13 Rebaixamento nivel de consciencia

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Rebaixamento do Nível de Consciência
· Introdução
A organização da nossa consciência se inicia no tronco cerebral, ponte e mesencéfalo com redes ascendendo para tálamo e hipotálamo e finalmente, chegando ao córtex. Esse “caminho” é denominado sistema ativador reticular ascendente (SARA). 
Quando um paciente apresenta alteração no nível de consciência ele pode ter dois tipos de lesão que podem provocar isso: lesão que acomete o SARA na região do tronco ou lesão difusa no sistema nervoso. Lesões cerebrais tem de ser muito amplas para justificar ou causa metabólica que atue em todos os neurônios ao mesmo tempo. 
Lesão pode ser: 1) estrutural – infratentorial acometem o tronco cerebral ou supratentoriais que acometem o SNC, a parte cortical, como um todo para justificar a alteração do nível de consciência; 2) não estrutural/difusa/multifocal
Causas de lesões supratentoriais: TCE, hemorrangia subaracnoide, hemorragia intracerebral, herniação de massa hemisférica, hidrocefalia...
Causas de lesões infratentoriais: oclusão de artéria basilar, tumor / infarto / hemorragia de tronco encefálico, mielinólise pontina central
Causas de lesões difusa /multifocal: intoxicação exógena – etanol, etilenoglicol, talio, chumbo, monóxico de carbono, sedativos, barbitúricos, opióides; distúrbios metabólicos – hipoglicemia, hipóxia e hipercapnia, hipernatremia, hipercalcemia ou hipocalcemia; infecções – meningite bacteriana, encefalite viral, encefalomielite pós-infecciosa, sífilis, sepse; condições psiquiátricas – catatonia; 
· Avaliação clínica
· História
Curso temporal: abrupto (sugere causas como hipoglicemia), gradual (lesão estrutural com tumor ou AVC) ou flutuante (sugere causas metabólicas)
Presença de sinais neurológicos focais precedendo a perda de consciência – esse quadro pode sugerir um AVC, um AVCh começa com um sinal neurológico focal e a medida que vai se expandindo pode comprometer o outro lado e alterar nível de consciência
Episódios prévios de AIT ou crise convulsiva 
Alteração comportamental prévia – sugere alteração no lobo frontal ou causas metabólicas e infecciosas
História de trauma – paciente rebaixado é necessário realizar um exame físico de qualidade para localizar lesões visíveis, se houver. Procurar sinais de lesão de base de crânio ou outros tipos de trauma sugerindo TCE
Avaliar sintomas associados – febre, cefaleia, sinais meníngeos, confusão mental
Medicações em uso – pode ter feito uso incorreto da medicação ou deixado de utiliza-la corretamente
História de abuso de substancias como álcool ou drogas
· Exame físico geral
Sinais vitais:
Padrão ventilatório:
Alterações cutâneo-mucosas: buscar lesões de uso de droga endovenosa; buscar lesões que indicam fratura de base de crânio (sinal de Battle – hematoma retroauricular e sinal do guaxinim – hematoma periorbitário); presença de teleangiectasias é comum em pacientes hepatopatas; presença de petéquias em vasculites e discrasias sanguíneas; icterícia e hiperpigmentaçao de mucosas na insuficiência adrenal primária
Exame neurológico: nível de consciência, resposta motora, reflexos de tronco encefálico, fundo de olho e sinais meníngeos
Essa escala foi feita para o paciente politraumatizado, em algumas situações ela não é apropriada, por exemplo quando o paciente está intubado. 
	Escala FOUR: exemplo de escala para avaliar nível de consciência que avalia também reflexos de tronco e padrão respiratório
- Resposta motora: avaliação do tônus muscular (rigidez muscular fala a favor de intoxicação por neurolepticos), movimentos espontâneos e solicitados
	- Avaliação pupilar e reflexo fotomor: 1) miose – intoxicação colinérgica, intoxicação por opioides, lesão pontina; 2) midríase - intoxicação por simpatomiméticos, anticolinérgicos, alucinógenos, síndrome serotoninérgica. No reflexo fotomotor alterado sugere herniação cerebral
	- Fundo de olho: avalia presença de edema de papila (em casos de hipertensão intracraniana), hemorragia sub-hialoide e manchas de Roth (característica de endocardite)
Exames laboratoriais: 
- Específicos: função adrenal e tireoideana, hemocultura
Neuroimagem: indicada a presença de papiledema, sinal neurológico focal ou se causa não prontamente identificada. TC de crânio é o exame de escolha para avaliação inicial do paciente
Punção lombar: suspeita de infecção de SNC, excluir HSA quando suspeita clínica e TC de crânio normal. Sempre realizar exame de imagem antes da punção lombar
· Manejo do paciente com consciência alterada
1) Abordagem do ABC (via aérea, ventilação e circulação)
2) Intubação endotraqueal se ECG <= 8 para proteção de vias aéreas
3) Descartar hipoglicemia com destro
4) Reposição de glicose se hipoglicemia. Se risco para wernick (paciente subnutrido) realizar reposição de tiamina antes ou com a glicose 
5) Se suspeita clínica e/ou tomográfica de herniaçao realizar manitol ou hiperventilação
6) Tratamento empírico de meningite bacteriana ou encefalite herpética se suspeita clínica
7) Tratamento de hipertermia, porém hipotermia só deve ser tratada se grave ( < 33ºC)
8) Tratamento de crises epilépticas
9) Tratamento definitivo baseado na etiologia