Cicatrização de feridas

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1 Habilidades cirúrgicas Mariana Oliveira P6
habilidade� cirúrgica�
Cicatrização
Cicatrização
De�inição - processo imunocelular e bioquímico
complexo que objetiva restabelecer a integridade
tecidual.
Considerações
•Processo dinâmico
•Depende diretamente das condições do doente
e da resposta do organismo
Lesão
- Regeneração tecidual (substituição do
tecido lesado por células do mesmo tipo -
fetos, �ígado)
- Cicatrização (substituição de tecido
lesado por tecido conjuntivo)
Pele
1. Epiderme - Proteção
- Queratina e melanina
2. Derme - Força e elasticidade (tecido
conjuntivo �ibroso de colágeno e elastina)
- Folículos pilosos, glândulas sudoríparas e
sebáceas
- Rede linfática, vasos sanguíneos e
terminações nervosas
- Regulação da temperatura
3. Tecido subcutâneo - Isolamento, suporte e
amortecimento (tecido conjuntivo e adiposo)
- Abaixo da camada subcutânea em
contato com a fáscia muscular
Tipos de feridas
Epidérmicas - envolve apenas a camada
super�icial da derme
- A cicatrização se dá por reepitelização
Dérmica - envolve a epiderme, a derme podendo
chegar ao tecido subcutâneo
- A cicatrização se dá por 3 fases:
in�lamatória, proliferativa e
remodeladora
Espessura total - a ferida afeta músculos e ossos
Fases da cicatrização
Fase in�lamatória
In�lamação (hemostasia + limpeza da ferida)
•Início do trauma até 24-48h
•Remove restos celulares e tecidos
desvitalizados
•Hemostasia (vasoconstrição/ bloqueio do
sangramento), cascata de coagulação e
in�lamação
•Predominância de neutró�ilos (ampli�icam a
resposta in�lamatória, remoção do tecido
necrótico, corpos estranhos, quimiotaxia,
produção de elastases e colagenases)
•Macrófagos (produzem fatores de crescimento e
mediam a transição da fase in�lamatória para a
proliferativa)
•Linfócitos T - pico entre 8º e 14º dia da lesão
(aparecem na 2ª metade da fase in�lamatória)
Lesão celular/ tecidual
⇩
Vasos sanguíneos e linfáticos
VASOCONSTRIÇÃO (5-10 min)
⇩
Agregação plaquetária nos vasos lesados
⇩
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Formação do coágulo + hemostasia
⇩
Marginalização neutro�ílica
⇩
Ação de mediadores químicos/ citocinas e
fatores de crescimento
⇩
Vasodilatação
(Exudato)
⇩
Tampão de �ibrina
Os fatores de crescimento propiciam a
vasodilatação, aumento da permeabilidade
vascular e o extravasamento de conteúdo
plasmático. Clinicamente são representados por
eritema, calor, rubor e dor.
Neutró�ilos ⇨Macrófagos ⇨ Linfócitos
Citocinas/ fatores de crescimento
*O �im da fase in�lamatória e início da fase
proliferativa é marcado pela queda dos
neutró�ilos e aumento dos macrófagos (72h após
o incidente).
Exsudato inflamatório
É resultado do extravasamento de plasma e da
deposição de proteínas e destruição de
microorganismos sob a super�ície do
ferimento. Ele faz parte do sistema de defesa
contra infecções, pois possui anticorpos,
fragmentos do complemento, neutró�ilos e
macrófagos.
*Macroscopicamente: mancha amarelada que
�ica nos curativos.
*Será produzido até epitelização completa
Feridas crônicas
As feridas crônicas geralmente �icam
estagnadas na fase in�lamatória e não
progridem mais.
Pacientes com DM, HAS e cardiopatias
possuem uma lenti�icação na resolução de
feridas. Dessa forma, essas lesões podem
evoluir como lesões crônicas, de di�ícil solução.
Fase proliferativa
Proliferação
•Inicia entre 48h até 2-3 semanas (permanece
até a cicatrização da ferida)
•Macrófagos (ordena os eventos*, fagocitose,
quimiotaxia*)
•Os macrófagos estimulam a síntese de colágeno
e o início da angiogênese - proliferação de vasos
sanguíneos (FGF - fator de crescimento para
�ibroblastos, VEGF - fator de crescimento para
endotélio)
- Formação do tecido de granulação
(possui cor vermelho rutilante em sua
super�ície - presença de múltiplos
capilares)
•Fibroblastos (produção de colágeno - recompor
a matriz extracelular)
•Contração da ferida: mio�ibroblastos
•Epitelização: migração dos queratinócitos das
margens e anexos cutâneos - pêlos, glândulas
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sebáceas e sudoríparas (reepitelização - cobre a
super�ície da ferida)
- A perda do contato entre as células
epiteliais (destruídas pela lesão)
estimula a mitose dos queratinócitos da
epiderme
•Reepitelização: reconstituição do tecido
estrati�icado queratinizado (pele) que recobre
permanentemente o ferimento e restaura sua
função
•Epibolia - migração dos queratinócitos da borda
da ferida para o centro através matriz
extracelular
Nos casos em que o ferimento tem espessura
parcial (acomete epiderme e parte da derme)
as células epiteliais e dos anexos se proliferam
para o fechamento da ferida. Já nos casos que
que houve um ferimento da espessura total da
pele (epiderme e toda a derme), há a perda
dos anexos da pele, levando a uma
reepitelização mais lenta, já que só haverá as
células epiteliais da borda da ferida para
realizar a reepitelização.
*Essa fase é constituída por quatro processos
fundamentais: epitelização, angiogênese,
formação de tecido de granulação e deposição de
colágeno.
*Objetivo - limpar áreas lesadas desvitalizadas
(macrófagos), nutrir o novo tecido em
crescimento (neovasos) e preencher o defeito
tecidual existente (deposição de colágeno)
Fase de remodelação
Maturação/ remodelação do colágeno
•Início 2-3 semanas até 2 anos (processo
dinâmico)
•Fase de contração, remodelação e aumento da
resistência à tensão
•Fibroblastos: Remodelamento do colágeno
(aumento da resistência tênsil da ferida)
- Colágenos Tipos I e III
- A resistência mecânica �inal do tecido
cicatricial é equivalente a apenas 80% da
resistência da pele íntegra
•Diminuição da área da ferida (contração -
mio�ibroblastos)
•Diminuição do número de células
*Mudanças na características da cicatriz:
diminuição da quantidade de vasos rosada para
branca e consistência mais endurecida.
Contração Processo biológico
ativo que diminui as
dimensões da ferida
Contratura Encurtamento
patológico do tecido
cicatricial que resulta
em deformidades,
perda de função e
limitação de
movimento articular
Resumindo
In�lamação
⇩
Angiogênese
⇩
Migração e proliferação de �ibroblastos
⇩
Formação da cicatriz
⇩
Remodelamento do tecido conjuntivo
Tipos de cicatrização
*Formas pelas quais uma ferida pode cicatrizar
Ferida de espessura parcial - ocorre a perda da
epiderme e uma parte da derme. O fechamento
da ferida ocorre por reepitelização, através da
migração das células da borda da ferida e dos
anexos da pele.
1ª Intenção - ocorre quando as bordas são
aproximadas, havendo perda mínima de tecido,
ausência de infecção e edema. Cicatriz de linhas
�inas
- Ex: Sutura
Deposição de tecido conjuntivo e epitelização >
Contração
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2ª Intenção - ocorre quando há perda excessiva
de tecido com a presença ou não de infecção. A
aproximação primária das bordas não é possível.
As feridas são deixadas abertas e se fecharão por
meio de contração e epitelização.
Contração e deposição de colágeno >
Reepitelização
3ª Intenção - é uma cicatrização de 1ª intenção
retardada pela presença de infecção. Primeiro
deixa a lesão aberta para tratar a infecção e
depois fecha com sutura.
Ferida crônica
São incapazes de realizar a cicatrização
completa
Há formação do tecido de granulação com
�ibrose e necrose, mantendo a ferida aberta
Fatores que contribuem para a cicatrização -
Vitaminas A,B, C, E, K, zinco, ferro, cobre e O2
Fatores que atrasam a cicatrização
•Isquemia - diminuição do aporte sanguíneo
para a ferida (di�iculta a troca de nutrientes e
chegada das células de defesa)
•Infecção - prolonga a in�lamação (bloqueia o
fechamento da ferida na fase in�lamatória)
•Corpos estranhos - prolonga a in�lamação
•Edema - diminui a circulação sanguínea dentro
da ferida
•Corticóides - imunossupressão (inibe a fase
in�lamatória)
•Diabetes mellitus (angiopatias/ hiperglicemia
crônica) e hipotireoidismo
•Tabagismo (alteração da microcirculação)
•Hipotermia e dor
•Idade (menor contração, menos força e menos
colágeno, o processo de cicatrizaçãoé mais
lento)
•Desnutrição
- Hipoalbuminemia: atrasa a cicatrização
(diminui a angiogênese e a proliferação
de �ibroblastos/ edema tecidual)
- Hipovitaminoses (vitamina C precursora
do colágeno e resposta imune/ Vitamina
E - antioxidante com propriedades anti
in�lamatórias)
- Zinco (cofator essencial para o
crescimento de �ibroblastos e
queratinócitos
Cicatrização patológica - alteração no processo
cicatricial podendo gerar produção excessiva ou
pouca produção de colágeno.
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Desequilíbrio entre síntese e a degradação de
colágeno
Cicatriz hipertró�ica
- In�lamação prolongada (maior produção
de colágeno)
- Comum na pele clara
- Excesso de Matriz extracelular
- Pruriginosas, avermelhadas, elevadas e
dolorosas
- Não ultrapassam os contornos originais
da ferida
- Apresentam tendência a regressão
Quelóide
- Estende-se além do limite original e
crescimento progressivo (massas
exuberantes de tecido �ibroso)
- Raramente ocorre regressão espontânea
e tendem a recidivar após sua ressecção
- Comum em negros e asiáticos
- Genética*
- Grande quantidade de colágeno, matriz
extracelular
Tratamento para cicatriz patológica
1. Massagem
2. Compressão (placa de silicone)
3. Injeção intralesional (triancinolona -
corticóide)
4. Excisão cirúrgica
5. B-terapia (radioterapia)
Avaliação das feridas
Avaliar
•Localização
•Tamanho e profundidade
•Margens da ferida
- Eritematosa, edemaciada,
hiperpigmentada
•Drenagem
- Tipo: serosa, purulenta, sanguinolenta
- Avaliar quantidade, cor, odor e
consistência da secreção
•Temperatura
•Circunferência do membro