ROTEIRO DE ANAMNESE E EXAME FÍSICO - PEDIATRIA

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Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
Identificação: nome/iniciais, idade, sexo, cor, procedência, naturalidade, profissão, informante. 
Queixa Principal (QP): motivo da consulta, escrito com as próprias palavras dos pais / 
informante. É o motivo que fez com que a família procurasse o médico. Não deve ser o relato de 
muitas queixas. Exemplo: intestino solto. 
História da Doença Atual (HDA): deve constar o início da doença, estabelecer cronologia dos 
sintomas, a forma de evolução e medicações utilizadas, sendo referido quem as recomendou e 
como se houve melhora, além de acrescentar outras manifestações associadas... 
Tudo o que for relatado deve ser disposto de forma técnica e não de forma leiga, e não devemos 
omitir informações por acharmos não ter valor naquele momento. 
Interrogatório Sobre os Demais Aparelhos (ISDA): mesmo quando a queixa é dirigida, deve-se 
realizar um interrogatório complementar. 
• Geral – febre, adinamia, apetite, perda de peso. 
• Pele – erupções, pruridos, palidez. 
• Cabeça e pescoço – cefaleia, tonturas, trauma, conformação craniana, tumorações. 
• Olho – visão, secreções, estrabismo 
• Ouvidos – audição, infecções, secreções. 
• Nariz – coriza, obstrução, sangramentos. 
• Boca orofaringe – dor, problemas dentários. 
• Tórax – massas, assimetria, dor. 
• Respiratório – tosse, dispneia, chiado no peito, secreção. 
• Cardiovascular – palpitações, cianose. 
• Gastrointestinal – hábito intestinal, regurgitação, vômitos, dor abdominal, diarreia. 
• Geniturinário – dor, frequência de micções, urgência urinária, coloração da urina, presença 
de testículos na bolsa escrotal, corrimento vaginal. 
• Sistema nervoso – convulsões, tiques, tremores, coordenação. 
• Sistema locomotor – paresias, paralisias, dor em membros, alterações de marcha, 
escolioses. 
História Pregressa: 
História da Gestação, Parto e Neonatal 
• Pré-natal – número de consultas, ganho de peso, complicações, medicamentos utilizados. 
• Parto – tipo de parto, indicação, intercorrências. 
• Neonatal – peso ao nascimento, idade gestacional, APGAR, necessidade de reanimação, 
intercorrências no berçário. 
 
 
Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
História Alimentar: 
• Deve ser verificado se foi amamentado ao seio exclusivamente e até quando. 
• Idade do início de complemento e quais foram os alimentos introduzidos e o motivo. 
• Se a criança for maior, verificar também a frequência dos alimentos contendo proteína e a 
qualidade da alimentação, assim como a alimentação atual, número de refeições, 
discriminando-as. 
História do Desenvolvimento 
• Neuropsicomotor – listar idade das principais aquisições 
o Sorriso social, sustentar a cabeça, rolar na cama, sentar sozinho, engatinhar, ficar 
em pé com apoio, andar, primeiras palavras, controles esfincterianos. 
• Afetivo – comportamento da criança, relação com familiares e amigos, disciplina. 
• Cognitivo – desenvolvimento da linguagem, desempenho escolar. 
História das Vacinações: verificar quais as vacinas recebidas, complicações, cicatriz do BCG e 
sempre conferir a carteira de vacinações. 
História Patológica Pregressa (HPP): todas as doenças e internações anteriores ocorridas. 
Devem ser relatadas as infecções na infância (amigdalites, sarampo, varicela, caxumba, 
pneumonia), medicações utilizadas, complicações, realização de cirurgia. 
História Familial (ascendentes e descendentes): indagar sobre a existência de determinadas 
doenças nos ascendentes, como miopia, HAS, DM, asma, tuberculose, doenças mentais, anemia 
falciforme, arteriosclerose, hipercolesterolemia, AIDS, hepatite B e outras 
Da mesma forma, verificar doenças em irmãos, a idade e a saúde. Se falecidos, a causa do óbito. 
História Social 
• Hábitos – horários das principais atividades do dia, características do sono, atividades 
físicas. 
• Características do domicílio – moradores, número de cômodos, condições de saneamento. 
• Renda familiar – quantos trabalham, profissão, valor da renda. 
 
Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
A observação da criança inicia-se desde o momento da entrada no consultório, quando se observa 
alguns dados, como → quem traz a criança, de que maneira é carregada, suas fácies, padrão 
respiratório e atitude. 
DADOS ANTOPOMÉTRICOS E SINAIS VITAIS 
• Comprimento/altura – para crianças até 2 anos utilizar régua graduada com uma 
extremidade fixa no ponto zero e um cursor. 
o Crianças maiores deverão ser medidas na posição ereta com os calcanhares próximos 
e a postura alinhada. 
• Peso – utilizar balanças com divisões de 10g até 2 anos de idade. 
• Perímetro cefálico – a fita deverá passar pelas partes mais salientes do frontal e do occipital. 
• Perímetro torácico – na altura dos mamilos. 
• Perímetro abdominal – na altura da cicatriz umbilical 
• Temperatura. 
• Frequência cardíaca e respiratória. 
• Pressão arterial – para > 3 anos 
AVALIAÇÃO POR SISTEMAS 
• Inspeção geral – estado geral, consciência, irritabilidade, postura, tônus, fácies, 
proporcionalidade, presença de malformações congênitas. 
 
• Pele e anexos – cor, textura, turgor 
o Presença de rash, marcas de nascença, lesões 
o Anormalidades das unhas, quantidade, textura e distribuição do cabelo. 
 
• Cabeça – simetria e forma, abaulamento, tamanho da fontanela. 
• Face – expressão, simetria. 
• Olhos – formato, simetria, mobilidade, distância 
o Coloração da esclera, conjuntiva, presença de secreções 
o Tamanho das pupilas, reação à luz. 
 
• Orelhas – implantação, forma, secreções. 
• Nariz – tamanho, formato, secreções, lesões. 
• Boca – simetria, lesões. 
• Pescoço – abaulamentos, mobilidade, tumorações, cadeias ganglionares 
 
• Tórax – forma, simetria, retrações, abaulamentos, mamilos 
o Com a palma da mão palpa-se o frêmito toracovocal 
o Percussão torácica deve ser realizada em toda a extensão do tórax, de forma suave. 
 
• Precórdio – localizar ictus cordis, avaliando onde está, extensão, intensidade e presença de 
frêmitos. 
 
Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
 
• Pulmões – murmúrio vesicular, presença de ruídos adventícios. 
• Coração – ritmo, ausculta das bulhas cardíacas, presença de sopros, desdobramentos e 
extra-sístoles. 
• Abdome – forma, simetria, movimentos peristálticos 
o Palpação superficial e profunda, à procura de tumorações e visceromegalias 
▪ Palpação do fígado → médico à direita do paciente, utilizando a mão direita 
espalmada sobre o abdome e a mão esquerda sob o abdome, de forma a 
levantar ligeiramente a região a ser palpada, atendo-se à consistência, 
regularidade e tamanho. 
▪ Colocando-se a mão esquerda sobre o flanco esquerdo da criança, a palpação 
do baço se dará com a mão direita, do mesmo modo como no fígado. 
 
• Genitais – região inguinal deve ser palpada à procura de gânglios ou tumorações, palpação 
do pulso femoral. 
o Meninos – forma do pênis, exposição da glande, localização a uretra, presença dos 
testículos, forma da bolsa escrotal. 
o Meninas – tamanho do clitóris, lábios maiores e menores, orifício uretral e hímen. 
• Região anal – localização, fissuras e condições de higiene. 
 
• Extremidades – simetria, mobilidade 
o No RN realizar a manobra de Ortolani, para diagnóstico de subluxação congênita do 
quadril 
o Em crianças maiores, é fundamental o exame na posição ereta, para avaliar a coluna. 
 
• Neurológico – avaliação do grau de consciência, atitude durante a consulta, marcha, 
equilíbrio, tônus, força e integridade dos pares cranianos 
o Nos recém-nascidos e lactentes jovens é importante à avaliação dos reflexos 
transitórios, observando-se sua presença, intensidade e simetria 
o Em crianças maiores os reflexos profundos serão obtidos com maiorfacilidade. 
 
• Otoscopia – com o otoscópio visualiza-se o conduto auditivo externo e tímpano, 
observando a integridade e normalidade. 
• Oroscopia – usando-se preferencialmente uma lanterna, observa-se os lábios 
o Posteriormente, com um abaixador de língua, inspeciona-se a mucosa, gengiva, 
frênulos labiais, língua, dentes, palato e finalmente, a região posterior da orofaringe. 
 
 
 
 
 
 
Kamila Maragno Peruch UNESC – Turma 192 
ROTEIRO DE ANAMNESE PARA CONSULTAS 
H: História Clínica - queixa principal, história da doença atual, interrogatório dos diversos 
aparelhos e sistemas, uso de medicações. 
• Alimentação – dia gástrico detalhado. 
• Eliminações – diurese, evacuação. 
• Desenvolvimento Neuropsicomotor (DNPM) – atualizar as aquisições psicomotoras. 
• Vacinação – atualização do calendário vacinal desde a última consulta. 
• Medicação – em uso atual. 
E: Exame Físico – aborda: 
• Dados Antropométricos: Peso, Estatura, Perímetro Cefálico 
• Inspeção Geral: estado geral (BEG, REG, MEG), grau de hidratação (hidratado, 
desidratado), avaliação do tipo de respiração (eupneico, dispneico, taquipneico), atitude 
(ativo, prostrado), aspecto da pele (corado, pálido, ictérico, cianótico), estado de 
consciência (consciente, obnubilado, torporoso, coma), etc. 
• Ausculta Cardiopulmonar: 
o AC - RR2T sem sopros (ritmo regular em 2 tempos); FC: bpm 
o AP - MV+ bilateral, sem RA; FR: mpm 
• Avaliação Abdominal: 
o ABD - globoso (forma), flácido (resistência a palpação), indolor, timpânico (aspecto 
a percussão), RHA+ (ruído hidroaéreo positivo), sem VCMG (visceromegalias), 
▪ Blumberg negativo, Giordano negativo. 
• Avaliação dos Sinais Meníngeos e Reflexos 
• Avaliação dos Pulsos Periféricos e Grau de Perfusão Sanguínea. 
• Otoscopia. 
• Oroscopia. 
• Resultado De Exames. 
Em alguns casos, o exame físico pode ser mais dirigido, ou ser complementado por avaliação física 
mais específica 
L: Hipótese Diagnóstica – é a suspeita diagnóstica para o caso. 
P: Plano ou Conduta – tratamento ou conduta diagnóstica.