Elementos da Identificação do Paciente na Anamnese Médica

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Anna Cecília Abreu 
Medicina Unit UCI-Aula 02 
 
 
CONCEITO 
-A identificação é o perfil sociodemográfico do 
paciente que permite a interpretação de dados 
individuais e outros aspectos relacionados a ele, como 
por exemplo o grupo social que ele faz parte. 
-A identificação do paciente é o início da relação do 
médico com o paciente. 
-Para a confecção de fichários e arquivos, os dados da 
identificação são fundamentais e indispensáveis. 
-A data em que é feita a anamnese é sempre 
importante e, quando as condições clínicas do 
paciente modificam-se com rapidez, convém 
acrescentar a hora 
ELEMENTOS DA IDENTIFICAÇÃO: 
 Nome: registra-se o nome completo do 
paciente, sem abreviações. 
 Idade: registra-se a idade. Em caso de adulto e 
crianças a partir de 1 ano, idade em anos. Em 
caso de criança antes de 1 ano, idade em 
meses. 
 Sexo/Gênero: registra-se feminino/masculino. 
 Cor/Etnia: cor da pele. Embora não sejam 
coisas exatamente iguais, na prática elas se 
confundem. Em nosso país, onde existe uma 
intensa mistura de etnias, é preferível o 
registro da cor da pele usando a seguinte 
nomeclatura: Cor branca, Cor parda, Cor 
preta, Etnia indígena, Etnia asiática. 
 Estado Civil: registram-se as opções: 
casado(a), solteiro(a), divorciado(a), viúvo(a) e 
outros. Os outros podem ser: separado(a) – 
sem homologação do divórcio ou 
companheiro(a) – pessoa que vive em união 
estável. 
 Profissão: é a atividade exercida pelo 
paciente, de forma profissional, e habilitada 
por um órgão legal competente. 
 Ocupação atual/Local de trabalho: refere-se à 
atividade produtiva a que o paciente exerce, 
ao trabalho do dia a dia, e suas atribuições. 
Ex: um profissional educador físico, que 
exerce, atualmente, a ocupação de personal 
trainer ou de preparador físico. 
 Naturalidade: local onde a pessoa nasceu. 
 Procedência: e refere-se à residência anterior 
do paciente. Ex: João mora em Goiânia (GO), 
mas anteriormente residiu em Belém (PA), 
deve-se registrar esta última localidade 
(Belém) como a procedência. 
 Endereço/Residência: anota-se a residência 
atual (nesse local deve ser incluído o 
endereço do paciente) 
 Nome da mãe: registrar o nome da mãe do 
paciente 
 Nome do responsável/Cuidador e/ou 
Acompanhante: 
 Religião: a religião à qual o paciente se filia. 
 Filiação (planos de saúde): registra-se se tem 
ou não plano de saúde. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anna Cecília Abreu 
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Obs NOME: 
-Indicar o paciente pelo número do 
leito(“Paciente do leito 5”) ou pela diagnóstico 
(“Aquele caso de cirrose hepática da Enfermaria 
7”) são expressões que jamais devem se usadas 
para caracterizar uma pessoa. 
Obs IDADE: 
-Cada grupo etário tem sua própria doença (há o 
fator idade no processo de adoecimento). 
Ex: quando se fala em “doenças próprias da 
infância”. 
-Além disso, vale ressaltar que, no contexto da 
anamnese, a relação médico-paciente apresenta 
peculiaridades de acordo com as diferentes faixas 
etárias. 
Obs SEXO/GÊNERO: 
-Há enfermeridades que só ocorrem em 
determinado sexo 
Ex: hemofilia que é transmitida pelas 
mulheres mas só aparece nos homens. 
Obs COR/ETNIA: 
-Uma nova maneira de conhecer as características 
étnicas do povo brasileiro é pelo exame do DNA 
de grupos populacionais. 
-Há a influência da etnia no processo do 
adoecimento 
Ex: anemia falciforme é uma alteração 
sanguínea específica dos negros, mas que, em 
virtude da miscigenação, pode ocorrer em 
pessoas de outra cor. 
Ex: hipertensão arterial é mais frequente em 
pacientes de cor preta 
Ex: Câncer de pele está mais frequente em 
pessoas de cor branca. 
 
 
Obs OCUPAÇÃO/LOCAL DE TRABALHO: 
-Em certas ocasiões, existe uma relação direta entre o 
local de trabalho do indivíduo e a doença que lhe 
acometeu. Enquadram-se nessa categoria as 
chamadas doenças ocupacionais e os acidentes de 
trabalho. Por exemplo, 
Ex: indivíduos que trabalham em pedreiras ou 
minas podem sofrer uma doença pulmonar 
determinada pela presença de substâncias 
inaladas ao exercerem sua profissão; chama-
se pneumoconiose (doença ocupacional). 
Ex: o indivíduo que sofre uma fratura ao cair 
de um andaime é vítima de um acidente de 
trabalho. 
-Neste item também pode-se registrar casos especiais, 
em que o paciente não está exercendo suas atividades 
profissionais, devido a licença trabalhista ou 
aposentadoria. 
-Em outras situações, ainda que a ocupação não seja 
diretamente relacionada com a doença, o ambiente 
no qual o trabalho é executado poderá envolver 
fatores que agravam uma afecção preexistente. 
Assim, são os locais empoeirados ou enfumaçados 
que agravam os portadores de enfermidades 
broncopulmonares, como asma brônquica e doença 
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). 
Obs PROCEDÊNCIA 
-Em casos de pacientes em trânsito (viagens de 
turismo, de negócios), a procedência confunde-se 
com a residência, dependendo do referencial. 
Ex: João reside em São Paulo (SP) e faz uma 
viagem de negócios para Recife (PE), caso seja 
atendido em um hospital em Recife, sua 
procedência será São Paulo. Caso procure 
assistência médica logo depois de seu retorno 
a São Paulo (SP), sua procedência será Recife 
(PE). 
-O princípio de territorialização do Sistema Único de 
Saúde (SUS) trouxe uma nova conotação para o item 
procedência. Uma vez que os municípios brasileiros 
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são divididos em territórios, o registro da procedência 
territorial é importante para questões financeiras do 
SUS. 
Obs ENDEREÇO/RESIDÊNCIA 
- As doenças infecciosas e parasitárias se distribuem 
pelo mundo em função de vários fatores, como 
climáticos, hidrográficos e de altitude. Conhecer o 
local da residência é o primeiro passo nessa área. O 
conhecimento da distribuição geográfica dessas 
endemias é um elemento importante no diagnóstico 
Ex: doença de Chagas, a esquistossomose, a 
malária e a hidatidose 
-Os movimento migratórios influem de modo decisivo 
na epidemiologia de muitas doenças infecciosas e 
parasitárias. 
Obs NOME DA MÃE: 
-Anotar o nome da mãe do paciente é, hoje, uma 
regra bastante comum nos hospitais no sentido de 
diferenciar os pacientes homônimos. 
Obs: NOME DO RESPONSÁVEL 
- o registro do nome do responsável, faz-se necessário 
para que se firme a relação de corresponsabilidade 
ética no processo de tratamento do paciente. 
Obs RELIGIÃO 
-a religião à qual o paciente se filia tem relevância no 
processo saúdedoença. 
Ex: testemunhas de Jeová: proibição à 
hemotransfusão. 
Ex: o não uso de carnes pelos fiéis da Igreja 
Adventista, têm uma repercussão importante 
no planejamento terapêutico. 
- Dependendo do que o médico usa em sua fala 
científica, pode influenciar a relação médico-paciente, 
pois muitas vezes pode se contrapor à pauta religiosa 
pela qual o paciente compreende o mundo em que 
vive. 
 
Obs: FILIAÇÃO 
-Ter conhecimento desse fato facilita o 
encaminhamento para exames complementares, 
outros especialistas ou mesmo a hospitais, nos casos 
de internação. 
-O cuidado do médico em buscar alternativas dentro 
do plano de saúde do paciente é fator de suma 
importância para o tratamento.