Aula 7 - Distúrbios da Hemostasia

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Distúrbios da Hemostasia 
Hemostasia 
- A coagulação é um equilíbrio entre fatores pró- coagulantes e fatores anticoagulantes. 
- De um lado há coisas para evitar o sangramento e do outro coisas favorecendo o sangramento. 
Objetivo: prevenir a perda sg + reposição tecidual + reestabelecer fluxo. 
- Há uma lesão vascular que vai fazer hemostasia 1a (basicamente são plaquetas) → (efeito dominó) → hemostasia 2a→ hemostasia 3a ou fibrinólise (“ordem na casa” para restabelecer o fluxo sanguíneo). 
Gravidade 
Maior: 
· ↓Hb 2g/dL 
· ≥2 CH
· Instabilidade Hemodinâmica (PAs < 90 e PAd < 60) 
· Sangramento Fatal 
· Sangramento Sintomático em Local Crítico: 
· Intra Muscular + Sd. Compartimental 
· SNC 
· Olhos 
- Não tem como comprimir → olho, SNC, retroperitoneal...
· Retroperitoneal 
· Pericárdio 
· Intra articular 
*Todo o resto é um sangramento de menor gravidade. 
Primária 
Objetivo: formação de trombos 
· Lesão Vascular (endotélio) → Resposta Inicial 
· 4 Constituintes: endotélio, plaquetas, micropartículas e FvW (fator de Von Williebrand) 
· 4 fases: 
· Vasoconstrição→ Vasoconstrição Reflexa 
· Adesão → FvW (adesão plaquetária)
· Ativação → Ativação dos Fatores de Coagulação 
· Agregação → Resposta Inf. Sistêmica e Local 
· Exames: plaquetas e TS (tempo de sangramento)
Secundária 
Objetivo: Malha de Fibrina
- Tampão plaquetário pode ser dissolvido com muita facilidade. 
· Reações Enzimáticas (plasma) 
· Ativa→ Fatores de coagulação/ Trombina/ Fibrinogênio (fator de coagulação)/ visa a formação de Fibrina Insolúvel 
· FvW (transporte fator VIII) - 15% armazenado nas plaquetas 
- Fatores de coagulação estão relacionados a hemostasia secundária. 
· Fator VIII = estabiliza fibrina (torna o coágulo resistente a quebra) 
· Antigo: 
· Via Intrínseca (TTPA): ativação do fator XII que ativa o fator X 
· Via Extrínseca (TAP): ativa o fator X 
*Desmopressina: aumenta fator VIII (relacionado a hemofilia) e FvW (doença de FvW). 
Nova Divisão (baseada em superfícies celulares): 
· Início da hemostasia secundária (TP): exposição ao fator tecidual (monócitos, plaquetas e endotélio) 
· Amplificação (TP): plaquetas são ativadas e geram fibrina. 
· Propagação (TTPA): plaquetas ativadas migram para a lesão II. 
Todas as interações da hemostasia secundária são dependentes de enzimas e pontes de cálcio!!
- Fibrinogênio que é de fase aguda, que fará uma agregação plaquetária, irá reforçar a fibrina é extremamente importante pela quantidade que ele tem. 
Terciária ou Fibrinólise 
- Precisa restabelecer este fluxo. 
 
· Distúrbios na fibrinólise (congênitos ou adquiridos) → favorecendo a sangramentos 
· Drogas antifibrinolíticas: Ac Tranexâmico (TXA- transamin [NC]) e Épsilon 
- Há drogas que dificultam essa fibrinólise, pois se acontece de uma forma exagerada ou acontece de uma forma indevida ou momento inadequado, terá o favorecimento dos sangramentos. 
· D Dímero (dosagem para enxergar a degradação de fibrina) = Degradação da Fibrina 
- Fibrina: estrutura que a hemostasia secundária fez. 
· ↑D Dímero → Hiperfibrinólise (coágulo que está se dissolvendo) 
- Fibrinólise que já é o restabelecimento (final). 
Ph, Cálcio e Temperatura 
- Nada disso será possível, sobretudo na hemostasia secundária, se não tiver o pH adequado para realização de reações enzimáticas, temperatura e o cálcio. 
- A temperatura também leva a estabilidade para as reações enzimáticas. Uma temperatura alta faz a desnaturalização de proteínas e uma temperatura baixa não faz com que as enzimas sejam funcionais, leva a um sangramento. 
- Tríade da morte da coagulopatia: pH, cálcio e temperatura. 
Testes da Coagulação 
 
*TAP/TTPA: in vitro 
*Hemorragias leves → exames normais 
- Em hemorragias leves que ainda estão se instalando o distúrbio da coagulação, os exames podem vir normal. Serve para guiar, mas não é totalmente fidedigno. 
- TP: dependente de vitamina K. 
- Verifica quais pacientes estão sendo bloqueados por algum medicamento vitamina K dependente, por exemplo, marevan. 
- TP e INR pode estar alargado: se utiliza o medicamento que inibe a vitamina K. 
- Fatores de vitamina K dependentes: II, VIII, IX e X. 
- HNF: heparina não fracionada. 
- Quando quiser aumentar o Hb do paciente irá dar o concentrado de hemácias. 
- O plasma fresco congelado contém todos os fatores de coagulação. Mas, tem como deixar só o fibrinogênio (fator I) que é o crioprecipitado. Consegue também os hemoderivados, consegue de forma industrial através de processos físico- químicos, a albumina, globulina e concentrado de fatores de coagulação (depois, é o concentrado de complexo protrombínico). 
Concentrado de Hemácias 
CONCEITOS GERAIS 
· Hb = transporte O2 
· DO2 (transporte de oxigênio) = DC x Conteúdo Arterial O2 (CaO2) (conteúdo de O2 disponível) 
· Saudáveis: dependente do DC (↑FC e/ou ↑VS) 
- Consegue aumentar o DC, para aumentar a oferta. E, assim, mantém o DO2. 
· Graves: dependente CaO2 
- Não consegue aumentar muito mais o DC, FC ou VS. 
· Reserva Fisiológica: Tx Entrega 4x > Consumo 
· Htc (hematócrito) “adequado” até 10% 
· ↑DC
· ↑Tx Extração O2 
· Desvio Dissociação O2 - Hb 
- O paciente grave ainda terá uma reserva por mais grave que esteja, mas não dá para depender somente da reserva do DC, às vezes, depende da reserva do conteúdo arterial, da hemoglobina. 
- Aceita hemoglobina em torno de 3,5 a 4 ainda consegue manter uma taxa de entrega e consumo para manter o paciente vivo; não significando que não terá sequela. 
- Cada circunstância clínica tem que ter um Hb de controle, de referência para não lesionar alguns órgão alvos. 
· ∆t 42 dias 
- Concentrado de hemácias dura no máximo 42 dias. 
- Quanto mais perto dessa data limite, mais perto desses 42 dias, menos qualidade essa bolsa de sangue terá. Bolsa mais velha terá uma qualidade menor, pois as hemácias estarão menos ativas, menos viáveis. 
· 1 CH ≅ 350 ml ≅ 1Hb
- Paciente com Hb de 7 e der 1CH vai para um Hb de 8. 
· Crianças: 8 ml/kg 1 ≅ Hb 
- Ex. se quiser transfundir aproximadamente uma bolsa para criança tem que ter aproximadamente 8 ml/kg 
· Colher após 15 min - 30 min → colher um novo exame para ver para quanto que foi a hemoglobina do paciente. 
· Geral: Hb 7 g/dl → limite 
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA 
 
- Sintomáticos manter um Hb 10 g/dL. 
Plaquetopenia 
· 20- 30% pacientes críticos 
· Associação: sepse, CIVD, QT e transfusão maciça 
· > tempo de internação 
· Marcador de gravidade de doença 
ETIOLOGIAS 
· Diminuição da produção: 
· Virais (HIV, EBV, Parvovírus, Rubéola) 
· Infiltrações Neoplásicas/ Infecciosas (BK, Fungos) 
· Drogas e Toxinas (Álcool, RT, QT)
· Deficiências nutricionais (ácido fólico e B12) 
· Doenças congênitas ou adquiridas de hematopoiese (aplasia medula, sds mieloproliferativas) 
· Doenças hepáticas 
· Aumento da destruição e consumo: 
· PTI (idiopática, imune, infecções) 
· Destruição autoimune (pós transfusão, pós tx) 
· CIVD, SHU,SAAF, HELLP 
· Destruição Mecânica (CEC)
· Dilucional: perda sanguínea maciça 
· Sequestro Esplênico: 
· Esplenomegalia (infiltração tumoral) 
· Congestão esplênica (hipertensão portal) 
· Pseudoplaquetopenia: anticoagulação insuficiente da amostra de sangue 
TRANSFUSÃO SANGUÍNEA - PLAQUETAS 
· 1 UN (50 - 70ml)/10kgs (peso ideal) → ↑ em torno 30-35 mil plaquetas 
- Ex. paciente 70 kg → 7 x 5 = 35 = 350 mL 
· Cx + Proc. Invasivos (ex. coleta de líquor, drenagem de tórax, central): plaquetas >50 mil 
· Cx Neuro e Oft: > 100 mil plaquetas → dificuldade de compressão. 
· Profilático Adulto Afebril: 10 mil 
· Profilático Adulto Febril ou Séptico: 20 mil 
- De modo geral, de forma profilática não transfunde plaquetas no adulto; só nas duas situações citadas acima. 
· Central/Broncoscopia: 20 mil 
· Sangramento grave: 50 mil 
· Dreno Tx/grave cx: 50 mil 
· CI (contraindicado) profilático na CIVD 
CIVD (Coagulação Intravascular Disseminada) 
· Ativação extrema da coagulação + deposição de fibrina → Disfunção Orgânica 
· Trombose → peq. e med. calibres 
- Ativação extrema da coagulação + deposiçãode fibrina + trombose → disfunção orgânica 
· Consumo: 
· Fatores Coagulação/Fibrinogênio 
· Plaquetas 
· Não é causa! 
- CIVD nunca é etiologia. É consequência de alguma coisa. 
· Doenças Graves: infecções, neo, trauma, obstetrícia, ofídicos
· DX: não há exame específico 
· Clínica: 
· Tromboembolismos 
- Há um depósito muito grande de fibrina, com estimulação muito grande da coagulação, trombosando pequenos e médios vasos. 
· Sangramento: que não para. 
· Disfunção Orgânica (hepática, renal, respiratório) 
ESCORE DIAGNÓSTICO 
- Sangramento ativo: parte a esquerda da imagem. 
- Relacionado a trombose: parte direita da imagem. 
- Plaqueta talvez seja o mais alérgeno dos hemocomponentes. Paciente aguenta bastante com pouca plaqueta. 
- PFC: plasma fresco congelado - objetivando um coagulograma próximo do normal. 
- Crioprecipitado muito rico em fibrinogênio.
- Vitamina K: demora de 12 a 48 horas para ser realizado. 
- Antifibrinolítico: ácido tranexâmico 
- pH, cálcio e temperatura→ cuidar do básico. 
- Depende de quanto de plaquetopenia está, se fará algum procedimento e qual procedimento é esse. Até 20 mil plaquetas não faz nada, só observa se não for fazer um procedimento maior. 
REPOSIÇÃO DE FIBRINOGÊNIO 
Primeiro a atingir nível crítico nos sangramentos maciços!!
- É o principal fator de coagulação.
- Para conseguir dar uma grande quantidade de fibrinogênio, acaba tendo que dar um grande volume (PFC- todos os fatores de coagulação, plaquetas - que vai com um pouco de fibrinogênio), se não fizer crioprecipitado. 
- É o primeiro a acabar. 
- A reposição é feita com plasma fresco congelado que tem todos os fatores de coagulação; que corrige o INR também, mas precisa de um volume muito grande. Ex. para conseguir 2g precisa-se fazer 1L de plasma fresco, ou seja, precisa fazer 5 bolsas.
- Quando não sabe exatamente qual fator de coagulação que está envolvido/faltando, faz o plasma fresco, pois também tem o fibrinogênio. 
Distúrbios Adquiridos 
- Pacientes que tiverem sangrando e tiverem tomando algum anticoagulante. 
ANTICOAGULANTES 
· Anamnese 
· Doenças Associadas
- Saber se ta tomando esse medicamento por alguma doença? 
· Sangramento ativo 
· Medidas gerais: 
· Suspensão do medicamento 
· Suporte: hidratar se for o caso. 
· Hemostasia local 
· Investigação do sítio 
· Antídoto 
ANTAGONISTAS VITAMINA K 
· Varfarina (NC: marevan) (∆t 5 dias) 
· Bloq. Enzima vitamina k óxido redutase 
· II, VII, IX e X → fatores vitamina K dependentes 
- Pega um pouco de proteína C e S. 
- Bloqueia os fatores de coagulação que são vitamina K dependentes 
- Quando anticoagula o paciente com marevan tem como objetivo um INR: 
· INR: 
· 2 a 3: alvo 
· > 5: ↑Risco de sangramento 
ANTICOAGULANTES ORAIS DE AÇÃO DIRETA (DOACs) 
· Inibidores Xa → rivaroxabana (Xarelto), apixabana 
· Inibidores Diretos: Trombina → Dabigatran (Pradaxa) 
· ↑Risco Sangramento: idosos e DRC (independente de ser dialítico ou não)
· Reversão: somente risco óbito → sangramento maior 
- Sangramento menor: pela segurança e necessidade não irá mexer. 
AVK/DOACs 
· Vitamina K: 
- Se for um inibidor de vitamina K, dá vitamina K. 
· INR normal: 12-36h (demora da vitamina K) 
· Correção rápida desses inibidores de vitamina K: PFC (plasma fresco congelado) ou CPP (complexo protrombínico) 
· Antagonistas Vit K: 
· CCP (INR 2-4: 25 UN/kg, INR 4-6: 35 UN/kg, INR > 6: 50 UN/kg) 
· PFC: 10-15 ml/kg → por ter todos os fatores de coagulação. 
· CPP: utiliza tanto para o paciente que usa o inibidor de vitamina K como para o paciente que usa inibidor direto. 
· Substituição dos fatores II, VII, IX e X 
· Alvo: TODOS (VKAs e DOACs) 
· Eficácia: 80% 
· Trombose: 7%
HBPM (heparina de baixo peso molecular) 
· Enoxaparina 
· ↑Atividade Antitrombina → Inativa Xa 
· Excreção Renal 
- Paciente que tiver uma lesão renal aguda, paciente renal crônico não será o melhor medicamento. 
· Fator Xa > 1,2 → Hemorragia 
- Acaba não dosando o fator Xa→ por ser caro. 
- E por ser um medicamento seguro. 
· TTPA não se altera 
· Reversão: somente sangramento maior 
- Sangramento menos não suspende. 
· Protamina EV 1 mg: 1mg enoxaparina 
· Demais: protamina 1mg: 100 UI 
· Protamina: 
· < 20 mg/min 
· Risco de anafilaxia 
- Correr muito lentamente por estar associada a hipotensão. 
- Quando o paciente entra em circulação extracorpórea, utiliza muito heparina (heparina não fracionada) (na dosagem adulta: 1 ml/10kg) e precisa reverter com protamina, correndo em 10 a 15 min; começa a correr rápido, ocorre uma vasodilatação e dá uma hipotensão importante. 
- A protamina reverte HBPM e HNF. 
HNF (heparina não fracionada) 
· ≅ HBPM → Xa + trombina (fator II) 
· SC ou EV 
· Não afetada Cr 
· TTPa alvo: 1,5- 2,5 
· Reversão: somente sangramento maior 
· Protamina 1mg = 100 UI HNF 
- Não é afetada pelo INR. 
- Quando faz bastante HNF, precisa reverter isso. 
- Prática: 1,2 ml de heparina. 
Reposição Volêmica Liberal 
- Em um paciente traumatizado, paciente crítico precisa repor volume. 
-Quando fala em volume fala-se em cristalóide. 
- Há dois grandes grupos de soros, os cristalóides representado pelo plasma lyte, ringer lactato e soro fisiológico; e tem os colóides representado pelo amido e pela gelatina. 
- A diferença é que os cristalóides tem menor poder oncótico, então acaba ficando dentro do vaso 20-30%, já os colóides têm um poder oncótico maior, que ai vai depender um pouco do tipo, mas é em torno de 50-60%. 
- Se está com um paciente que está hipotenso, que o vaso está vasoplégico (está pouco preenchido), você vai dar um volume para ficar dentro do vaso, e se der alguma coisa para ir para fora depois vai estar perdendo, então para isso foi criado a ideia do colóide, mas ele está ligado a maior mortalidade sobretudo na sepse, principalmente se utilizado acima de 50 ml. à Então nossa droga de escolha é cristalóide, e o remédio de escolha para reposição volêmica é o plasma lyte, depois o ringer lactato e depois o soro fisiológico. 
- Mas, também não pode ser feito o tempo que quiser deles, porque aumenta sangramento, aumenta mortalidade. 
 
Coagulopatia Dilucional: 
· ↑Sangramento 
· ↑Mortalidade 
Cristalóides Inicial: 
· Adultos: 1-2L
- Pode ser feito dosando por kg também 30 ml/kg. 
· Crianças: 20ml/kg 
 
- SF: maior tempo de internação, maior mortalidade, maior tempo de ventilação mecânica. Sobretudo acima de 1,5 L/dia. 
CRISTALÓIDES 
 
- Em um paciente hígido, que não está grave, se você não fizer em grande quantidade o SF não vai alterar nada. Mas quando é paciente crítico, mais complexo, mais grave, aí tem que pensar para tomar cuidado.
- Plasma lyte é o único que tem um pH compatível com o nosso. 
- Não há cristalóide ideal. 
- Soro fisiológico: ele também está associado a uma acidose hiperclorêmica (ph 5,5 e Cl- 154).
· Ele também tem algumas particularidades boas, sendo ainda a droga de escolha de um paciente com cetoacidose diabética estado hiperosmolar, no paciente neurológico tem 2 eletrólitos que são neuroprotetores, sobretudo no trauma, quando a gente pensa em AVE tem o Mg2+ como protetor evitando um neuroespasmo mais para frente, mas pensando no trauma é o Na+ que será o neuroprotetor e se ele estiver no limite superior da normalidade ou um pouco maior, é desejado nesse paciente. E nós vamos conseguir isso com o SF que tem uma alta quantidade de Na+ (154) comparado ao ringer lactato e ao plasma lyte.
· Outro perfil de paciente que pode se beneficiar do SF é o renal crônico e o paciente que faz lesão renal aguda, porque a maioria desses pacientes eles cursam com insuficiência renal com hipercalemia (aumento K+) e o SF não tem K+, então se tiver que fazer um pouco de volume nesse paciente, o SF será a droga de escolha, por não ter nada de potássio, mas tem outra questão que normalmente o paciente renal você não vai fazer volume. 
· Se um dia tiver um paciente renal crônico ou agudo, com potássio baixo, sobretudo se for agudo e tiver associado a alguma coisa hemorrágica, pensar em leptospirose (característico de ter uma lesão renal agudacom potássio baixo). 
· Então se fizer ringer lactato ou plasma lyte, por mais que o paciente esteja com K+ alto, você não vai fazer um volume suficiente de piorar esse K+, porque normalmente é feito 250/500 ml e no paciente renal você vai segurar a quantidade.
· Fora essas situações, ele é considerado veneno sobretudo acima de 1,5L. 
- Ringer Lactato: tem muito Ca2+, o que seria uma desvantagem quando for correr o ringer lactato juntamente com o sangue, porque o Ca2+ do lactato vai quelar o conservante da bolsa, vai acabar indo para o paciente um sangue de menor qualidade. Por isso é importante que se for correr os 2 que seja em acessos diferentes ou se for correr em apenas 1 via que seja sangue com plasma lyte.
· Pode correr ao mesmo tempo, com sangue (CH), mas em acessos diferentes. Se tiver um único acesso e tiver correndo juntos no mesmo acesso, o Ca do ringer lactato vai quelar o conservante da bolsa, ou seja, vai acabar indo para o paciente um sangue de menor qualidade. Então, se for correr na mesma via não usa o ringer lactato; se tiver que correr na mesma via irá usar o plasma lyte que não tem nada de Ca e o SF. 
- Plasma Lyte: grande desvantagem é o K+ um pouco mais alto e ausência de Ca2+, então se fizer bastante plasma lyte achando que está excelente tem que repor Ca2+ (na prática acaba repondo sem nem colher, porque sabe que vai hemodiluir e vai baixar o nível de Ca2+ do paciente).
Coagulopatia do Trauma 
Toractomia de um paciente grave: 
- Resultado de exames: 
- INR 6,29 e quando > 5 o paciente tem alto risco de sangramento. Então esse paciente estava fazendo uma coagulopatia extremamente importante.
- Foi uma facada do tórax, quando abriu tinha pego o átrio direito. Ele passou uma sonda vesical, insuflou o cuff dentro do átrio e puxou, conseguiu fechar o buraco e foi suturando em volta.
- Esse caso usou vários hemocomponentes.
- Se não tem exames específicos como tromboelastograma (estudo da retração do coágulo) é uma máquina que utilizamos como se fosse um gasómetro e, a retração do coágulo e ver o que está faltando; qual coagulopatia está associada. Se não tem esse “gasómetro” diferente fará a pirâmide de gorlinguer. 
PIRÂMIDE DE GORLINGUER 
1. 	A base da pirâmide que é o mais importante é a hemostasia cirúrgica: compressão de vaso, campleamento.
2. 	Condições básicas: ph, cálcio e temperatura.
3. 	Depois ver se toma algum medicamento para poder reverter.
4. 	Ver se tem hiperfibrinólise e fazer transaminico (ácido tranexâmico).
5. 	Ver o fibrinogênio que é o principal fator de coagulação.
6. 	Depois vai ver o plasma fresco congelado que tem todos os fatores de coagulação, inclusive o fibrinogênio se não sabe qual é o fator exclusivamente,
7. 	Vamos ver a parte das plaquetas.
8. 	Fatores de coagulação específicos. 
- O que é coagulopatia do trauma? ✩
✩HIPOPERFUSÃO TECIDUAL 
· Lesão do glicocálix 
· Heparinização endógena 
· Ativação simpática 
· Inflamação: disfunção plaquetária e ↓ atividade dos FC 
· Consumo fatores de coagulação 
· Distúrbios do fibrinogênio 
· Hiperfibrinólise 
· Alterações na agregação plaquetária. 
MANUTENÇÃO DA COAGULOPATIA 
- Se continuar sangrando. 
· Excesso de fluidos (>3,5L/Coagulopatia dilucional: tá diluindo tanto no meio do soro, que está diluindo também os fatores de coagulação) 
· Hipotermia e acidose (altera a hemostasia enzimática global) 
- Primeiro veio o CRASH-2 em relação ao trauma no geral, e depois o CRASH-3 em relação ao neurotrauma (TCE). Ambos os estudos mostraram um bom efeito no transaminico (ácido tranexâmico), ele é feito 1g já na entrada no paciente, e muitas vezes é feito até no pré-hospitalar e depois vai manter 1g correndo nas próximas 8hrs, então dessa forma vai evitar a hiperfibrinólise (vai pegar a fase final que o coágulo está feito com bastante fibrina, evitar que essa fibrina se dissolva)
- Transamin se mostrou eficaz tanto para traumas difusos como trauma cerebral. 
Manejo do Politrauma (sangramento ativo)
1. Medidas de compressão local + transporte rápido (sala de emergência ou se está na rua transportar para o hospital) + ácido tranexâmico (transamin) (até 3h) (tem alguns estudos que sugerem que o paciente pode até piorar o sangramento se utilizado depois desse tempo) + temperatura
2. Controle: ph, cálcio e temperatura 
3. Uso racional de fluídos (reposição volêmica) (a gente sabe que acima de 3,5L vai perpetuar essa coagulopatia do trauma) + início precoce DVA (mesmo na periferia) + monitorização de hipoperfusão e hipóxia (hb/ht, lactato) 
· Podemos fazer uma hipotensão permissiva (PAM: 50-60 mmHg) 
· TCE grave: PAM 80 mmHg 
- A PAM tem a ver com a pressão de perfusão cerebral que tem a ver com pressão intracraniana, a pressão de perfusão cerebral = PAM – pressão intracraniana, se tiver uma pressão de perfusão cerebral com uma PAM entre 50-60 mmHg, consegue ter um bom controle, < 50 tem um hipofluxo cerebral, ou seja vai faltar sangue nesse paciente porque não tem para chegar no cérebro, então o paciente vai possivelmente fazer um AVC, que foi o caso do paciente citado acima no caso clínico. Por isso vai utilizar uma hipotensão permissiva entre 50-60, exceto em casos de TCE, que é um órgão nobre, já tem um risco de lesão, por isso vai manter uma pressão de perfusão cerebral maior através de uma PAM de 80 mmHg. 
4. Transfusão (guiado por tromboelastograma se disponível)
- Tromboelastograma: estudo da retração do coágulo, mas se não tiver ele vai tentar manter uma: 
· Meta hb: 7-9 g/dL, dependendo da patologia, se for um paciente neurológico ou com algum histórico coronariano mais próximo de 9/10. 
- O resto deixa mais próximo de 7. 
· Se tiver um sangramento volumoso (> 50% volemia em 3h) → realizar transfusão maciça (1:1:1 ou tromboelastograma) ou transfusão em maior quantidade também guiado pelo tromboelastograma, mas - não tem esse gasômetro em muitos lugares, por isso vai usar a transfusão maciça de 1:1:1. Existem 2 escolas de transfusão, a europeia que advoga pelo tromboelastograma, que vê a retração do coágulo e ver qual hemocomponente está faltando para dar direto o que precisa, e a norte americana que devido às guerras eles precisam de algo mais ágil, então eles fazem a transfusão maciça de 1:1:1, o que significa que se o paciente tem um sangramento volumoso (no caso do politrauma, porque na obstetrícia tem algumas diferenças na questão de definição), para facilitar eles fizeram um protocolo de 1 concentrado de hemácia → para 1 un de plasma fresco congelado → para 1 un de plaquetas.
5. Reverter ph, cálcio e temperatura 
6. Intervenção cirúrgica o mais precoce possível 
Não existe tratamento clínico para sangramento cirúrgico, se não parar de sangrar pode fazer reposição volêmica que não vai adiantar!! → COAGULOGRAMA DO TRAUMA. 
Manejo do Sangramento em Obstetrícia 
- Tem que ser multidisciplinar. 
- Muitas alterações fisiológicas. 
FISIOLOGIA 
· Anemia Fisiológica, seja por questões hormonais, questões de produção e por diluição (aumenta a quantidade de água corporal que acaba dando uma diluída) 
· Trombocitopenia (queda 20% nas plaquetas) 
· ↑FC (V, VII, VIII, IX, X, XII) - exceto II, V e XIII
· ↑Fibrinogênio em 50- 200% 
· ↑D- dímero: 400% 
- Se torna um estado meio pró- trombótico, mas tem o lado para tentar balancear que é a trombocitopenia. 
· Normalização: 72 h pós parto
 
· Hemorragia: 12% óbitos em gestante 
· Hemorragia pré parto: DPP ou Placenta prévia 
· Hemorragia pós parto: atonia uterina 
· Útero gravídico termo: 60 ml/min irrigação
- Útero gravídico ele tem um débito de sangue muito grande, ele recebe 600 ml/min de irrigação, então se o útero sangrar (corte, atonia) vai ter uma grande saída de volume. 
 
- Quando pensa em sangramento uterino até que se prove o contrário é atonia uterina. 
- Quando for pensar em um sangramento uterino vamos pensar nos 4Ts: 
· Tônus (atonia, principal)
· Trauma 
· Tecido 
· Trombina (HELLP, DPP, embolia)
· Gatilhos: >500 ml PV/ > 1000 ml cesariana 
- Tem alguns gatilhos que chama atenção na obstetrícia: se um parto vaginalsangrou mais 500 ml ou se uma cesariana sangrou mais 1000 ml.
· Hemorragia Maciça: > 2500 ml ou > 4CH ou intervenção cirúrgica 
- Hemorragia maciça é quando teve sangramento > 2500 ml (2,5 L) ou que precisou usar mais que 4 concentrados ou que precisou fazer uma nova intervenção cirúrgica.
· Fatores de risco: Macrossomia, cesariana, corioamnionite, trabalho de parto anormal
· Uma alteração do coágulo (TAP/TTPA) > 1,5x a normalidade já mostra uma gravidade.
· Se tem um fibrinogênio < 200 vai repor na gestante, porque elas trabalham com fibrinogênio mais alto, então não é bom esperar que chegue < 100. 
- Essa imagem mostra quantos ml mais ou menos de sangramento está envolvido nesse tipo de compressa, nem sempre consegue pesar, mas a olho nu a gente consegue pegar numa compressa padrão quantos ml aproximadamente tem de sangramento. 
- O ideal é pesar, mas nem sempre é possível. 
SHOCK INDEX 
-Índice Shock Index: é um índice que será utilizado independente na obstetrícia ou não, você vai pegar a FC e dividir pela PAS, o normal é que essa relação dê < ou = 0,7. Quando > 1,7 o risco de morte é alto. 
Considerações: 
· RL com objetivo de PAS 80 - 90 mmHg (máx: 3,5L) 
· Hiperfibrinólise é o principal distúrbio, então o transaminico vai ajudar. 
· Ácido Tranexâmico 
· Plaquetas: > 50 mil 
- Tem uma parte do estudo CRASH-2, chamado WOMAN em que teve avaliação da validade do transaminico, então quando utilizado até 3hrs no sangramento obstétrico tem um bom resultado. Na obstetrícia pode até repetir, em vez de fazer 1g, pode ser feito 2g se mantiver o sangramento.
- Vai manusear com ringer lactato se não tiver o plasma lyte, com objetivo de uma PAS 80-90 mmHg, porque geralmente são paciente jovens e aguentam uma hipotensão.
- Manter plaquetas > 50 mil. 
PCR Gestantes 
CAUSAS 
· A: Acidentes, Trauma 
· B: Atonia, CIVD, DPP, Ruptura 
· C: IAM, Cardiopatias, Arritmias 
· D: Oxitocina, Mg (intoxicação - neurológico) , anafilaxia, erro medicações 
· E: Amniótico, Pulmonar 
- Embolia
· F: Sepse, Infecção 
· G: Hs e Ts 
· H: HELLP, pré eclâmpsia, eclâmpsia 
- Será feito igual fazemos no adulto, se for preciso desfibrilar será feito igual feito para o adulto, manter a mesma frequência, mesma profundidade, se não tiver via aérea avançada será 30/2, exceto a cesariana perimorte e alguém de forma contínua deslocando o útero para direita no RCP, essa manobra é importante porque libera a cava e melhora retorno venoso da paciente que já não vai estar bom (na anestesia acaba trazendo o útero para esquerda, justamente para liberar a veia cava, melhorar o RV e a paciente ter menos hipotensão).
- Na anestesia faz muita hipotensão. 
-Antes falava em 4 min, agora são 5 min para realizar a cesárea perimorte, então se fez 5 min de RCP e a paciente não voltou é feito a cesárea perimorte, de preferência incisão xifopúbica.
- Pode utilizar a antifanestril, mas dá preferência para outra. 
· Superfície Rígida e supina 
· CT: 100-120/min 
· Profundidade: 5- 6 cm 
· Deslocamento contínuo útero para E 
Transfusão de Glóbulos Vermelhos 
· Desleucocitação: 
· Está tirando 99% leucócitos 
· Indicações: 
· 2 reações febris não hemolítica, que está associado a leucócitos 
· Transplante medula 
· Anemia aplásica 
· Anemia hemolítica hereditária 
· Se precisa para esse paciente fazer uma prevenção de infecção CMV 
· Bolsa com Irradiação: 
· Prevenção enxerto x hospedeiro 
· Transfusão intra uterina 
· Transplantado medula, coração e pulmão 
· Linfomas, leucemia 
· Lavagem: 
· CH e plaquetas que vai ser lavado com muito cloreto Na (1-3L) 
· Eliminar plasma 
· Reações alérgicas 
- Plasma é a parte mais alérgena do sangue. 
· Deficiência IgA 
REAÇÕES TRANSFUSIONAIS 
- As que têm mais contato são as agudas, principalmente a imunológicas, e a não imune olha mais a TACO.
Reação Transfusional Urticariforme (RTU)
· Mais frequente (3%) 
· Sem condições anafilactóides (angioedema, sibilos e hipotensão)
- Sem reação sistêmica envolvida . É logo após a transfusão, sendo uma interação do Ag- Ac. 
· Início até após tx
· Interação antígeno Ac 
· CD: 
· Parar por 15-30 min 
· Difenidramina (fernegan) 25-50 mg VO ou EV 
Reação Transfusional Anafilática (RTA) 
· Rara (1:50.000) 
· Histamina 
· Triptase (mastócitos) 
· Qualquer reação alérgica (diferente de urticária) 
· Angioedema, sibilos, choque 
· Hiperaguda (≅ anafilaxia) 
· CD: tripé de uma reação anafilática (volume, suporte e adrenalina) 
· Adrenalina 0,3-0,5 mg IM para casos graves. 
· Volume 
- Libera histamina, e com essa liberação tem ativação de mastócitos o que aumenta a triptase. Então, num choque anafilático, pode ou não dosar a triptase plasmática. 
- Algo mais sistêmico. 
- Parece uma reação anafilática clássica. 
Reação Febril não Hemolítica (RFNH) 
· Comum (0,05-1%): segunda mais comum. 
· > Crianças 
· Pode ocorrer com qualquer hemocomponente e está mais associado a um sangue mais velho, que vai acumulando leucócitos naquela bolsa estocada. Então, o diagnóstico acaba sendo um pouco mais de exclusão. 
· Acúmulo de leucos Estocagem 
· Dx exclusão 
· Pode ocorrer de 1-6h após do início da bolsa 
· Ausência clínica sistêmica 
· Febre + calafrios 
- Lembra um pouco a bacteremia, paciente fica tremendo e com febre, mas geralmente é uma febre com 2-3°C de aumento, abaixo de 1°C não tem muita relevância. 
· < 1°C: pouco relevante 
· > 1°C: mais compatível 
· CD: 
· Interromper a febre com antitérmico e buscar uma outra etiologia, para excluir que esse paciente não esteja fazendo uma bacteremia de fato. 
· Anti pirético s/n 
· Procurar etiologia 2°
Reação Hemolítica Aguda (RHA) 
· Raro (1:76.000) 
· Hemólise Intravascular Aguda 
· Uma das mais graves, por fazer uma hemólise intravascular aguda. 
· Está relacionada por transfusão errada (ABO) e pode ocorrer até 24 horas, mas geralmente ela ocorre na hora. 
· ∆t durante até 24h 
· CD: 
· Interromper a bolsa 
· Hidratação vigorosa (débito 100-200 ml/h)
- Pode ser algo intravascular, uma hemólise, quebrar fragmentos dentro do vaso, tem que ser feito uma hidratação vigorosa para poder ter um débito urinário muito grande (100-200 ml/h), as vezes, pode até forçar a diurese com um pouco de furosemida. 
TACO (Transfusion Associated Circulatory Overload) 
· 1%/ Importante causa de morte 
- Associação com sobrecarga volêmica (hídrica e de hemoderivados) 
· IRA e/ou HAS < 6h 
· Dispneia/Ortopneia 
· FR: ↑ Quantidade de hemoderivados 
· ↓ Risco: < 1 ml/kg/hr
- Parece uma insuficiência respiratória com pico hipertensivo associado, justamente nas primeiras horas após a transfusão e vamos diminuir o risco transfundindo a menor quantidade possível, por exemplo, se quer transfundir fibrinogênio, tem a opção de transfundir com plasma fresco congelado que vai dar um volume grande com quantidade pequena de fibrinogênio ou pode fazer o crioprecipitado que vai ser 15-20 ml por bolsa, o que seria bem menos que o PFC. 
· CD: 
· Suporte de O2 
· Otimizar diurese, pode dar furosemida
TRALI (Transfusion Related Acute Lung Injury) 
· 0,04% (1:5.000) 
· Alta Mortalidade: 13-21% 
· Nova lesão pulmonar/ Sd. Desc Resp. Agudo 
- Paciente já tem uma lesão, mas tem que ser documentada uma lesão nova. 
· < 6h 
· FR: 
· Receptor: alcoolista, TBG, BH+ 
· Hemocomponentes: ↑Plasma (PFC, ST, Plaq) 
- Está associado com hemocomponentes, só que tem alguns fatores de risco: paciente tabagista e etilista, e alguns hemoconcentrados que tem mais quantidade de plasma, por exemplo, plasma fresco congelado, o sangue total que não utiliza e plaquetas. 
· Clínica: parecida com edema agudo de pulmão - 
· Hipóxia, Febre 
· Secreção rósea espumosa 
· Novo infiltrado pulmonar (TODOS) 
- Clinicamente é edema agudo de pulmão com um novo infiltrado. 
- Primeiro mostra um pulmão prévio ok, e a outra imagem um pulmão pós transfusão cheio de infiltrado. 
Tromboelastograma 
- Há duas escolas de manejo de sangramento: a escola americana que é mais agressiva, faz o protocolo de 1:1:1 no paciente grave e a escola europeia que tenta dar o menos possível de sangue para o paciente.- Aparelho que parece um gasômetro, só que ele é um pouco maior.
- Ele estuda a retração o coágulo, sendo feito por um aparelho simples e pequeno, não é à beira leito. Vai estudar a conformidade com que o coágulo se retrai, com que é dissolvido e ele traduz através de um formato, porque vai mostrar literalmente o formato com que o coágulo está se retraindo.
- Vantagem: utiliza muito menos hemoderivados, você expõe menos o paciente (lembrar que hemoderivados custa caro), porém nem todos os lugares tem e precisa um pouco de curso e vivência para saber a sequência dos reagentes que vai colocar. É um aparelho muito caro.
Resumo do Manejo do Sangramento 
· Não há tratamento clínico para sangramento cirúrgico!!
- Se não fechar a “torneira” não vai parar de sangrar. Então tem que começar no pré- hospitalar, seja com transamin, em alguns casos tem transfusão maciça no pré- hospitalar, o controle de sangramento com torniquete. 
· Complexo e multidisciplinar
· Pode começar no pré hospitalar 
· Alto $
· Não está isento de eventos adversos agudos e crônicos. 
· Insubstituível 
- Chega um momento em que não tem mais nada para substituir que não seja o sangue. 
· Transamin + pH + cálcio + temperatura → barato e vão mudar o prognóstico do paciente.