningite, neoplasias. Indica mau prognóstico
iii. Respiração de Kussmaul***
· Inspirações profundas e rápidas seguidas de pausas (apneia) e e expirações profundas seguidas de pausas (apneia)
· Lembra um peixe fora dagua
· É consequência da cetoacidose diabética porque este já é um paciente com comprometimento renal então não consegue resolver o desequilíbrio de H+, por isso ele hiperventila com taquipneia.
· É portanto observada em cetoacidose diabética, insuficiência renal com uremia e outras acidoses
iv. Respiraçao dispneica
· Sucessão de movimentos respiratórios amplos e desconfortáveis
· Em alguns casos o paciente não sente, mas pode ser observada pelo médico
· Aparece na insuficiência cardíaca, enfisema pulmonar, bronquite, pneumonia, pneumotórax, derrame pleural e anemias graves.
Obs: trepopneia o paciente tem dificuldade pra respirar que melhora em decúbito lateral, podendo acontecer por exemplo na ICC e no derrame pleural.
d. tiragem: retração inspiratória excessiva dos espaços intercostais em consequência de grandes variações da pressão intratorácica durante a inspiração como resultado de processos obstrutivos broncopulmonares. Quando ocorretiragem em um hemitorax inteiro é porque ocorreu oclusao de u brônquio principal por exsudato espesso, neoplasia ou corpo estranho. Quando a tiragem é bilateral, é porque o obstáculo está acima da bifurcação da traqueia, quando há compressão da traqueia por neoplasias do mediastino, nos estreitamentos generalizados dos brônquios por asma crônica e enfisema pulmonar. Lembrar que essa retração ocorre levemente em condições normais, sendo evidenciada mais nas laterais do tórax, nas regiões axilares.
e. Expansibilidade: observar a intensidade e simetria dos dois lados do tórax em uma incursão respiratória ampla
f. Uso dos mm acessórios da respiração: esses mm (esternocleidomast, escaleno e trapézio) estarão hipertrofiados em casos de aumento do trabalho respiratório 
palpação
-da expansibilidade: colocar as mãos simetricamente no ápice e nas bases, solicita ao paciente que respire profundamente, se observa a msm amplitude em cada hemitorax, sentindo-se as mãos se movimentando sincronicamente com a respiração
Obs: se a expansibilidade estiver alterada no ápice temos o Sinal de Ruault e na base, se estiver alterada, Sinal de lasegue
-FTV: são as vibrações das cordas vocais e da respiração transmitidas a parede do tórax. Corresponde à trepidação sentida ao se colocar a mao na superfície torácica do paciente enquanto ele pronuncia sons consonantais como 33. À medida que o paciente pronuncia, o examinador vai deslocando sua mao para regiões simétricas na sup torácica, de modo comparativo. Em aluns locais o FTV pode ser melhor percebido, como por exemplo, na projeção do ápice, na região interescapulovertebral e nas laterais da caixa. Em situações como consolidação pulmonar (como pneumonia) o meio solido facilita a transmissão do som, o que possibilita um FTV aumentado, mais nítido. Por outro lado, FTV pode estar diminuído ou abolido, como em derrame pleural (liquido ou gasoso), espessamento pleural, atelectasias, porque o som não está conseguindo chegar. A redução bilateral do FTV pode ser vista no enfisema pulmonar.
Não se deve fazer a palpação bimanual de áreas simétricas, usar só uma mão, de cima para baixo. LEMBRAR DE AVALIAR O FTV NAS LATERAIS DA CT.
-sensibilidade da PT : palpação usando as polpas do dedo indicador e médio a procura de pontos dolorosos
percurssão: para a percussão da face anterior o pac pode estar sentado ou deitado, mas para a percurssao da face posterior, é necessário que ele esteja sentado. Além disso, para as faces laterais, o paciente deve estar com as mãos na cabeça. É preciso analisar o ruído gerado juntamente com a resistência oferecida, porque normalmente, sons maciços estão relacionados à resistências, enquanto a hipersonoridade, timpanismo, a uma pouca resistência. Assim, as informações sonoras e tátil se somam. Mão esquerda, dedos ligeiramente separados, e somente o dedo médio fica apoiado no tórax sobre o qual o dedo médio direito irá percurtir, utilizando apenas movimentação do punho (não mover o braço). Normalmente, os sons apresentados são:
	-som claro atimpânico/claro pulmonar: encontrado nas áreas de projeção dos pulmões.
	-som timpânico: detectável no espaço de Traube, isto é, na área de projeção do fundo do estomago, bolha gástrica, se assemelha ao que se obtem ao percutir um tambor.
	-som maciço: na região inframamária direita (hipocôndrio direito), devido à macicez hepática e também devido à macicez cardíaca no hemitórax esquerdo
	-som submaciço: na região inframamária esquerda, pela projeção da transição pulmao-coraçao bem como na face lateral do hemitorax esquerdo ou na face posterior do mesmo, onde podemos encontrar a projeção esplecnica e renal.
As anormalidades na percussão do tórax são:
HIPERSONORIDADE PULMONAR: não confundir com som timpânico, porque indica aumento de ar nos alvéolos, como ocorre no enfisema pulmonar
SUBMACICEZ OU MACICEZ: diminui ou desaparece a sonoridade pulmonar e indicam a redução/inexistência de ar nos alvéolos. Acompanhando a tonalidade do som, observa-se um aumento na resistência oferecida pela parede torácica. As causas mais comuns são consolidação (pneumonia, tuberculose, neoplasia), derrame pleural
SOM TIMPANICO: indica ar aprisionado no espaço pleural (pneumotórax) ou numa grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa)
ausculta: 
Ruído normal: 
Murmúrio vesicular: é o MV, continuo e intenso durante a inspiração e curto na expiração, sendo um som predominantemente inspiratório. A fase inspiratória do murmúrio vesicular vem do fluxo aéreo que passa dos bronquíolos terminais para os sacos alveolares, enquanto que a fase expiratória é produzida pela vibração do ar nas bifurcações dos brônquios secundários. É mais forte na região antero-superior, nas axilas e nas regiões infraescapulares. As principais alterações do MV são diminuição/aumento e prolongamento do componente expiratório
	MV aumentado: respiração ampla com boca aberta, após esforço
MV reduzido: a diminuição do MV pode ser gerada por pouca penetração de ar no ap resp, obstrução ao fluxo aéreo, por exemplo, nas consolidações do parênquima pulmonar e nos espessamentos/derrames pleurais. A diminuição bilateral e difusa do MV ocorre também qnd temos ateraçoes restritivas do parênquima pulmonar, isto é no enfisema/fibrosa e na asma.
Prolongamento do componente expiratório: ocorre quando há dificuldade de saída do ar, por ex na asma brônquica no enfisema e na bronquite
Som traqueal é audível na região de projeção da traqueia, pescoço e região esternal, oriundo da passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia. É possível ouvir o componente do som proveniente da inspiração, que é soproso e separado por um intervalo do componente expiratório, o qual é mais forte e prolongado.
Respiração brônquica corresponde ao som traqueal nos brônquios de menor calibre na face anterior do tórax, prox ao esterno. Parece mto com a traqueal, a diferença é que tem componente expiratório mais fraco. Nas áreas que tem condensação pulmonar, atelectasia, cavernas, ouve-se a respiração brônquica no lugar do MV
Respiração broncovesicular: soma-se MV com RB; é possível ouvir nas regiões esternal superior, interescapulovertebral direita e ao nível de 3 e 4 vertebras; sua presença em outras áreas indica condensação pulmonar, atelectasia por compressão, presença de caverna.
Ruídos anormais:
	Descontínuos: são os estertores, podem ser finos (ou crepitantes) e grossos (ou bolhosos);
		Finos: são exclusivamente inspiratórios, percebidos ao final da inspiração e são gerados pela abertura dos alvéolos na inspiração. Ouvidos principalmente nas zonas pulmonares influenciadas pela gravidade, como a base dos pulmões, não sofrem influencia da tosse e indicam existência de doença alveolar. Aceita-se que eles são produzidos pela abertura sequencial de vias aéreas antes fechadas em razão da pressão exercida pela presença de liquido/exsudato no PP (dai a presença de estertores finos na pneumonia e congestão pulmonar da ice) ou por alterações no tecido de suporte das paredes brônquicas (doenças intersticiais pulmonares). 
		Grossos: menos agudos e de maior duração, sendo possível escuta-lo no inicio da insp e td a expiração. Ocorrem pela presença de fluidos nas vias aéreas, o que é comum nas bronquiectasias, bronquite crônica, congestão pulmonar cardiogênica. Sofrem influencia da tosse.
	Contínuos: são sons musicais
		Roncos: sons graves e baixa freq.; vibrações qnd há estreitamento de dutos, seja por espasmo, edema, secreção aderida na sua parede, como ocorre na asma brônquica, bronquite, bronquiectasia ; 
		Sibilos: sons agudos e alta freq.; são disseminados pelo tórax, tb pela vibração, so que ocorrem em doenças que comprometem toda a arvore brônquica; quando os sibilos são localizados em 1 área especifica, indicam a presença de obstrução por neoplasia ou corpo estranho.
		Estridor: ruído insipiratorio por conta de obstrução na laringe ou traqueia
	Atrito pleural: no caso de pleurite, por se recobrirem de exsudato, os folhetos passam a produzir um ruído descontinuo e mais intenso na inspiração; tonalidade grave, duração grande. A sede mais comum do atrito pleural são as regiões axilares porque é onde o pulmão tem movimentação mais ampla. QUANDO O RUÍDO SOME, INDICA DERRAME PLEURAL.
Sons vocais: os sons produzidos pela voz e ouvidos na parede torácica constituem ressonância vocal (em sit normais: sons incompreensíveis, pq o parênquima pulmonar absorve componentes sonoros, mas quando ele está consolidado com pneumonia,com infarto, a transmissão é facilitada, isto é -meio solido-). Ao contrário, nas atelectasias, derrames/espessamentos ocorre diminuição na ressonância vocal.
ATENÇAO: O AUM E DIM NA RV COINCIDE COM AS MESMAS MODIFICAÇOES NO FTV.
	Broncofonia: ouve-se a voz sem nitidez, só que de intensidade aumentada.
	Pectorilóquia fônica: ouve-se a voz falada com nitidez
	Pectorilóquia afônica: ouve-se a voz cochichada com nitidez.
	Egofonia: broncofonia nasalada/metálica, é tremula, entrecortada, ocorre nos casos de derrame pleural e na condensação pulmonar.