Acne: causas, tipos e diagnóstico

Prévia do material em texto

Luciana Santos ATM 2023/22
Dermatologia
Acne
Entre o 3º-4º mês de gestação: embrião já tem glândulas sebáceas – maior quantidade no couro cabeludo, fronte e regiões interescapular e anogenital. São glândulas HOLÓCRINAS células secretoras se desintegram e são eliminadas novas glândulas são formadas por células indiferenciadas. 
Glândulas sebáceas são conectadas com o folículo piloso = unidade pilossebácea. Os folículos sebáceos podem ser de 5 tipos: sebáceos, terminais, apopilossebáceos, velos e lanuginosos. 
Sebáceos: pelos finos e curtos, glândula extensa e polilobulada – glândula se bre quase diretamente para o exterior. Face e dorso. 
Terminais: couro cabeludo e barba. Pelo grosso e reto. Glândula bem desenvolvida. 
Apopilossebáceos: axilas e região inguinal.
Velos: pelos e poros foliculares muito reduzidos, e glândulas sebáceas volumosas – em todo o corpo.
Lanugo: no embriao. Substituído pelo velo após o nascimento. 
Maior atividade das glândulas sebáceas = puberdade > estímulo androgênico principalmente de testosterona. Testosterona na célula sebácea é transformada em di-hidrotestosterona pela enzima 5alfa-redutase tipo 1. Essa testosterona modificada se liga a receptores que estimulam a lipogênese e gera aumento no volume das glandulas sebáceas. 
Produto das glândulas sebáceas = sebo manto lipídico que protege a pele. 
Tríade de oclusao folicular acne conglobrata, foliculite dissecante e hidradenite. Ceratose folicular é ponto de partida para o desencadeamento dessas doenças.
Acne vulgar
· Doença genético-hormonal, autolimitada, localização pilossebácea. Formação de comedões, pápulas, pústulas e lesões nodulocísticas. 
· Principalmente em adolescentes – 60% das mulheres e 70% dos homens na puberdade. Mais precoce na adolescência feminina do que na masculina. 
· Regride espontaneamente após os 20 anos de idade
· Formas mais intensas – mais comuns no sexo masculino, porém são mais persistentes no sexo feminino. 
· Mais usual em caucasianos do que amarelo ou negros
Etiopatogenia
· Hipersecreção do sebo por efeito hormonal (testosterona) retenção do sebo produzido pela glândula em virtude da obliteracao acroinfundibular por ceratose focal = formação do comedão retenção do sebo multiplicação de microrganismos cocos aeróbios (estafilococos), leveduras do gênero Malassezia e principalmente difteroide anaeróbio P. acnes (gram positivo). 
· P. acnes produz lipases atuam sobre os triflicerídeos liberam ácidos graxos livres que tem capacidade irritativa na pele. O P. acnes pode ativa receptores com liberação de citocinas inflamatórias. 
Clínica
Erupção polimorfa caracterizada por comedões (cravos), pápulas, pústulas e lesões nodulocísticas. 
Classificada em:
Acne não inflamatória: acne comedoniana (grau I)
Acne inflamatória: acne papulopustulosa (grau II), nodulocística (grau III), conglobata (grau IV) e fulminans (grau V).
Acne comedoniana
· Microcomedões (somente percebidos na patologia), comedões pretos (abertos, com os poros dilatados, e apresentar cor escura no ápice devido a oxidação da melanina e dos lipídeos de superfície) ou brancos (poros pequenos, quase invisíveis e fechados) e macrocomedões (maior tamanho). 
Comedoes são constituídos de sebo e queratina.
Acne papulopustulosa e nodulocística
· Ocorre a inflamação dos comedões formação de pápulas e pústulas. Os nódulos decorre de processo inflamatório mais profundo. Lesões nodulocísticas são as grandes responsáveis pelo aparecimento das cicatrizes. 
· As cicatrizes em geral são pequenas e deprimidas. Só ocorrem quando se processa a destruição completa do folículo e surgem nos processos mais exuberantes. Comedoes de longa duração também são capazes de desencadeá-las.
Acne conglobata
· Forma grave de acne, afeta principalmente o sexo masculino. Predomínio de lesões císticas grandes. 
· Formação de abscessos e fleimões que se intercomunicam por fístulas. 
Acne fulminans
· Variação súbita e catastrófica da doença. Há fadiga, febre, mal-estar, mialgia, artralgia, leucocitose de 10-30.000/ml, VHS aumentada e eventualmente lesões osteolíticas caracterizadas por pontos dolorosos sobre as superfícies dos ossos. 
· Acomete mais o tronco. Lesões ulceram e deixam cicatrizes. 
· Essencialmente doença de jovens do sexo masculino.
· Uso da isotretinoína oral é o principal fator desencadeante e ocorre em jovens que iniciaram o tto com doses elevadas. Trata-se com corticoterapia oral. 
Diagnóstico da acne
Clínico. Com base na idade do paciente no início das lesões, no polimorfismo e localizações. 
Acne vulgar: diferenciar de atrofia vermiculada e erupções acneiformes.
Pode fazer parte de síndromes como a SAPHO (sinovite, acne, pustulose palmoplantar e hiperostose e osteíte) evolução mais crônica. Síndrome SAHA (seborreia, acne, hirsutismo e alopécia) pode ser associada a SOP, obesidade, infertilidade. Síndrome HAIR-NA (hiperandrogenismo, acne, insulinoressistencia e acantose nigricans) é considerada um subtipo da síndrome dos ovários policísticos. Síndrome de Apert (acrocefalossindactilia) é rara, há craniossinostose e sinostose das mãos e pés + erupção acneiforme papulosa disseminada. Síndrome PAPA (artrite piogenica + pioderma gangrenoso e acne) possui manifestacoes sistemicas, inclusive DII. 
Evolução e prognóstico da acne
Doença crônica, com fase de acalmia e exacerbação. Cura espontânea geralmente ocorre poucos anos depois. Uma complicação rara e de difícil tratamento é o aparecimento de edema sólido e persistente. 
Tratamento da acne
Deve visar desobstruir os comedões por meios físicos e químicos, diminuir o conteúdo bacteriano por quimioterápicos locais e antibióticos orais, acelerar a esfoliação da epiderme, diminuir o sebo e diminuir a inflamação. 
· Tratamento local
Loções e sabões desengordurantes podem ser usados – pouca evidência. Devem ser usados 2-3x/dia. Sabões mais comumente indicados contém enxofre e ácido Salicílico. Formulações magistrais como loção alba (sulfato de zinco/potássio) e a loção de Kummerfeld (a base de enxofre) são muito ativas. 
Ácido salicílico propriedade comedolítica e anti-inflamatória. Tópicos com a ação comedolítica estão indicados como o ácido retinoico a 0,025 a 0,2% em creme ou gel esfoliação eficaz. 
Adapaleno a 0,1-0,3ˆ% e isotretinoína a 0,025-0,05% tem eficácia semelhante ao acido retinoico e são menos irritantes. 
Verão > adapaleno é menos fotossensibilizante. 
Peróxido de benzoíla a 2,5-20% é um esfoliante leve e com boa ação antibacteriana. 
Eficaz associação lançada de peróxido de benzoíla a 2,5% com adapaleno a 0,1% de aplicação única, com efetividade superior ao seu uso separadamente. 
Casos muito inflamatórios – pode ser usado gel de eritromicina a 2-4% ou clindamicina a 2% - podem induzir resistência bacteriana. 
Peelings químicos ácido retinoico, resorcina e ácido tricloroacético indicados na acne comedoniana extensa e correção de cicatrizes.
Triancinolona 5mg/ml pode ser injetada na lesão 0,1 a 0,2ml em cada nódulo – pode causar atrofia temporária. 
Laser e terapia fotodinamica não apresentam vantagens em comparação as terapias já consagradas. 
· Tratamento sistêmico
Antibióticos orais: preferivelmente ciclinas, entre ela a Limeciclina. 300mg.dia por 6-12 semanas – pode ser reduzida para 150mg/dia depois de período de ataque. Doxiciclina e Minociclina são eficazes. 
Azitromicina pode ser utilizada quando há concomitância ao uso de isotretinoína, pois não causa pseudotumor cerebral, diferentemente das ciclinas. 
Isotretinoína é indicada nas formas graves da doença e formas resistentes aos tratamentos habituais, ou nos muito afetados psicologicamente. O mecanismo de acao é associado com a correção do distúrbio de queratinizacao, com adelgaçadamento da camada córnea e diminuição da adesividade dos queratinócitos – atrofia das glândulas sebáceas e diminuição dos neutrófilos usada na dose de 0,5-1mg/kg/dia durante 4-6 meses = padrão ouro no tratamento da acne. 7% dos pacientes podem ter agravamento das lesões (flare-up) no início da terapia – lesões dolorosas predominantementeno tronco. Maior predisposição no sexo masculino, 16 anos, tomando doses acima de 0,5mg/kg/dia que apresentam comedoes fechados ou grandes ou acne nodular grave. 
Flare-up: deve ser tratado com corticoterapia sistêmica em doses anti-inflamatórias, redução da dose da isotretinoína ou sua suspensão. 
Prednisona 20-40mg/dia pode ser utilizada em acne com processo inflamatório interno, principalmente na acne fulminans – preferencialmente administrada com isotretinoína em doses baixas e eventualmente com antibióticos. 
Dapsona 100-200mg/dia é indicada nas variações nodulocísticas, quando a isotretinoína estiver contraindicada. 
Síndrome SAHA uso de antiandrógenos.
Pacientes com atividade sexual pílula com Ciproterona (2mg) e etinilestradiol (0,035mg) é uma boa opção. 
· Cirurgia
Drenagem cirúrgica do abscesso e retirada de lesões nodulares tem raras indicações. Dermabrasao é utilizada no tratamento de cicatrizes. Pulsed-dye laser pode ser utilizado nas cicatrizes deprimidas da acne. 
Pacientes em uso de isotretinoína não devem ser submetidos a peelings medianos e profundos ou dermabrasao por pelo menos 6 meses após o seu término. 
Outros métodos empregados no tratamento da acne
· Extração mecânica dos comedoes no início do tratamento da acne: semanalmente ou de 2 em 2 emanas é importante sobretudo em pacientes com acne comedonica ou que fazme uso de isotretinoína – pode evitar flare-ups. 
· Crioterapia – provoca excelente descamação. Semanal ou a cada 2 semanas, pode ser feita por slush com enxofre, acetona ou gelo seco ou com bastao de gelo seco embebido com acetona.
· Fototerapia com emprego de luz visível e terapia fotodinâmica tem sido relatadas na literatura. 
· Dieta: chocolate, amendoim, leite desnatado – podem ter relação com o quadro clínico da acne vulgar. Esses alimentao são riscos em compostos que aumentam a secreção e a resistência periférica a insulina hiperinsulinemia aguda e crônica eleva níveis do ftor de crescimento insulina-like 1 é um potente mitógeno, estimula crescimento tecidual, inclusive dos folículos, causando hiperqueratinizacao. Há diminuição do IGFBP-3 que gera aumento da disponibilidade do IGF1 livre. Cascata endócrina produzida pela hiperinsulinemia aumenta a síntese de sebo e a ceratose folicular desencadeando a acne. 
· Psicoterapia: o médico em nenhum momento deve desvalorizar a queixa e o sofrimento psicológico em razão da doença. 
Manifestações clínicas especiais da acne
Acne neonatal e infantil
· Acne neonatal: nas primeiras semanas de vida. Poucas lesões que involuem em semanas. Os andrógenos maternos poderiam estimular os queratinócitos do infundíbulo a proliferar. 
· Acne infantil: lesões entre os 3-6 meses e não relacionadas a estímulos andrógenos maternos. Alterações hormonais próprias dessa idade. O aparecimento pode ser tardio (1-2 anos). Podem decorrer de fenômeno de virilizacao ou precocidade sexual investigar.
Acne escoriada
· Lesões discretas de acne, no sexo feminino principalmente, geralmente com distúrbios emocionais que levam a traumatizar com mas unhas a pele do rosto. Também chamada de acne excorié des jeunes-filles.
Acne pré-menstrual e da mulher adulta
· Acne vulgar com agravamento na fase pré-menstrual. Podem revelar SOP ou doença endócrina. 
· Acne persistente: persiste além da adolescência
· Acne da mulher adulta: surge na mulher acima de 20 anos – associada a disfunção hormonal
· Ausência de comedões comuns, podendo haver microcomedoes e lesões inflamatórias no terço inferior da face. O tratamento é feito com medicacao capaz de bloquear a acao hormonal como pílulas anticoncepcionais, uso de medicamentos tópicos e antibióticos sistêmicos.
ERUPÇÕES ACNEIFORMES
Acne ocupacional
· Varia conforme as substancias que o trabalhador tem contato – acne venerata (acne por contato). 
· Cloracne: comedoes fechados e cistos, inicialmente não inflamatórios, em paciente sque tiveram contato com organoclorados. Região retroauricular e malar – não afeta o nariz. Trabalhadores da indústria química, pode surgir 1-2 meses após a exposição. Causada principalmente por tetraclorobenzodioxina, pentaclorofenato de sódio e bifenil policlorinato. 
· Elaioconiose: acne produzida pela obliteração osteofolicular por óleos ou graxas. Trabalhadores da indústria metalúrgica, petrolífera e mecânicos. Comedoes abertos, com pontos negros e eventualmente pápulas e pústulas, nos antebraços e mãos. Trata-se com uso de EPI, afastamento das atividades, agentes ceratolíticos, retinoides e eventualmente antibióticos. 
· Acne cosmética ou acne por cosmético: principalmente quando há susbtancias oleosas como base. Acne praiana em consequência ao uso de óleos na pele, hidrtaantes ou protetores solares oleosos. 
· Mcdonalds acne: devido ao calor produzido por frnos ou fogões e o óleo aéreo. 
Acne solar (estival)
· Regiões deltoide e do tronco. Causada por edema do óstio folicular pela própria queimadura, agravado pela oleosidade dos protetores. Conhecida como acne de Mallorca por ocorrer em escandinavos de férias nesta ilha espanhola.
Acne medicamentosa
· Ingestão de múltiplos fármacos como esteroides anabolizantes, corticosteroides tópicos/sistêmicos, halógenos a base de ioso, flúor e bromo, anticoncepcionais, isoniazida, B12, fluconazol, tiouracil, lítio, ciclosporina, tacrolimo. 
Acne tropical
· Climas quentes e úmidos. Tronco e nádegas. Face é poupada. Ocorre também em trabalhadores que operam fornos.
Acne por radiação
· Radioterapia superficial gera metaplasia do epitélio folicular.
Acne oclusiva ou mecânica 
· Áreas de contato com vestuário.
Pseudoacne da dobra nasal transversa
Outras condições acneiformes
Rosácea
· Doença inflamatória crônica com episódios agudos. Acomete as conexidades da face. Ruborização (flushing) frequente, eritema persistente, telangiectasias, pápulas, pústulas e edema.
· Principalmente na face. Mais em mulheres entre 30-40 anos de pele clara. 
· Instabilidade vasomotora é fator predisponente. Sol e determinados alimentados (café, chá, álcool, condimentos( pioram o quadro.
· Clínica: crises periódicas de eritema (flushing facial) que posteriormente evoluem para pápulas eritematosas pequenas. Podem surgir telangiectasias e pústulas. Mais comum nas áreas convexas da face. 
Não há evolução progressiva entre esses subtipos. Alguns pacientes podem apresentar diretamente subtipos avançados. Podem haver fenomenos oculares concomitantes como ceratite, conjuntivite, blefarite. 
Complicação tardia: edema sólido e persistenet – doença de Morbihan. Ocorre em surtos, acompanhado ou não de eritema facial dano estético. 
Fase tardia hiperplasia e hipertrofia das glândulas sebáceas linfedema e fibrose no nariz principalmente aumento de volume rinofima. Pode haver otofima (orelha), gnatofima (mento), blefarofima (pálpebras) e metofima (fronte) mais comum nos homens. 
Rosácea granulomatosa: formação de múltiplas pápulas/tubérculos. 
Diagnóstico
· Clínico.
Evolução 
· Crônica, com episódios agudos. Corticoides fluorados podem piorar o quadro. 
Tratamento
· Tópico é eficaz Metronidazol em gel 2% 2x/dia. Tratamento sistêmico é feito com Tetraciclina 250mg 2x/dia por 1 mês com diminuição da dose. Isotretinoína é indicada em casos intensos, em doses baixas. Usar tratamento sistêmico concomitente com o tópico. Proteção solar de amplo espectro é indicada! Tratamento de telangiectasias, eritema, pápulas e pústulas é feito com luz pulsada ou lasers vasculares. Rinofima radiofrequência, ácido tricloroacético a 90%, cirurgia e lasers ablativos. 
Pioderma facial (rosácea fulminans)
· Quadro explosivo, semelhante a acne fulminans. Ocorre em pacientes com rosácea. Acomente o sexo feminino. Tratamento igual ao da acne fulminans.
Dermatite perioral
· Quadro eritematoso com discrea descamação, pápulas pequenas e vesículas. Deixa zona clara na fronteira do vermelhão dos lábios. Pode acometer regiao periocular e em torno dos vestíbulos nasais – por isso também é denominada dermatite periorificial. 
· Causa: demodex folliculorum. Corticoides fluorados utilizados localmentecom outra finalidade podem desencadear a dermatite perioral. Suspender o uso. 
· Tratamento tópico: inibidor da calcineurina. 
Foliculite por gram-negativos
· Complicação do uso prolongado de antibióticos, em razão da emergência de gram-negativas (Proteus, Klebsiella, E. coli ou Pseudomonas). 
· A foliculite por gram negativos surge em paciente sque estavam com a acne controlada por atb, e subitamente apresentam erupção de pústulas ou nódulos. 
· Tratamento: interromper o atb, em troca para Ampicilina 250mg 4x/dia. Isotretinoina é o tto de eleição. Topicamente pode ser usado o peróxido de benzoíla.
Seborreia
· Aumento do fluxo sebáceo, deixando a pele com aspecto luzidio, brilhante e sedoso. Poros foliculares ficam dilatadores. Afeta face, couro cabeludo e parte superior do tronco.
· Seborreia em si é de causa idiopática. Mas o estado seborreico é encontrado em diversas patologias, como hipercorticalismo, hiperpituitarismo, hipertireoidismo e síndrome svirilizantes. Alimentos parecem não ter acao sobre secreção sebácea. Temperatura não aumenta a secreção sebácea, e sim facilita a excreção. 
· Tratamento é sintomático. Utilizam-se shampoos de alcatrão, locoes de enxofre, resorcina e ácido salicílico. Isotretinoína usada em casos exuberantes. 
Hidradenite ou hidrosadenite (acne inversa)
· Oclusao folicular por queratina > infecção secundaria estafilocócica e por outras bactérias com ruptura do epitélio > mais inflamação. Ocorre mais em axilas, região paragenital e mamas. 
· Denominada acne inversa, com mecanismo similar ao da acne vulgar porém difere desta pela localização. Acne vulgar > face e tronco. 
· Adulto jovem principalmente sexo feminino. Tabagismo é fator de risco e pode prejudicar o resultado terapêutico, assim como obesidade, atrito e umidade. 
· Clínica: nódulos inflamatórios indolentes, com evolucao aguda. Quando crônicos evoluem com fistulizacao e formação de bridas cicatriciais. Lesões recidivantes e dolorosas. Região inguinal e axilar são as mais acometidas. 
· Diagnóstico diferencial: furúnculo, fístulas retais, doença de Crohn, pioderma gangrenoso. 
· Tratamento: 
Casos agudos e recentes: assepsia local (sabonete com Triclosan a 1%), antibióticos tópicos (Mupirocina, Clindamicina, Neomicina), antibióticos sistêmicos com atividade antiestafilocócica (Amoxi+Clavulanato, Cefalosporinas, Clindamicina). Se há flutuação do nódulo > drenagem cirúrgica. Pequenos nódulos ou não inflamados podem se beneficiar de corticoide intralesional (Triancinolona). 
Casos cronicos com fibrose e fístulas: cirurgia. Exérese cirúrgica (toillete) da pele de toda a área para eliminar os folículos pilosos. 
Classificação clínica de Hurley:
Estágio I: antibióticos.
Estágio II: antibioticoterapia + procedimento cirúrgico
Estágio III: cirurgia, atb é secundário
Foliculite dissecante do couro cabeludo, celulite dissecante ou perifoliculite abscedens et suffodiens de Hoffmann
· Nódulos inflamatórios com drenagem de material purulento, que se intercomunicam por fístulas
· Raro. Acomete mais homens melanodérmicos.
· S. aureus é o agente mais encontrado no local, apesar de o Tinea capitis já ter sido descrito. 
· Tratamento semelhante ao da hidradenite, com drenagem e eventual excisao. 
Referência: AZULAY, R.D.; AZULAY, L. Dermatologia. 5. ed. São Paulo: Guanabara-Koogan, 2011.