Cicatrização e feridas

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Giovanna Vilas Boas - TXIII Técnica operatória 
CICATRIZAÇÃO E FERIDAS 
CONCEITO – CICATRIZAÇÃO 
• Uma perfeita e coordenada cascata de 
eventos que culminam com a reconstituição 
tecidual 
• O processo cicatricial é comum a todas as 
feridas, independente do agente que a 
causou 
FUNÇÕES DA PELE 
• Maior órgão do corpo 
• Proteção das estruturas internas 
(microrganismos, corpos estranhos...) 
• Percepção sensorial 
• Termorregulação 
• Excreção 
• Metabolismo 
• Absorção 
ANATOMIA DA PELE 
 
Glândula sebácea  onde faz o cisto sebáceo 
• Faz uma obstrução do fluxo do pelo, a 
glândula sebácea não sabe que está 
entupido e continua liberando o 
sebo/secreção, fazendo com que ocorra o 
cisto sebáceo 
Células da epiderme: 
• Queratinócitos 
• Células de Langerhans 
• Melanócitos 
• Células de merkel – sensibilização 
 
FISIOLOGIA DA CICATRIZAÇÃO 
• Carrel (1910): dividiu o processo em 5 fases 
o Inflamação 
o Proliferação celular 
o Formação do tecido de granulação 
o Contração 
o Remodelação da ferida 
• Clark (1993): conseguiu dividir em apenas 3 
fases: 
o Fase inflamatória (hemostasia) 
o Fase de proliferação (granulação) 
o Fase de remodelamento (maturação) 
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Fase inflamatória (hemostasia) 
Imediatamente após a lesão 
• Ativação plaquetária 
o Com a lesão do tecido, o fator de Von 
Willebrand (VWF) se torna exposto 
o Faz uma ponte entre o colágeno 
endotelial e os receptores plaquetários 
de superfície (GPib – IX -V) 
o A interação entre VWF + colágeno + 
receptor da superfície plaquetária  
adesão plaquetária 
• Cascata de coagulação 
 
• Ativação de neutrófilos, macrófagos e 
mastócitos 
o Neutrófilos: primeiras células a chegar 
à ferida, com maior concentração 24h 
após a lesão 
 São atraídos por substâncias 
quimiotáticas liberadas por 
plaquetas (TGF-b) 
 Produzem radicais livres que 
auxiliam na destruição bacteriana e 
são gradativamente substituídos por 
macrófagos 
 
o Macrófagos: migram para a ferida após 
48-96 horas de lesão 
 São as primeiras células antes dos 
fibroblastos migrarem e iniciarem a 
replicação 
 Fundamentais no desbridamento 
iniciado pelos neutrófilos 
 Maior contribuição é a secreção de 
citocinas e fatores de crescimento 
 Contribuem ainda na 
angiogênese, fibroplasia e 
síntese de matriz extracelular, 
fundamentais para a transição 
para a fase proliferativa 
o Mastócitos 
 Como sentinelas dos tecidos, 
reconhecem produtos microbianos e 
produzem citocinas e outros 
mediadores que induzem a 
inflamação 
 Histamina – vasodilatador 
 Heparina – anticoagulante 
 Também são responsáveis pelos 
sintomas das doenças alérgicas 
 
• Aumento da permeabilidade vascular 
 
 
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Fase de proliferação 
(granulação) 
− 4° dia até 2ª semana 
• Possui quatro etapas fundamentais: 
o Epitelização 
 Ocorre precocemente 
 Se a membrana basal estiver 
intacta, as camadas normais da 
epiderme são restauradas em 3 dias 
 Se a membrana basal for lesada, as 
células epiteliais das bordas da 
ferida começam a proliferar na 
tentativa de restabelecer a barreira 
protetora 
o Angiogênese  estimulada pelo fator 
de necrose tumoral alfa (TNF – alfa) 
 Migração de células endoteliais e 
formação de capilares, essencial 
para a cicatrização adequada 
o Formação de tecido de granulação 
 Os fibroblastos e as células 
endoteliais são as principais células 
da fase proliferativa 
 Os fibroblastos dos tecidos vizinhos 
migram para a ferida (ativados pelo 
PDGF) 
 Libera TGF-beta, há estímulo 
dos fibroblastos a produzirem 
colágeno tipo I e a 
transformarem-se em 
miofibroblastos, que promovem 
a contração da ferida 
o Deposição de colágeno 
Fatores de crescimento envolvidos no 
processo cicatricial: 
• PDGF, induz a proliferação celular, a 
quimiotaxia e a síntese matricial 
• EGFR, estimula a epitelização 
• TGF α, responsável pela angiogênese e 
pela epitelização 
• TGF β, responsável pelo aumento da 
síntese matricial 
• FGF, estimula a proliferação celular e 
angiogênese 
 
Fase de remodelamento 
(maturação) 
- Ocorre em meses até anos. 
• A característica é a deposição de colágeno 
de maneira organizada 
• O colágeno produzido é mais fino do que o 
presente na pele normal, e tem orientação 
paralela à pele 
• Com o tempo, o colágeno inicial (tipo III) é 
reabsorvido e um colágeno mais espesso é 
produzido e organizado ao longo das linhas 
de tensão 
• A reorganização da nova matriz é um 
processo importante da cicatrização 
• Fibroblastos e leucócitos secretam 
colagenases que promovem a lise da matriz 
antiga 
• A cicatrização tem sucesso quando há 
equilíbrio entre a síntese da nova matriz e a 
lisa da matriz antiga 
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• Mesmo após um ano a ferida apresentará 
um colágeno menos organizado do que o da 
pele sã 
• A força tênsil jamais retornará a 100%, 
atingindo em torno de 80% após três meses 
IMPORTÂNCIA DO COLÁGENO 
• O colágeno é a proteína mais abundante do 
tecido conectivo em fase de cicatrização 
• Foram descritas até hoje 19 isoformas 
(tipos) de colágeno, codificadas por um 
único gene 
• Os tipos de fibras colágenas do tecido 
conjunto são helicoidais, tripla hélice 
• O colágeno tipo I é o mais frequente (ossos 
e tendões), sintetizado pelos fibroblastos 
• O tipo III é mais comum em tecidos moles, 
vasos sanguíneos, derme e fascia 
• A derme sã contem 80% do tipo e 20% do 
III 
o O tecido de granulação expressa 30 a 
40% do tipo III, sendo considerado 
colágeno imaturo 
• A degradação do colágeno se inicia 
precocemente e é muito ativa durante o 
processo inflamatório 
• Sua digestão ocorre em ambiente 
extracelular e é mediada por colagenases 
especificas 
o Séricas (elastase, catepsina C e 
proteinase neutra) e as 
metaloproteinases 
• A atividade das colagenases é controlada 
por citocinas liberadas principalmente por 
células inflamatórias, endoteliais, 
fibroblastos e queratinócitos 
• A formação da matriz extracelular é 
resultante de um balanço entre a deposição 
(síntese) e degradação de colágeno 
• O colágeno é o principal componente da 
matriz extracelular dos tecidos 
• A quantidade de colágeno modifica-se no 
cólon durante o pós-operatório de 
anastomoses colonicas, principalmente na 
região peri-anastomótica 
Fatores que influenciam a 
cicatrização 
• Locais 
o Negativamente: isquemia, infecção, 
cirurgias, corpo estranho e edema / 
aumenta pressão tecidual 
• Sistêmicos 
o Idade, câncer, nicotina, corticoides, 
radioterapia, DM, desnutrição, 
deficiências vitamínicas, hipotireoidismo, 
doenças hereditárias, alterações da 
coagulação, trauma grave, queimaduras, 
sepse, insuficiência hepática e renal 
• Fitoterápicos 
o Maracujá, babaçu, pião roxo e a aroeira 
 cicatrização da parede abdominal, 
anastomoses (comunicação entre dois 
vasos) colonicas e gástricas 
• Antioxidantes – diminui formação de 
radicais livres e diminui dano tecidual em 
hipoxia 
o Vitamina C, vitamina E e Gingko biloba 
Cicatrização anormal 
• Cicatrização excessiva (queloides, 
cicatrização hipertrófica) 
• Feridas crônicas não cicatrizantes 
(feridas) 
• Cicatrização retrátil 
o Encurtamento do tecido cicatricial – 
alterações anatômicas e funcionais 
 
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QUELOIDES E CICATRIZES HIPERTRÓFICAS 
Queloide: ultrapassam os limites da incisão 
Cicatriz hipertrófica: confinadas aos limites da 
incisão 
• Decorrentes de resposta inflamatória 
excessiva durante a cicatrização. Perda do 
controle normal entre síntese e degradação 
• Fatores: traumas, disfunção de fibroblastos, 
níveis elevados de fatores de crescimento e 
diminuídos da apoptose 
• São maiscomuns em negros e orientais 
• Não existem diferenças histológicas entre 
eles, porém a microscopia eletrônica 
observa-se substância amorfa ao redor dos 
fibroblastos e aumento da atividade 
metabólica e presença de anticorpos 
antinucleares nos queloides 
• Melhor tratamento é a prevenção!!! 
• Procedimentos cirúrgicos desnecessários 
devem ser evitados 
• Feridas devem ser fechadas sob mínima 
tensão 
• Cuidados locais: hemostasia, manuseio 
adequado dos tecidos, uso de fios 
monofilamentares e desbridamento de 
tecidos desvitalizados 
• Tratamento para estas condições: 
o Ressecção cirúrgica, infiltração de 
corticoide, laser, uso de lâminas de 
silicone e betaterapia 
• A grande quantidade de tratamentos 
disponíveis sinaliza a dificuldade de tratar 
destas condições patológicas 
• Frequentemente, a ressecção cirúrgica é 
associada a algum método adjuvante, como 
infiltração de corticoide e fitas de silicone. 
 
 
FERIDA 
• Qualquer ruptura da pele, provocada por 
agentes físicos, químicos ou biológicos, bem 
como a distúrbios clínicos ou patológicos 
envolvendo estruturas superficiais ou mais 
profundas 
Classificação 
TEMPO 
Aguda 
• Resultado de cirurgia ou lesões ocorridas 
através de acidentes 
Crônica 
• Tempo de cicatrização maior que o esperado 
devido sua etiologia 
• Feridas que não apresentam a fase de 
regeneração no tempo esperado, havendo 
um retardo na cicatrização 
Exemplos de ferida crônica: 
Insuficiência venosa – úlcera venosa 
• Falha no mecanismo do sistema valvular 
periférico 
• Desencadeia a hipertensão venosa em 
deambulação, levando a um acúmulo 
excessivo de líquido e de fibrinogênio no 
tecido subcutâneo 
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• Resulta em edema, lipodermatosclerose  
leva a úlcera 
 
• Localização: acima do maléolo medial 
• Limitação: as bordas da ferida são 
irregulares 
• Geralmente odor fétido 
• Edema com “pitting” – sinal de cacife 
• Índice tornozelo braço  0,9 
• Dor noturna, caibras 
Outros: 
• Varizes 
• Hiperpigmentação, atrofia branca e 
endurecimento 
• Ao levantar, sensação de peso e cansaço, 
que diminui ao caminhar 
• Coceira 
 
Insuficiência arterial – úlcera 
arterial 
• Processo degenerativo, que afeta os vasos 
por acúmulo de gordura, levando à 
obstrução progressiva 
 
Diminuição do fluxo e da pressão sanguínea em 
MMII  isquemia crônica de MMII  sinais clínicos 
• Localização: parte lateral da canela, 
antepé/dedos 
• Limitações: bordas da ferida são bem 
demarcadas e regulares 
• Fundo da ferida geralmente de coloração 
escura a preta 
• Normalmente nenhum edema 
• Índice tornozelo braço < 0,9 
• Muitas vezes mais doloroso do que as 
úlceras venosas, dor noturna que reduz ao 
posicionar a perna para baixo 
Outros: 
• Claudicação intermitente 
• Pé frio, azul esbranquiçado 
• Pulsações periféricas fracas/ausentes 
 
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TIPOS 
• Ferida limpa 
• Ferida potencialmente contaminada (ou 
limpa contaminada) 
• Ferida contaminada 
• Ferida infectada (suja) 
• Feridas operatórias 
ETIOLOGIA 
Cirúrgicas 
Provocadas por instrumentos cirúrgicos, com 
finalidade terapêutica 
• Incisivas: perda mínima de tecido 
• Excisivas: remoção de áreas de pele 
Traumáticas 
Provocadas acidentalmente por agentes 
• Mecânicos: prego, espinho 
• Físicos: temperatura, pressão, eletricidade 
• Químicos: ácidos, soda caustica 
• Biológicos: contato com animais, 
penetração de parasitas 
• Laceração: tecido é esmagado por um 
excesso de pressão 
• Escoriação: lesão na epiderme, que o 
tecido é retirado 
• Corte ou incisão: causada por lâmina 
(faca, bisturi) 
• Contusão: equimose, fraturas ou luxações, 
objetos que causam trauma ou choque nos 
tecidos 
• Perfuração: feridas causadas pela 
perfuração em um ou em vários tecidos 
como a causada por armas de fogo 
 
 
 
Presença de transudato e 
exsudato 
• Transudado: substância fluida que passa 
através dos vasos e com baixíssimo 
conteúdo de proteínas, células e derivados 
celulares 
• Exsudato: material fluido, composto por 
células que escapam de um vaso 
sanguíneo e se depositam nos tecidos 
como resultado de um processo 
inflamatório. 
o Alto conteúdo de proteínas, células e 
materiais sólidos derivados das células 
o Exsudato seroso  reações 
inflamatórias agudas 
o Exsudato sanguinolento  ruptura de 
vasos ou de hemácias 
o Exsudato fibrinoso  extravasamento 
de grande quantidade de proteínas 
plasmáticas (fibrinogênio e fibrina) 
MORFOLOGIA 
• Localização 
• Dimensões 
o Pequena: < 50 cm2 
o Média: 50 cm2 - 150 cm2 
o Grande: 150 cm2 - 250 cm2 
o Extensa: > 250 cm2 
• Número de feridas (distância de 2cm) 
• Profundidade 
o Plana ou superficiais: Epiderme, derme, 
subcutâneo 
o Profundas: Fáscia e músculos 
o Cavitárias: Perda de tecido e formação 
de uma cavidade com envolvimento de 
órgãos ou espaços 
 
 
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• Tecidos viáveis: 
o Granulação  aspecto vermelho vivo, 
brilhante, úmido, ricamente 
vascularizado 
o Epitelização  revestimento novo, 
rosado e frágil 
• Tecidos inviáveis 
o Necrose de coagulação (escara)  
caracterizada pela presença de crosta 
preta e/ou bem escura 
o Necrose de liquefação (amolecida)  
caracterizada pelo tecido amarelo / 
esverdeado / e/ou quando a lesão 
apresentar infecção e/ou presença de 
secreção purulenta 
o Desvitalizado ou fibrinoso  tecidos 
de coloração amarela ou branca, que 
adere ao leito da ferida e se apresenta 
como cordoes ou crostas grossas, 
podendo ainda ser mucinoso 
TIPOS DE CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS 
Classificadas pela forma como se fecham 
1ª intenção ou primaria – envolve a 
reepitelização 
• Camada externa da pele cresce fechada. 
• As células crescem a partir das margens da 
ferida e de fora das células epiteliais 
alinhadas aos folículos e às glândulas 
sudoríparas 
• Mais comumente: 
o Feridas superficiais, agudas, que não 
tem perda de tecido e queimaduras de 
1° grau e cirúrgicas em cicatriz mínima 
o Levam de 4 a 14 dias para fechar 
2ª intenção ou secundaria – envolve algum grau 
de perda de tecido 
• Podem envolver o tecido subcutâneo, 
musculo, e possivelmente o osso 
• As bordas dessa ferida não podem ser 
aproximadas, geralmente são feridas 
crônicas (úlceras) 
• Existe um aumento do risco de infecção e 
demora à cicatrização que é de dentro para 
fora 
• Maior índice de complicações do que as 
feridas que se cicatrizam por 1ª intenção 
3ª intenção ou terciária 
• Intencionalmente a ferida é mantida aberta 
para permitir a diminuição ou redução de 
edema ou infecção ou para permitir a 
remoção de algum exsudato através de 
drenagem 
o Ex: feridas cirúrgicas, abertas e 
infectadas, com drenos 
 Essas feridas cicatrizam por 3ª 
intenção ou 1ª intenção tardia 
 
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Complicações da cicatrização de 
feridas 
• Hemorragia: interna (hematoma) e externa 
podendo ser arterial ou venosa 
• Deiscência: separação das camadas da 
pele e tecidos. É comum entre 3° e 11° dias 
após o surgimento da lesão 
• Evisceração: protrusão dos órgãos 
viscerais, através da abertura da ferida 
o Quando não combatida pode gerar 
osteomielite, bacteremia e septicemia 
• Fistulas: comunicação anormal entre dois 
órgãos ou entre um órgão e a superfície do 
corpo 
CURATIVOS 
• Tipos de acordo com: 
o Natureza 
o Localização 
o Tamanho da ferida 
• Divididos em: 
o Primários – quando usados em contato 
direto com o tecido lesado 
o Secundários – colocados sobre o 
curativo primário 
Curativo semi-oclusivo: curativo absorvente, 
permite exposição ao ar 
• Feridas cirúrgicas, drenos e feridas 
exsudativas 
Curativo oclusivo 
• Barreira mecânica 
• Não permite a entrada dear ou fluidos 
• Impede a perda de fluidos 
• Promove isolamento térmico e veda a 
ferida, impede enfisema e formação de 
crosta 
Curativo compressivo: reduzir o fluxo 
sanguíneo 
Curativos abertos: feridas que não há 
necessidade de serem ocluídas 
• Queimaduras de 1° grau 
• Cortes pequenos