FARMACOLOGIA DA COAGULAÇÃO

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FARMACOLOGIA DA COAGULAÇÃO
Muitos pacientes hoje em dia usam algum medicamento que altera a coagulação, porque alteração da coagulação é um dos principais fatores que pode levar o paciente a ter trombose. Trombose é uma doença que leva muitos casos de infarto, AVC, é... doenças cardíacas mais graves. 34% dos brasileiros morrem por alguma causa cardiovascular, é maior porcentagem de mortes por doenças no Brasil. A importância disso pra gente é que qualquer procedimento cirúrgico odontológico onde o paciente tem alguma alteração na coagulação se não cuidado, se não evitado pode levar a consequências graves. O paciente que faz um procedimento cirúrgico odontológico usando um anticoagulante pode sofrer de hemorragia severa depois. Assim como o paciente que tem a doença cardiovascular e usa medicamento para evitar trombose, se ele ficar muito tempo sem por causa de uma cirurgia odontológica ele pode ter um infarto, pode ter uma trombose. Então por isso que gente tem que saber quais são esses medicamentos porque a partir desses medicamentos a gente vai ter que entrar em contato com o cardiologista e avaliar a possibilidade de retirada ou de redução da dose do medicamento.Então vocês precisam ter conhecimento, na anamnese o paciente vai relatar por exemplo: “Eu uso aspirina pra afinar o sangue”; “Eu uso clopidogrel por que tenho risco de infarto”; Então o paciente mesmo relata.
Slide 2 - FARMACOLOGIA DA COAGULAÇÃO
· FÁRMACOS ANTICOAGULANTES - Agem direto na coagulação sanguínea
· ANTIPLAQUETÁRIOS (interfere diretamente na plaqueta) E ANTI-AGREGANTES PLAQUETÁRIOS (interfere na agregação das plaqueta) - Porque tem as plaquetas e tem as substancias que agregam essas plaquetas, faz uma plaqueta ficar ligada a outra. Então pode a plaqueta ou os fatores que impedem a agregação.
· TROMBOLÍTICOS/FIBRINOLÍTICOS - Tenta dissolver o trombo já formado, mas esse tipo de medicamento vocês não usam, esse tipo de medicamento só se usa a nível hospitalar em emergência porque é pra dissolver o trombo quando o paciente chega infartado, pois tem que dissolver rapidamente o trombo, é tipo uma enzima que dissolve esse trombo. E também não adianta usar muito tempo depois, tem que ser usado nas primeiras horas, porque se esse infarto já levou a redução do fluxo sanguíneo para vários órgãos o individuo vai ficar com sequela. As vezes se o paciente passar muito tempo do infarto até o socorro ele pode ficar com consequências muito graves.
Slide 3 – Hemostasia
 O sangue flui no organismo em contato com o endotélio vascular e sua atividade depende:
· Da integridade do endotélio - O sangue ta fluindo, se o endotélio tiver lesionado pode se depositar ali plaquetas, hemácias
· Da velocidade do fluxo sanguíneo - Se o fluxo sanguineo for muito intenso, essa velocidade muito acelerada pode inclusive lesionar o endotélio, tanto é que a hipertensão é um dos fatores que pode levar a lesão do endotélio 
· Da presença de heparina - E se tiver heparina endógena também pode levar. A função da heparina é manter o sangue fluido.
A normalidade é resultado da ação conjunta de três mecanismos principais:
1) Adesão da atividade plaquetária 
2) Resposta vascular
3) Coagulação do sangue (formação de fibrina)
Então a gente três fatores, o vaso, a coagulação e a plaqueta. Se os três estiverem funcionando adequadamente, não vai ter alteração nenhuma.
Slide 4 - Hemostasia 
Efeito combinado de vários mecanismos que evitam:
 - Sangramento excessivo 
Você não quer ter sangramento em um procedimento odontológico
 - Formação de trombos
 E você também não quer que o paciente, porque não ta tomando o medicamento dele pra trombose, tenha uma trombose por causa de um procedimento odontológico. 
Por isso que o paciente com alteração cardíaca tem que ser tratado juntamente com o cardiologista.Principalmente por que a gente tem muito paciente acima de 40 anos que usa todos os dias anti-agregante plaquetário. Paciente que teve infarto, tem na família, tem hipertensão a muito tempo, vai ter que usar. A hipertensão é um fator de risco muito grande pra ter trombose.
São necessárias condutas terapêuticas que:
· Modifiquem as vias envolvidas na coagulação; Então pra isso nos temos os anticoagulantes 
· Promovam fibrinólise; No caso de um infarto que dissolva esse trombo 
· Alterem a agregação plaquetária. Esse é o mais usado, preventivo é alterar agregação plaquetária , depois que o paciente já teve um problema grave se usa o anticoagulante (varfarina, heparina) e se ele ta infartado se usa o fibrinolítico, que é só de nível hospitalar. Então normalmente vocês vão encontrar o paciente que ta usando os fatores que modifiquem a coagulação (heparina ou varfarina) ou os que altera a agregação plaquetaria (AAS, clopidogrel, ...)
Slide 5 – Trombose
A trombose hoje é o efeito mais temido porque todas as pessoas que tem algum problema cardiovascular . A trombose não ocorre só em quem é hipertenso, as mulheres por exemplo podem ter um episodio de trombose sem nunca ter sido hipertensa, porque os anticocepcionais orais são a base de estrogênio, podem aumentar muito os fatores de coagulação. Tem mulheres que tem reação adversa a anticocepcional e forma trombose.
- Doença trombótica ou tromboembolítica 
 - I.A.M. (Infarto Agudo do Miocárdio), A.V.C., embolia pulmonar, etc. 
· Formação patológica de um tampão hemostático no interior da vasculatura, sem sangramento. 
· Tríade de Virchow: leva a trombose
1. Lesão da parede do vaso
2. Alteração do fluxo sanguíneo
3. Coagubilidade anormal do sangue - também tem a deposição de vários componentes do vaso sanguíneo como triglicerídeos, lipoproteínas e aí com a coagulação, com a presença das plaquetas, dos fatores de coagulação você vai formando esse trombo. É a tríade justamente que envolve vaso, fluxo sanguíneo e a coagulação.
Slide 6 - Trombose
Trombos vermelhos: É o que se desloca. O paciente fez uma cirurgia e ficou muito tempo em uma posição só, derrepende ele formou um coagulo, porque o trombo vermelho é formado principalmente da parte vermelha de hemácias e esse coagulo aumentou e pode ir inclusive pra o sistema respiratório, causando embolia grave. Normalmente esse paciente com trombo vermelho recebe anticoagulante oral no hospital que é a varfarina ou injetável que é heparina. 
 VEIAS
Associado a embolia.
· Anticoagulantes orais: Varfarina 
· Anticoagulantes injetáveis: Heparina 
Trombos brancos: É o que ta associado com infarto, AVC . O trombo branco demora meses pra se formar, é esse que altera o vaso, vai se formando lentamente.
 ARTÉRIAS
Associado a ateriosclerose (isquemia infarto).
· Antiplaquetários: Aspirina - para evitar a formação do trombo branco
· Fibrinolíticos - pra destruir o trombo branco depois que já foi formado
Slide 7 – ANTITROMBOLÍTICOS
Se a gente tem uma vida saudável, sem nenhuma alteração patológica congênita a gente usa antitromboliticos naturais, do nosso próprio organismo. Mas em patologias eles não dão conta.
· Antiplaquetário: PGI2 e NO (oxido nitrico), vasodilatadores;
· Anticoagulante: Heparina símile permite que a Antitrombina III inative a Trombina, Fator X (fator dez, que são coagulantes); Trombomodulina, receptor de trombina a transforma em anticoagulante capaz de ativar proteína C; A proteína C é importantíssima pra inibir a coagulação 
· Fibrinolítico: Remove os depósitos de fibrina, ativa o plasminogênio tecidual. Fibrinoliticos naturais que seria a plasmina, quando você tem fibrina em excesso o plasminogenio é convertido a plasmina e essa plasmina dissolve a fibrina.
Slide 8 - Coagulação sanguínea
· Conversão do sangue líquido em gel ou coágulo;
· Depende de uma cascata de enzimas e co-fatores que vão do I a XIII (inativos); essa cascata vai de 1 a 13, esses compostos são inativos inicialmente e ai vão sendo ativados. Sempre que ele ta ativado tem o acompanhamento de um “a” , por exemplo, fator Ia, fator IIa, e eles não entram na cascata de acordo com a importância ou de acordo com a função eles entram na cascata de acordo com a descoberta desses fatores,por isso que é ruim de decorar, pois não é uma sequencia lógica.
· Ponto Final Fibrinogênio em FIBRINA - o ponto méximo é a conversão de fibrinogênio em fibrina, porque a fibrina que faz aquela rede estável que mantém o coagulo ativo, o tampão ativo e impede que ocorra o sangramento.
· Duas vias de desencadeamento da coagulação Sanguínea:
 --- Via Intrínseca 
 --- Via Extrínseca
Slide 9 - Cascata da coagulação sanguínea
Eles não tem sequencia nenhuma, a via intrínseca começa pelo fator XII e a via extrínseca começa pelo VII. A via intrínseca na presença de cálcio, o fator XIIa faz a conversão para fator XI e XIa e assim vai. A via extrínseca começa pelo VII, na presença do colágeno, plaqueta.
 Assim a via intrínseca é ativada por substâncias da própria coagulação como o cálcio e a via extrínseca é ativada geralmente quando tem lesão, quando você entra em contato com colágeno tecidual, plaqueta, que ativam essa via. A diferença entre essas vias é só a forma de ativação. A via intrínseca serve para manutenção e a extrínseca é ativada em uma situação de emergência.
Essas vias, intrínseca e extrínseca, tem o fator X em comum, sendo que o evento máximo é a conversão do fibrinogênio em fibrina , o ultimo fator que entrou na cascata de coagulação que foi o fator XIII, só tem a função de manter a fibrina estável (aumenta para várias horas a estabilidade da fibrina, pois a fibrina mantem o coagulo firme por pouco tempo), foi o ultimo fator a ser descoberto.
Slide 10 - Cascata da coagulação sanguínea
Então aqui só por curiosidade eu coloquei os fatores, quanto é que eles duram, se depende da vitamina k ou nãopra fazer efeito. É feito por ordem de descoberta, o fator I na verdade é o ultimo que entra na via, mas foi o primeiro a ser descoberto. Alguns recebe o nome por causa da proteína, outros por quem descobriu. A maioria deles são sintetizados no fígado.
Slide 11 - Cascata da coagulação sanguínea
Slide 12 – Defeitos
Os pacientes que a gente deve ter muito cuidado na clinica são os que tem defeito de coagulação que são hereditários e não se pode fazer nada sem um estudo muito apurado das consequências que esse paciente pode ter por causa de um sangramento. 
Hereditários
· Hemofilia clássica ou A: Fator VIII - por ausência do fator VIII, antigamente não existia o fator VIII isolado e tinha que receber papa de hemácias , fazia transfusão, por isso que muita gente pegava HIV.
· Hemofilia B: Christmas: Fator (IX) – Hemofilia tipo leve, essa hemofilia geralmente só se descobre quando o paciente vai fazer cirurgia pela primeira vez, enquanto na hemofilia clássica ou A, a primeira vez que a criança tem um sangramento ou a menina, por exemplo, menstrua a doença já aparece bem grave. Já o fator de Christmas não é tão importante na cascata de coagulação, então ele só aparece quando a pessoa apresenta um sangramento grave.
· Von Willebrand: Adesão plaquetária defeituosa – É o fator que faz a adesão das plaquetas, ela une a plaqueta, então também geralmente só descobre quando vai fazer cirurgia, pois não consegue cicatrizar depois do procedimento cirúrgico, ai quando dosa o fator de Von Willebrand descobre que a pessoa tem carência desse fator.Essas pessoas demoram as vezes 40 dias pra cicatrizar qualquer tipo de lesão, qualquer tipo de incisão cirúrgica pode demorar meses as vezes pra cicatrizar. Então se não não tem adesão plaquetária, não consegue barrar corretamente o sangramento e não consegue ter cicatrização. Essas pessoas geralmente são recomendadas a fazer o menos possível de incisão cirúrgica.
· Distúrbios Plaquetários (trombastenia de Glanzmann): deficiência em receptores que auxiliam a adesão plaquetária. - Também é uma deficiência na plaqueta, dos receptores da plaqueta e ai também vai levar a consequências graves na coagulação.
Slide 13 - Defeitos
Adquiridos
· Deficiência de vitamina K: RN - Parte da vitamina k é produzida no fígado , parte trazida pelas enzimas da flora intestinal e outra parte dela a gente recebe na alimentação. Muitos recém nascidos tem excesso de sangramento porque não forma vitamina k pelas bactérias flora intestinal, daí tem mais facilidade para sangramento.
· Hepatopatias - Quem tem cirrose tem problema de coagulação, um paciente com cirrose tem que avaliar bem antes de fazer qualquer procedimento odontológico invasivo, pois existe um risco muito grande de sangramento, uma vez que a maioria dos fatores de coagulação são produzidos no fígado. 
· Terapia Anticoagulante oral excessiva – O paciente que fala que usou varfarina, heparina, tem que investigar , tem que conversar com o cardiologista pra saber se há como fazer o procedimento odontológico . 
· Trombocitopenia: imune, infecção, seqüestro esplênico - O paciente diz que tem uma doença que diminui plaqueta ai você tem que investigar com o hematologista , porque você não vai correr o risco de fazer um procedimento com o paciente que tem diminuição de plaqueta.
· Distúrbio plaquetário: uremia - Distúrbios que leva a redução de plaqueta como a uremia 
Slide 14 - Vitamina K
Fitomenadiona (Kanakion®) injetável 
Fosfato sódico de menadiol (sintética, Comp. (5 mg/dia) de um derivado hidrossolúvel da menadiona)  
Nos pacientes que tem hemorragia, depois do procedimento quando perceber que o paciente não para de sangrar, pode-se usar (inclusive pelos dentistas) a vitamina k injetável que é a Fitomenadiona (Kanakion®), o nome genérico é Fosfato sódico de menadiol. É uma vitamina k sintética que a ampola vem com 5mg , usa-se uma vez ao dia só .
· Vitamina K1: Vegetais 
· Vitamina K2: Trato Gastrintestinal 
Como eu disse a vitamina k pode vim dos vegetais, pode ser produzida no intestino e a sintética que vem através da injeção, obviamente. 
· Essencial para formação dos fatores de coagulação II, VII, IX e X 
Sem vitamina k esses fatores não se formam
· Administração oral ou IV 
Tem gente que toma vitamina k por via oral, só que no caso de procedimento geralmente é injetável , pois se você fez o procedimento e o paciente ainda continua sangrando, não adianta administrar vitamina k oral, nesse caso tem que ser injetável, porque ela tem que ativar os fatores formadores de coagulação.
Usos clínicos: Tratamento ou prevenção 
 -Uso excessivo de anticogulantes orais (varfarina) - O paciente ta com hemorragia porque usou muito anticoagulante 
 -Doença hemorrágica do recém nascido - Esse que nasce com pouca vitamina k
 - Hemorragia durante procedimento cirúrgico - Que é o caso da odontologia
 Deficiência de Vit. K 
	 -Doença celíaca, esteatorréia - No caso de doença celíaca que é uma doença intestinal , esteatorréia que também é uma doença intestinal.
	 -Ausência de bile (icterícia obstrutiva) - A formação da vitamina k no intestino depende também da bile.
A vitamina k é o único medicamento pra aumentar a coagulação e tem vários pra diminuir. É muito mais comum você ter problemas por excesso de coagulação do que pela falta.
Slide 15 - Fármacos que atuam sobre a cascata de coagulação
São utilizados para modificar a cascata quando existe defeito da coagulação ou quando ocorre coagulação indesejável. 
Que são aqueles que impedem que a pessoa tenha uma coagulação indesejada, como eu disse a maior parte do casos é assim.
· Anticoagulantes: evitam a coagulação sangüínea interferindo nas vias da coagulação;
· Antiagregantes plaquetários: inibem a reatividade plaquetária; 
· Trombolíticos: ativam a conversão do plasminogênio em plasmina (ação fibrinolítica).
Primeiro age na coagulação, nos fatores, segundo nas plaquetas e o terceiro age no trombo, naquele paciente que tá morrendo, infartando .
Slide 16 - Anticoagulantes injetáveis
Dos anticoagulantes injetáveis você usa a heparina (vem de hepatócito )
Heparina 
· Glicosaminoglicano encontrado nos grânulos dos mastócitos 
· Abundante nos pulmões, fígado e intestino Tanto que depois foi principalmente obtida de pulmão bovino e mucosa intestinalde suíno, mas hoje ela é produzida pela tecnologia de recombinante que é muito mais segura para os indivíduos que recebem 
· Heparina comercial: pulmão bovino e mucosa intestinal suína – Era obtida de hepatocito de suíno, só que depois a heparina mais purificada, eles conseguiram isolar de pulmão bovino e da mucosa intestinal suína. No começo a heparina, como qualquer vacina, como qualquer componente que vem de animal, vinha com componentes que causava alergia, então as pessoas tinha muitas alergia a heparina, hoje a maior parte da heparina é feita por tecnologia de DNA recombinante por PCR e assim o risco de alergia é mínimo, mas ela só recebeu o nome de heparina porque inicialmente foi obtida de hepatocito de suíno só que depois não era o melhor local pra obtensão por causa da reação alérgica. 
· Farmacocinética: Administração IV ou SC (subcutanea)Não é aplicada por via intramuscular porque ela causa hematomas e podem em casos mais graves causar a necrose .
 Metabolizada pelo fígado, pela heparinase 
 A Meia-vida é dose dependente, cerca de 40– 90m Mas ela dura em média até 6 horas (essa é a heparina comum)
· Usos clínicos: Trombose e tromboembolia		 
 	 CID (coagulação intravascular disseminada) é um tipo de doença que pode acontecer principalmente quando o paciente tem septicemia , de coagular, causar coagulação em todo organismo.
	 	 Manutenção da circulação extracorpórea em cirurgia e hemodiálise – Esse aqui é o mais importante, todo paciente que faz cirurgia recebe heparina , porque a posição deitada diminui muito o fluxo sanguíneo e muitas pessoas acabam tendo como consequência trombose. Então quase todos os paciente que vão fazer cirurgia, não cirurgia odontologica, que geralmente é uma cirurgia curta, mas cirurgias em geral o paciente recebe heparina, cirurgia plástica então nem se fala, que as vezes o paciente fica 4, 8 horas na mesma posição.
Slide 17 - Mecanismo de ação da heparina 
A heparina inibe a conversão para trombina, que é o fator II, a protrombina ...com a trombina, que estimula o fibrinogênio a se converter em fibrina , então ela age tanto na via intriseca como na via extrínseca, por isso que na cirurgia ela funciona porque inibe o fator que coagula as duas vias. Essa ativação de antitrombina III impede a conversão a trombina, que é a trombina que ia fazer a ativação do fibrinogênio. Então o uso de heparina é de grande de risco, é o tipo de situação que deve-se entrar em contato com o clinico para fazer o procedimento cirúrgico.
Slide 18 – Heparina
· Efeitos indesejáveis: Hemorragia (protamina) - A nível hospitalar existe o antídoto chamado protamina, que é o antídoto da heparina 
 	 Trombose - Existe um risco de retirada da heparina de paciente com trombose
Osteoporose - O uso prolongado de heparina causa osteoporose , pois age diretamente sobre o osteoblasto
 Hipoaldosteronismo - Reduzir a liberação de aldosterona 
Reações de hipersensibilidade - Hoje praticamente são nulas devido a síntese da heparina que é diferenciada
· Contra-indicações: 
 -Distúrbios hemorrágicos
 -Cirurgias recentes do SNC e olhos São locais com muita facilidade
 -Hipertensão arterial grave porque existe o risco muito grande nesse caso de lesão do endotelio 
 -Metástase cerebral
Slide 19 - Anticoagulantes injetáveis
Se o paciente for do SUS, vai usar a heparina convencional , um medicamento chamado liquemine.
Heparinas de baixo peso molecular (LMWHs) Eles pegam uma heparina inteira e quebra em pedacinhos e pegam a parte ativa da heparina, não precisa usar a heparina inteira, por isso que ela é de baixo peso molecular. Esse pedaço faz menos interações medicamentosas, não tem ação no osteoblasto então não causa osteoporose, só que ela é muito mais cara, custa em torno de 60 – 70 reais 
Farmacocinética: Administração Subcutânea ou I.V. 
 Meia vida prolongada 4h enquanto a outra é de 40-90m
Mecanismo de ação: Ativa antitrombina III O mecanismo de ação é parecido com da heparina convencional, ela ativa antitrombina III, só que ela tem a meia vida mais longa.
· Menos probabilidade de causar trombose e trombocitopenia 
· Resposta anticoagulante previsível; porque você só vai pegar um pedacinho dela ativo 
· Menor ligação aos osteoblastos. E também não causa osteoporose a longo prazo
Ex: Dalteparina (Fragmin®)
 Enoxaparina (Clexane®) Se você for atendido em uma hospital privado ou pelo convenio eles vão usar essa Clexane, mas no SUS eles vão usar heparina comum. Clexane é uma heparina, só que é uma heparina é bem melhorada. 
A desvantagem é que ela é sintética, então é mais cara.
É liberado no SUS para paciente que tenha insuficiência renal grave, grávidas e recém nascido. Eles estão na lista de medicamentos excepcionais, que são de alto custo e tem na farmex (farmácia de medicamentos excepicionais).
Slide 20 - Anticoagulantes orais
Ai vem o fármaco que vocês ouviram o semestre inteiro eu falar, que é um dos fármacos que mais faz interações medicamentosas , a famosa varfarina. O paciente que está em casa no pos cirúrgico e precisa usar anticoagulante porque tem forte tendência a trombose (não come direito, não faz atividade física, fuma, tem avô ou pai infartado, já infartou uma vez ) não tem como usar só anti hipertensivo, tem que usar o anticoagulante, nesse caso a gente vai usar o anticoagulante via oral que é a varfarina, já que não tem heparina de uso oral, pois é degradada no suco gástrico.
Varfarina 1, 5 e 10 mg (Marevam®) 
· É o monocumarínico mais comum utilizado como raticida e em humanos como anticoagulantes; Só pra ter uma ideia é a mesma que tem no veneno de rato, é o que mata o rato de hemorragia interna , por isso que é um fármaco de baixo índice terapêutico , de alto risco de causar efeito colateral .
· Farmacocinética: Administrado por via oral, possui 100% de biodisponibilidade em forma de sal sódico absorção (1hora), administração cuidadosa (interações e sensibilidade) - Margem terapêutica estreita; Faz muita interação, a sensibilidades das pessoas é muito alta, fazendo com que seja um fármaco de baixo índice terapêutico, ou seja, se o paciente beber álcool, se ele aumentar um pouquinho a dose, se ele tomar anti-inflamatorio, tudo isso pode aumentar o efeito da varfarina. Então o paciente que vier pra vocês e disser que ta tomando varfarina, não façam nada sem conversar antes com o clinico que acompanha esse paciente, que é o farmaco que mais faz interação na farmacologia . O paciente que usa varfarina, pra você terem uma ideia, tem que fazer todo mês o termo de coagulação sanguinea. 
· Mecanismo de ação: Bloqueia a gama-carboxilação de vários residuos de glutamato existentes na protrombina, nos fatores VII, IX e X e proteina C (anticoagulante endógeno). Impedem redução de vitamina K; 
Slide 21
Para que ocorra formação dos fatores VII, IX, X e a proteina C, que é um anticoagulante endógeno, é necessário que a vitamina K esteja na forma reduzida, a vitamina k é essencial para formar esses fatores, só que ela tem que estar na forma reduzida, daí a varfarina deixa a vitamina k na forma oxidável. A vitamina k participa na formação da protrombina que vai da origem a trombina que é o fator II de coagulação, só que como a vitamina k é na forma oxidável, não tem como a vitamina k auxiliar na formação do fator II.
Obs.: Ficou muito confuso o jeito que ela explicou 
Slide 22 - Efeitos indesejáveis
· Efeitos teratogênicos é um dos fármacos mais teratogênicos que existe
 (
Hipoplasia
 nasal
)(hipoplasia nasal e calcificações epifisárias pontilhadas (que é uma alteração óssea grave)) tem risco muito grande de hemorragia ao nascimento, mas tem a síndrome da varfarina fetal, ela forma nariz pequeno, orelha pequena, distancia os olhos, ela interfere bastante naparte óssea ai da uma deformidade facial bem característica, por isso que grávida só pode usar heparina.
· Necrose de tecidos moles (mama e nádegas)
· Distúrbios gastrointestinais
· Hipocoagulabilidade que hemorragia no caso
· Hemorragia
· Lesões hepáticas 
Slide 23 - Adesão e ativação das plaquetas
A gente viu os farmacos que alteram a coagulação, agora vem os farmacos que alteram a plaqueta . A plaqueta ta circulando no endotelio normal, quando tem uma lesão do endotélio a plaqueta vai se ligar ao colágeno, quando ela se liga ela adere e começa a secretar principalmente ADP (é um agregante também ela .. tramboxano A2) e vai fazer com que mais plaquetas se aderem, eles se fundem e obviamente ajudam, junto com o formadores de coagulação, a manter a coagulação.
Slide 24 - Agentes antiagregantes plaquetários 
O medicamento anti agregante plaquetario mais usado é o AAS. 
AAS (Aspirina®)
· AINE;
· Mecanismo de ação: Acetilação irreversivel da ciclooxigenase inibe a síntese do tromboxano A2(TXA2) e prostaciclina (PGI2); Por acetilação do fibrinogênio inibe a liberação de ADP pelas plaquetas;
· Usos clínicos: Profilaxia e prevenção da trombose coronariana, angina instável, complicações tromboembólicas, acidente vascular isquêmico e infarto agudo do miocárdio, para prevenção de todas essas doenças
· Substituição das plaquetas afetadas (7-10 dias); O paciente que usa AAs pra evitar doença tromboembólica teria que parar 7-10 dias para não ter hemorragia durante o procedimento cirúrgico, que é o tempo para reestabelecer todas as plaquetas.
· 75 a 325 mg de 75 a 325 é antiagregante, a partir de 500 passa a ser analgesico
Slide 25 - Mecanismo de ação AAS
É usado como anti-agregante plaquetario porque o AAS quando inibe a ciclooxigenase, ele inibe a Cox , e ao inibir a Cox ele não inibe só a formação de prostaglandina, ele inibe a formação de tromboxano A2, que é agregante plaquetario e a prostagalndina E2 tem efeito dilatador, então você tem efeito anti-agregante e vasodilatador. (prof disse pra esquecer)
O AAS inibe a Cox 1 da plaqueta que forma o tromboxano A2. O tromboxano A2 é efeito contrario da prostaglandina I2. O tromboxano A2 é vasocontrictor e agregante plaquetario e a prostaglandina I2 é vasodilatadora.Mas como você ta inibindo a Cox1 da plaqueta você ta interferindo no tromboxano A2, que é que faz a ativação plaquetaria 
Slide 26 - Agentes antiplaquetários
Dipiridamol (Persantin®) é só pra ter conhecimento, é bem pouco usado, geralmente usa-se AAS ou clopidogrel
· Mecanismo de ação: Inibição da fosfodiesterase; é a enzima que degrada o ADP 
· Redução de 15% do risco de A.V.C. (25 mg 2 vezes ao dia) AAS é muito mais barato, o clopidogrel é mais caro mas é mais efetivo
Ticlopidina (Ticlid®) Tem muita reação adversa, então poucos pacientes usam.
· Mecanismo de ação: Bloqueia interação do fator de von Willembrand (vibializa a ligação da plaqueta ao colágeno) e fibrinogênio com as plaquetas pela via do ADP 
· Leva 3-7 dias para iniciar o efeito 
Slide 27 - Agentes antiplaquetários
Clopidogrel (Plavix®) Esse medicamento perdeu a patente em 2011, era muito mais caro. Esta na lista de excepcionais da Farmex.
· Mecanismo de ação:Inibe a agregação induzida pelo ADP porque o ADP que atrai as plaquetas
· Mais eficaz que a Aspirina e é aditivo a mesma (associação)- É o mais potente do grupo, mais eficaz que a aspirina e se usado associado aumenta a ação da aspirina
· Efeitos indesejáveis: Erupção alguns casos de alergia
 Diarréia 
 Neutropenia (pouco comum) baixa de neutrofilo
· Desvantagens: Custo (perdeu a patente em 2011)
Cloridrato de Prasugrel (Effient®) 10 mg 221,14 (bloqueia o receptor de ADP p2Y12 de forma irreversível). É do mesmo grupo só que esse ainda tem a patente. Ela não bloqueia a liberação de ADP, ele bloqueia o receptor direto de ADP, então é o melhor antiplaquetário que existe na atualidade só que é muito caro.
Slide 28 - Fibrinolíticos ou Trombolíticos é um farmaco que não vou cobrar pois é só de uso hospitalar
· Ocorre a conversão do plasminogênio em plasmina; a plasmina ativada vai dissolver a fibrina e consequentemente o trombo
· Usado para rápida dissolução do trombo;
· Rápida lise do trombo diminuindo a hipertensão pulmonar, corrige distúrbios hemodinâmicos.
Slide 29 - Agentes fibrinolíticos
Estreptoquinase (streptase®) só tem em hospital
· Mecanismo de ação: Forma um complexo estável com o plasminogênio que adquire atividade enzimática mediante alteração de conformação - isso converte rapidamente a plasmina
· Sucesso em redução de mortalidade por infarto. 
· Pode causar reações anafiláticas - mas é o medicamento mais utilizado para IAM
· Alteplase 50 mg (Actilyse®), duteplase e a reteplase (Retavase®), (ativadores teciduais recombinanetes de plasminogênio (antigênicas e seletivos) – infarto agudo do miocárdio
Slide 30 - Agentes antifibrinolíticos ou hemostáticos 
Ácido tranexâmico (Transamin®) é o antídoto da estreptoquinase, pois dependendo da dose da estreptoquinase pode causar hemorragia e é necessário o antídoto pra reverter a situação
· Mecanismo de ação: Inibe a ativação do plasminogênio, e consequentemente impede a fibrinólise 
· Usos clínicos: Em condições que ocorrem sangramento ou risco de sangramento (hemorragia após prostectomia, extração dentária, na menorragia (excesso de sangue na menstruação) e sangramento fatal após administração de agentes trombolíticos. Na extração dentaria não é usado sistêmicamente, são umas esponjinhas de uso topico que quando o paciente ta sangrando demais você pode por em cima.