etiologia da cárie - cariologia

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CARIOLOGIA – REVISÃO
1ª UNIDADE:
· Etiologia da cárie;
· Biofilme dental: formação, controle químico e mecânico;
· Diagnóstico da doença cárie;
2ª UNIDADE:
· O papel da saliva na manutenção de equilíbrio bucal x Interação entre os dentes e fluidos bucais;
· Dieta e cárie;
· Fluoretos: benefícios e riscos;
3ª UNIDADE:
· Revisão de todos os conteúdos;
· Tratamento da doença cárie;
ETIOLOGIA DA CÁRIE
Contexto histórico: 
· Hipótese da placa inespecífica: a cárie é resultado da atividade de toda a microbiota da placa, uma mistura heterogênea de microrganismos pode ter papel no desenvolvimento da cárie;
· Hipótese da placa específica: dentre as diversas espécies bacterianas presentes na microbiota bucal, apenas algumas estão ativamente envolvidas no desenvolvimento de cárie;
Doença infecciosa e transmissível?
· Cárie não é uma doença infecciosa porque não é causada por nenhuma bactéria invasora da cavidade bucal;
· A “transmissão”/ aquisição das bactérias envolvidas no desenvolvimento da cárie é natural e impossível de evitar;
Conceito Multifatorial Restritivo – Keyes, 1962
Falhas do Conceito Multifatorial Restritivo:
· Estes fatores também estão presentes no estado de saúde do indivíduo; 
· Não considera as interações dos fatores em níveis e subníveis / “Grau de importância”;
· Não considera fatores comportamentais e sociais ou explica o grau de susceptibilidade de indivíduos e populações;
Conceito Multifatorial Abrangente
	FATORES NECESSÁRIOS
	FATORES DETERMINANTES
	FATORES MODIFICADORES
	Acúmulo de placa (biofilme)
	Negativo – açúcares (frequência e tipo)
	Comportamento
	
	Positivo – saliva e fluoretos
	Contexto socioeconômico
	
	Composição estrutural dental, espécies bacterianas
	
Conceito atual de cárie:
É uma doença crônica, não-transmissível e multifatorial que se caracteriza pela progressiva perda de minerais do dente decorrente das constantes quedas de pH induzidas pelo metabolismo bacteriano quando o biofilme é exposto a carboidratos fermentáveis.
Hipótese da placa ecológica:
BIOFILME DENTAL
Etapas da formação do biofilme:
· Formação da película adquirida;
· Aderência de células bacterianas isoladas (0-4 h);
· Multiplicação das bactérias aderidas formando microcolônias (4-24 h);
· Co-agregação e sucessão microbiana (1-14 dias);
· Biofilme maduro (2 semanas ou mais);
Propriedades do biofilme:
· Proteção contra as defesas do hospedeiro;
· Resistência aumentada a agentes antimicrobianos;
· Proteção contra dessecação;
· Cooperação e comunicação entre microrganismos;
· Gradiente próprio de difusão;
Controle mecânico do biofilme:
· Finalidades da profilaxia dental:
· Remoção do biofilme (limpeza);
· Remoção de manchas extrínsecas;
· Polimento dental e restaurações;
· Como fazer?
· Micromotor e contra-ângulo;
· Pasta abrasiva;
· Taça de borracha ou escova de Robson;
· Em que fazer?
· Pacientes que não têm cálculos, extensas lesões de cárie e inflamação gengival;
· Pacientes que passaram por um programa de orientação de higiene bucal e reduziram a quantidade de biofilme;
DIAGNÓSTICO DA CÁRIE
Doença cárie:
· Doença multifatorial que se caracteriza pela progressiva perda de minerais do dente quando o biofilme dental é constantemente exposto à carboidratos fermentáveis;
Lesões de Cárie:
· Alteração detectável na estrutura dental decorrente da doença cárie.
Dentina:
	
	Ativa
	Inativa
	Cor
	Amarelo claro/amarronzada 
	Castanho escuro/enegrecida
	Consistência
	Amolecida
	Endurecida
	Aparência
	Úmida 
	Seca, polida e bilhante
Esmalte:
	
	Ativa
	Inativa
	Aparência
	Opaco e sem brilho 
	Brilhante e polida
	Cor
	Esbranquiçada, Branco calcário
	Amarelo escuro /castanho/negro
	Consistência
	Rugosa
	Lisa
PAPEL DA SALIVA
Fatores modificadores do fluxo salivar:
· Hidratação;
· Idade;
· Período do dia (dormindo);
· Doenças;
· Medicamentos;
· Radioterapia;
· Estresse;
· Estímulos (mecânico e gustatório);
Funções da saliva:
	Lubrificação, fala, fonação
	Digestão
	Paladar
	Antimicrobiana
	Água
	Amilase
	Água
	Lisozima
	Mucinas
	Protease
	Eletrólitos
	Lactoferrina
	
	Lipase
	
	Peroxidases
	
	
	
	Imunoglobulinas
	
	
	
	Aglutininas
	Reservatório de íons
	Remineralização e inibição da desmineralização
	Formação da película
	Capacidade tampão
	Cálcio
	Cálcio
	Cálcio) 
	Bicarbonato
	Fosfato
	Fluoreto
	Mucina
	Proteína
	Fluoreto
	Fosfato
	Proteína rica em prolina (PRPs
	Fosfato
	
	Estarina
	Estarerina
	
	
	
	Histidina
	
Capacidade tampão:
· Ajuda a “neutralizar” a queda de pH no biofilme após o desafio cariogênico e sua reversão, o que é potencializado pelo aumento do fluxo salivar.
Reservatório de íons:
· A Saliva é uma solução supersaturatada de Ca e Pi em relação ao mineral dos dentes, a qual fisiologicamente evita a dissolução dos dentes e repara os minerais perdidos (propriedade remineralizante).
Recaldent:
· Presença de CCP-ACP, que se dissolve na saliva, atuando no processo de remineralização.
Dieta e cárie
Fatores relacionados à dieta que influenciam na doença cárie:
· Frequência de ingestão
· Tipo de carboidrato: a sacarose facilita a formação do biofilme, tornando-o mais espesso, pegajoso e poroso.
· Taxa de remoção dos alimentos: consistência do alimento e momento da ingestão;
fluoretos
· O flúor dinamicamente importante é aquele presente constantemente na cavidade bucal, interferindo com o processo de cárie e agindo de forma direta nos fenômenos de desmineralização e remineralização.
Água fluoretada:
· Apresenta baixo custo, alta abrangência e alcança os indivíduos de maneira mais homogênea – mais social. 
· 50-60% de redução na ocorrência da cárie dentária no mundo;
· Concentração depende da temperatura da região (Brasil 0,7 ppm);
Dentifrício fluoretado:
· Método mais racional de prevenção pois associa a desorganização do biofilme dental à exposição da cavidade bucal ao fluoreto;
Fluorose:
· As principais fontes de fluoreto associadas ao aumento da prevalência da fluorose dental são água, suplementos, dentifrícios e alimentos industrializados infantis consumidos antes dos seis anos de idade.
· As opacidades afetam dentes em formação simultânea;
Tratamento da doença cárie
Controlar os fatores etiológicos tanto previne como trata as doenças crônicas não transmissíveis.
Visão passada:
· Odontologia restauradora: focada no tratamento das lesões e não da doença cárie.
· Ciclo restaurador repetitivo;
Visão atual:
Não invasivo – controle de fatores etiológicos:
· Controle de biofilme (mecânico e químico):
· O profissional e o paciente devem reconhecer o biofilme como fator etiológico necessário na etiologia da doença;
· Escovação como primeira escolha;
· Agentes químicos como coadjuvantes;
· Identificação dos locais de risco;
· Instrução individualizada e coordenada;
· Motivação e monitoramento;
· Controle da dieta:
· Aconselhamento dietético;
· Redução do consumo de carboidratos;
· Uso racional;
· Uso de fluoretos: deve estar sempre aliada à medidas de promoção saúde, motivação quanto ao controle do biofilme e dieta;
Invasivo – restauração das lesões:
· Diminuir os locais de acúmulo de biofilme;
· Devolver função e estética;
· Evitar o aumento da complexidade do tratamento (fraturas e comprometimento pulpar);
Odontologia Minimamente Invasiva:
· Ênfase na filosofia preventiva;
· Avaliação individualizada de risco, detecção precoce das lesões de cárie;
· Tentativa de remineralização de lesões não cavitadas por meios de tratamentos não invasivos;
· Quando o tratamento operatório for inevitável, este deve ser o menos invasivo possível;
Uso de selantes:
· Material resinoso fluido aplicado em locais de cicatrículas e fissuras afim de diminuir sítios de acúmulo de biofilme.
	FATOR
	SITUAÇÃO DE RISCO E INDICAÇÃO
	Dentes
	Dentes com macroformologia que propicie mais acúmulo e/ou dificuldade de remoção da placa. Dentes com hipoplasia ou defeitos de mineralização de esmalte. Molares permanentes, principalmente primeiro molar, particularmente nos anos imediatamente após a erupção.
	Nível individual
	Experiência anterior/atual de cárie dentária, por ser um fator de risco para o surgimentode novas lesões cariosas. Crianças com limitações físicas ou intelectuais. Outros indicadores sugeridos: dieta cariogênica e higiene bucal deficiente
	Nível coletivo
	Crianças e adolescentes de nível socioeconômico mais baixo, com ênfase ao nível de escolaridade materna e menos acesso a serviços de saúde bucal.
Lesões em cáries interproximais:
Diagnóstico:
· Radiografia é um péssimo preditor para lesões cavitadas apenas em esmalte;
· Separador interdental;
Lesões ativas em dentina:
· A restauração tem por objetivo restabelecer a condição mínima para higiene ou evitar o aumento da complexidade do tratamento;
· Identificação e remoção do tecido cariado;
	DENTINA INFECTADA
	DENTINA AFETADA
	Desmineralização irreversível, destruição da rede de colágeno 
	Passível de remineralização, rede de colágeno intacto
	Tecido amolecido, úmido
	Tecido pouco mais endurecido. “Lascas de dentina”
Remoção parcial do tecido cariado:
· Paralisa a progressão da cárie;
· Em todos os estudos clínicos a reabertura mostrou um tecido endurecido;
· Manutenção da vitalidade pulpar e menor risco de exposição;
· Sucesso clínico semelhante à remoção total de tecido cariado;
Considerações finais:
· O tratamento deve ser pautado na doença (controle dos fatores etiológicos) e não das lesões;
· Regra geral do tratamento:
· Instrução de higiene (controle do fator etiológico);
· Uso de fluoretos;
· Orientação dietética;
· Tratamento invasivo;
· Pelos aspectos biológicos apenas as lesões ativas devem ser restauradas;
· Por razões estéticas e funcionais, todas as lesões cavitadas devem ser restauradas;
· No manejo do tecido cariado, apenas o tecido infectado, não passível de remineralização, deve ser removido;
· Os princípios da Odontologia Minimamente Invasiva devem nortear o tratamento da doença cárie;