Acne Vulgar: Definição, Epidemiologia e Patogenia

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MÓDULO DERMATOLOGIA – Carolina Alves Marques
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acne vulgar
DEFINIÇÃO: doença crônica do folículo pilossebáceo; genético-hormonal, autolimitada, de localização pilossebácea.
EPIDEMIOLOGIA
· Doença cutânea mais frequente, afetando 85 a 100% da população em algum momento da vida; principal causa de consulta;
· Significativas repercussões físicas (cicatrizes), psicológicas (baixa autoestima, inibição social, depressão e ansiedade) e sociais (desemprego);
· Pico de incidência: adolescentes 14-17 anos e nos homens 16-19 anos; nos adolescentes tem um efeito negativo maior do que doenças como a asma e a epilepsia;
· É mais grave no sexo masculino, porém mais frequente no sexo feminino (distúrbios endócrinos, SOP);
· Folículo sebáceo terminal; veloso, apopilo seboso, 
etiopatogenia
genética: herança autossômica dominantes influencia no tamanho da glândula sebácea, atv na puberdade e queratinização anômala;
Fatores emocionais: Contribuem para o agravamento da acne, pela liberação de mediadores neuroendócrinos com a substância P (as glândulas sebáceas tem receptores pra substância P pra formar sebo).
pré-menstrual: hiper-hidratação do epitélio do ducto folicular que contribui no agravamento pela sudorese;
alimentação: ingestão de alimentos com carga glicêmica elevada e a patogênese da acne, através da hiperinsulinemia provocada por tais alimentos (diminui a proteína do androgênio circulante).
Glândula sebácea é alócrina, quando ela sofre apoptose ela libera o conteúdo dela.
· São 4 mecanismos básicos para a patogenia da acne vulgar:
1. Hiperplasia das glândulas sebáceas e consequente hiperprodução de sebo; 
2. Hiperqueratinização folicular (gerando a comedogênese); 
3. Colonização do folículo piloso pelo Propionibacterium acnes (P.acnes); 
4. Inflamação e resposta imunológica.
hipersecreção sebácea
· O desenvolvimento das glândulas sebáceas ocorre na puberdade pela ação dos androgênios, GH e prolactina;
A hipersecreção pode ocorrer por 2 mecanismos:
· Ação periférica do androgênio: ocorre na acne vulgar. É a resposta hipersecretória da glândula ao estímulo androgênico por fatores genéticos ou constitucionais; áreas suscetíveis à acne apresentam de enzimas como a 5α-redutase tipo 1 e a 3α e a 17α-hidroxiesteroide desidrogenase que convertem a testosterona em di-hidrotestosterona;
· Aumento dos androgênios circulantes: + raro, ocorre na síndrome SAHA (seborreia, alopecia, hirsutismo, acne), endocrinopatias, S. Cushing e iatrogenias. Acne de inicio súbito e grave, resistente à terapêutica.
hiperqueratinização folicular
· Ocorre uma queratinização anômala no infundíbulo folicular gerando uma hiperqueratose, com obstrução crescente do orifício folicular e a formação do comedão.
Formação do Comedão: 
1. Microcomedão: invisível clinicamente, mostra corneócitos (células queratinizadas) acumulados no infundíbulo;
2. Comedão fechado (cravo branco)
3. Comedão aberto (cravo preto)
colonização pelo p. acnes
· O sebo faz do pH da pele e isso a faz suscetível a proliferação bacteriana
· O Propionibacterium acnes (difteroide anaeróbio gram-positivo) tem papel fundamental na patogênese da acne;
· Com a retenção sebácea no comedão, o p. acnes prolifera e hidrolisa os TGL do sebo, liberando ácido graxo que é irritante pra paredefolicular e induz a queratinização desta;
· O acúmulo de conteúdo infeccioso com a pustulização na ponta, cursa com fragilização da parede do folículo, muitas vezes rompendo e liberando o conteúdo puruleico.
resposta imunológica-inflamatória
· O processo inflamatório inicia com a liberação do AGL (irritativa) sobre a parede folicular e proliferação bacteriana;
· O P. acnes na presença de TCD4+ ativa monócitos e neutrófilos (células polimorfonucleares), via toll-like 2, desencadeando resposta inflamatória com liberação de mediadores, como IL1, IL-8, IL-12, TNF prostaglandinas e leucotrienos;
· O S. epidermidis e outros produtores de lipases contribuem pra o agravamento do quadro.
quadro clínico
Constitui-se de erupção polimorfa caracterizada por comedões (cravos), pápulas, pústulas e lesões nodulocísticas, com grau variável de inflamação e cicatrizes
Distribuição comum: face, tórax anterior e posterior, áreas com concentração de pilossebáceos.
acne não inflamatória
acne comedoniana (grau I)
· São os comedões (sebo e queratina)
· Não cursa com inflamação visível (no histopatológico há discreta inflamação);
Pode ser:
1. Microcomedões
2. Comedões brancos (1 a 3 mm de diâmetro): os poros são pequenos, quase invisíveis e fechados
3. Comedões pretos (1 a 3 mm de diâmetro): são abertos, poros dilatados, e na ponta apresenta a cor escura devido à oxidação da melanina e lipídios na superfície;
4. Macrocomedões: maior tamanho.
acne inflamatória
acne papulopustulosa (grau II)
· Decorrem da inflamação dos comedões;
acne nodulocística (grau III)
· Decorrem de um processo inflamatório mais profundo;
· Fazem cicatrizes quando sofrem involução (extravasamento do conteúdo pelo rompimento da membrana )
· As cicatrizes, pequenas e deprimidas, só ocorrem qnd há destruição completa do folículo (atrófica), atingindo o tec conjuntivo subjacente.
· Pela conceituação, é um pseudocisto.
acne conglobata (grau IV)
· Fenômenos inflamatórios são exuberantes e formam-se verdadeiros abscessos e fleimões que se intercomunicam por fístulas.
· Bridas cicatriciais são frequentes, inclusive com hipertrofia, sem manifestações sistêmicas.
· Nádegas, abdome, pescoço, ombros e braços, podem ser acometidas
acne fulminans (grau V)
· É essencialmente uma doença de jovens do sexo masculino;
· Variação súbita e catastrófica da doença com sintomatologia geral como fadiga, febre, mal-estar, mialgia, artralgia, leucocitose (10.000 a 30.000/mL), VHS e, eventualmente, lesões osteolíticas caracterizadas por pontos dolorosos sobre a superfície de ossos.
· Fator desencadeante principal: isotretinoína oral em pct que faz dose e/ou macrocomedões fechados;
· PseudoFulminans: mesma clínica, sem manifestação sistêmica e/ou laboratorial;
diagnóstico
Clínico e com base na idade do paciente
diagnóstico diferencial
· Foliculite bacteriana por cândida, foliculite pitirospórica;
· Atrofia vermiculada e as demais erupções acneiformes (
· A síndrome SAHA (seborreia, acne, hirsutismo e alopecia) pode estar associada a ovários policísticos, obesidade e infertilidade.
· A síndrome HAIR-AN caracteriza-se por hiperandrogenismo, acne, insulinorresistência e acantose nigricans. É considerada um subtipo da síndrome dos ovários policísticos. As pacientes apresentam propensão ao diabetes e à doença cardiovascular
· A síndrome PAPA é caracterizada por artrite piogênica (pyogenic arthritis) estéril associada a pioderma gangrenoso e acne; com manifestações sistêmicas, inclusive doença inflamatória intestinal e pancitopenia pós-uso de sulfa.
· A síndrome de Apert (acrocefalossindactilia) é raríssima e de transmissão autossômica dominante, caracterizada por craniossinostose e sinostose das mãos e dos pés (sindactilia).
TRATAMENTO
Objetivos:
· À desobstrução dos comedões por meios físicos e químicos; 
· À diminuição do conteúdo bacteriano por meio de quimioterápicos locais ou antibióticos orais; 
· À aceleração da esfoliação da epiderme;
· Diminuição do sebo; 
· Diminuição da inflamação
A isotretinoína é o padrão ouro no tto da acne.
tópico
Não pode usar 2 juntos, um pela manhã e um pela noite;
Retinoides tópicos
Indicação: Primeira linha na acne leve e moderada;
Atua como: comedolíticos e anticomedogênicos, também efeitos anti-inflamatórios e emoliente;
Efeitos adversos: irritação, intolerância solar e secura cutânea, necessitando ser aplicadas à noite.
Contraindicação: gravidez e na amamentação;
Fármacos/Dosagem: o adapaleno, a isotretinoína e a tretinoína
peróxido de benzoíla
Indicação: acne papulopustulosa grau II
Atua como: comedolíticos e antimicrobiana;
Efeitos adversos: irritação da pele, mancha cabelo e roupa
Contraindicação: alergia ao fármaco;
Fármacos/Dosagem: concentração baixa de 2,5 a 5% (menos irritante). Costuma ser associada ao adapaleno a 0,1%.
antibióticostópicos
Indicação: acne papulopustulosa grau II
Fármacos/Dosagem: clindamicina e a eritromicina podem induzir resistência bacteriana(2x/dia) 
Devem ser usados somente em associação com peróxido de benzoíla.
Azulay contraindica antibiótico tópico em acne vulgar.
sistêmico
isotretinoína
Atua como: redução do volume da secreção da glândula sebácea, anormalização da queratinização folicular e a prevenção da formação de novos comedões.
Indicação: acne nodular grave (grau III e IV), recalcitrante moderada ou que produz cicatrizes ou sofrimento psicossocial.
Dosagem: 0,5 a 1,0 mg/kg/dia durante 4 a 6 meses. Dosagem cumulativa de 120mg evita reicidiva. Com 2-4 m
Efeitos adversos: teratogenicidade (iniciar ACO antes e acompanhar mensalmente gravidez com beta-HCG); secura labial em 100% dos casos (recomenda-se hidratante labial, dexpantenol); queilite (pomada antibiótico ou cetonoconazol); exarcerbação temporária; queda de cabelo temporário (efluvio telógeno); epistaxe (30%); prurido (25%); conjuntivite (secura da mucosa ocular, pode usar colírio lubrificante); hipertensão benigna intracraniana (uso de tetraciclina concomitante); mialgia e artralgia (deve-se evitar atv física);
Controle laboratorial: hemograma e perfil lipídico mensalmente - devem ser feitos antes do início da isotretinoína. Pode ocorrer de TGL e Colesterol, com volta a normalidade após o término (30 dias); se ultrapassar 300mg/dL deve-se reduzir a dosagem; se ultrapassar 400mg/dL, interromper o fármaco;
Contraindicação: gravidez, doença renal e hepática
antibióticos 
Doxycycline and minocycline (Minocin) have been shown to be more effective than tetracycline. Oral erythromycin and azithromycin (Zithromax) should be used only in patients in whom tetracyclines are contraindicated (e.g., pregnant women, children younger than eight years), but erythromycin use should be limited given its associated drug resistance
Corticoide
Na acne nodular e conglobata pode ser usado prednisolona dose única diária 20mg. Acne fulminante
outros
· O ácido salicílico é empregado por sua propriedade comedolítica e anti-inflamatória;
· Ácido azelaico a 15% em gel é usado por sua propriedade antibacteriana e comedolítica, e pode ser utilizado por gestantes.
· Em 2018, foi aprovado uma loção à base de tretinoína 0,05% para uso diário
· Os peelings químicos (ácido retinoico, resorcina e ácido tricloroacético em concentrações crescentes, entre outros) são indicados não só na correção de cicatrizes, mas também na acne comedoniana extensa
· Spironolactone can be of benefit in some females, and combined oral contraceptives containing estrogen are recommended in females with inflammatory acne após os 25 anos. Dose habitual pode variar de 25/100 a 200mg/dia. Deve-se monitorar a PA e potássio.
· A sulfona (dapsona), em doses de 100 a 200 mg/dia, está indicada nas variações nodulocísticas, quando a isotretinoína oral estiver contraindicada.
terapêutica de manutenção
· Retinoide tópico
· ATB não é recomendado
· o peróxido de benzoíla (BPO) ou uma combinação de BPO com antibiótico pode ser recomendado em associação ao retinoide
outras formas de acne
acne neonatal
· Comedões, pápulas e pústulas atingindo pct bochechas. Inicia 3 semanas pós nascimento e some em até 3 meses
· Decorre do da estimulação das glândulas sebáceas pelo androgênio no último trimestre da gestação pra formação do vérnix caseoso
· Tto: peroxido de benzoíla, atb tópico, acido azelaico
acne infantil
· Comedões e pápulas pós 3º mês consequente da hiperprodução androgência ou hipersensibilidade dos receptores androgênicos;
REFERÊNCIAS
*Referências – Carolina Marques*
Dermatologia Azulay 7ªed – Cap. 60 Acne e doenças afins
Dermatologia de Sampaio e Rivitti 4ª ed – Cap. 27 Foliculoses
Dermatologia Clínica Soutor & Hordinsky – Cap. 15 Acne, Rosácea e distúrbios relacionados
Medicina Interna de Harrison – Cap. 71 Eczemas, psoríase, infecções cutâneas, acne e outras doenças de pele
DA SILVA, A. M. F.; DA COSTA, F. P. MOREIRA, M. Acne vulgar: diagnóstico e manejo pelo médico de família e comunidade. Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade, v. 9, n. 30, p. 54-63, 2014.