MENINGITES (BACTERIANA E VIRAL) - definição, epidemio, fisiopato, etiologia, clínica, diagnóstico e tratamento

Prévia do material em texto

Victoria Chagas 
1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MENINGITES 
BACTERIANA E VIRAL 
 
 Victoria Chagas 
2 
 
MENINGITES 
BACTERIANA 
 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
 
- Infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnoide. Esta condição está relacionada 
a uma intensa reação inflamatória no sistema nervoso central, que se manifesta como 
rebaixamento do nível de consciência, convulsões, aumento da Pressão Intracraniana (PIC) e 
eventos isquêmicos. 
- Pelo frequente envolvimento do parênquima cerebral, o termo mais adequado para esta 
grave infecção seria meningoencefalite. 
- Diagnóstico precoce e terapia reduz morbidade e sequelas irreversíveis 
- Está dentro das doenças de Notificação compulsória 
 
 
 
 
EPIDEMIO 
- Crianças de 1 mês a 5 anos são responsáveis por 90% dos casos 
- Porém, pode se apresentar em qualquer idade 
- Mortalidade em 18-20% dos casos, chegando a 50% nos casos de meningococcemia 
(disseminação do patógeno pelo sangue) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATO E 
ETIOLOGIA 
 
• ETIOLOGIA 
 
- N. meningitidis (meningococo) e S.pneumoniae 
(pneumococo) responsáveis por 80% dos casos 
- Outros: H. influenzae, M. tuberculosis, 
Streptococcus sp. grupo B, Streptococcus 
agalactie, Listeria monocytogenes, S. aureus, 
Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella 
pneumoniae, Enterobacter sp. 
 
- A transmissão ocorre através do contato com 
secreções respiratórias do portador do agente, 
havendo necessidade de contato íntimo. 
- Período de incubação de 2 a 10 dias 
- O agente pode ainda atravessar a barreira 
hematoencefálica por: 
o Acesso direto (fraturas de crânio ou 
defeito congênito ou iatrogênica 
(punção lombar inadequada) 
o Contiguidade (otite, mostoides ou sinusites) 
o Hematogênica (ultrapassa barreira por ligação com receptores endoteliais, lesão 
endotelial ou áreas suscetíveis como o plexo coroide) 
o Derivações liquóricas 
 
• FISIOPATOLOGIA 
- Evento inicial é a colonização das vias aéreas superiores por patógenos ou pode ocorrer 
invasão do epitélio pelo agente e posterior disseminação. 
- A reação imune (inflamação intensa das meninges) a bactéria é responsável pelas 
manifestações neurológicas e complicações. 
- As citocinas aumentam a permeabilidade capilar, alterando a barreira hematoencefálica → 
permite edema cerebral do tipo vasogênico e o extravasamento de proteínas e leucócitos para 
o líquor → formação de exsudato espesso que pode bloquear a reabsorção de líquidos que 
pode levar a hidrocefalia e edema cerebral do tipo intersticial. 
- Perda de autorregulação cerebral → responsável pela perfusão adequada em casos de HAS 
- Pode acometer vasos ocasionando trombose e infarto cerebral isquêmico (edema tipo 
citotóxico) ou favorece a disseminação para cérebro, podendo aparecer abcessos. 
 
 Victoria Chagas 
3 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLÍNICA 
 
- Três síndromes concomitantes caracterizam a apresentação clínica das meningites 
bacterianas, sendo suspeita a tríade febre, irritação meníngea e cefaleia: 
 
➢ SÍNDROME TOXÊMICA 
• Febre alta 
• Mal estar geral 
• Prostração 
• Eventualmente uma agitação psicomotora 
• Sinal de faget (muita febre pra pouca taquicardia) é comum 
• Nas meningocócicas, 40-60% cursam com petéquias e equimose (rash cutâneo) 
 
➢ SÍNDROME DE HIPERTENSÃO INTRACRANIANA 
• Cefaleia intensa 
• Náuseas e vômitos 
• Fotofobia 
• Pode haver confusão mental 
• Convulsões em 30-40% 
 
➢ SÍNDROME DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA → 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
** Em neonatos ou crianças pequenas, sintomas 
podem estar ausentes em até 50% dos casos, 
manifestando com: choro intenso e persistente, 
agitação, febre, convulsões, abaulamento de 
fontanela, grito meníngeo e recusa alimentar. 
 
 
*** Meningococcemia → a infecção por meningococo 
pode levar a esse quadro também, sendo que 15-20% 
possuem evolução rápida e muitas vezes fulminante 
devido a septicemia meningocócica, apresentando: 
prostração intensa, palidez, sinais de toxemia, 
exantema e/ou petéquias, sufusões hemorrágicas, 
hipotensão, rebaixamento do sensório, associados ou 
não a quadro de meningite, com risco de evolução para 
choque, CIVD e óbito, compondo a Síndrome de 
Waterhouse-Friderichsen. 
 
 Victoria Chagas 
4 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTI
CO 
- Se suspeita: precaução gotículas (uso de 
máscara) e LCR se possível 
 
 
➢ PUNÇÃO LOMBAR – RAQUICENTESE 
- Há algumas indicações de TC antes (tabela) 
- Contraindicação absoluta → presença de 
infecção no local da punção (piodermite) 
 
- ESTUDO DO LÍQUOR: 
• Pressão de abertura → medida em decúbito lateral, sendo >18mmHg em 90% dos casos 
• Coloração → turvo e de aspecto purulento (o normal é ser límpido e incolor) 
• Contagem de células → >500 células/mm3 com predomínio de neutrófilos (normalmente 
é 4 com predomínio de linfócitos e monócitos) 
• Bioquímica → Dosagem de glicose, proteínas, ureia, etc 
• Pesquisa de antígenos bacterianos → aglutinação por látex 
• Exame microbiológico → Bacterioscopia com Gram e cultura 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ HEMOCULTURAS E BIÓPSIAS DE LESÕES CUTÂNEAS 
- Em casos de meningite associada à meningococcemia, as hemoculturas costumam ser 
positivas e a biópsia de lesões petequeais costuma revelar o micro-organismo, inclusive de forma 
rápida pelo método de Gram. 
 
➢ NEUROIMAGEM 
- Evidenciam áreas de edema ou isquemia 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMEN 
TO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ MEDIDAS INICIAIS 
- Hospitalização imediata dos casos suspeitos 
- Isolamento respiratório por 24 hrs (meningococo ou haemophilus) → quarto privativo, máscara 
cirúrgica para profissionais/visitantes, transporte mínimo no hospital com máscara no paciente. 
- Coleta de amostras para exames 
- Hidratação com solução isosmolar (evitando hiper-hidratação que vai piorar o edema) 
- Notificação a secretaria de saúde 
 
➢ ANTIBIOTICOTERAPIA 
- Deve ser tratada empiricamente conforme suspeita o mais precoce possível → ↓ morbidade 
- Ministrada por IV por 7-14 dias ou mais dependendo da evolução clínica 
- Deve ser ajustada de acordo com resultados dos testes de sensibilidade 
- Geralmente resposta costuma ser rápida, havendo melhora nas primeiras 6 hrs da febre e 
confusão mental. Já a irritação meníngea demora de 3-5 dias. 
- Quando há febre de evolução prolongada, pensar em complicações da meningite. 
 
 Victoria Chagas 
5 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMEN 
TO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➢ GLICOCORTICOIDE 
- Reduzir a inflamação do SNC e diminuir sequelas 
- Tem benefício demonstrado na literatura para pneumococo e haemophilus 
- Iniciar entre 15-30 minutos antes do ATB ou junto com 1ª dose (após 6 hrs do ATB é inútil) 
• Dexametasona 10 mg IV 6/6hrs por 4 dias 
** Se usar para pneumococo resistente a penicilina, deve se acrescentar rifampicina ao 
esquema de ATB pois o glicocorticoide diminui penetração da vancomicina no SNC. 
 
➢ OUTROS 
- Quimioprofilaxia contactantes para quem teve contato íntimo em até 7-10 dias de contato → 
haemofilus por 4 dias, meningococo por 2 dias → rifampicina, ceftriaxone e ciprofloxacino. 
- Elevar cabeceira da cama 
- Manitol → diurese osmótica melhorando o edema cerebral em hipertensão intracraniana 
- Diazepam → para convulsões e hidantoína e fenobarbital para controle 
- Ventilação mecânica → presença de coma ou arritmias respiratórias. 
 
** Vacinação → a principal prevenção (usadas na rotina para imunização de crianças <2 anos) 
 
*** Complicações possíveis: coma, choque séptico, comprometimento de pares cranianos,secreção inapropriada de ADH, empiema subdural, ventriculite, hidrocefalia e sequelas 
(cegueira, surdez, epilepsia, hemiplegia, retardo psicomotor e déficit intelectual. 
 
 
 Victoria Chagas 
6 
 
VIRAL 
 
 
 
 
 
 
DEFINIÇÃO 
E 
EPIDEMIO 
 
- As meningites virais são entidades comuns e ocorrem em crianças maiores do que um ano, 
adolescentes e adultos jovens. 
- Os vírus mais comumente envolvidos são os da caxumba, o Epstein-Baar, acompanhando uma 
síndrome de mononucleose infecciosa, enterovírus, CMV e o HIV. 
- No lactente, a presença de meningite com o líquor claro 
nos faz sempre pensar em comprometimento sifilítico. 
- No adulto jovem e sexualmente ativo, a pesquisa de HIV 
é mandatória. 
- Causa mais comum de meningite asséptica 
- Comumente ocorre em surtos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FISIOPATO E 
ETIOLOGIA 
 
- Nas meningites virais, os vírus atingem o SNC por 
via hematogênica (enterovírus) ou neuronal (HSV). 
- No caso dos enterovírus, ao passarem pelo 
estômago, são capazes de resistir ao pH ácido e 
prosseguem para o trato gastrointestinal inferior. 
- Outros vírus se replicam na nasofaringe e se 
disseminam em linfonodos locais. 
- Após os enterovírus se ligarem a receptores dos 
enterócitos, eles se replicam em uma célula 
suscetível, progridem para a placa de Payer (onde 
ocorre replicação mais intensa) e então uma 
viremia atinge coração, SNC, fígado, sistema 
reticuloendotelial. 
Acredita-se que os enterovírus atinjam o SNC através de junções íntimas endoteliais e 
posteriormente alcance o plexo coroide e o líquor. 
- A infecção causada pelo HSV (vírus herpes simples) atinge o SNC pela via neuronal, através 
do nervo trigêmeo e olfatório; ou ainda nos casos de meningite asséptica, o vírus se dissemina 
após uma lesão genital primária, ascendendo pelas raízes sacrais até a meninge. 
- O vírus pode ainda ficar latente nas raízes nervosas do trigêmeo e olfatório, reativando anos 
depois, causando encefalite ou quadros de meningite asséptica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CLÍNICA 
 
- Quadro clínico semelhante as outras meningites (febre, cefaleia, rigidez de nuca) 
- Em casos de enteroviroses, quadro com início agudo com: 
• Náuseas e vômitos 
• Diarreia (manifestações do TGI) 
• Tosse e faringite 
• Mialgia 
• Rash maculopapular – erupção cutânea 
 
- No exame físico observa-se – Bom estado geral associado aos sinais de irritação meníngea. 
 
- Em geral, cursa com bom prognóstico e a recuperação do paciente é completa. Tende a ser 
autolimitada, a duração do quadro é geralmente inferior a uma semana. 
 
 
 
DIAGNÓSTI
CO 
 
 
 
 
- O diagnóstico etiológico é feito com cultura do líquor, sorologia pareada, com intervalo de 10 
a 14 dias entre as amostras de sangue colhidas, coprocultura para vírus (na suspeita de 
enteroviroses) e cultura de secreções da nasofaringe (até três dias de início da doença). 
 
 
 Victoria Chagas 
7 
 
 
 
 
 
 
 
DIAGNÓSTI
CO 
 
➢ PUNÇÃO LOMBAR (líquor) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TRATAMEN 
TO 
 
- Na maioria das vezes é de suporte, com reposição hidroeletrolítica, remédios sintomáticos e 
controle das convulsões, quando presentes. 
 
- O isolamento respiratório deve ser feito em casos de meningite pelo vírus da caxumba 
enquanto durar o aumento das parótidas ou até nove dias a partir do início de doença. 
 
- Em caso de suspeita de Herpes, CMV e ECV pode usar Aciclovir EV (antiviral)