Reanimacao neonatal

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Duda Luizeto Aula Beto AVA
Reanimação Neonatal – PRN
· Intervenções para reduzir a morbidade e mortalidade neonatal ao nascimento:
· 1 em cada 10 RN (10% das crianças) necessita de ajuda para iniciar a respiração efetiva
· 1 em cada 100 precisa de intubação traqueal
· 1-2 em cada 1.000 requer intubação acompanhada de massagem cardíaca e/ou medicações, desde que a ventilação seja aplicada adequadamente
· A necessidade de procedimentos de reanimação é maior quanto menor a idade gestacional e/ou peso ao nascer
· 6% dos RN atermo
· 14% dos RN pré-termo tardio
· 60% dos RN de muito baixo peso
· No geral: 10% necessita alguma intervenção e 1% exigirá medidas de reanimação prolongada
· O parto cesarea, entre 37 e 39 semanas de gestação, mesmo sem fatores de risco antenatais para asfixia, também eleva a chance de que a ventilação ao nascer seja necessária
· Estima-se que, no país a cada ano, ao redor de 300.000 crianças necessitem de ajuda para iniciar e manter a respiração ao nascer
· Toda sala de parto exige a necessidade de estar preparado para uma reanimação
· No mundo:
· 1,1 milhão de bebes por ano
· Terceira causa de morte neonatal
· 23% da mortalidade de RN no mundo
· Principal causa de paralisia cerebral permanente em RN
· Recém nascido a termo
· No momento do nascimento, o bebe vem de uma situação intra útero (dependente da placenta) tendo que ocorrer varias modificações para que ele possa respirar e ocorrer a hematose (troca de CO2 e O2) e uma boa oxigenação
· O ponto crítico para o sucesso da reanimação neonatal é a ventilação pulmonar adequada, fazendo com que os pulmões do recém-nascido se inflem e, com isso haja dilatação da vasculatura pulmonar e hematose apropriada
· A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto e, precisa ser iniciada nos primeiros 60 segundos de vida: “The Golden Minute”
· Como melhorar a oxigenação após o nascimento sem dar oxigênio?
· No útero, o pulmão está cheio de fluido e com vasos em vasoconstricção (devido a hipóxia intra útero). Há tanto fluido nos pulmões quanto haverá ar posteriormente
· No momento que a criança respira O2 a 21%, expande pulmão m absorve liquido, aumento PO2 causando uma vasodilatação pulmonar e um pulmão preparado para uma boa troca gasosa (esses mecanismos precisam ocorrer no primeiro minuto, estando o profissional preparado para intervir caso necessário)
· Ao nascer, parte deste fluido diminui, mas os pulmões continuam cheio de fluido
· Dar oxigênio não vai fazer diferença, porque não tem uma interface gasosa
· Para oxigenar é necessário eliminar o fluido das vias aéres e alvéolos
· Assim, precisamos ajudar o bebe e desenvolver a capacidade funcional residual antes de pensar em oxigênio. A ventilação com pressão positiva na sala de parto é um procedimento importante, efetivo e dentro do “minuto de ouro” 
· Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, mais difícil esta se torna e mais elevado é o risco de lesão cerebral preparo para a estabilização/ reanimação
· Anamnese materna
· Detecção antecipada das condições perinatais que elevam o risco de a transição respiratória.e cardiocirculatória ao nascer ser inadequada
· Intercorrências clínicas, gestacionais, no trabalho de parto e durante o parto
· Material 
· Manter normotermia: 
· Sala de parto entre 23-26 graus
· A criança que nasce com asfixia ou prematura ou pós termo tem que ser encaminhada a unidade de calor (36-36,5 graus
· Avaliar o RN: 
· Se a criança estiver bem, pode fazer os procedimentos com a criança pele a pele com a mãe
· Aspirar vias aéreas
· Ventilar com pressão positiva
· Equipe preparada
1. Recepção do RN e condutas imediatas
· Condições a serem avaliadas imediatamente logo após a extração completa do produto conceptual da cavidade uterina:
· Tônus muscular: bom tônus 
· Idade gestacional: pre termo, atermo (possibilidade de pele a pele) ou pos termo
· Respiração ou choro
· O que fazer após esta avaliação?
· Depende da vitalidade do RN e IG:
I. Clampear imediatamente ou clampear tardiamente o cordão umbilical independentemente do aspecto do líquido amniótico?
II. Coloca no tórax/abdome materno ou levar ao berço aquecido imediatamente?
III. Fazer ou não fazer os passos iniciais da estabilização/ reanimação? 
· A criança atermo, com bom tônus e respirando pode ir direto para o colo da mãe fazendo toda a rotina inicial da criança junto a mãe
· Pré termo tardio: 34 – 36 semanas
· Se a criança tiver menos de 34 semanas (prematuros), o clampeamento deve ocorrer entre 30 e 60 segundos
· Essas crianças vão direto para a UCR
· Se a criança for pre termo tadio ou atermo (respirando e com um bom tônus), o clampeamento deve ocorrer entre 1-3 minutos
· Se a criança tiver menos de 37 semanas, ela tem que ser levada a UCR após o clampeamento
· Acima de 37 semanas, ela fica com a mãe o tempo inteiro
· Então, criança com mais de 34 semanas, respirando e com um bom tônus vai ter o clampeamento tardio
· Após clampear o cordão:
· Gestação de 37-41 semanas e respirando ou chorando e tônus em flexão (independente do aspecto do líquido amniótico):
· Posicionar o RN no tórax/abdome materno
· Prevenir a perda de calor (temperatura corporal entre 36,5-37,5 graus)
· Estimular o aleitamento materno
· Garantir a temperatura ambiente de 23-26 graus
· Secar corpo e cabeça com compressas aquecidas
· Manter contato pele-a-pele no tórax/abdome materno
· Cobrir com tecido de algodão seco e aquecido
· Manter as vias aéreas pérvias (sem flexão ou hiperextensão)
· Verificar excesso de secreções boca/nariz
· Avaliar inicialmente FC com estetoscópio, tônus e respiração/choro
· Depois avaliação continuada de vitalidade
· RN de 34-36 semanas ou RN maior que 42 semanas ou respiração em apneia ou hipotonia:
· Encaminhar a UCR
· A mesa de reanimação não deve ter qualquer inclinação
· Passos iniciais (em 30 segundos e na sequencia abaixo)
· Prover calor
· Posicionar a cabeça: cabeça voltada para você e em leve extensão
· Aspirar a boca e narinas se necessário: primeiro a boca e depois as narinas
· Secar e desprezar os campos úmidos: começar pela cabeça para baixo
· Reposicionar a cabeça, caso saia da posição
· Avaliação da FC após os passos iniciais acima (na criança respirando):
· Determina a FC de maneira rápida, acurada e confiável é crítico para a tomada de decisões em sala de parto
· Métodos de avaliação da FC nos primeiros minutos incluem:
· Palpação do cordão: conta 6 segundos e multiplica por 100
· Ausculta do precórdio: conta 6 segundos e multiplica por 100
· Sinal de pulso pela oximetria: oxímetro de pulso na mão direita (representa a oxigenação pre ductal)
· Atividade elétrica do coração pelo monitor cardíaco: mais fidedigno
· Queremos a FC acima de 100bpm
· Palpação do cordão umbilical, ausculta precordial e sinal de pulso pela oximetria subestimam a FC
· O monitor cardíaco permite a detecção acurada, rápida e continua da FC
· Ritmos anômalos traçados no ECG não devem ser valorizados em sala de parto
· Avaliação da SatO2
· Sensor colocado no braço direito 
· Resumo:
· A criança precisa estar respirando dentro do minuto de ouro. A respiração pode ser:
· Ou você estimulou e ela respirou
· Ou liberou via área e ela respirou
· Ou ela não respirou e você iniciou respiração com ambu e mascara
· Atermo, respirando e bom tônus manuseada junto com a mãe
· Pre termo ou pós termo, não tem uma boa respiração e/ou tiver hipotônica clampeamento imediato e levada a UCR e iniciado os passos iniciais nos primeiros 30 segundos (prover calor, cabeça em leve extensão, aspirar boca e narinas, secar a criança, tirar campo úmido e reposicionar a cabeça em leve extensão). Depois disso, avaliar a respiração e a FC (>100bpm)
· Avaliação após os 30 segundos de passos iniciais:
· A criança que não está respirando (apneia) ou respirando mal ou respirando bem com FC < 100 indicações de respiração com pressão positiva· É realizada com ambu com reservatório e ventilador manual IT (melhor para os prematuros)
· A criança está respirando e FC boa preparar a criança e entregar para a mãe
· Respiração com pressão positiva
· Qual a frequência da VPP? 40-60 movimentos/minuto (aperta – solta – solta)
· Qual a pressão da VPP?
· Individualizar e monitorar a pressão
· Meta: alcançar e manter FC>100bpm
· Iniciar com 20cmH2O e aumentar se necessário
· Após as 5 primeiras ventilações, reajustar a pressão para visualizar movimento torácico leve e auscultar a entrada de ar nos pulmões
· Se não houver movimento do tórax, pode ser que a mascara esteja mal colocada ou ocluída, cabeça mal posicionada, via área obstruída com líquido ou está fazendo uma pressão muito baixa
· Observar durante a VPP
· Adaptação da máscara a face do RN
· Permeabilidade das vias aéreas
· Expansibilidade pulmonar
· Iniciar a VPP imediatamente após os 30 segundos dos passos iniciais (se for necessário) e ai você tem mais 30 segundos para fazer ela respirar com a mascar
· RN melhora: aumento da FC (pode suspender a ventilação)
· Os primeiros 30 segundos de ventilação sempre com 21% (ar ambiente)
· Se a criança não responder, vai abrir o oxigênio para 5L/minuto (100% de O2) por 30 segundos antes de intubá-la
· VPP após 1-2 minutos e sem resposta VPP prolongada = intubação
· Presença de líquido amniótico meconial
· Avaliar a vitalidade do RN: 
· Chorando ou iniciou a respiração?
· Tônus em flexão?
· FC > 100bpm?
· Ocorre quando a criança que teve hipóxia intra uterino e, por um reflexo, essa criança tem um reflexo do esfíncter liberando o mecônio. Se a criança fizer o movimento de “gasping”, ela tem risco de puxar o liquido meconial para a traqueia
· O mecônio é mais comum na criança pós termo
· Banhada em mecônio, mas com vitalidade boa rotina igual
· Banhada em mecônio e deprimida (respirando mal ou em apneia, bradicardica, hiponica) UCR com 30 segundos para a criança respirar (passos iniciais)
· Se a criança não respirou ao final dos passos iniciais, muito provável que esteja com mecônio obstruindo as vias aereas entubar a criança e aspirar a traqueia uma única vez
· Intubação traqueal
· 1 em cada 100 crianças precisam ser intubadas
· A intubação vai ser realizada quandoapós os passos iniciais e a ventilação, a criança não responder
· Indicações:
· Ventilação com máscara facial não efetiva: após a correção de possíveis problemas técnicos, FC <100bpm
· Ventilação com máscara facial prolongada: se o RN não retoma a respiração espontânea após 1-2 minutos de VPP
· Aplicação de massagem cardíaca
· RN com suspeita de hérnia diafragmática que necessite de VPP indicação absoluta
· RN nascida banhada em mecônio, sem respirar e deprimida após os passos iniciais intubar e aspirar a traqueia
· RN ventilada com a mascara e sem resposta e com FC muito baixa (<60) indicação de intubação, porque será necessário massagem
· Inserção: cânula orotraqueal
· Se IG desconhecida peso estimado (kg) + 6 = marca (cm) lábio superior
· Verificar se a posição da cânula está correta
· Melhora a FC
· Inspeção 
· Ausculta
· Detector de CO2 expirado
 
· Como ventilar com balão e cânula?
· Frequência: 40-60mpm
· Pressão:
· Individualizar e monitorar a pressão
· Meta: alcançar e manter FC > 100
· Iniciar com 20cmH2O e raramente 30-40cm H2O
· Após as 5 primeiras ventilações, reajustar a pressão para visualizar movimento torácico leve e auscultar entrada de ar no pulmão
· Sinais de melhora aumento da FC, melhora do tônus até que a criança assuma a respiração
· Massagem cardíaca
· Sempre quando a FC < 60
· Ficar atrás da cabeça da criança, porque se houver a necessidade de droga, a principal via é o coto umbilical
· Local de compressão: terço inferior do esterno
· Comprimir 1/3 do diâmetro do tórax (3-4cm)
· A técnica dos dois polegares é a de escolha: envolve o tórax e pressiona com os dois polegares
· Maior pico de pressão sistólica
· Melhor perfusão coronariana
· Menos cansativa
· Preferir 2 polegares sobrepostos:
· Maior pico de pressão sistólica
· Maior pressão de pulso
· Menos lesão de pulmões e fígado
· Aplicar a massagem coordenada a ventilação por 60 segundos, antes de reavaliar a FC, pois este é o tempo mínimo para que a massagem cardíaca efetiva possa restabelecer a pressão de perfusão coronariana
· Relação 3:1 durante 1 minuto
· Se não melhorar, é candidato a associar drogas (adrenalina EV)
· Utiliza-se a adrenalina, porque, na maioria das vezes, o RN para por assitolia secundária a hipóxia
· O cateter venoso umbilical deve ser inserido de emergência, assim que há indicação de adrenalina
· Se a criança tiver doença cardíaca congênita dentro de uma UTI, você pode usar a relação 15:2
· Determinar a FC de maneira rápida, acurada e confiável é critico para a tomada de decisões em sala de parto
· Profissionais de saúde demoram até 17 segundos para detectar a FC pela ausculta na reanimação avançada
· A oximetria de pulso não é capaz de detectar um sinal confiável em RN bradicardicos
· O monitor cardíaco é útil para avaliar de forma contínua e instantânea a VPP e a massagem
 
· Adrenalina:
· Concentração: 1/10.000
· Preparo: 1mL de adrenalina 1/1.000 + 9mL SF
· Administrar EV
· Pode-se aplicar por via traqueal uma única vez enquanto a veia umbilical é caracterizada (eficácia questionável)
· A dose do tubo é 1/3 da dose EV
· Nunca aplicar a adrenalina pura!
· Durante esse período, a criança está sendo massageada e ventilada
· Se a criança não responder a primeira dose, pode dar mais 2-3 doses pela veia umbilical com intervalo de 3 minutos
· Se a criança não responder a todos os passos anteriores, temos que considera-la hipovolêmica 
· Reposição de volume com soro fisiológico
· Indicações:
· RN com evidencias de perda sanguínea (DPP ou placente prévia) e/ou sinais de choque (palidez, má perfusão periférica, pulsos finos e taquicardia ou bradicardia persistente)
· RN sem aumento da FC apesar da VPP, massagem e adrenalina
· Como usar?
· Soro fisiológico
· Preparo: 2 seringas de 20mL
· Dose: 10mL/kg repetir s/n
· Via de infusão: veia umbilical
· Tempo de infusão: 5-10 minutos
· Se a criança continuar não respondendo, temos que avaliar outros diagnósticos diferenciais
· Dentro da UTI neonatal
· Pneumotórax (raio x), cardiopata, mal formação pulmonar, hérnia diafragmática
2. Procedimentos para minimizar a lesão de SNC durante a reanimação
· Recepcionar RN por equipe treinada
· Manusear o RN delicadamente
· Evitar hipotermia e hipertermia
· Evitar Trendelemburg: aumenta os problemas de hemorragia intracraniana no RN
· Evitar Pinsp e PEEP excessivas
· Ajudar a ventilação e a concentração de O2 de forma gradual e adequada
· Não infundir o volume de forma rápida
· Não utilizar soluções hipertônicas EV, principalmente bicabornato
· 10 minutos de assitolia, você para a reanimação