Fibrose Cística

Prévia do material em texto

FIBROSE CÍSTICA
Definição
É uma doença multissistêmica, herdada por um traço autossômico recessivo que leva à alteração de um canal condutor de cloreto transmembrana presente em vários epitélios de glândulas exócrinas no organismo. O resultado é uma disfunção destes epitélios, caracterizada pela sua incapacidade de secretar o íon cloreto em resposta ao AMP cíclico. As principais manifestações da doença referem-se às múltiplas e repetidas infecções de vias aéreas, insuficiência pancreática e elevada concentração de cloreto no suor. A fibrose cística é a causa de insuficiência pancreática mais comum na infância.
Epidemiologia
A incidência da FC é variável, situando-se em torno de 1:2.000 a 1:5.000. A média de sobrevida na Europa, Estados Unidos e Canadá está em torno de 35 anos. No Brasil, a fibrose cística é uma das doenças contempladas para diagnóstico através do teste do pezinho.
Fisiopatologia
Existem mais de 1.400 mutações diferentes no canal de cloreto, também chamado CFTR (Cystic Fibrosis Transmenbrane Regulator), que podem determinar: ausência de síntese, bloqueio de processamento, bloqueio na regulação, condutância alterada ou síntese reduzida do canal. As consequências diretas desta ampla variabilidade genotípica são diferentes níveis de expressão fenotípica, ou seja, condições clínicas que variam desde uma doença muito grave até doenças que vão se manifestar apenas na adolescência.
Os epitélios das glândulas exócrinas são incapazes de secretar o íon cloreto em resposta ao AMPc, e excessivas quantidades de sódio são absorvidas a partir do lúmen das vias aéreas. A água segue o movimento dos solutos, e, portanto, a consequência mais direta é a desidratação das secreções com importante modificação das suas características reológicas, que se tornam espessas e viscosas. Assim, no pulmão ocorre diminuição do batimento ciliar, impactação de muco e proliferação de bactérias, principalmente S. aureus, P. aeruginosa e Burkholderia cepacea, instalando-se um processo de obstrução e inflamação crônicas. Raciocínio semelhante de ressecamento de secreções e impactação nas vias de drenagem podem ser exportados para pâncreas, vias biliares, epitélios do trato gastrointestinal, epitélio reprodutor etc.
Clínica
-Trato respiratório: Superior – sinusite, pólipos nasais; Inferior – infecções de repetição, bronquiolite, pneumonias, bronquiectasias, bronquite, atelectasias, pneumotórax, aspergilose broncopulmonar alérgica, cor pulmonale. Sabe-se que a FC leva à perda progressiva da função pulmonar, e esta taxa de declínio é inversamente relacionada com a sobrevida.
-Trato gastrointestinal: Cerca de 20% das crianças com fibrose cística apresentam obstrução intestinal ao nascimento por íleo meconial (mecônio espesso). Algumas podem apresentar perfuração intestinal intraútero e desenvolver um quadro de peritonite meconial detectado após o nascimento pela presença de calcificações peritoniais e de escroto visíveis na radiografia abdominal.
-Trato geniturinário: Atraso puberal em aproximadamente dois anos. Mais de 95% dos homens são azoospérmicos por falha no desenvolvimento dos ductos de Wolff. A fertilidade feminina também está diminuída.
-Glândulas sudoríparas: Excessivas perdas de sal através da pele (os pais podem referir que o sal “brota” da pele das crianças e que estas têm o suor salgado) podem levar à hiponatremia, especialmente durante episódios de gastroenterite e temperaturas elevadas. Também podem desenvolver alcalose hipoclorêmica.
Diagnóstico
O teste do suor possui elevada sensibilidade e especificidade (> 95%), sendo também simples e de baixo custo. Consiste na dosagem do cloreto no suor (mínimo de 75 g) pelo método da iontoforese através da estimulação com pilocarpina durante trinta minutos.
O teste é considerado positivo quando a concentração de cloreto for maior que 60 mEq/L. Os níveis inferiores a 40 mEq/L são normais, e valores intermediários entre 40-60 mEq/L são considerados duvidosos e deverão ser repetidos. 
O teste de triagem neonatal consiste na dosagem sérica do tripsinogênio, uma enzima pancreática que é refluída para circulação em função da obstrução dos ductos pancreáticos. Quando superior a 70 ng/ml deverá ser repetida em trinta dias. Caso persista positiva, o bebê deverá realizar o teste do suor.
O diagnóstico da fibrose cística é feito com dois testes do suor positivos (> 60 mEq/L) em dias separados em conjunção com uma ou mais das seguintes condições: sintomas clínicos compatíveis, OU história familiar compatível, ou teste de triagem positivo.
Tratamento
-Antibioticoterapia: Existem ainda muitas dúvidas em relação ao momento ideal de se iniciar a terapia antimicrobiana: se antes dos sintomas, se na presença de colonização de vias aéreas apenas, se na presença de inflamação, quando exatamente? A indicação formal do início do antibiótico é a presença de sinais e sintomas de exacerbação: febre, aumento da frequência e intensidade da tosse, expectoração amarelada ou amarelo- esverdeada, redução do apetite, intolerância ao exercício, aumento da frequência respiratória, hemoptise, fadiga ou sonolência.
-Agentes mucolíticos: Os mais estudados são aqueles à base de DNAase recombinante, que clivam o DNA do muco, tornando-o mais fluido.
-Nebulização: Com salina a 7%, 4x/dia. O salbutamol em aerossol pode ser administrado antes das nebulizações.
-Lipase: O uso de lipase recombinante tem por objetivo substituir a lipase pancreática ausente na doença e reduzir as consequências da má absorção de gorduras. A dose recomendada é 1.000 unidades/kg/refeição. 
-Vacinas: Para pacientes com fibrose cística são recomendadas as vacinas antipneumocócica, anti-influenza e antivaricela.
Referências:
HARRISON. Tratado de Medicina Interna. 18 a. Ed., Editora Saraiva, 2013.
ROHDE, L & OSVALDT, AB. Rotinas em cirurgia digestiva. Ed, ARTMED, 2a. Edição, 2011.
MOURA, EGH; ARTIFON, ELA; SAKAI, P. Manual do residente de endoscopia digestiva. Ed. Manole, 2014.
LIMA, José Milton de Castro. Tratado de gastroenterologia: da graduação à pós-graduação. São Paulo: Atheneu, 2011.