Fibrose cística

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16/12/2020 - Pulmonare 
Fibrose cística 
 A fibrose cística é uma doença hereditária das glândulas 
exócrinas que afeta, principalmente, os sistemas GI e 
respiratório. 
 É também conhecida como “doença do suor salgado” → 
grande presença de sódio no suor, contribuindo para a 
percepção de um suor mais salgado 
 Essa doença pode afetar diversos órgãos, como pulmões, 
intestinos, pâncreas, fígado, glândulas sudoríparas, seios e 
ducto deferente, sendo o acometimento pulmonar 
responsável por grande maioria das mortes decorrentes 
da patologia. 
 Transmitida de modo autossômico recessivo por 
aproximadamente 3% da população branca. 
 O gene responsável está localizado no membro superior 
longo do cromossomo 7. 
 Ele codifica uma proteína associada à membrana 
denominada regulador da condutância transmembrana da 
fibrose cística (RTFC). 
 RTFC é um canal de cloreto regulado pelo cAMP, que 
regula o transporte de cloreto e sódio através das 
membranas epiteliais. Várias ouras funções são 
consideradas prováveis. 
 A doença se manifesta somente em homozigotos. 
 Heterozigotos podem apresentar alterações sutis no 
transporte de eletrólitos epiteliais, mas clinicamente não 
são afetados 
Fisiopatologia 
 A fisiopatologia dessa doença, gira em torno da mutação 
no gene CFTR, que resulta na produção exagerada de 
muco, além de ser mais espesso do que o normal e não 
ser devidamente eliminado pelo corpo. 
 A alta concentração de muco nos órgãos causa diversas 
consequências nos pulmões, pâncreas, fígado e intestino, 
interferindo nas suas funcionalidades. 
 O conhecimento das mutações que ocorrem no gene 
CFTR permite melhor entendimento das manifestações 
da doença. 
 As glândulas sudoríparas, com o gene mutado, não 
absorvem Cl– nem Na+, e por isso, o suor surge na 
superfície da pele com alto teor dessas substâncias; 
 Nos ductos pancreáticos, os canais de Cl– são necessários 
para alcalinizar e hidratar as secreções pancreáticas, na 
FC, os pequenos ductos pancreáticos são, então, 
obstruídos, e as enzimas pancreáticas são impedidas de 
exercer o seu papel. Além disso, por último, ocorre atrofia 
do pâncreas; 
 A lesão hepática ocorre no mesmo sentido da 
pancreática, os ductos biliares ficam obstruídos, assim 
como outros diversos ductos do organismo (ducto 
deferente, por exemplo, trazendo prejuízos para o 
sistema urogenital masculino). 
Fisiopatologia respiratória 
 A complicação mais importante da doença é infecção 
bacteriana persistente das vias aéreas (principalmente 
por Pseudomonas aeruginosa) – esta infecção se dá pela 
defesa pulmonar prejudicada, o que predispõe à infecção, 
além disso os microrganismos possuem padrões de 
crescimento alterados e o hospedeiro desenvolve estado 
crônico de inflamação. 
 Essa defesa prejudicada no paciente com FC se restringe 
aos pulmões e uma das hipóteses para explicar seria que 
a perda dos canais de Cl– do CFTR aumentaria as 
concentrações de NaCl– nas vias aéreas, prejudicando as 
atividades dos fatores antimicrobianos ali produzidos, 
sensíveis ao sal. 
 Outras hipóteses sugerem a redução da produção de 
muco, ligação aumentada das bactérias com o epitélio das 
vias aéreas e até mesmo fagocitose bacteriana 
prejudicada – todos esses defeitos trariam benefícios 
para as bactérias, contribuindo para a infecção persistente 
das vias aéreas. 
 As P. aeruginosas costumam sobreviver em forma de 
biofilmes, sendo extremamente resistentes à 
antibioticoterapia. 
 A infecção crônica associa-se a uma resposta inflamatória 
neutrofílica intensa, remodelando as vias aéreas, 
hipertrofiando as glândulas submucosas e aumentando a 
saída de muco, todos esses mecanismos resultam em um 
escarro purulento e espesso que obstrui as vias aéreas e 
traz consequências prejudiciais como bronquite, 
insuficiência respiratória e bronquiectasia progressiva. 
Sinais e sintomas 
 Tosse inicialmente intermitente, piorando à noite e ao 
despertar, podendo ser acompanhada de sibilos na 
infância; com o passar do tempo, a tosse aumenta, torna-
se mais frequente e purulenta, com escarro espesso e 
esverdeado. 
 Outros sintomas associados são dispneia, falta de apetite, 
perda ponderal e tolerância diminuída aos exercícios 
físicos. 
 Secundariamente à obstrução e à infecção, 
ocorrem bronquiolites e rolhas purulentas nas vias 
respiratórias. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-respirat%C3%B3rios-em-crian%C3%A7as-pequenas/bronquiolite
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 O acúmulo de muco nos seios paranasais pode causar 
cefaleias, sinusite crônica e pólipos nasais, aumentando as 
dificuldades respiratórias. 
 As alterações nas vias respiratórias são mais comuns do 
que as do parênquima e o enfisema não é proeminente. 
 Cerca de 50% dos pacientes têm hiperreatividade 
brônquica que responde a broncodilatadores. 
 Ao exame físico, pode ser percebido crepitações 
intermitentes, murmúrios vesiculares diminuídos e, ao 
progredir da doença, estertores e roncos. 
Sistema reprodutivo 
 Os homens geralmente são inférteis devido à 
azoospermia obstrutiva, porém a espermatogênese 
encontra-se intacta e pode ser feita recuperação do 
esperma para fertilização in vitro. 
 Nas mulheres, verifica-se dificuldade para engravidar, pois 
o acúmulo de muco bloqueia os canais do colo do útero 
e, além disso, a desnutrição também dificulta a gravidez. 
Doença hepatobiliar 
 A obstrução das vias biliares pode resultar em 
hepatoesplenomegalia, icterícia, ascite e edema. Pode 
haver ainda varizes esofágicas com hematêmese e grave 
insuficiência hepática, necessitando de transplante. 
 
Normal 
 
Fibrose cística 
Diagnóstico 
 A maioria dos casos de fibrose cística é inicialmente 
identificada por triagem neonatal, mas até 10% só são 
diagnosticados na adolescência ou início da idade adulta. 
 Apesar dos avanços nos exames genéticos, o teste de 
cloreto no suor continua sendo o padrão para confirmar 
o diagnóstico de fibrose cística na maioria dos casos por 
causa de sua sensibilidade e especificidade, simplicidade e 
disponibilidade. 
✓ Normal: ≤ 30 mEq/L (≤ 30 mmol/L) (FC é 
improvável.) 
✓ Intermediário: 30 a 59 mEq/L (30 a 59 mmol/L) (FC 
é possível.) 
✓ Anormal: ≥ 60 mEq/L (≥ 60 mmol/L) (esse resultado 
é consistente com FC) 
 
 Quando o teste do suor indica concentração intermediária 
de cloro (entre 30 e 60 mEq/L) e o paciente apresenta 
sintomas sugestivos de fibrose cística, é realizado o teste 
genético. 
 O teste do pezinho é a triagem neonatal, não é um 
exame definitivo, mas pode indicar a necessidade de mais 
exames para determinar a existência ou não da doença 
 O diagnóstico da FC também pode ser pré-natal, com a 
retirada de uma amostra de líquido amniótico entre a 15ª 
e 18ª semana – esse exame só é realizado quando se 
sabe que o pai e a mãe possuem o gene CFTR afetado 
pela doença. 
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o Considerado como exame padrão ouro para o 
diagnóstico da Fibrose Cística, o Teste do Suor é simples, 
indolor, não invasivo e fundamental para o diagnóstico 
precoce e seguro da doença. Ele é feito por meio do 
estímulo do suor da pessoa examinada e uma análise de 
condutividade. 
 
 
Exame físico 
 O exame dos pulmões possivelmente revele a presença 
de hiper-ressonância, acompanhada de respiração 
ofegante e roncos. 
 Há certa prevalência de desconforto respiratório e do uso 
de músculos acessórios para aumentar a inspiração, 
principalmente nos casos de exacerbações agudas. 
 Nos quadrantes inferiores, é possível palpar a 
hepatoesplenomegalia e a impactação fecal. 
 Hipocratismo digital nos dedos das mãos e dos pés é uma 
ocorrência comum. 
 O enrugamento aquagênico das palmas das mãos é um 
sinal físico raro associado exclusivamente à FC. 
Exames de imagem 
 Realizam-se radiografias de tórax nos casos de 
deterioração ou exacerbações pulmonares e 
rotineiramente a cada 1 ou 2 anos. TC do tórax de alta resolução pode ser útil na definição 
mais precisa da extensão da lesão pulmonar e na 
verificação de anormalidades sutis das vias respiratórias. 
 Radiografias e TC do tórax podem revelar hiperinsuflação 
e paredes espessadas dos brônquios como os achados 
mais precoces. 
 As alterações subsequentes incluem áreas de infiltrado, 
atelectasias e adenopatia hilar. 
 Com a evolução da doença, ocorrem atelectasia 
segmentar ou lobar, formação de cisto, bronquiectasia e 
hipertrofia da artéria pulmonar e do ventrículo direito. 
 São características as opacificações ramificadas e 
digitiformes que representam substância mucoide 
concentrada de brônquios dilatados. 
 Devido às características do comprometimento pulmonar 
na fibrose cística, a tomografia computadorizada de alta 
resolução (TCAR) do tórax é o método ideal, uma vez 
que é preconizada para a avaliação do parênquima 
pulmonar. 
 
Acentuação das marcas pulmonares sugestivas de bronquiectasia 
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Essa TC mostra brônquios significativamente dilatados em todo o pulmão. 
Os achados são típicos de FC. 
 
 
Espirometria 
 Os testes de função pulmonar são os melhores 
indicadores do estado clínico e devem ser realizados 
rotineiramente 4 vezes/ano e em ocasiões de piora do 
estado clínico. 
 Os testes de função pulmonar podem ser avaliados em 
lactentes utilizando uma técnica rápida de compressão do 
volume toracoabdominal e em crianças com 3 a 5 anos 
de idade usando oscilometria por impulso ou o 
procedimento de eliminação respiratória múltipla. 
Testes de função pulmonar indicam: 
✓ Redução da capacidade de força vital (CFV), volume 
expiratório forçado em um 1 segundo (FEV1), fluxo 
expiratório forçado entre 25% e 75% de volume 
expirado (FEF25-75) e relação FEV1/CFV 
✓ Aumento no volume residual e a proporção entre o 
volume residual e a capacidade total do pulmão 
✓ Cinquenta por cento dos pacientes apresentam 
evidência de obstrução reversível de vias 
respiratórias, o que é demonstrado pela melhora na 
função pulmonar após administração de 
broncodilatador inalável 
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Testes laboratoriais 
 Os exames completos para etiologia de bronquiectasia 
devem incluir hemograma completo com diferencial; 
medição dos níveis de IgG (incluindo subclasses), IgA e 
IgM; e cultura de saliva para micobactérias, fungos e 
bactérias. 
 Fazer a triagem de culturas de orofaringe ou escarro 
devem ser realizadas pelo menos 4 vezes/ano, 
especialmente em pacientes ainda não colonizados com P. 
aeruginosa. 
 Broncoscopia e lavado broncoalveolar são indicados 
quando é importante definir precisamente a flora 
microbiana das vias respiratórias inferiores do paciente (p. 
ex., para escolher o antibiótico) ou para remover plugues 
de muco espessado. 
Tratamento 
LIMPEZA DAS VIAS RESPIRATÓRIAS 
 A meta é mobilizar as secreções crônicas e melhorar a 
função pulmonar e o bem-estar dos pacientes. 
 Existem vários métodos disponíveis no mercado, incluindo 
o ciclo respiratório ativo, dispositivos de oscilação da 
parede torácica de alta frequência (incluindo o colete 
vibratório), fisioterapia manual convencional no tórax e 
dispositivos de pressão positiva, entre outros. 
MOBILIZAÇÃO DE SECREÇÕES 
 As duas terapias aprovadas para melhorar a mobilização 
de secreções são a dornase-a (DNAse I) e a solução salina 
hipertônica. 
 A dornase-a é um agente mucolítico que age por meio 
da clivagem do DNA liberado degenerando os neutrófilos. 
 Diversos estudos mostraram os benefícios, sendo que o 
maior deles comprovou que houve melhoras de 5,8% na 
FEV1 em 900 pacientes com doença pulmonar moderada 
durante período de 6 meses 
 A solução salina hipertônica também produziu alguns 
benefícios, sendo que um estudo envolvendo 164 
pacientes usando uma solução a 7% demonstrou que 
houve uma melhora modesta na FEV1. 
 Além disso, esses pacientes apresentaram taxas reduzidas 
de exacerbação e um maior comparecimento ao trabalho 
ANTIBIÓTICOS 
 Não se recomenda o uso regular de antibióticos, embora 
os antibióticos inalatórios sejam os grandes pilares do 
tratamento de determinados tipos de pacientes. 
 O uso de antibióticos costuma ser feito basicamente em 
três situações: na identificação inicial de um patógeno 
(para erradicação), na terapêutica de manutenção e em 
casos de exacerbação1,3. As vias de administração 
utilizadas são oral (VO), intravenosa (IV) e/ou inalatória (AI). 
BRONCODILATADORES 
 Os broncodilatadores, normalmente ß-agonistas de ação 
prolongada, são utilizados com bastante frequência nos 
casos de FC. 
 Recomenda-se o uso diário de ß-agonistas em pacientes 
com resposta aos broncodilatadores ou com hiper-
reatividade brônquica. 
ANTI-INFLAMATÓRIOS 
 As orientações mais recentes para tratamento de FC 
recomendam o uso de ibuprofeno apenas em pacientes 
na faixa etária de 6 a 17 anos. 
 Diversos outros compostos também foram testados, tais 
como esteroides orais, esteroides inalatórios, cromolina e 
modificadores do leucotrieno. Considerando a qualidade 
variável de evidências, não se recomenda nenhum desses 
medicamentos para uso rotineiro. 
MODULADORES DOS REGULADORES DA CONDUTÂNCIA 
TRASNMEMBRANA DA FIBROSE CÍSTICA 
 A classe de medicamentos moduladores de proteínas foi 
a primeira tentativa para corrigir o defeito básico da FC 
ao invés de tratar os danos posteriores. 
 Até o presente momento, o ivacaftor foi o primeiro 
medicamento dessa classe a ser aprovado. 
 Um teste randomizado controlado envolvendo 167 
pacientes constatou que houve melhoras significativas na 
FEV1, peso, necessidade de antibióticos, nível de cloreto 
no suor e na pontuação de bem-estar. 
 A função pulmonar melhorou depois de 2 semanas e as 
mudanças permaneceram depois de 48 semanas. 
NUTRIÇÃO 
 A alimentação da pessoa com fibrose cística deve ser 
hipercalórica (rica em calorias), hiperlipídica (rica em 
lipídeos) e hiperproteica (rica em proteínas), com 
suplementação de vitaminas A, D, E e K.