Amebíase - parasitologia

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PARASITOLOGIA 
Amebas 
Morfologia 
As amebas se distinguem umas das outras pelo tamanho do trofozoíto e do cisto, pela estrutura e pelo número dos núcleos nos cistos, pelo número e formas das inclusões citoplasmáticas (vacúolos nos trofozoítos e corpos cromatóides nos cistos). Usualmente, encontramos os trofozoítos no intestino, nas úlceras, nas fezes diarréicas; os cistos imaturos ou maduros (bi ou tetranucleados) estão presentes nas fezes normais. Assim, a morfologia das espécies que ocorrem no homem são: 
E. HARTMANNI: Vive na luz do intestino, fagocitando bactérias e fungos; tem distribuição mundial (regiões temperadas); não é patogênico; Confundida com E. histolytica (cistos), os cistos são pequenos (6-8 µm) e auxiliam na diferenciação da E. histolytica; Tratamento não recomendado. 
E. COLI: Amebas mais encontradas em seres humanos; Comensais, não-patogênico; Cavidade intestinal (bactérias e detritos alimentares); Cistos com 8 núcleos (15-20um); Cariossomo grande e excêntrico. 
ENTAMOEBA GINGIVALIS: É muito comum no tártaro dentário, e em processos inflamatórios da gengiva. Encontrada na boca, entre a gengiva e os dentes. Não é patogênica. Não possui cistos. Os trofozoítos são semelhante aos da E. histolytica. Pode ser encontrado em exames de escarro e lavado broncoalveolar. Diferenciar de E. histolytica responsável por lesões pulmonares. A transmissão ocorre pelo contato direto (beijo, lambeduras). 
ENDOLIMAX NANA É a menor ameba que uive no homem. Não-patogênico. Vive na luz intestinal do cólon. Cisto com 4 núcleos pequenos (8-10µm), é um oval. 
IODAMOEBA BUTSCHLII É uma ameba pequena, medindo cerca de 10- 15pm, tanto o cisto como o trofozoíto. É muito comum entre nós, mas não é patogênica. O núcleo tem membrana espessa e não apresenta cromatina periférica; o cariossoma é muito grande e central. O cisto possui um só núcleo e um grande vacúolo de glicogênio. É uma ameba comensal do intestino grosso do homem. 
Amebíase
E. dispar → Não-patogênica
E. histolytica → Patogênica. Por ser patogênica, será descrita em detalhes, em cada uma de suas fases: trofozoíto ou forma vegetativa, cisto ou forma de resistência, pré-cisto e metacisto.
Epidemiologia 
Estima-se que existam cerca de 480 milhões de pessoas no mundo infectadas com a E. histolytica, das quais 10%. apresentam formas invasoras, isto é, alterações intestinais ou extra-intestinais. Há, no entanto, urna variação muito grande da incidência da doença, de acordo com as condições sanitária e socioeconômica da população, principalmente com relação às condições de habitação, presença de esgotos e água tratada. Na Região Amazônica, a amebíase difere das outras regiões do país, pois, além de ser mais prevalente, manifesta-se com mais gravidade.
Morfologia 
TROFOZOÍTO: são a forma vegetativa. são maiores em lesões tissulares (forma invasiva) do que em culturas ou disenterias. Geralmente tem um só núcleo (esférico) onde encontra-se o cariossoma formado por grânulos centrais. Examinando a fresco, apresenta-se pleomórfico, ativo, alongado, com emissão contínua e rápida de pseudópodes, grossos e hialinos; costuma imprimir movimentação direcional, parecendo estar deslizando na superfície, semelhante a uma lesma. Quando proveniente de casos de disenteria, é comum encontrar eritrócitos no citoplasma (invasivo). O trofozoíto não-invasivo ou virulento apresenta bactérias, grãos de amido ou outros detritos em seu citoplasma, mas nunca eritrócitos. O citoplasma apresenta-se em ectoplasma, que é claro e hialino, e endoplasma, que é finamente granuloso, com vacúolos, núcleos e restos de substâncias alimentares. A membrana nuclear é bastante delgada e a cromatina justaposta internamente a ela é formada por pequenos grânulos, uniformes no tamanho e na distribuição. 
PRÉ CISTO: É uma fase intermediária entre o trofozoíto e o cisto. É oval. No citoplasma podem ser vistos corpos cromatóides, em forma de bastonetes, com pontas arredondadas
METACISTO: É uma forma multinucleada que emerge do cisto no intestino delgado, onde sofre divisões, dando origem aos trofozoítos.
CISTO: são a forma de resistência. São esféricos ou ovais. Em preparações sem coloração ou a fresco, eles aparecem como corpúsculos halinos, claros, com núcleos que variam de um a quatro. A membrana nuclear é mais escura devido ao revestimento da cromatina, que é um pouco refringente; o cariossoma é pequeno, situado no centro do núcleo. Os corpos cromatóides, quando presentes nos cistos, têm a forma de bastonetes ou de charutos, com pontas arredondadas. Encontramos também no citoplasma dos cistos regiões que são as reservas de glicogênio os: "vacúolos de glicogênio”. 
Biologia 
Os trofozoítos da E. histolytica são anaeróbios e vivem na luz do intestino grosso podendo, ocasionalmente, penetrar na mucosa e produzir ulcerações intestinais ou em outras regiões do organismo, como fígado (causando abcesso hepático), pulmão e cérebro. Como constituintes básicos da membrana plasmática, encontramos carboidratos (metabolismo), lipídios e proteínas. A locomoção se dá através de pseudópodes, e a ingestão de alimentos por fagocitose (partículas sólidas: hemácias, bactérias ou restos celulares) e por pinocitose (ingestão de partículas líquidas). A multiplicação se dá através de divisão binária dos trofozoítos e possuem um ciclo monoxênico. 
Ciclo biológico 
É monoxênico. No ciclo, encontramos uma série de estágios: trofozoíto, pré-cisto, cisto e metacisto. O ciclo se inicia pela ingestão dos cistos maduros, junto de alimentos e água contaminados. Passam pelo estômago, resistindo à ação do suco gástrico, chegam ao final do intestino delgado ou início do intestino grosso, onde ocorre o desencistamento, com a saída do metacisto, através de uma pequena fenda na parede cística. Em seguida, o metacisto sofre sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois oito trofozoítos, chamados trofozoítos metacísticos. Estes trofozoítos migram para o intestino grosso onde se colonizam. Em geral, ficam aderidos à mucosa do intestino, vivendo como um comensal, alimentando-se de detritos e de bactérias. Sob certas circunstâncias, ainda não muito bem conhecidas, podem desprender da parede e, na luz do intestino grosso, principalmente no cólon, sofrer a ação da desidratação, eliminar substâncias nutritivas presentes no citoplasma, transformando-se em pré-cistos; em seguida, secretam uma membrana cística e se transformam em cistos, inicialmente mononucleados. Através de divisões nucleares sucessivas, se transformam em cistos tetranucleados, que são eliminados com as fezes normais ou formadas. Geralmente não são encontrados em fezes liquefeitas ou disenténcas.
Ciclo patogênico 
Em situações que não estão bem conhecidas, o equilíbrio parasito-hospedeiro pode ser rompido e os trofozoítos invadem a submucosa intestinal, multiplicando-se ativamente no interior das úlceras e podem, através da circulação porta, atingir outros órgãos, como o fígado e, posteriormente, pulmão, rim, cérebro ou pele, causando amebíase extra-intestinal. O trofozoíto presente nestas úlceras é denominado forma invasiva ou virulenta. Na intimidade tissular, não forma cistos, são hematófagos e muito ativos.
Transmissão 
O mecanismo de transmissão ocorre através de ingestão de cistos maduros, com alimentos (sólidos ou líquidos). O uso de água sem tratamento, contaminada por dejetos humanos, é um modo frequente de contaminação; ingestão de alimentos contaminados (verduras cruas - alface, agrião; frutas - morango) é importante veículo de cistos. Alimentos também podem ser contaminados por cistos veiculados nas patas de baratas e moscas (essas também são capazes de regurgitar cistos anteriormente ingeridos). Além disso, falta de higiene domiciliar pode facilitar a disseminação de cistos dentro da família. Os "portadores assintomáticos" que manipulam alimentos são os principais disseminadores dessa protozoose.
Patogenia e virulência 
Amebíase é a infecção do homem causada pela Entamoeba histolytica, com ou sem manifestação clínica. Um dos maisintrigantes aspectos da biologia dessa ameba é sua inexplicada variabilidade quanto ao potencial patogênico e diferença de virulência. Este fato parece estar diretamente ligado à natureza de fatores que determinam a virulência do parasito, principalmente o que faz mudá-lo de um tipo comensal para um agressivo, invasor. Parece que o início da invasão amebiana é resultante da ruptura ou quebra do equilíbrio parasito-hospedeiro, em favor do parasito. São inúmeros os fatores ligados ao hospedeiro: localização geográfica, raça, sexo, idade, resposta imune, estado nutricional, dieta, alcoolismo, clima e hábitos sexuais. Dentre os fatores diretamente ligados ao meio onde as amebas vivem, destaca-se a flora bacteriana associada. Determinadas bactérias, principalmente anaeróbicas, são capazes de potencializar a virulência de cepas de E. histolytica, cujos mecanismos envolvidos nesta interação são ainda especulativos. Outros fatores, como o colesterol, passagens sucessivas em diversos hospedeiros ou reinfecções sucessivas, podem aumentar a sua virulência. Com relação ao parasito, sabe-se que a evolução da patogenia ocorre através da invasão dos tecidos pelos trofozoítos invasivos e virulentos. Os mecanismos dessa invasão não estão ainda totalmente esclarecidos. Tudo indica que a E. histolytica tem um efeito letal direto sobre a célula, necessitando, para isso, que haja inicialmente uma forte adesão entre a ameba e a célula que será lesada. Esta adesão parece estar mediada por lectinas contidas na superfície das amebas, sendo auxiliadas por formações filopódicas que ampliam a adesão, logo seguida pela fagocitose. Uma vez vencida a barreira epitelial, os movimentos amebóides e a liberação de enzimas proteolíticas (hialuronidase, protease e mucopolissacaridases) favorecem a progressão e destruição dos tecidos (lise da célula alvo). Parece que a ameba tem certas dificuldades em penetrar na mucosa intestinal intacta, havendo fortes indicações de que a ameba penetre inicialmente nas regiões intraglandulares. Uma vez invadida a mucosa, os trofozoítos se multiplicam e prosseguem penetrando nos tecidos sob a forma de microulcerações em direção à mucosa muscular, com escassa reação inflamatória. Na submucosa, as amebas podem progredir em todas as direções. As lesões amebianas são mais frequentes no ceco e na região retossigmodiana. As úlceras variam muito em tamanho e forma e podem estender-se a grandes proporções do intestino grosso. Ocasionalmente, os trofozoítos podem induzir uma resposta inflamatória proliferativa com formação de uma massa granulomatosa, chamada "ameboma". Primeiro há o Reconhecimento dos PAMPs pelos TLRs presentes nos enterócitos e macrófagos. Produção de citocinas pró-inflamatórias (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-α), GMCF. Resposta imune celular do tipo Th1, com produção de IFN-. Produção de anticorpos opsonizantes IgG1 e IgG3. Além disso, as amebas podem penetrar nos vasos sanguíneos e, através da circulação porta, atingir primeiramente o fígado, que é o principal órgão com acometimento extra-intestinal, formando abscessos ou, mais propriamente, "necrose coliquativa". Podem também atingir o pulmão e mais rararnente o cérebro. Atingem ainda, em certas circunstâncias, a pele e as regiões anal ou vaginal (períneo). 
Manifestações clínicas 
A classificação das manifestações clínicas da amebíase é: formas assintomáticas. formas sintomáticas. Amebíase intestinal: a) disentérica; b) colites não disentéricas; c) amebomas; d) apendicite amebiana. (Complicações e sequelas da amebíase intestinal são perfuração, peritonites, hemorragia, invaginação, colites pós-disentéricas e estenoses). Amebíase extra-intestinal. Amebíase hepática: a) aguda não-supurativa; b) abscesso hepático ou necrose coliquativa. Amebíase cutânea. Amebíase em outros órgãos como pulmão, cérebro, baço, rim. (Complicações do abscesso hepático são rupturas, infecção bacteriana e propagação pata outros órgãos). OBS: O período de incubação é muito variável, de sete dias até quatro meses e bastante difícil de ser determinado.
AMEBÍASE INTESTINAL (Trofozoítos aderidos às células da mucosa intestinal: formação de úlceras amebianas típicas - “botão de camisa ou colo de garrafa”) 
Formas Assintomáticas - Enquadra-se neste caso a grande maioria das infecções humanas pela E. histolytica: 80% a 90% são completamente assintomáticas e a infecção é detectada pelo encontro de cistos no exame de fezes. Atualmente vários pesquisadores têm admitido que as amebas encontradas na amebíase assintomática seriam, na verdade, a E. díspar. 
Forma sintomática (colites não disentéricas) - É uma das formas clínicas mais frequentes no nosso meio. A colite não-disentérica se manifesta por duas a quatro evacuações, diarreicas ou não, por dia, com fezes moles ou pastosas, às vezes contendo muco ou sangue. Pode apresentar desconforto abdominal ou cólicas, em geral localizadas na porção superior. Raramente há manifestação febril. O que caracteriza esta forma no nosso meio é a alternância entre a manifestação clínica e períodos silenciosos, com funcionamento normal do intestino. A maioria das amebas provenientes deste quadro clínico foi identificada como E. díspar. 
Forma disentérica (colites amebianas) - A disenteria amebiana aparece mais frequentemente de modo agudo, acompanhada de cólicas intestinais intensas e diarreia, com evacuações mucossanguinolentas, tenesmo ou tremores de frio. Pode haver oito, dez ou mais evacuações por dia. Casos agudos e fulminantes podem ser encontrados, acometendo todo o cólon e são classificados como disenteria amebiana aguda. O paciente apresenta inúmeras evacuações mucossanguinolentas, prostrações e grave desidratação. Frequentemente ocorrem perfurações do intestino. As complicações da mais comuns são: perfurações e peritonite, hemorragias, colites pós-disentéricas e, mais raramente, estenose, apendicite e ameboma. 
AMEBÍASE EXTRA-INTESTINAL (Penetração e destruição dos tecidos: formação de abscessos ou necrose amebiana). É raro em nosso meio, mas já têm sido relatados vários casos de abscessos hepáticos amebianos na Região Amazônica. Abscesso amebiano no fígado é a forma mais comum da amebíase extra-intestinal. As principais manifestações clínicas do abscesso hepático amebiano são representados pela tríade: dor, febre e hepatomegalia. A dor se localiza no quadrante superior direito do abdome, com hepatomegalia dolorosa em 90% dos pacientes. Inclui, entre outros sintomas, febre intermitente e irregular, variando de 38°C a 40°C com calafrio, anorexia e perda de peso. Os abscessos pulmonares e cerebrais são raros, principalmente este último, e ocorrem em geral quando há ruptura do abscesso hepático. A E. histolytica induz respostas celular e humoral em humanos e animais, mas isto não é indicativo de imunidade efetiva após a infecção. 
Profilaxia 
Exame frequente dos manipuladores de alimentos; Identificação dos portadores assintomáticos; Campanhas de educação sanitária; Combate às moscas; Medidas domésticas: Proteger, lavar e tratar bem os alimentos.