Patologia Clínica - Avaliação Laboratorial de Fígado

Prévia do material em texto

Avaliação laboratorial de fígado
Avaliação bioquímica de injúria hepática
- Testes séricos para identificar alterações hepáticas;
- Nem todos os testes avaliam função hepática, mas sim lesão;
- Avaliação do fígado > precisa lembrar que é um órgão que tem muitas funções;
- Não existe teste que avalia todas as funções do fígado > existem os mais comuns, que dão ideia geral sobre funcionamento do fígado;
- Conjunto de exames que buscam alterações no máximo de funções que se consegue.
Divisão dos testes
- Testes divididos em grupos > conseguem dar informações a respeito de algumas funções que o fígado exerce;
- Marcadores de injúria hepatocelular > lesão do hepatócito, marcadores de injúria;
- Testes de função de síntese;
- Testes de metabolismo > função de drenagem do fígado.
- Não existe um único exame que dê informação que o fígado está funcionando adequadamente ou não;
- Somatória de exames para tentar chegar em um denominador comum.
Indicações
- Doenças hepáticas primárias;
- Diagnóstico diferencial das icterícias > aumento de bilirrubina, por culpa do fígado ou por anemia hemolítica;
- “Check-up” pré-anestésico > paciente capaz de metabolizar o anestésico;
- “Check-up” em pacientes geriátricos;
- Toxicidade a drogas;
- Etc.
Conceitos importantes
- Não dá diagnóstico, mas com o histórico, consegue-se dizer se há:
· Doença hepatocelular;
· Doença biliar;
· Doença hepatobiliar;
· Insuficiência.
Doença hepatocelular
- Enfermidades que fazem com que ocorra alteração dos hepatócitos (necrose, aumento de permeabilidade, formação de vesículas etc.);
- Conforme os hepatócitos sofrem agressão, há modificação no parênquima hepático, ocasionando perda de vilosidade, ativação de macrófagos, presença de matriz cicatricial, fazendo com que ocorra dano/lesão hepatocelular;
- Autoimune;
- Metabólica;
- Inflamatória;
- Tóxica;
- Etc.
Doença biliar ou colestase
- Doença envolvendo a drenagem da bile que é produzida pelo fígado;
- Se houver obstrução de ducto cístico, colédoco, cálculos dentro da vesícula biliar > obstrução de drenagem da substância produzida pelo fígado;
- Inflamatórios;
- Neoplásicos;
- Parasitários;
- Tóxicos.
Doença hepatobiliar
- Associação de doença hepatocelular com doença biliar;
- Conjunto de exames consegue dizer se há lesão de hepatócito e sinal de colestase.
Insuficiência hepática
- Hepatócitos funcionais reduzidos;
- Perda de mais de 70-80% do parênquima hepático;
- Exames são completamente diferentes.
Marcadores de injúria hepatocelular
Atividade enzimática
- Determina a atividade das enzimas no sangue do animal;
- 4 principais enzimas.
- Enzimas que existem normalmente dentro dos hepatócitos > avaliam se há lesão de hepatócito;
- ALT, AST, GGT, ALP, SDH > fazem parte do metabolismo fisiológico da célula;
- Lesão do hepatócito = enzima extravasam do hepatócito;
- Quando dosa as enzimas, mas estão em quantidade aumentada no sangue > saíram dos hepatócitos = lesão dos hepatócitos;
- Característica de identificar presença de doença hepatocelular, mostrando que houve aumento do extravasamento delas de dentro do hepatócito.
Enzimas de vazamento:
- ALT e AST;
- Saem do hepatócito quando há aumento de permeabilidade ou necrose do hepatócito;
- Estão presentes no citoplasma do hepatócito;
- “Escapam” do hepatócito.
Alanina-Transaminase (ALT/TGP):
- Aumento devido a lesão de hepatócitos;
- Doença hepatocelular > lesões reversíveis ou irreversíveis;
- Problema de especificidade > embora sejam bons marcadores de lesão de fígado, também aparecem em outros tecidos > cuidado com interpretação;
- Sensibilidade maior para cães e gatos > possuem maior quantidade dessas enzimas nos hepatócitos;
- Baixo em doenças crônicas. Ex.: insuficiência hepática > não há hepatócitos para vazar enzimas > pode haver insuficiência hepática grande e a ALT aparecer normal.
- Declínio > recuperação ou piora.
Aspartato-Transaminase (AST/TGO):
- Aumento devido a lesão de hepatócitos;
- Doença hepatocelular > lesões reversíveis ou irreversíveis;
- Lesão muscular > avaliações clínicas são diferentes > pede em conjunto com a creatina quinase (mais específica para o músculo);
- Sensibilidade maior em grandes animais;
- Hemólise (in vitro)/remoção tardia > pode haver elevação da AST na amostra;
- Baixo em doenças crônicas. Ex.: insuficiência hepática > não há hepatócitos para vazar enzimas > pode haver insuficiência hepática grande e a AST aparecer normal.
Associação de ALT e AST. Zona 1 mais próxima da tríade porta, zona 3 mais próximas da centrolobular. Concentração de ALT maior na zona 1 e menor na zona 3. AST com concentração alta em todas as zonas.
Enzimas de indução:
- GGT, FAS;
- Estão na borda do hepatócito;
- Quando ocorre injúria/colestase, há o aumento da síntese das enzimas, ficando em maior quantidade na circulação;
- Marcadoras de colestase;
- Quando há colestase, há emulsificação da parede celular, aumentando a concentração dessas enzimas.
Fosfatase Alcalina Sérica (FAS):
- Aumento devido doença biliar – colestase;
- Intra-hepática (obstrução de canalículos biliares) ou pós-hepática (obstrução de ducto colédoco, vesícula biliar);
- Indução por drogas ou hormônios > fenobarbital/glicocorticoides > estimula a síntese da FAS;
- Marcador de doença hormonal como hiperadrenocorticismo > grande quantidade de glicocorticoide, grande quantidade de FAS;
- Atividade osteoblástica aumentada > lesão óssea/osteossarcoma/fraturas/crescimento.
FAS para colestase – diferença entre espécies:
- Cães – sensibilidade alta > aumenta antes da icterícia;
- Gatos – sensibilidade inadequada > icterícia aparece antes;
- Equinos – sensibilidade inadequada > icterícia aparece antes;
- Bovinos – sensibilidade moderada.
Gama Glutamiltransferase (GGT):
- Aumento devido doença biliar – colestase;
- Intra-hepática ou pós-hepática;
- Indução por drogas ou hormônios > corticoides/fenobarbital.
GGT para colestase – diferença entre espécies:
- Cães – menor sensibilidade que a FAS;
- Gato – maior sensibilidade que a FAS;
- Equinos – maior sensibilidade que a FAS;
- Bovinos – maior sensibilidade que a FAS > presente na glândula mamária > ingestão de colostro aumente em até 20x.
Testes de função de síntese
- Alteração de função do fígado;
- Dosagens bioquímicas.
Capacidade de síntese
Albumina sérica:
- 98% são sintetizadas pelo fígado;
- Em casos de insuficiência hepática, há hipoalbuminemia;
- Em casos de proteinúria intensa de origem renal, pode haver hipoalbuminemia;
- Animais com distúrbios entéricos (diminuição da absorção) também podem ter hipoalbuminemia;
- Pacientes que não consomem proteína também podem ter hipoalbuminemia;
- Uma das consequências da hipoalbuminemia é a presença de líquido na cavidade abdominal = ascite;
- Diminuição da pressão oncótica sérica também é uma das consequências da hipoalbuminemia;
- U:P/C é o exame que pode confirmar uma hipoalbuminemia de origem renal. 
Glicose sérica:
- Fígado é o responsável pela glicogenólise (armazena glicose em forma de glicogênio) e neoglicogênese (libera a glicose para a circulação);
- Disfunção de hepatócito pode comprometer a glicose;
- Em casos de insuficiência hepática, é esperado uma hipoglicemia;
- A alteração laboratorial que pode ser encontrada em um paciente com hipoglicemia crônica intensa é a cetonuria.
Ureia:
- Ureia formada da ingestão de proteína > proteína sofre ação de protease/ureases > libera amônia > amônia entra na circulação hepática > vai para o fígado > amônia convertida em ureia;
- Rim excreta o excesso de ureia;
- Disfunção de hepatócito > ciclo da ureia não se completa > não ocorre formação de ureia > redução da ureia sérica;
- Ureia pode servir como marcador de insuficiência hepática quando reduzida;
- Quadros de encefalopatia hepática > frequente em pacientes com insuficiência hepática grave > acúmulo de amônia.
Colesterol:
- Fígado tem responsabilidade em produzir o colesterol;
- Se não existe função hepática, colesterol pode estar reduzido = hipocolesterolemia;
- Quadro de colestase causa hipercolesterolemiapor obstrução, aumentando a concentração do colesterol.
Testes de metabolismo
Metabolismo e transporte hepático
- Para a concentração de bilirrubina sérica esteja normal, é preciso do funcionamento do metabolismo hepático e do transporte hepático.
- Bilirrubina vem dos eritrócitos velhos que liberam hemoglobina;
- Hemoglobina passa pelo metabolismo, formando a bilirrubina não conjugada (ou indireta);
- Bilirrubina não conjugada vai se ligar à albumina, chegando no fígado e se desprende da albumina dentro do hepatócito, se ligando ao ácido glicurônico, se transformando em bilirrubina conjugada (ou direta);
- Bilirrubina conjugada vai ser excretada pelos canalículos biliares, fazendo parte dos sais biliares, para ser excretada no intestino;
- No intestino, bilirrubina conjugada sofre ação bacteriana e forma os pigmentos urobilinogênio e estercobilinogênio;
- Estercobilinogênio dá coloração às fezes;
- Urobilinogênio entra no sistema enteropático para ser reciclado no fígado:
- Parte do urobilinogênio é excretado pelo rim quando está no sistema enteropático.
- Bilirrubina não conjugada + bilirrubina conjugada = bilirrubina total;
- Sempre que houver o aumento de bilirrubina, há icterícia;
- Há 3 tipos de icterícia:
· Pré-hepática;
· Hepática;
· Pós-hepática.
Icterícia pré-hepática ou hemolítica:
- Destruição de eritrócitos;
- Sobra bilirrubina não conjugada em excesso;
- Valor muito acima da bilirrubina direta;
- Bilirrubina total não diferencia icterícia sozinha.
- Hemograma com anemia hemolítica;
- O esperado é que não encontre bilirrubina na urina de um animal com icterícia hemolítica > pode até encontrar, mas muito pouco;
- Aumento da coloração das fezes.
Icterícia pós-hepática ou obstrutiva:
- Mecanismo ocorro normalmente > problema não está no fígado, mas sim no pós-hepático;
- Obstrução do que foi produzido pelos hepatócitos;
- Bilirrubina não é drenada > sobra muita bilirrubina direta;
- Muita bilirrubina direta comparada com a indireta;
- Não é excretada para a vesícula biliar, não chega ao intestino;
- Não ocorrerá produção de urobilinogênio e estercobilinogênio;
- Bilirrubina direta que sobra na circulação vai para o rim;
- Como não está mais conjugada com a albumina, e sim com o ácido glicurônico, consegue atravessar o poro glomerular;
- Bilirrubina vai para urina;
- Hemograma com provável leucocitose discreta e plasma ictérico;
- Fezes descoradas > fezes acólicas.
Icterícia hepática:
- Depende do grau de lesão do fígado, da doença que está acontecendo;
- Disfunção de conversão de bilirrubina não conjugada para conjugada;
- Por conta da lesão dos hepatócitos, também há quadro de obstrução intra-hepático (invasão do parênquima por substâncias amiloides, neoplásicas ou fibroses) > não converte totalmente bilirrubina não conjugada para conjugada > sobra bilirrubina não conjugada;
- O pouco que conseguiu converter em bilirrubina conjugada, não consegue drenar por conta da obstrução de canalículos biliares;
- Aumentos proporcionais de bilirrubina não conjugada e conjugada;
- Hemograma com alterações > doença inflamatória ou anemia ferropriva > normocítico normocrômico ou microcítico hipocrômico;
- Pode aparecer bilirrubina na urina;
- Pode variar tanto de fezes acólicas à fezes escurecidas.