MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO

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MODIFICAÇÕES GERAIS DO ORGANISMO MATERNO
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
O ganho de peso varia com o peso pré-gravídico. Fala-se que a gestante, deve
ganhar por volta de 11 kg durante a gestação inteira. No começo, toda a glicose que a
gestante tem, ela armazena, para que a célula se mantenha nutritiva. A primeira fase da
gestação é chamada de anabólica, pelo estoque de glicose. Na segunda metade, o regime
torna-se catabólico, pois é o momento que o bebê ganha muito peso, portanto precisa de
muita glicose, que já foi armazenada na primeira metade.
A liberação do hormônio lactogênio placentário, faz com que a glicose passe
diretamente pro feto. Esse hormônio é liberado pela placenta e esse hormônio pode fazer
com que a mãe desenvolva DM gestacional.
O hormônio lactogênio placentário tem efeito lipolítico, aumenta a resistência
materna à ação da insulina e estimula o pâncreas na secreção de insulina, ajudando no
crescimento fetal, pois proporciona maior quantidade de glicose e de nutrientes para o feto
em desenvolvimento.
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Essas alterações vão se iniciar na 4a semana (quando descobre que está grávida),
com pico entre a 28a e 34a, depois se mantém em platô.
Aumento do volume sanguíneo em 50%, necessário para atender a demanda do
crescimento uterino, a pressão da paciente gestante é mais baixa, com IG mais avançada o
retorno venoso fica deficitário, logo, quando a gestante levanta tem maiores chances de
hipotensão (posição supina e ereta), mais sangue tenta reverter a hipotensão. Além disso,
há sangramento de aproximadamente 1L no parto normal e de 2L na cesárea, o aumento
do volume sanguíneo evita que a paciente choque no momento do parto.
Há aumento do plasma e de eritrócitos, sendo o aumento do plasma maior, o
hematócrito diminui, assim como a viscosidade (hemo diluída), isso ajuda pois os vasos da
placenta são finos e pequenos o sangue fluido facilita sua passagem para vasos
placentários. Além disso, o coração terá que bombear o aumento do volume sanguíneo, se
o sangue fosse muito viscoso o coração não aguentaria.
Normalmente até 8 semanas pós parto há eliminação do sangue excedente,
voltando aos níveis pré-gravídicos.
Hemoglobina: quantidade mais baixa do que de uma pessoa não gestante.
1o trimestre: 11 mg/dL
2o trimestre: 10 mg/dL (30 a 34 semanas) → pico volêmico, mais diluída
3 trimestre: 11 mg/dL → preparando para sangrar, é necessário mais hemoglobina
Leucócitos: imuno modulação (NÃO É IMUNODEPRESSÃO). Ou seja, a gestante reage
menos quando encontra um antígeno. Pois há no corpo o antígeno do bebê, assim o corpo
materno não vai combater o seu bebê, dando seguimento na gestação. Portanto, em uma
infecção a gestante irá reagir menos. Assim, ocorre aumento do número de leucócitos, para
tentar ter uma resposta semelhante a uma paciente não gestante.
- 5 a 16000/mm3 - leucócitos funcionam diferente (como se funcionasse menos - não
responde exageradamente aos antígenos - por isso, aumenta-se a quantidade, para
que funcione de forma eficiente) pela presença do bebê (durante a gestação). Isso
não é obrigatório, entretanto não fecha diagnóstico de infecção.
- No pós-parto: até 25000/mm3
- Estimulação supra-renal: stress no momento do parto, independente do tipo de
parto. Por conta da dor, desconforto e trabalho de parto que é estressante metabolicamente,
processo cirúrgico etc.
- Retorno a circulação dos leucócitos removidos - útero contrai muito e todo o
sangue que estava na cavidade uterina, volta pra circulação para o excesso ser eliminado.
Consequentemente, ao ser dosado, o nível de leucócitos é muito maior.
Plaquetas e fatores de coagulação:
- Aumento dos fatores de coagulação, exceto XI e XIII
- Aumento do fibrinogênio
- Aumento da capacidade de neutralização de heparina: funciona menos
- Aumento do D-dímero em até 50%
- Diminuição da proteína S
- Resistência da proteína C
- Placenta diminui a capacidade fibrinolítico
- Coagulação intravascular de baixo grau = Coagulação intravascular de baixo grau.
Qualquer evento causa coagulação exacerbada, quando sangrar no parto precisa de
rápida coagulação para evitar hemorragia pós parto.
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS E CARDIOVASCULARES
O coração precisa bombear todo o volume excedente de sangue durante a
gestação, com aumento de pulso de 15 a 20 bpm.
- Rotação para esquerda e para cima (RX com aumento da área cardíaca e ECG
normal)
- Sopro sistólico (90% das gestantes): pelo aumento do volume sanguíneo e maior
FC.
- Atividade cardíaca aumentada = POI (maior de 80%) - pico de volemia (32a semana)
e no pós parto imediato. Toda a quantidade excedente de sangue volta para
circulação e vai direto para o coração. Cuidado importante com pacientes cardíacas.
- Aumento da parede do VE (para bombear todo sangue) = consequente aumento da
dimensão diastólica final = aumento do volume sistólico = aumento do DC →
importante pois a gestante vai estar hipotensa. Se ficar hipotensa com mesmo DC
não terá quantidade de O2 circulante ideal. Para sobrepor a vasodilatação há
aumento de DC, causado pelo aumento de V sanguíneo e pelo aumento de
atividade cardíaca durante a gestação.
CIRCULAÇÃO
- DC com aumento de até 50%: aumenta plasma, aumenta células. Por isso, é preciso
que o vaso se adapte para aguentar esse fluxo sem causar hipertensão.
- Com o decorrer da gestação, o útero vai aumentando e comprimindo tanto a aorta
quanto a VC. A aorta não sente tanto o efeito quanto a veia cava, que vai diminuir
seu lúmen. A VCI é responsável pelo retorno venoso dos MMII e pelve, como ela
está colabada, acumula mais sangue na parte inferior do corpo e consequentemente
as veias que estão mais pra baixo aumentam seu calibre com o aumento da
pressão, causando as varizes.
- DC DLE (decúbito lateral esquerdo) > DDH (decúbito dorsal horizontal) (20%) → em
DDH há redução da circulação sanguínea
- Aumento do DC no TP → puxos e contrações, no momento da contração sai sangue
do útero e vai para a corrente sanguínea, aumenta a quantidade de sangue
circulante, aumenta o DC (preocupação com pacientes cardiopatas, chance de
descompensação pelo aumento do DC. Portanto, pacientes cardiopatas não podem
ficar por muito tempo em contração.)
- Estagnação do fluxo → compressão das veias pélvicas e V. cava inferior. Repouso
do útero para a direita. O edema de MMII ocorre por causa disso.
- Diminuição do fluxo e aumento da pressão venosa
- Edema nos MMII
- Veias varicosas em pernas e vulva: ocorre pelo aumento do acúmulo de sangue
- Hemorróida
- Indicar a paciente deitar do lado esquerdo para melhora da circulação. Se for grave
pode fazer uso da meia elástica, evitando repercussões graves.
- Compensação com vasodilatação: melhorar a condição e aguentar melhor a volemia
e quanto menor a pressão, melhor a nutrição do útero e maior o fluxo na placenta.
- Aumento de Pc I2 (prostaciclina I2) + aumento de Tx A2 (tromboxano A2) - São
prostaglandinas. A Pc I2 dilata e o Tx A2 contrai. Há muito mais aumento de Pc I2, a
relação entre eles resulta em vasodilatação.
- Progesterona: relaxa a musculatura lisa = vasodilata.
- Endotélio produz NO
HIPOTENSÃO SUPINA
- Estase
- menor retorno venoso: já começa desde o início da gestação pelo aumento de
prostaglandina e progesterona, além da compressão da VCI, o que vai causar a
diminuição da pré-carga.
- menor pré-carga
- menor FC: por causa da diminuição da FC
- reflexo vagal: estimulado pela baixa FC. Causa bradicardia.
- lipotímia: causado pelo reflexo vagal
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS
Aumento do transporte de O2, pois é necessário nutrir a mãe e o bebê. Para isso,
ocorrerá diminuição da diferença de O2 entre o sangue arterial e venoso, ou seja, mesmo o
sangue venoso irá transportar mais O2.
O cérebro interpreta a maior necessidade de O2 como falta de O2, logo, irá ter
aumento da consciência do desejo respiratório, ficando dispneica. Além disso, com o
decorrer da gestação o útero aumenta e eleva o diafragma, causando a sensação de
dispneia. Na gestação a progesterona relaxa a musculatura lisa dos brônquios, logo, os
brônquiosrelaxados aumentam a área de transporte de oxigênio.
Elevação do diafragma por volta de 4cm, consequentemente o pulmão diminui, mas
não pode diminuir capacidade pulmonar, portanto há aumento latero-lateral de 2 cm, e
aumento da circunferência torácica em até 6 cm.
Hiperemia, hiperatividade glandular, aumento da atividade fagocítica, aumento do
conteúdo do mucopolissacarídeo, isso pode causar epistaxe (sangramento nasal).
Crescimento das conchas nasais e de sua função. Fora isso, como há aumento das
glândulas a paciente pode ter sensação de congestão nasal. Indicar soro fisiológico no
nariz.
ALTERAÇÕES URINÁRIAS
RIM E URETERES
Ocorre aumento do rim em 30%, pois terá que filtrar maior quantidade de sangue.
Aumento do TFG (50% no 2o trimestre, pico de volemia), com queda da ureia e creatinina.
Durante o dia há acúmulo de água, causando edema, e durante a noite há
mobilização de líquidos e excreção, causando noctúria, pois durante a noite ela deita,
ajudando o fluxo sanguíneo, no momento que o útero descomprime o vaso mais sangue
chega ao rim e o rim filtra maiores quantidades, causando a noctúria.
Para urinar mais, o rim produz mais secreção, o ureter se torna mais funcionante.
Mas o ureter é uma musculatura lisa, portanto sofre ação da progesterona. Como vai estar
mais relaxado, ele vai drenar menos essa urina do que na pré gestação. O esvaziamento do
ureter é diminuído.
O complexo venoso ovariano passa sobre o ureter e por estarem maiores e mais
nutridos, podem comprimir os ureteres, causando hidronefrose bilateral, sendo comum.
Geralmente ocorre mais à direita, mas pode ocorrer bilateralmente. Após a gestação,
diminuição da progesterona e saída do útero dali, isso resolve, por volta da 6a a 12a semana
pós gestação.
BEXIGA
O útero cresce cada vez mais, causando convexidade na parte superior da bexiga.
Há alteração na circulação e na drenagem linfática do órgão. A bexiga é musculatura
estriada, portanto não sofre repercussão da progesterona, mas o crescimento do útero a
deixa cada vez menor, necessitando mecanismo de compensação, logo, com o aumento da
pressão vesical ocorre o aumento da pressão intrauretral. Devido a isso, é comum a
incontinência urinária nas gestantes caso haja falha no mecanismo de compensação.
Com o fato da drenagem linfática estar diminuída, a chance de ter ITU é maior.
ALTERAÇÕES GASTROINTESTINAIS
ESTÔMAGO E INTESTINO
Com o crescimento do útero há ocupação do espaço antes ocupado pelo intestino,
estas estruturas são deslocadas para partes mais superiores do abdome. Ocorre alteração
mecânica (deslocação para cima) e a ação da progesterona causa diminuição do
esvaziamento gástrico e do trânsito intestinal. Mais chance de azia e constipação.
Lembrar que o apêndice também está deslocado para cima. Queixa de dor lombar
pode ser apendicite.
TGI
A azia pode ocorrer também por conta do esôfago. O esfíncter do esôfago fica com
o tônus alterado por causa da progesterona. Além disso, o útero empurra o estômago para
cima e aumenta sua pressão. O esfíncter esofágico diminuído também diminui a pressão
esofagiana, junto com uma diminuição da velocidade de peristalse estomacal.
completar
FÍGADO E VESÍCULA
Aumento hepático, podendo ser palpável. Aumento da fosfatase alcalina (FA) de 2 a
4x - alcalina placentária (não ajuda no diagnóstico de doença hepática). A vesícula é
musculatura lisa, portanto estará relaxada devido ação da progesterona, diminuindo sua
contração há aumento da estase e possível colelitíase.
Há retenção dos sais biliares, causando prurido gravídico, o tratamento disso é o
parto, mas existem medicações que podem aliviar. Há também aumento do colesterol total e
dos triglicerídeos.
ALTERAÇÕES ENDOCRINOLÓGICAS
HIPÓFISE
A hipófise tem um aumento de 135%, por conta de toda alteração hormonal. O que é
preciso se atentar, é quando os pacientes possuem hemorragia pós parto, chegando a ser
um choque hipovolêmico. Em algum momento, os vasos vão se contrair.
Na gestação ela precisou criar novos vasos, mas são mais frágeis. No choque
hipovolêmico, há vasoconstrição em toda a gestante, podendo causar hipóxia e
consequentemente necrose da hipófise. Tendo necrose, é preciso ver em qual sistema
houve a necrose. Pode ter deficiência de FSH, TSH, ACTH, ADH, GH e prolactina. Tendo
deficiência de todos há a síndrome de Sheehan.
TIREOIDE
Também aumenta, hiperplasia e hipertrofia. O aumento da tireoglobulina, com T4
total aumentado, faz com que a paciente se mantenha eutireoidea. Além da TFG
aumentada, diminuindo a taxa de iodo sanguíneo - mecanismos regulatórios.
Todo gestante com bócio precisa ser investigado.
ALTERAÇÕES MUSCULOESQUELÉTICAS
COLUNA
Diferença no centro de gravidade, como a barriga cresce, a coluna deve se adaptar,
fazendo uma lordose progressiva e uma cifose compensatória. Pensando nisso, no parto é
necessário que a pubi tenha mobilidade, a mobilidade é aumentada devido o afrouxamento
dos ligamentos.
Com a lordose progressiva, pacientes que já têm hérnia tem mais chance de ter
desconforto, a dor lombar é comum em todas as pacientes. A compensação da cifose pode
causar compressão de nervos na região do pescoço, causando dor, fraqueza e parestesia.
É indicado usar top (para dar suporte ao seio, que também está crescendo, pesa para frente
e causa maior chance de pinçamento dos nervos).
LIGAMENTOS
Todos os ligamentos vão estar mais frouxos, para facilitar a movimentação do bebê.
No pé, os ligamentos também estarão mais frouxos, portanto é contra indicado o uso de
salto, pelo desequilíbrio.
PELE
Dilatação muito grande e rápida da pele, podendo causar estrias no abdome, mama
e coxa. Pode ocorrer diástase de músculo reto, pelo aumento da tensão abdominal. Isso
pode voltar ao normal ou não, no pós-parto.
Por conta da progesterona pode ter aumento da coloração da pele causando
melasma e a linha nigra (ou linha alba). Se não houver cuidado elas podem ficar
permanentes e não saírem depois da gestação, com cuidado pode sair após 1 ano pós
parto.
Pode haver prurido na região da barriga devido a distensão da pele.
ALTERAÇÃO PSICOLÓGICA
Mercado de trabalho, pressão, regras e cobranças (amamentação, cuidados com o
bebê).
Blues puerperal = queda abrupta da progesterona pode causar tristeza,
desmotivação, pode durar cerca de 15 dias, é como uma depressão pós-parto, mas passa
sem necessidade de medicação. Blues puerperal unido às pressões pode aumentar a
incidência da depressão pós-parto, principalmente quando já tinham alteração psicológica
anterior ao parto.