Miastenia Gravis

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MOD 402 
1º PROBLEMA 
OBJETIVOS 
 
1) Discutir miastenia gravis; 
 
2) Compreender o mecanismo de ação, efeitos colaterais e monitorização do uso 
de corticoides 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
• EPIDEMIOLOGIA 
• FISIOPATOLOGIA 
• QUADRO CLÍNICO 
• DIANGÓSTICO 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• PROGNÓSTICO 
• TRATAMENTO 
• COMPLICAÇÕES 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
• É o transtorno mais comum de transmissão neuromuscular; 
 
• Todas as raças podem ser afetadas; 
 
• Pode correr em qualquer idade, nas mulheres os picos de incidência 
ocorrem na terceira e quarta década de vida, bem como nos homens na 
sexta e sétima década; 
 
• É responsável por 0,26% de internação em unidades de terapia intensiva e 
15,6% de óbitos nessas unidades; 
 
• A remissão total, espontânea ou induzida pelo tratamento ocorre em 1 de 
cada 10 casos. 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
• EPIDEMIOLOGIA 
• FISIOPATOLOGIA 
• QUADRO CLÍNICO 
• DIANGÓSTICO 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• PROGNÓSTICO 
• TRATAMENTO 
• COMPLICAÇÕES 
 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
• Doença da junção neuromuscular ; 
• Imunomedia por anticorpos que agem sobre estruturas pós-sinápticas da junção 
neuromuscular: redução do número de receptores nicotínicos; 
• Anticorpos agem de três formas diferentes sobre os receptores nicotínicos: 
• Bloqueio funcional do receptor 
• Formação de complexo 
• Lesão da membrana muscular pós-sináptica – complemento; 
 
• Anticorpos do tipo IgG e dependente de células T; 
• Proteína quinase específica do músculo (MuSK): agrupamento de receptores 
nicotínicos 
• Alterações nas pregas pós-sinápticas; 
• Exaustão pré-sináptica: menor liberação de Ach: fisiológico; 
 
 
MIASTENIA 
FISIOPATOLOGIA 
 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
QUADRO CLÍNICO 
• EPIDEMIOLOGIA 
• FISIOPATOLOGIA 
• QUADRO CLÍNICO 
• DIANGÓSTICO 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• PROGNÓSTICO 
• TRATAMENTO 
• COMPLICAÇÕES 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
• Fraqueza com fatigabilidade e flutuação são as grandes características da miastenia 
grave; 
 
• Fraqueza piora no final do dia, melhor com repouso ou sono; 
 
 
• Comprometimento preferencial da musculatura ocular extrínseca (ptose, diplopia, 
oftalmoparesia); 
 
• Acometimento da musculatura proximal; 
 
• A disfonia aparece ou se acentua ao contar em voz alta até 50 e a disfagia ao 
tomar um copo de água; 
 
 
• Qualquer músculo esquelético pode ser comprometido; 
 
• Sensibilidade normal e reflexos preservados; 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
 
 
• SUBTIPOS 
 
 
• Miastenia grave ocular; 
 
• Miastenia grave generalizada – anticorpos contra receptores de Acetilcolina; 
 
• Miastenia grave generalizada – anticorpos contra cinase musculoespecífica; 
 
• Miastenia graves generalizada – sem anticorpos aos receptores Ach e MUSK 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
MIASTENIA 
QUADRO CLÍNICO 
MIASTENIA 
QUADRO CLÍNICO 
 
DIANGÓSTICO 
 
• EPIDEMIOLOGIA 
• FISIOPATOLOGIA 
• QUADRO CLÍNICO 
• DIANGÓSTICO 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• PROGNÓSTICO 
• TRATAMENTO 
• COMPLICAÇÕES 
 
 
 
DIANGÓSTICO 
 
 
1) História clínica e exame físico; 
2) Neuromiografia; 
• Teste da estimulação nervosa repetida; 
• Eletromiografa de fibra única: mais sensível. Positivo: neuropatia periférica, 
pollimiosite e Eaton-Lambert 
3) Autoanticorpos 
• Anticorpos antirreceptores de acetilcolina (anti-AchR); 
• Anti-Musk: MG generalizada 
4) Teste da anticolinesterase: 
• Edrofônio: 2 mg IV. Sem resposta necessário repetir o teste, 8 mg; 
• Neostigmina: maior meia vida. 
5) Teste da bolsa de gelo; 
 
 
DIANGÓSTICO 
 
 
DIANGÓSTICO 
 
 
MIASTENIA 
DIANGÓSTICO 
 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 
• EPIDEMIOLOGIA 
• FISIOPATOLOGIA 
• QUADRO CLÍNICO 
• DIANGÓSTICO 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• PROGNÓSTICO 
• TRATAMENTO 
• COMPLICAÇÕES 
 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
• Pesquisa de distúrbios associados 
• TC tórax – Timoma; 
• TSH, T3 T4 provas de função tireoidiana – hipertireoidismo; 
• TRAB, Anti-TPO (ANTITIREOPEROXIDADES), Anti-TG – Doença de 
Graves – mulher jovem; 
• Fator reumatoide; 
 
• No caso de MG ocular: excluir presença de processos expansivos intracranianos: 
RNM; 
 
• Creatinofosfoquinase CPK; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MIASTENIA 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
• EPIDEMIOLOGIA 
• FISIOPATOLOGIA 
• QUADRO CLÍNICO 
• DIANGÓSTICO 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• PROGNÓSTICO 
• TRATAMENTO 
• COMPLICAÇÕES 
 
 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
 
 
• Síndrome de Lambert-Eaton: 
• Autoanticorpos anticanal de Ca+. CA de pulmão; 
• Reflexos reduzidos ou ausentes; apresenta manifestações autonômicas, 
resposta incremental; melhora ao longo do dia 
• Botulismo: 
• Paralisia flácida simétrica descendente. Reflexos presente no início. 
• Acometimento da musculatura bulbar. Diplopia, disartria, diafagia, disfonia; 
• Ausência de sintomas sensoriais. Distúrbios autonômicos. IRA. 
• Síndrome miastênica congênita; 
• Doença genética; 
• Miopatias 
• Fraqueza muscular proximal, reflexos diminuídos ou ausentes, tônus normal; 
• Miopatias inflamatórias: Fraqueza muscular insidiosa proximal progressiva e 
simétrica. Dermatomiosite, polimiosite e miosite; 
• Miopatias induzidas por drogas: corticoide, álcool, estatina, cloroquina e etc; 
 
• Lesão intracraniana ou lesões do tronco encefálico 
 
 
 
 
PROGNÓSTICO 
 
 
• EPIDEMIOLOGIA 
• FISIOPATOLOGIA 
• QUADRO CLÍNICO 
• DIANGÓSTICO 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• PROGNÓSTICO 
• TRATAMENTO 
• COMPLICAÇÕES 
 
 
 
MIASTENIA 
PROGNÓSTICO 
 
 
• O tratamento com fármacos e bem-sucedido na maioria dos pacientes. A doença 
pode ter um desfecho fatal decorrente de complicações respiratórias, como 
pneumonia aspirativa. 
 
• A mortalidade está em torno de 5% a 10% e é dependente do suporte clínico do 
CTI. 
 
 
 
MIASTENIA 
TRATAMENTO 
 
 
• EPIDEMIOLOGIA 
• FISIOPATOLOGIA 
• QUADRO CLÍNICO 
• DIANGÓSTICO 
• EXAMES COMPLEMENTARES 
• DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
• PROGNÓSTICO 
• TRATAMENTO 
• COMPLICAÇÕES 
 
 
TRATAMENTO 
 
 
TERAPÊUTICA SINTOMÁTICA 
• ANTICOLINESTERÁSICO 
• Pirodostigmina 
• 30-180 mg VO 3 a 5 x dia 
IMUNOSSUPRESSÃO 
• Geralmente quando o paciente não responde bem ao tratamento com pirodostigmina 
• Corticoide (prednisona) ; Azatioprina; Ciclosporina (MGG); Ciclofosfamida (refratário). 
TIMECTOMIA 
• Paciente com timoma indicação absoluta 
• MGG indicação para paciente entre a puberdade e 55 anos 
• Benefícios a longo prazo 
CRISE MIASTÊNICA 
• Plasmaférese: troca de 2-3 l de plasma três x por semana até que a força esteja restituída; 
• Imunoglobulinas 1g/Kg de peso; 
• Suspender a terapia anticolinesterásica por três dias consecutivos. 
 
 
MIASTENIA 
TRATAMENTO 
 
 
 
 
MIASTENIA 
COMPLICAÇÕES 
 
 
 
 
• Crise miastênica: 
• representa a rápida progressão de fraqueza muscular generalizada grave que leva a 
insuficiência respiratória; 
• Ocorre em 15-25% dos pacientes miastênicos, mais comumente nos primeiros 2 anos 
da doença; 
• Os fatores precipitantes em 25-38% dos casos (infecções de vias aéreas superiores ou 
urinaria, pneumonia, puerpério, medicações ou contraste iodado); 
 
• Crise colinérgica: 
• Crise colinérgica por excesso de medicamento pode mimetizar uma crise miastênica; 
• Piridostigmina: dose máxima de 720 mg/dia, por risco de crise colinérgica 
• Sintomas muscarínicos e nicotínicos 
 
COMPLICAÇÕES 
 
OBJETIVOS 
 
1) Discutir miastenia gravis;2) Compreender o mecanismo de ação, efeitos colaterais e monitorização do uso 
de corticoides 
MECANISMO DE AÇÃO 
EFEITOS COLATERAIS 
INFECÇÕES 
• Doses de prednisona maior que 
20mg/dia; 
• Infecção oportunistas são até 
40x mais frequentes. 
OSTEOPOROSE 
• Perda óssea ocorre muito antes 
de outros sintomas evidentes; 
• ↓Osteoblasto x ↑osteoclastos; 
• PTH => Ca +, ↓ testosterona, ↓ 
absorção intestinal, ↑ excreção 
urinária 
 
ESTRONGILOIDÍASE 
DISSEMINADA 
• GL aumenta a infectividade do 
parasita; 
• Sintomas respiratórios, 
intestinais e cutâneos. 
• Úlcera gástrica; 
EFEITOS ADVERSOS CARD 
• ↓ NO – HAS; 
• ↓ fibrinólise – complicações 
trombóticas; 
• Lesão endotelias 
• GL pulsoterapia: ↑ arritmia, 
hipotensão. 
DISLIPIDEMIA 
• ↑ colesterol total , LDL, VLDL 
e triglicérides, mas ↑ HDL 
EFEITOS 
DERMATOLÓGICOS 
• Inibe os fibroblastos: perda de 
colágeno e tecido conjuntivo: 
estrias, má cicatrização das 
feridas, telangiectasias. 
• Hirsutismo 
 
EFEITOS OFTALMOLÓGICOS 
• cataratas; 
• Glaucoma ↓ drenagem do 
humor aquoso; 
 
EFEITOS ADVERSOS 
HEMATOLÓGICOS 
• ↑ leucócitos polimornucleares 
IV ↓ o número de linfócitos, 
monócitos e eosinófilos 
circulantes. 
INTERAÇÕES 
MEDICAMENTOSAS 
• Inibição da CYP 3ª4. 
Macrolideos e antifúngicos 
azólicos: cetaconazol. 
• Indutores CYP 3ª4: fenitoina, 
rifanpicina 
 
MONITORIZAÇÃO