RECEITA BUP

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IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
	
Secretaria Municipal de Saúde de Madre de deus de Minas
Praça do Cruzeiro, s/n – Bairro Cruzeiro
CEP:37.305-000 – Madre de Deus de Minas - MG
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
NOME: ____________________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________
PRESCRIÇÃO:
USO ORAL
1. Bupropiona 150mg _______________________________60cp
Tomar 1 comprimido às 8h nos primeiros 7 dias e, depois, tomar 1 comprimido às 8h e 1 comprimido às 16h.
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
1ª VIA FARMÁCIA
	IDENTIFICAÇÃO DO(A) COMPRADOR(A)
	IDENTIFICAÇÃO DO(A) FORNECEDOR(A)
	NOME:_______________________________
IDENT.:_______________________________
END.:________________________________
TEL.:_________________________________
LOTE:________________________________
VALIDADE:____________________________
	Assinatura do(a) Farmacêutico(a):
Data:____/____/________
	IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
	
Secretaria Municipal de Saúde de Madre de deus de Minas
Praça do Cruzeiro, s/n – Bairro Cruzeiro
CEP:37.305-000 – Madre de Deus de Minas - MG
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
NOME: ____________________________________________________
ENDEREÇO:________________________________________________
PRESCRIÇÃO:
USO ORAL
1. Bupropiona 150mg _______________________________60cp
Tomar 1 comprimido às 8h nos primeiros 7 dias e, depois, tomar 1 comprimido às 8h e 1 comprimido às 16h.
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
2ª VIA PACIENTE
	IDENTIFICAÇÃO DO(A) COMPRADOR(A)
	IDENTIFICAÇÃO DO(A) FORNECEDOR(A)
	NOME:_______________________________
IDENT.:_______________________________
END.:________________________________
TEL.:_________________________________
LOTE:________________________________
VALIDADE:____________________________
	Assinatura do(a) Farmacêutico(a):
Data:____/____/________
image1.png
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RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL
 
 
NOME: 
___________________________________________________
_
 
ENDEREÇO:
_______________________________________________
_
 
PRESCRIÇÃO:
 
 
USO O
RAL
 
 
1.
 
Bupropiona 150mg 
___________________________
__
__
6
0cp
 
Tomar 1 comprimido às 8h nos primei
ros 7 dias e, depois
, 
tomar 1 comprimido
 
às 8h e 1 comp
rimido às 16h.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
___/___/____ _________________
 
 
DATA ASSINATURA
 
1ª VIA FARMÁCIA
 
IDENTIFICAÇÃO DO(A) COMPRADOR(A)
 
IDENTIFICAÇÃO DO(A) FORNECEDOR(A)
 
NOME:_______________________________
 
IDENT.:___
____________________________
 
END.:________________________________
 
TEL.:_________________________________
 
LOTE:________________________________
 
VALIDADE:_______________________
_____
 
Assinatura do(a) Farmacêutico(a):
 
Data:____/____/________
 
 
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
 
 
Secretaria Municipal de Saúde de Madre de deus de Minas
 
Praça do Cruzeiro, s/n 
–
 
Bairro Cruzeiro
 
CEP:37.305
-
000 
–
 
Madre de Deus de Minas 
-
 
MG
 
 
RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL 
 
NOME: ____________________________________________________ 
ENDEREÇO:________________________________________________ 
PRESCRIÇÃO: 
 
USO ORAL 
 
1. Bupropiona 150mg _______________________________60cp 
Tomar 1 comprimido às 8h nos primeiros 7 dias e, depois, 
tomar 1 comprimido às 8h e 1 comprimido às 16h. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ___/___/____ _________________ 
 DATA ASSINATURA 
1ª VIA FARMÁCIA 
IDENTIFICAÇÃO DO(A) COMPRADOR(A) IDENTIFICAÇÃO DO(A) FORNECEDOR(A) 
NOME:_______________________________ 
IDENT.:_______________________________ 
END.:________________________________ 
TEL.:_________________________________ 
LOTE:________________________________ 
VALIDADE:____________________________ 
Assinatura do(a) Farmacêutico(a): 
Data:____/____/________ 
 
IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE 
 
Secretaria Municipal de Saúde de Madre de deus de Minas 
Praça do Cruzeiro, s/n – Bairro Cruzeiro 
CEP:37.305-000 – Madre de Deus de Minas - MG