CORRELAÇÃO CLÍNICA NERVOS CRANIANOS I A VI

Prévia do material em texto

CORRELAÇÃO CLÍNICA: NERVOS 
CRANIANOS I A VI 
CASO 1 
Paciente do sexo masculino, 81 anos de idade, hipertenso, 
diabético, dislipidêmico, foi trazido a uma UPA de Salvador 
pelo SAMU. Familiar refere que o atendido apresentou 
tontura e queda da própria altura há 3 horas, quando foi 
notada “fraqueza na perna e braço esquerdos” e “olhar 
estranho”. 
Ao exame neurológico apresentava os seguintes achados: 
ptose palpebral e midríase em olho direito, bem como 
estrabismo divergente, hemiplegia à esquerda com desvio 
de comissura labial. 
O médico plantonista suspeitou de um acidente vascular 
encefálico isquêmico (AVEI) e solicitou a transferência 
imediata do paciente para um hospital de referência. 
Baseado em seu conhecimento de neuroanatomia funcional, 
reflita sobre as seguintes questões: 
a) Qual a topografia da lesão? 
b) Qual a justificativa para a hemiplegia 
contralateral? Uma lesão do trato corticoespinal 
antes da decusassão das pirâmides. 
c) Comente o desvio de comissura labial. Devido à 
lesão do nervo facial. 
A doença evoluiu de forma aguda, o paciente caiu devido ao 
AVEI, que pode iniciar com tonturas. 
Considerações Anatomofuncionais 
O teto do mesencéfalo possui colículos superiores e 
inferiores; colículos são massas de substância cinzenta. Eles 
servem para auxiliar a visão e a audição, respectivamente, 
e formam a lâmina quadrigeminal. 
 
 Essas duas estruturas fazem uma conexão dos dois 
sentidos. Ex: quando uma caneta cai e automaticamente 
sabemos que o que caiu foi uma caneta devido ao som 
escutado. 
A glândula pineal tem uma relação anatômica com lâmina 
quadrigeminal. Logo, se houver um tumor na glândula 
pineal, ele pode comprimir a lâmina quadrigeminal (colículos) 
e o nervo troclear. 
➢ Note na imagem que o nervo troclear emerge 
posteriormente ao véu medular superior – ou seja, 
no encontro das fibras que formam o pedúnculo 
cerebelar superior. 
O pedúnculo cerebral do mesencéfalo são fibras 
corticoespinais e corticonucleares que vão do córtex para os 
núcleos do tronco encefálico que deixam “impressões” no 
mesencéfalo. Apenas abaixo dessa região é que essas fibras 
vão se cruzar. Por isso, uma lesão nesse nível acometerá 
diversas fibras motores, no entanto, ainda não houve o 
cruzamento dessas fibras para o lado oposto e, assim, a 
manifestação motora será contralateral, porque a fibra 
corticoespinal ainda vai cruzar. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O pedúnculo cerebelar superior leva informações para o lobo 
superior do cerebelo e é importante para a coordenação e o 
caminhar; ou seja, para manter a musculatura axial tônica 
para manter a coordenação e a deambulação. 
➢ O nervo oculomotor nasce anteriormente na fossa 
interpeduncular, e é responsável pela inervação da 
maior parte da musculatura extrínseca do olho; já 
o troclear nasce posteriormente abaixo do colículo 
inferior (do mesencéfalo), ou seja, no véu medular 
superior. Tanto o oculomotor (III), quanto o 
troclear (IV) possuem sua origem aparente no 
mesencéfalo. 
Corpo geniculado lateral (tálamo) e as fibras geniculo-
calcarinas 
A retina possui duas regiões: uma temporal e uma nasal. A 
parte nasal da retina pega o campo visual temporal, e a 
parte temporal do outro olho pega o campo visual 
temporal. Ou seja, a retina nasal de um olho pega o mesmo 
campo visual que a retina temporal do outro olho. As fibras 
da retina temporal formam o nervo óptico e não cruzam a 
linha média, já as fibras da retina nasal irão cruzar 
formando o quiasma óptico. 
A hipófise tem íntima relação com o quiasma óptico, por 
isso tumores hipofisários podem comprimir o quiasma 
óptico. 
A maioria das fibras da retina (90%) irão terminar no 
corpo geniculado lateral – que faz parte da via visual do 
tálamo. No corpo geniculado lateral, teremos os neurônios 
de segunda ordem que irão fazer um prolongamento para o 
córtex visual primário – localizado no lobo occipital, nas 
bordas do sulco calcarino. 
 
Assim como a medula tem uma somatopia, o lobo occiptal – 
córtex visual primário – possui uma retinotopia, ou seja, 
uma representação fidedigna. 
Algumas fibras do trato óptico seguem para outros 
lugares, como: hipotálamo, núcleo supra quiasmático e o 
núcleo óptico. Isso ocorre para informar ao hipotálamo o 
que está acontecendo fora, ou seja, regular o ritmo 
circadiano. 
➢ Se ficamos até tarde no celular, o hipotálamo não 
irá entender que a luminosidade que está vindo do 
trato óptico é do celular e, assim, interpreta como 
se fosse dia. 
Entre os colículos superiores do mesencéfalo e o diencéfalo, 
temos a área pré-septal, porque está prévia ao teto do 
mesencéfalo. Nessa área, teremos núcleos importantes que 
irão regular o movimento dos olhos, principalmente da 
pupila, e irão imitir conexão para a medula, cerebelo, córtex, 
núcleos da base para orientarmos a nossa 
cabeça/musculatura para o campo visual desejado. 
Inervação da musculatura ocular extrínseca 
 
Oculomotor: reto superior, medial e inferior; oblíquo inferior; 
levantador da pálpebra superior. 
Troclear: oblíquo superior; 
Abducente: reto lateral; 
Origem aparente dos nervos oculomotor (III) e troclear 
(IV) 
O oculomotor tem sua origem aparente na fossa 
interpeduncular, que fica abaixo do corpo mamilar; e o 
troclear é o único nervo que emerge posteriormente do 
tronco encefálico e está no nível do mesencéfalo, porém 
abaixo dos cóliculos. 
O pedúnculo e o teto do mesencéfalo são divididos 
anatomicamente pelo aqueduto cerebral/ de Sylvius. No 
pedúnculo, temos duas áreas bem definidas: uma com várias 
fibras que descem (fibras do trato corticoespinal e 
corticonuclear) para a medula; e uma área que possui os 
núcleos rubros, que são responsáveis pela motricidade fina 
das mãos. Por isso, lesões no rubroespinal podem ocasionar 
tremores nas mãos e movimentos involuntários. O que 
divide o pedúnculo cerebral em tegmento e base do 
pedúnculo é a substância negra. 
Inervação dos músculos extrínsecos do globo ocular 
(oculomotor, troclear e abducente) 
Nervo troclear: inerva o oblíquo superior; : nasce abaixo do 
colículo inferior, no véu medular superior; 
Nervo abducente: inerva o reto lateral; nasce no sulco 
bulbopontino – na porção anterior, entre a ponte e o bulbo. 
Nervo oculomotor: nasce anteriormente ao aqueduto 
cerebral, porém no nível do colículo superior; inerva o reto 
medial, superior e inferior, oblíquo inferior e levantador da 
pálpebra superior. 
OBS -> o abducente está na ponte, e o troclear e o 
oculomotor estão no mesencéfalo. 
➢ Há uma porção parassimpática (núcleo de Edinger-
Westphal) do nervo oculomotor que irá se conectar 
ao gânglio ciliar, para atuar no músculo ciliar que 
irá fazer o reflexo de acomodação do cristalino e a 
constrição do m. esfíncter da pupila, ou seja, miose. 
Algumas literaturas trazem os núcleos do nervo 
oculotomor como complexo oculomotor ou oculonuclear. Isso 
porque temos os núcleos de Edinger-Westphal, que são 
parassimpáticos, os núcleos pré-tectais e os núcleos 
propriamente ditos do nervo oculomotor. 
Tanto a área pré-tectal quando o corpo geniculado lateral 
irão emitir informações sobre questões visuais e outras, de 
um hemisfério para o outro. 
A base neural do reflexo consensual está relacionada à área 
pré-tectal. A área por onde passam as fibras que 
comunicam um sistema visual central com outro é chamada 
de comissura posterior – que se localiza entre a pineal e os 
colículos do mesencéfalo. Por isso, alterações da pineal 
podem acometer a comissura posterior e a área pré-tectal 
do mesencéfalo. 
 
Inervação ocular: parassimpática e simpática 
O sistema nervoso simpático e parassimpático irá regular 
o diâmetro da pupila; o parassimpático irá sair do núcleo de 
Edinger e, através do músculo ciliar, fazer a miose 
(constrição do m. esfíncter pupilar). Em contrapartida, o 
trato tetoespinal (quevem da área pré-tectal do 
mesencéfalo) desce, vai até a medula torácica e informa ao 
sistema nervoso simpático sobre a situação de intensidade 
luminosa nas vias ópticas. Se for necessária a dilatação 
dessa pupila, o neurônio simpático irá fazer sinapse no 
gânglio cervical superior e, em seguida, realizar a midríase. 
➢ Se houver lesão do simpático, podemos ter uma 
pupila miótica. 
O fascículo longitudinal medial irá interligar os três núcleos 
dos nervos abducente, oculomotor e troclear. Logo, é 
fundamental passa a sincronicidade dos olhos. 
 
 
 
 
Controle do olhar conjugado: vias neurais centrais 
 
A fibra fronto pontinha sai do córtex e vai direto para o 
ponte, onde temos o núcleo do abducente e a formação 
reticular pontinha mediana (área azul) é o centro do olhar 
conjugado horizontal; assim, o lobo frontal coordena o núcleo 
do abducente: se quiser olhar para o lado direito, ele manda 
a ordem para o abducente abduzir o reto lateral do olho 
direito e para o reto medial realizar uma adução (ou seja, 
olhar para a parte nasal) através da contração do reto 
medial. No entanto, quem avisa ao núcleo da oculomotor do 
outro lado para contrair o reto medial não é o núcleo do 
abducente, é o fascículo longitudinal medial. 
➢ Se houver uma lesão do fascículo longitudinal 
medial de um lado, haverá uma paralisia do olhar 
conjugado vertical, sendo que o olho paralisado 
indica o lado da lesão. Se o lado esquerdo tiver 
paralisado, a lesão foi do fascículo longitudinal 
medial esquerdo (lesão internuclear, ou seja, entre 
a comunicação de convergência de um núcleo para o 
outro). Além disso, podemos ter lesões acima do 
núcleo do nervo – supranuclear – e no próprio núcleo 
– nuclear. 
O controle do olhar conjugado vertical vem tanto do lobo 
frontal, quanto do lobo occipital. Enquanto o centro do olhar 
conjugado vertical está na ponte, o centro do olhar vertical 
estará no mesencéfalo, na lâmina quadrigeminal. 
➢ Assim, se houver lesão da lâmina quadrigeminal, o 
paciente apresentará uma paralisia do olhar 
conjugado vertical. 
 
Na região do colículo superior do mesencéfalo, teremos o 
lemnisco medial (traz informações dos fascículos grácil e 
cuneiforme), lemnismo espinhal (traz informações dos dois 
tratos espinotalâmico) e lemnismo trigeminal (traz a 
sensibilidade da cabeça e do pescoço). 
SÍNDROMES MESENCEFÁLICAS 
Síndrome de Benedikit – Síndrome paramediana pontina 
Paralisia homolateral do III par de NC e movimentos 
involuntários do lado oposto (as fibras que descem do núcleo 
rubro cruzam abaixo); 
Acomete os três lemniscos, portanto, terá mais sintomas 
sensitivos. Assim, haverá uma hemianestesia do lado 
contralateral da lesão. 
Além disso, acomete o núcleo rubro e, assim pode haver 
perda de motricidade nas mãos e movimentos 
invonluntários (tremores) nas extremidades. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Síndrome de Parinaud 
Lesão supranuclear de fibras do III par de NC na 
comissura branca posterior da lâmina quadrigeminal; 
Como acomete o teto mesencefálico: paralisia do olhar 
conjugado para cima -> “fenômeno dos olhos de boneca” 
 
Síndrome de Weber 
Hemiplegia contralateral com paralisia facial central (TCE 
e TCN); 
Oftalmoplegia homolateral; 
Nessa síndrome, a base do pedúnculo cerebral está lesada 
e assim, o trato corticoespinal será afetado. Logo, haverá 
hemiplegia contralateral. Além disso, se a lesão for 
extensa, acomete também o trato cortico pontino que vai 
para o núcleo do nervo facial na ponte, próximo ao 
abducente e, assim, teremos paralisia facial central. 
 
Nervo trigêmeo (V par): considerações anatomofuncionais 
A maior parte é sensitiva, mas tem uma parte motora que 
inerva os músculos da mastigação. 
Possui três ramos: oftálmico, maxilar e mandibular. Essas 
três divisões se encontram no gânglio trigeminal e vão em 
direção aos núcleos do trigêmeo no tronco encefálico, 
➢ Temos o núcleo espinhal do trigêmeo (no bulbo e na 
ponte), o núcleo principal do trigêmeo (na ponte) e 
o núcleo mesencefálico do trigêmeo (no 
mesencéfalo).