Patologia Clínica - Hematologia

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Hematologia 
Hemograma + contagem de reticulócitos
- Exame hematológico = hemograma;
- Contagem de reticulócitos = dado importante para avaliação hematológica. Não faz parte do hemograma, mas vem junto com ele
Qualidade das amostras
- Análise no tubo com EDTA (anticoagulante) de tampa roxa;
- Respeitar a proporção.
Objetivos do hemograma
- Exame de rotina;
- Avaliar características plaquetárias, de eritrócitos e leucócitos;
- Se o exame volta “normal”, não significa que o paciente está normal, existem várias enfermidades em que esses elementos celulares não estão comprometidos;
- Só serve para diagnosticar algo para identificar algo que envolva grandemente os leucócitos, eritrócitos e/ou plaquetas;
- Não faz diagnóstico, dá sinais;
- Até onde a informação do hemograma pode ajudar ou não;
- Entender por que se está pedindo o exame;
- Eritrograma, plaquetograma e leucograma > estão sempre relacionadas.
Eritrograma
- Parte do hemograma que estuda os eritrócitos;
- Eritrócitos possuem tempo de vida curta (produzido, exerce a função e depois “some”);
- Origem mieloide (medula óssea);
- Sinalizador de necessidade de eritrócito é a hipóxia;
- Eritropoetina > hormônio produzido pelo rim a partir de uma sinalização de hipóxia;
- Eritropoetina vai para a medula óssea, estimulando a produção de novos eritrócitos > eritrócitos na circulação > transporte de oxigênio se equilibra;
- Para que haja desbalanço da entrega de oxigênio, não necessariamente há problema na entrega de eritrócitos, pode ser um problema renal (causa desbalanço da eritropoetina).
Eritropoiese
- Formação do eritrócito;
- Recebimento do estímulo da eritropoetina > produção de eritrócito;
- Célula medular começa a se diferenciar;
- Reticulócito é um eritrócito que perdeu o núcleo, mas ficou com resquícios de organelas;
- Eritrócito é vermelho pois perdeu o núcleo e forma toda a hemoglobina que é capaz de carregar;
- Tudo que se encontrar diferente de eritrócito, é uma alteração.
- Em um indivíduo com a fisiologia normal, é comum encontrar um pouco de reticulócitos no exame > se aparece eritroblasto, normoblasto etc., não está normal;
- Conforme a célula fica velha, há uma alteração na superfície do eritrócito; 
- Macrófago (especialmente os do baço) fazem a hemocaterese = retira da circulação células velhas, não conseguem fazer transporte de oxigênio (reconhecimento por superfície de membrana alterada);
- Células são recicladas > sofrem fagocitose > forma duas porções;
- Uma porção globina > formação de aminoácidos e nutrientes > reutilizado na hemostasia do próprio organismo;
- Outra porção heme > fracionada em ferro e biliverdina;
· Ferro é liberado do eritrócito é transportado por uma molécula chamada transferrina > vai para o fígado > é armazenado pela ferritina > quando preciso, transferrina transporta para a formação de novos eritrócitos;
· Biliverdina se converte em bilirrubina indireta no fígado > transportada pela albumina > fígado > liberada no intestino e sofre ação bacteriana, se transformando em urobilinogênio > parte é excretado pelo rim e parte forma o estercobilinogênio (dá coloração para as fezes).
Valores de referência
- Valores de referência = dados em que um paciente normal, os valorem tem que estar dentro de um intervalo;
- Cada espécie animal possui diferentes valores de referência. Mesmo dentro da mesma espécie as vezes se tem diferentes valores.
Concentração de eritrócitos:
- Número de eritrócito/unidade de volume;
- Quantos eritrócitos por microlitros no sangue;
- Valor menor que o intervalo de referência = anemia;
- Valor maior que o intervalo de referência = eritrocitose;
- Mesmo que dentro do intervalo de referência, não significa que está normal, algo pode mascarar o resultado.
Concentração total de hemoglobina:
- Quantidade de hemoglobina por g/dL;
- Toda a hemoglobina que o paciente tem.
Volume globular:
- Vulgarmente chamado de “hematócrito”; 
- % do volume sanguíneo ocupado pelos eritrócitos;
- Parte sólida e parte líquida do sangue;
- 45% do sangue são elementos celulares, onde a maior parte são eritrócitos;
- Hemoglobina é o valor de referência para ver anemia e eritrocitose. Mais preciso, o que sofre menos diferença;
- Volume globular pode estar mascarado.
Causas de alteração
Eritrocitose:
Relativa > aparece no exame, mas não no paciente:
- Desidratação;
- Contração esplênica;
- Excitação (adrenalina/equino).
Absoluta > aparece no exame e no paciente:
- Altas altitudes (hipóxia > produção de eritropoetina > aumenta produção de eritrócito);
- Tumores (aumento dos níveis de EPO);
- Doenças respiratórias;
- Uso ilícito de eritropoetina.
N = Normal; R = Relativa; A = Absoluta.
Anemia:
Relativa > vem no resultado do exame, mas não acontece de verdade no paciente:
- Hiper hidratação;
- Sequestro esplênico (tranquilização/sedação);
- Excesso anticoagulante;
- Coagulação da amostra.
Absoluta > entrega de oxigênio comprometida:
- Hemorragias;
- Hemólise;
- Queda da produção.
N = Normal; R = Relativa; A = Absoluta.
- Necessário fazer a classificação da anemia, para poder investigar a causa da anemia.
Classificação morfológica (tamanho)
- VCM (Volume Corpuscular Médio);
- Abaixo do intervalo de referência = anemia microcítica;
- Acima do intervalo de referência = anemia macrocítica;
- Dentro do intervalo de referência = anemia normocítica.
- VCM = Média daquela população está dentro daquele intervalo;
- Curva de uma população normal.
Classificação morfológica (cor)
- CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média);
- Pode ser hipocrômica ou normocrômica > hipercrômica não existe.
Exercícios:
· Paciente com anemia macrocítica e normocrômica.
· Anemia normocítica normocrômica. 
Red Blood Distribution Weight (RDW)
- Índice de intensidade da anisocitose;
- Intensidade da variação de tamanho das células.
RDW – SD: 
- Desvio padrão;
- Curva de distribuição normal das células;
- Melhor para fazer a avaliação;
- Mede a largura da curva.
RDW – CV: 
- Coeficiente de variação;
- Utiliza o VCM > se há alteração no VCM, pode comprometer o resultado.
- Eritrocito, hemoglobina e hematócrito baixo > paciente com anemia;
- VCM diminuído > microcitose;
- Microcitose intensa? Provoca anisocitose? > RDW aumentado = microcitose intensa, maior a anisocitose;
- Anisocitose causada por microcitose por conta do VCM reduzido.
- Eritrócito, hemoglobina e hematócrito baixo > paciente com anemia;
- VCM aumentado > macrocítico;
- RDW com 18 (normal é 15) > anisocitose intensa > causada pela macrocitose;
- Anisocitose causada por macrocitose por conta do VCM.
- Se VCM está normal, RDW também estará normal, pois não haverá variação no tamanho das células.
Anemia normocítica e normocrômica. Não tem variação no tamanho dos eritrócitos. 
Anemia macrocítica e hipocrômica. Anesocitose intensa devido a presença de células grandes/macrófagos > devido à macrocitose.
Abordagem diagnóstica da anemia
3 grandes grupos principais da causa da anemia
Produção reduzida:
- Doença inflamatória;
- DRC;
- Doença hepática grave;
- Aplasia/hipoplasia de MO.
Perda sanguínea:
- Perda aguda;
- Perda crônica.
Hemólise:
- AHIM;
- Hemoparasitas;
- Isoeritrólise neonatal.
- Verificar se há anemia > classificar morfologicamente > olhar RDW > pensar nas 3 possibilidades da causa da anemia.
Produção reduzida:
- Diminuição dos eritrócitos sem reposição;
Doença inflamatória faz com que a produção de eritrócitos fique reduzida;
DRC perde tecido renal > perde eritropoetina > não renova produção de eritrócitos;
Doença hepática grave > fígado responsável pela produção de proteína > não forma hemoglobina;
Aplasia/hipoplasia de medula > tecido medular substituído por tecido amarelo (não produtor de células) ou medula invadida por células neoplásicas.
- Produção reduzida de eritrócito = anemia;
- Sem estímulos para produção de novas células = normocítica e normocrômica;
- RDW normal por ser normocítica e normocrômica.
Perda sanguínea:
Perda aguda:
Células sanguíneas azuis e grandes= reticulócitos.
- Paciente perde grande volume em um pequeno espaço de tempo > hipóxia acentuada;
- Ruptura de baço, fígado, amputação de membro etc.;
- Promove hipóxia > estimula eritropoetina > medula lança células mais jovens (reticulócitos).
- Reticulócitos são grandes e com pouca hemoglobina = macrocítica e hipocrômica;
- RDW aumentado por ser macrocítica e hipocrômica.
- Só se vê a alteração depois de 3 dias da perda sanguínea > até 3 dias há mecanismos compensatórios que tenta evitar a hipóxia para preservar os órgãos. 
Perda crônica:
- Perda de pequenos volumes sanguíneos em um grande espaço de tempo;
- Infestação por carrapatos, vermes hematófagos, tumor de intestino etc.;
- Não há o estímulo de hipóxia > organismo se adapta, sem estímulo intenso de hipóxia > sem resposta medular para lançamento de células jovens na circulação;
- Ferro “jogado fora” > deficiência de ferro;
- Anemia ferropriva > não ingere ferro ou tem perda crônica de sangue.
- Falta de ferro compromete a formação da molécula de hemoglobina > enquanto molécula de hemoglobina não atinge o tamanho, as divisões celulares continuam acontecendo > uma divisão a mais dos eritrócitos > ficam pequenos;
- Eritrócitos pequenos por deficiência de ferro (menos hemoglobina) = microcítica e hipocrômica;
- RDW aumentado por conta da anemia microcítica e hipocrômica.
Hemólise:
AHIM (Anemia Hemolítica Imunomediada);
Hemoparasitas;
Isoeritrólise neonatal.
- Destruição/ruptura de eritrócitos;
- Quadros agudos de destruição de eritrócito > hipóxia;
- Hipóxia > estimula a medula a mandar células jovens grandes e com pouca hemoglobina;
- Células jovens grandes e com pouca hemoglobina = macrocítica e hipocrômica;
- RDW aumentado por ser macrocítica e hipocrômica;
- Diferencia-se da perda aguda de sangue pelo histórico e pela cor do plasma.
Observações adicionais no hemograma
Cor do plasma
Plasma normal:
- Incolor ou levemente amarelado;
- Dependendo da espécie é um pouco mais amarelado (por conta do betacaroteno). 
Plasma ictérico:
- Muita bilirrubina circulante;
- Icterícia pré-hepática:
· Destruição excessiva de eritrócito (hemólise) > libera muita hemoglobina que forma bilirrubina, ficando em excesso no plasma;
· Causa hipóxia;
- Icterícia hepática > alteração grave da função hepática;
- Icterícia pós-hepática;
- Hemólise extravascular > hemoglobina transformada em bilirrubina.
Plasma lipêmico:
- Muito ácido graxo circulando em excesso;
- Paciente acabou de comer ou quadro de diabetes mellitus (quando paciente está em jejum).
Plasma hemolisado:
- Muita hemoglobina livre;
- Hemólise (ruptura de eritrócito) ou hemorragia;
- Hemólise intravascular;
Sedimentoscopia
- Esfregaço sanguíneo > observa-se a morfologia;
- Nomes de alterações que são observadas no eritrograma que podem dar indicações de enfermidades;
- Cada alteração pode ter um significado.
Abordagem disgnóstica das eritrocitoses
Hemoconcentração:
- Desidratação (diminuição da porção líquida em relação à porção sólida do sangue).
Contração esplênica:
- Estresse agudo;
- Liberação de adrenalina.
Hipóxia renal:
- Doença cardíaca;
- Distúrbios pulmonares;
- Hipertireoidismo.
Altitudes:
- Rarefação > estimula EPO.
Produção de EPO:
- Neoplasias.
Produção autônoma:
- Policitemia vera > produção independente de células sem estímulo;
- Só se pensa em policitemia quando se descarta todas as possibilidades.
Proteínas totais
- Não aparece no hemograma, pois o hemograma serve para avaliar componentes celulares sanguíneos;
- Proteína não é um componente celular sanguíneo > é uma substância que está dissolvida no sangue;
- Aparece em laboratórios particulares por questões comerciais > envolve muitas proteínas (albumina, globulina) e não dá para saber sobre qual em específico está se tratando
Reticulócitos
- Não faz parte do hemograma;
- No entanto, é muito importante no acompanhamento das anemias;
- Sempre utiliza os reticulócitos em situações de anemia, mas não em todas as situações de anemia;
- Não se pede reticulócito para outros problemas, como eritrocitose;
- Avalia-se a resposta medular > resposta regenerativa ou arregenerativa;
- Paciente anêmico > avalia o reticulócito > resposta regenerativa > paciente com anemia regenerativa;
- Paciente anêmico > avalia o reticulócito > resposta arregenerativa > paciente com anemia arregenerativa:
· Se paciente está anêmico, tem hipóxia, se tem hipóxia deveria ter a produção de EPO, então estimula a medula;
· Se paciente tem anemia, tem hipóxia e não tem estímulo medular, significa que a anemia não está sendo reconhecida pela medula e não produz reticulócitos.
 
O que é o reticulócito?
Sequência de maturação na medula:
- Célula mãe > colônia eritrocitária > células sofrem modificações, formando hemoglobina, diminuindo de tamanho e deixando o núcleo periférico até que ele seja excluído;
- Ao perder o núcleo, sobram algumas organelas > são capazes de completar a formação da hemoglobina = reticulócito.
- Há reticulócitos na medula óssea e no sangue periférico;
- Vantagem de ter reticulócito no sangue periférico: em 24h termina de formar hemoglobina e se transforma em um eritrócito maduro;
- Se a demanda de eritrócito aumenta, a medula irá produzir novos eritrócitos e lançar na circulação;
- Às vezes a demanda é tão grande que lança normoblastos ou metarrubricitos > não se tornam reticulócitos na circulação;
- Presença de reticulócitos é sempre uma sinalização de que a medula está respondendo.
Contagem de reticulócitos
- Faz o esfregaço;
- Coloração especial;
- Contar mil células e quantos reticulócitos se conseguiu identificar.
- Valor de normalidade/valor de referência = é o que se encontra em um paciente saudável/normal;
- Pode-se encontrar até 1,5% ou 60.000 células/microlitro. 
Interpretação
- Em animais não anêmicos, ou seja, com hematócrito dentro do intervalo de referência, observa-se concentrações de reticulócitos (valor absoluto) entre 0 – 60.0000 células/microlitro;
- Em anemia, espera-se maior nível de liberação medular de reticulócitos desde que a medula responda à anemia. Isso implica nas orientações apresentadas a seguir quanto à interpretação da contagem de reticulócitos em relação ao tipo de anemia:
· Anemia não regenerativa com baixíssimo grau de regeneração: 0 – 10.000 células/microlitro;
· Anemia não regenerativa com grau mínimo de regeneração: 10.000 – 60.000 células/microlitro;
· Anemia regenerativa com liberação discreta a moderada: 60.000 – 200.000 células/microlitro;
· Regeneração máxima: 200.000 – 500.000 células/microlitro.
Dia 1:
- Eritrócito 1,52 = anêmico;
- Reticulócito relativo 1% = normal para um paciente sem anemia, para paciente anêmico o 1 não é normal;
- Reticulócito absoluto 15.200 = anemia não regenerativa > embora o paciente esteja anêmico, medula não está respondendo adequadamente. 
Dia 3:
- Eritrócitos 1,52 = continua anêmico;
- Reticulócito relativo 2,2% = aparenta ter resposta da medula;
- Reticulócito absoluto 33.400 = subiu, medula está começando a responder.
Dia 7:
- Eritrócitos 1,52 = continua anêmico; 
- Reticulócito reativo 3,5%;
- Reticulócito absoluto 53.200 = quase se tornando uma anemia regenerativa, mas ainda está em regeneração mínima.
Granulopoiese e cinética dos neutrófilos em situações fisiológicas
- Leucograma;
- Como neutrófilos se comportam em situações patológicas e de estresse.
Granulopoiese
- Consiste no processo de formação dos granulócitos (ou polimorfonucleares) e dos monócitos;
- Realizada extravascularmente na medula óssea a partir de uma célula tronco pluripotencial;
- Célula se diferencia na unidade formadora de colônia mieloide (compartilha granulopoiese, trombopoiese e eritropoiese);
- UFC (Unidade Formadora de Colônia) mieloide da origem a:
· UFC Granulocítica Monocítica: bipotente > se diferencia em monócitos e neutrófilos;
· UFC Eosinífilos e Basófilos.
- Na medula óssea, as células unipotentes seguem um processo de proliferação, maturação e armazenamento;
- Cinética dos granulócitos é reconhecidapor ter 5 compartimentos: 
· 3 primeiros na medula óssea: mitótico, maturação e reserva;
· 4º compartimento está nos vasos sanguíneos: compartimento circulante > se subdivide em 2 subcompartimentos (marginal e circulante);
· 5º compartimento tissular se localiza nos tecidos, onde as células exercem suas funções.
Gênese e cinética dos neutrófilos
1º compartimento – proliferação: 
- Está constituído por células em divisão ativa (4 divisões mitóticas);
- Encontra-se o mieloblasto, pró-mielócito e o mielócito;
 - Processo de proliferação da célula pluripotente até mielócitos demora cerca de 2,5 dias;
- Está regulado pelo fator estimulador de colônias secretado por linfócitos T.
2º compartimento – maturação: 
- Está constituído por células em fase de maturação citoplasmática e de condensação nuclear;
- Metamielócitos e neutrófilos bastões;
- Processo de maturação demora cerca de 2,5 dias.
3º compartimento – reserva:
- Está composto por células maduras;
- Neutrófilos segmentados (segmentação nuclear de 2 a 5 segmentos);
- Também pode-se encontrar neutrófilos imaturos/bastões;
- Libera células ao sangue para cobrir a demanda tecidual.
- Neutrófilos segmentados são liberados antes que os neutrófilos bastões;
- Em situações fisiológicas, neutrófilos podem permanecer no compartimento de reserva por 4 a 8 dias antes de sua liberação ao sangue > liberados especialmente por estímulo do fator liberador de neutrófilos (secretado especialmente por bactérias).
4º compartimento – circulante:
- Está constituído por neutrófilos segmentados;
- Passam pelo sangue com o objetivo de serem transportados aos diversos tecidos;
- Representam 2% dos neutrófilos do organismo;
- 2 subcompartimentos:
· Marginal: neutrófilos aderidos transitoriamente ao endotélio dos capilares, aos neutrófilos em vasos de pequeno diâmetro e neutrófilos que estão no baço e pulmões. Além disso, o compartimento pode ser mobilizado rapidamente sob a influência da adrenalina ou dos corticoides (situações de estresse, exercício, trauma e infecções) e representa 50% dos neutrófilos do compartimento nos caninos, bovinos e equinos.
· Circulante: neutrófilos circulantes no sangue, aqueles obtidos na venopulsão > são avaliados nos exames hematológicos;
· Ambos os compartimentos mantêm o equilíbrio dinâmico no organismo.
- Neutrófilos segmentados permanecem no compartimento de 7 – 14 horas > meia-vida circulante muito curta;
- Saem para os tecidos por diapedese;
- Não regressam ao sangue;
- Se aumenta a demanda de células de defesa no tecido, observa-se o aumento dos neutrófilos imaturos/bastões na circulação;
- Se muito grave, aumenta a produção de metamielócitos.
Leucograma
- Possui menos etapas de processamento no exame;
- Tem o objetivo de observar o comportamento dos leucócitos, responsáveis pela resposta inflamatória e defesa do indivíduo.
Cinética de neutrófilos
- Neutrófilos são as células mais abundantes na maioria das espécies;
- É o primeiro fagócito > célula que chega na resposta inflamatória mais precocemente do que outras células;
- Existem etapas de evolução/maturação das células > dependendo do compartimento em que a célula está, ela é um tipo celular;
- Células em compartimento de maturação e reserva > células que não sofrem mais divisão celular, algumas são muito jovens e ainda estão sofrendo maturação.
- Deve-se encontrar células maduras na circulação > já passaram pelos compartimentos e já estão prontas para serem utilizadas no tecido;
- Quando se encontra na circulação células que deveriam estar no compartimento de maturação/mitótico/proliferação > tem algo de errado.
Cinética de granulócitos (eosinófilo e basófilo) e monócitos
- Monócito não é granulócito > faz parte dos mononucleares;
- Possuem cinética semelhantes com a do neutrófilo > diferença é que possuem quantidade pequena na medula óssea e na circulação;
- Cinética é a mesma: nascem na medula, vai para a circulação e depois para o tecido, sendo destruídas.
Cinética dos linfócitos
- São células com comportamento diferente;
- Possui capacidade de recirculação;
- Linfócitos na medula óssea, nos órgãos linfóides, nos vasos linfáticos, na circulação (e voltam para os vasos linfáticos).
Ação dos fagócitos 
- Neutrófilo é a célula mais abundante na circulação e é o primeiro fagócito > sempre chamado para o tecido;
- Linfócito é produzido na medula óssea, recircula e quando tem demanda tecidual (constante), tem a chamada dessas células para dentro do tecido;
- Comparados a um “exército.
- Células jovens deveriam estar nos compartimentos medulares e não na circulação;
- Se estão na circulação e passando para o tecido > não conseguem controlar o processo inflamatório.
- Quanto mais preparadas as células estiverem, mais efetivas serão contra o agente.
Balanço
- Todas as vezes que se avalia um leucograma, analisa a circulação, ou seja, as células que estão circulando no indivíduo;
- Amostra recolhida para a avaliação reflete onde as células estão sendo consumidas e produzidas;
- Balanço entre produção e consumo > faz com que a quantidade de células que estão circulando se mantenha dentro do intervalo de referência;
- O que está circulando é um reflexo: ou da medula óssea ou do consumo tecidual;
- Menor produção de células na medula óssea: menos células na circulação;
- Liberação de células da medula óssea aumentou: maior número de células;
- Aumento de taxa de consumo > processo inflamatório tecidual muito intenso > demanda grande quantidade de fagócitos;
- Demanda muito grande das células no tecido, mas medula não consegue aumentar a produção > diminuição das células na circulação.
Distribuição escalonada
- Resposta celular > todas as vezes que há demanda tecidual aumentada > há uma chamada de células da medula óssea;
- Interleucina 6 avisa a medula que falta célula > medula manda o que tem, as células que estão mais prontas para atuar no processo inflamatório;
- A distribuição dessas células quando há demanda tecidual, é escalonada;
- Quando há um processo inflamatório, a liberação de células da medula é sempre escalonada > lança neutrófilos, depois bastonetes, depois metamielócitos e depois mielócitos;
- Observa-se a distribuição escalonada na circulação > medula manda para circulação antes de passar para o tecido:
· Faca de dois gumes;
· Lado bom: medula tenta resolver o problema;
· Lado ruim: a medida em que manda células mais jovens, pior é o ataque ao antígeno. Ex.: aumento de bastonetes.
- Quanto mais células jovens tiver, mais grave é o processo e muito pior vai ser a ação dessas células (não tem capacidade de agir como fagócito).
- Alteração no escalonamento = leucemia:
· Alteração medular;
· Medula produz muita célula jovem e joga essas células na circulação.
Comportamento das células
- Mielócitos, metamielócitos e bastonetes não devem ser encontradas na circulação, mas podem ser encontradas > necessário interpretação;
- Segmentados = neutrófilos > já está no compartimento de reserva e na circulação > deve ser encontrada na circulação dentro do valor de referência;
- Mastócito não é considerado uma célula circulante.
Etapas da avaliação:
1. Contagem total de leucócitos;
2. Contagem diferencial dos leucócitos:
· Contar 100 leucócitos do esfregaço.
3. Hematoscopia:
· Observa-se a morfologia da célula.
Contagem total de leucócito:
- Leucócitos totais;
- Valores de referência depende da espécie;
- Abaixo do valor de referência = leucopenia;
- Acima do valor de referência = leucocitose.
Contagem diferencial de leucócito:
- Sempre interpreta olhando para o valor absoluto > cálculo do valor absoluto baseado na porcentagem;
- Valor relativo para ver se foi contato direito.
Segmentados/neutrófilos:
- Abaixo do valor de referência = neutropenia;
- Acima do valor de referência = neutrofilia.
Eosinófilos:
- Abaixo do valor de referência = eosinopenia;
- Acima do valor de referência = eosinofilia.
Bosófilos:
- Acima do valor de referência: basofilia.
Linfócitos:
- Abaixo do valor de referência = linfopenia;
- Acima do valor dereferência = linfocitose.
Monócitos:
- Abaixo do valor de referência = monocitopenia;
- Acima do valor de referência = monocitose.
Hematoscopia:
- Aparece nas observações;
- Neutrófilos tóxicos (relacionado com sepse), corpúsculos de Döhle, basofilia citoplasmática, monócitos com tendência a macrófago etc.
Células medulares na circulação:
- Mielócitos, metamielócitos e bastonetes;
- Desvio a esquerda = na circulação há um número aumentado de células jovens na circulação;
- Alerta de que a demanda medular está alta.
Classificação de desvio a esquerda:
- Apareceu apenas bastonetes = desvio a esquerda leve;
- Apareceu bastonetes e metamielócitos = desvio a esquerda moderado;
- Apareceu bastonetes, metamielócitos e mielócitos = desvio a esquerda acentuado.
- Quando mais intenso o desvio a esquerda, mais grave é o quadro do paciente.
- Panleucopenia = diminuição de todos os tipos de leucócitos. 
Abordagem diagnóstica do leucograma
- Sempre começa a avaliação do leucograma olhando para o neutrófilo.
- Neutrófilo é a célula mais abundante;
- A maioria das alterações se manifestam inicialmente no neutrófilo;
- Sempre olha primeiro para o neutrófilo;
- Se tem neutrofilia, consequentemente tem leucocitose > leucocitose por neutrofilia;
- Pensa-se em 3 possibilidades: inflamação, excitação ou ação de corticosteróides.
Neutrofilia por resposta inflamatória:
- Consumo tecidual muito grande;
- Antígeno do estímulo inflamatório libera interleucinas;
- Interleucinas vão até a medula óssea e sinaliza que o tecido está precisando de células;
- Aumento da divisão celular/produção de células;
- Diminuição do tempo de maturação e proliferação das células;
- Células que estão na reserva são lançadas na circulação;
- Aumento de neutrófilos na circulação;
- Característica da neutrofilia em casos inflamatórios: aumento de neutrófilo com presença de bastonetes na circulação;
- Leucocitose por neutrofilia com desvio a esquerda;
Exemplo:
- Leucocitose;
- Neutrofilia (segmentados altos);
- Desvio a esquerda (bastonetes altos).
Observações:
- Quanto mais grave/patogênico, mais a demanda tecidual aumenta, mais aumenta o estímulo medular e acelera a medula a colocar células na circulação (acaba lançando muitas células jovens);
- A severidade pode ser indicada pela magnitude do desvio a esquerda > quanto mais patogênico, mais intensa a magnitude do desvio;
- Diferenças entre espécies > resposta diferentes;
- Respostas mais intensas;
- Respostas menos intensas;
- Respostas dependem do tecido que está sendo afetado
Neutrofilia por resposta a excitação:
- Epinefrina;
- Fuga;
- Luta.
- Liberação de epinefrina > desvio de células que estão no pool marginal para o pool circulante > desprendimento das células que estão aderidas ao endotélio, sendo jogadas na circulação;
- Causa aumento da frequência cardíaca, vasoconstrição > faz com que mais células sejam jogadas na grande circulação;
- Muito neutrófilo (neutrofilia) que vieram da circulação, sem células jovens;
- Neutrofilia leva a leucocitose, mas não tem características de demanda da medula óssea;
- “Neutrofilia madura”;
- Apenas presença de neutrófilos maduros.
Exemplo:
- Leucocitose;
- Neutrofilia;
- Sem desvio a esquerda;
- Efeito momentâneo (30 minutos – 1 hora);
- Cuidado na hora da interpretação.
Observações:
- Sem desvio a esquerda;
- Mais comum em felinos (tem proporcionalmente mais células no compartimento marginal do que no compartimento circulante, além de se estressarem muito mais fácil);
- Associado ao número de linfócitos normal ou aumentado. 
Neutrofilia por resposta ao corticosteroide:
- Leucograma de estresse;
- “Estresse crônico”.
- Elevação do cortisol ou recebimento de cortisol exógeno (ex.: corticoide);
- Leucócitos são muito sensíveis à ação do cortisol;
- Cortisol exógeno é muito usado para reduzir o efeito da inflamação;
- Cortisol leva ao aumento dos neutrófilos segmentados, ou seja, leva a neutrofilia, que leva à leucocitose;
- Presença de neutrófilos segmentados;
- 3 efeitos:
· Mais tempo na circulação (retarda diapedese);
· Aumenta saída de células do pool marginal para o pool circulante;
· Atrai células do compartimento de reserva > ocorre neutrofilia;
- Pode haver uso crônico de cortisol > ocorre alterações nas outras células;
- Corticoide no linfócito > linfólise (destrói linfócito) e linfócitos ficam presos nos órgãos linfóides;
- Leucocitose por neutrofilia;
- Linfopenia;
- Eosinopenia;
- Monocitose.
Exemplo:
- Neutrofilia (sempre acontece);
- Linfopenia (sempre acontece);
- Eosinopenia;
- Monocitose.
Observações:
- Sem desvio a esquerda;
- Linfopenia acentuada;
- Presença de hipersegmentação;
- Associado a eosinopenia e monocitose.
- Neutropenia vem associada à leucopenia na maioria das vezes;
- Pode ser por inflamação ou por injúria às células-tronco.
Neutropenia por resposta inflamatória aguda:
- Processo inflamatório muito intenso;
- Demanda tecidual muito grande;
- Medula joga muitas células para a circulação;
- Saída rápida das células da circulação para o tecido;
- Neutropenia > menor número de células na circulação pois foram para o tecido;
- Presença de desvio a esquerda (demanda tecidual intensa e muitas células jogadas para a circulação);
- Processo inflamatório superagudo;
- Sinal de que o quadro está muito grave;
- Quanto maior o desvio a esquerda, mais grave o processo.
Exemplo:
- Queda na contagem total (células consumidas em maiores quantidades) > neutropenia;
- Leucopenia por neutropenia;
- Desvio a esquerda.
Observações:
- Quadro muito severo;
- Presença de mudanças tóxicas (células saem muito rápidas da medula);
- Número de células jovens pode exceder o de neutrófilos;
- Comum em bovinos – pequeno pool de reserva.
Neutropenia por injúrias às células-tronco:
- Célula-tronco não está produzindo células;
- Células circulantes passam para o tecido e novas células não são repostas;
- Diminuição da quantidade de neutrófilos na circulação (neutrofilia);
- Pode ser reversível ou irreversível.
Reversível:
- Parada momentânea/temporária da célula-tronco por inflamação aguda > ex.: infecção viral;
- Neutropenia;
- Leucopenia;
- Sem desvio a esquerda (não tem produção de células);
- Sem diminuição de plaquetas e sem anemia.
Irreversível:
- Substituição do tecido medular;
- Quadro crônico > passa de 4 meses
- Neutropenia;
- Leucopenia;
- Diminuição de plaquetas e anemia (normocítica e normocrômica > não há estímulo da célula-tronco).
Observações:
- Duração da duração da injúria e da causa:
· Medula se recupera antes de ocorrer trombocitopenia e anemia;
· Desordens de longa duração, irreversível.
- Linfócito é uma célula menos abundante;
- Pode ocorrer aumento de linfócito sem aumentar a contagem total;
- É preciso olhar para o comportamento das células;
- Resposta a epinefrina > aumento da contagem de linfócitos > aumenta a saida de células de linfócitos para dentro da circulação;
- Sempre que haver linfocitose é resposta a excitação ou leucemia linfocítica (doença linfoproliferativa);
- Não se associa mais linfocitose com casos de doenças crônicas (a não ser erliquiose).
Linfocitose por resposta a excitação:
- Epinefrina;
- Fuga;
- Luta.
- Linfócito no tecido, nos vasos linfáticos, nos órgãos linfóides e na circulação;
- Situação de liberação de epinefrina > movimentação dos linfócitos dos órgãos linfóides para dentro da circulação > aumento da contagem de linfócitos;
- Além do linfócito, também age sobre os neutrófilos, ou seja, não há o aumento de linfócitos isolado.
Linfocitose por leucemia linfótica:
- Linfocitose causa leucocitose > substituição e produção de células neoplásicas em órgãos linfóides em grandes quantidades;
- Células neoplásicas também colocadas na circulação em grande quantidade.
- Linfopenia é mais frequente na veterinária;
- Pode ou não causar leucopenia;
- Principal causa de linfopenia é a ação de corticosteróides;
- Ação do cortisol tem efeito muito grande nos linfócitos
Linfopenia por resposta ao corticosteroide:
- Destruição de linfócitose aprisionamento de linfócitos nos órgãos linfóides > aprisionamento dos linfóides circulantes;
- Efeito do corticosteroide é muito maior nos neutrófilos do que no linfócito > tem característica do leucograma de estresse.
Linfopenia por resposta inflamatória aguda:
- Se há demanda tecidual, há colocação dessas células na circulação. 
Outras células
- Células em quantidades pequenas na circulação.
- A presença de desvio a esquerda escalonado é sempre um sinalizador de presença de processo inflamatório.
Plaquetograma
- Plaquetograma ou trombograma > o mais correto é plaquetograma.
- Plaqueta também tem origem da medula óssea;
- Podem ser encontradas no pulmão e no baço ;
- Megacariócitos são capazes de gerarem os fragmentos plaquetários;
- Megacariócitos estão presentes na medula, raramente são encontrados na circulação;
- O que se encontra na circulação são as plaquetas, que são os fragmentos dos megacariócitos;
- Estimulação do megacariócito é feita pelo hormônio trombopoetina (TPO);
- Também tem ação da eritropoeitina (diminui plaquetas) e da interleucina (aumenta plaquetas);
- É esperado que um paciente com quadro inflamatório tenha aumento da quantidade de plaquetas, pois há o estímulo de megacariócitos e liberação dos fragmentos na circulação.
Abordagem diagnóstica do plaquetograma 
- 3 informações/avaliações feitas em relação à plaqueta;
Etapas do exame:
Concentração:
- Plaquetas por m³ de sangue;
- Varia entre 200.000 a 500.000 na maioria dos mamíferos;
- Aumento > plaquetose ou trombocitose;
- Diminuição > plaquetopenia ou trombocitopenia.
VPM (Volume Plaquetário Médio – equivalente ao VCM) e PDW (intensidade de anisocitose – equivalente ao RDW):
- Macroplaquetas;
- Normoplaquetas;
- Microplaquetas.
Hematoscopia:
- Forma;
- Tamanho;
- Inclusões;
- Agregados > informação mais importante da hematoscopia:
· Quando se tem dificuldade e demora para coletar o sangue, as plaquetas se agregam;
· Agregados não são contatos pela máquina > pode parecer que tem diminuição de plaqueta no exame;
· Confunde o resultado da concentração.
Nem toda trombocitopenia é hemoparasitose!
Pseudotrombocitopenia
- Fragmentos plaquetários agregados;
- Máquina não consegue contar, resultado das plaquetas vem reduzido
Plaquetopenia/trombocitopenia
Distribuição normal (sequestro de plaquetas):
- Quantidade de plaquetas circulantes estão em equilíbrio normalmente;
- Plaquetopenia pode ocorrer por sequestro de plaquetas;
- Esplenomegalia (aumento do baço) > acúmulo das plaquetas no baço > somem da circulação;
- Hipotermia (redistribuição – fígado/baço);
- Endotoxemia > quadros tóxicos.
Produção diminuída:
- Investigar causas de produção diminuida;
- Se está diminuida por alteração medular > anemia normocítica e normocrômica e pancitopenia (atingiu célula tronco);
- Produção diminuida por efeito no baço > efeito menor, produção nesse órgão é muito menor.
Drogas (substâncias tóxicas):
- Antineoplásicos, estrógenos, samambaia > bovinos;
- Albendozole > cães.
Infecções:
- DBV (Diarreia Bovina Virus) e cinomose > infecção direta de megacariócitos;
- AIE (Anemia Infecciosa Erlichia) > citocinas mielossupressoras;
- Erlichiose crônica e parvovírus > hipoplasia da MO.
Irradiação de tecido medular:
- Uso de radioterapia para tratamento de neoplasias.
Substituição da MO:
- Mielofibrose > infecções e tóxicos;
- Neoplasias;
- Tecido invadido > efeito em todas as células.
Diminuição da sobrevida:
Trombocitopenia imunomediada:
- Idiopática > necessário a retirada do baço;
- Induzida por drogas;
- Associada a infecção > sistema imunológico reconhecendo a plaqueta e retira a plaqueta;
- Doenças sistêmicas (LES).
Causas não imunológicas:
- Perda de sangue agudo e grave;
- Aceleração do consumo:
· CID (Coagulação Intravascular Disseminada) > processo intenso de formação de coágulo, onde são aprisonadas as plaquetas, dando inicio a hemostasia secundária;
· Envenenamento (ativadores de plaquetas);
· Vasculites (lesão do endotélio vascular) > desencadeia agregação plaquetária.
Plaquetose/trombocitose
- Aparece em menor frequência;
- Ocorre quando tem o aumento da produção ou redistribuição para fora do baço/fígado/pulmão.
Neoplasias hematológicas:
- Plaquetas grandes, pleomórficas;
- Aumento de megacariócito na circulação;
- Associada a outras neoplasias.
Trombocitose reativa (secundária):
- Redistribuição:
· Exercícios/epinefrina.
- Produção aumentada:
· Inflamação (IL6 > TPO) > mais comum;
· Alcalóides da Vinca (antineoplásicos);
· Pós-esplenectomia > retirada do baço, não tem o órgão para destruir as plaquetas > causa o quadro oposto da plaquetopenia;
· Trombocitose de rebote > hemorragia, consumo de muita plaqueta, sobra de TPO, estímulo de produção de fragmentos plaquetários > rebote pós-hemorragia.
- Não se consegue fazer um diagnóstico de aumento ou diminuição de plaqueta olhando apenas para o número;
- Necessário fazer uma lista de possibilidades.