Classificação e Diagnóstico do Diabetes

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DIABETES
CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA
Diabetes Mellitus (DM) não é uma única doença, mas um grupo heterogêneo de
distúrbios metabólicos que apresenta em comum a hiperglicemia (glicose elevada na
corrente sanguínea), resultante de defeitos na ação da insulina, na secreção de insulina ou
em ambas.
Todos os tipos de DM cursam com níveis altos de glicemia, mesmo tendo pontos de
divergência da etiologia.
● DM tipo 1: a única coisa em comum com o tipo 2 é a elevação da glicose. Há
produção de autoanticorpos.
- Tipo 1A: Deficiência de insulina por destruição autoimune das células beta
comprovada por exames laboratoriais - mais comum.
- Tipo 1B: deficiência de insulina de natureza idiopática.
● DM tipo 2: mais comum. Ocorre devido perda progressiva de secreção insulínica
(células beta pancreáticas) combinada com a resistência à insulina. O fígado
também produz mais glicose, gliconeogênese hepática
● DM gestacional: hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação,
na ausência de critérios de DM prévio → glicemia de jejum entre 92 e 95 no primeiro
trimestre de gestação.
● Outros tipos: monogênicos (MODY), diabetes neonatal, secundário a
endocrinopatias, secundário a doenças do pâncreas exócrino, secundário à
infecções, secundário a medicamentos.
AUTOIMUNE - DM TIPO 1A
A fisiopatologia do DM tipo 1A envolve fatores genéticos e ambientais. É uma
condição poligênica, na maioria dos casos, sendo que os principais genes envolvidos estão
no sistema do antígeno leucocitário HLA classe II. Esses alelos podem suscitar o
desenvolvimento da doença ou proteger o organismo contra ela.
Entre fatores ambientais potenciais para o desencadeamento da autoimunidade em
indivíduos geneticamente predispostos estão certas infecções virais (ex: coxsackie vírus),
fatores nutricionais (ex: introdução precoce ao leite bovino), deficiência de vitamina D e
outros.
A taxa de destruição das células beta é variável, sendo, em geral, mais rápida em
crianças. A forma lentamente progressiva ocorre em adultos, a qual se refere como
diabetes autoimune latente do adulto (LADA - Latent Autoimmune Diabetes in Adults) →
falta insulina mas de forma um pouco mais lenta, menos agressiva.
Pode abrir o quadro já em gravidade com cetoacidose diabética.
DIABETES MELLITUS TIPO 2
O DM2 é a maior parte dos casos. Caracteriza-se por atingir pessoas a partir da 4a
década de vida, junto da hipertensão e sedentarismo. É defeito na ação e secreção da
insulina e na regulação da produção hepática de glicose (gliconeogênese hepática → o
fígado produz mais glicose para fazer com que essas entrem dentro das células, contudo
isso não vai acontecer devido defeito nos receptores de glicose das células). A resistência à
insulina e o defeito na função das células beta estão presentes precocemente na fase
pré-clínica da doença. É causada por interação de fatores genéticos e ambientais.
Entre os fatores ambientais associados estão sedentarismo, dietas ricas em
gorduras e envelhecimento. A maioria dos pacientes com esse tipo de DM apresenta
sobrepeso ou obesidade, e cetoacidose raramente se desenvolve de modo espontâneo,
ocorrendo quando associada a outras condições, como infecções. Nesse caso, não é uma
doença autoimune, o que há é um fenômeno global.
Pode ocorrer em qualquer idade, mas é geralmente diagnosticado após os 40 anos.
Os pacientes não dependem de insulina exógena para sobreviver, porém podem necessitar
de tratamento com insulina para obter controle metabólico adequado. Diferentemente do
DM1 autoimune, não há indicadores específicos para o DM2. Há provavelmente, diferentes
formas de DM, e com a identificação futura de processos patogênicos específicos.
DIABETES TIPO MODY
Assim, as premissas necessárias para diagnóstico de diabetes MODY:
● Diagnóstico efetuado antes dos 25 anos de idade em pelo menos 1 membro
da família
● Transmissão autossómica dominante com pelo menos 3 gerações atingidas
pela diabetes
● Capacidade de controle da DM sem recurso à insulinoterapia (e sem
desenvolver cetose) durante um período de, pelo menos, 2 anos ou níveis
significativos de peptídeo-C.
● Dever-se-à suspeitar de diabetes tipo MODY em doentes tido como
diabéticos tipo 2 com início da doença em idades precoces e pesada carga
familiar ou em doentes classificados de diabéticos tipo 1, mas controlados
com baixas doses diárias de insulina ou com níveis de peptídeo-C dosáveis.
→ LADA = autoanticorpos + baixo peptídeo-C. Indivíduo mais velho que a faixa da DM1,
precisa de menos insulina que um indivíduo com DM1.
→ MODY = sem autoanticorpos + alto peptídeo-C.
DIAGNÓSTICO DM
DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO DO DIABETES
CRITÉRIOS COMENTÁRIOS
A1C > = 6,5% O teste deve ser realizado pelo método rastreável ao
método DCCT e devidamente certificado
Glicemia de jejum >= 126 mg/dL Jejum: ausência de ingestão calórica por 8h.
Glicemia 2h após sobrecarga com 75g de
glicose >= 200 mg/dL
Teste oral de tolerância à glicose. Realizada nos
pacientes com glicemia de jejum entre 100 e 125 mg/dL
Glicemia ao acaso > 200 mg/dL + Sintomas clássicos de hiperglicemia ou em crise
hiperglicêmica.
Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o
diagnóstico de diabetes. Na ausência de hiperglicemia devem-se repetir os exames
4 sintomas clássicos (4 Ps)
- Polifagia
- Polidipsia
- Poliúria
- Perda de peso
DIAGNÓSTICO PRÉ-DIABETES
CRITÉRIOS COMENTÁRIOS
Glicemia de jejum entre 100-125
mg/dL
Condição anteriormente denominada "glicemia de jejum
alterada"
Glicemia 2h após sobrecarga com 75 g
de glicose 140-150 mg/dL
Em teste oral de tolerância à glicose. Denominada
"tolerância diminuída à glicose"
A1C entre 5,7 e 6,4% De acordo com recomendação recente.
Importante: a positividade de qualquer um dos parâmetros diagnósticos descritos confirma o
diagnóstico de pré-diabetes
Uso de hemoglobina glicada (A1C) e da glicemia média estimada (GME) para melhorar o
processo diagnóstico da diabetes e pré-diabetes:
DM GESTACIONAL
Trata-se de qualquer intolerância à glicose, de magnitude variável, com início ou
diagnóstico durante a gestação.
O DM gestacional ocorre em 1 a 14% de todas as gestações, dependendo da
população estudada, e relaciona-se com aumento de morbidade e mortalidade perinatais.
No Brasil, cerca de 7% das gestações são complicadas pela hiperglicemia gestacional.
Deve-se reavaliar pacientes com DM gestacional 4 a 6 semanas após o parto e
reclassificá-las como apresentando DM, glicemia de jejum alterada, tolerância à glicose
diminuída ou normoglicemia. Na maioria dos casos, há reversão para a tolerância normal
após a gravidez, porém há risco de 10 a 63% de desenvolvimento de DM2 dentro de 5 a 16
anos após o parto.
O nível glicêmico de uma gestante deve ser sempre abaixo de 92 mg/dL.
Diferentemente de uma pessoa que não está gestante.
Entre 24 e 28 semanas, mesmo com euglicemia no primeiro trimestre, deve-se pedir
TO/TG, por ser mais sensível que a Hb glicada. Se houver pelo menos um valor alterado
fecha diagnóstico de DM gestacional.
OUTRAS FORMAS DE DIABETES
● Defeitos genéticos na ação da insulina
● Doenças do pâncreas exócrino
● Endocrinopatias
● Induzido por medicamentos ou agentes químicos
● Infecções
● Formas incomuns de DM autoimune
● Outras síndromes genéticas por vezes associadas ao DM
METAS DE CONTROLE DM2 (ADA e IDF)
● Glicemia pré-prandial: 80 a 130 mg/dL
● Glicemia pós-prandial: <180 mg/dL
● Hb glicada < 7,0
● Para SBD: glicemia pré prandial <100 mg/dL, pós prandial <160 mg/dL e Hb glicada
< 7,0.
PARÂMETRO METAS LABORATORIAIS
METAS TERAPÊUTICAS NÍVEIS TOLERÁVEIS
Hemoglobina glicada - Ao redor de 7% em adultos
- Entre 7,5 a 6,5% em idosos,
dependendo do estado de saúde
Metas individualizadas de acordo
com duração da diabetes, idade e
expectativa de vida, comorbidades,
doenças cardiovasculares,
complicações microvasculares,
hipoglicemia não percebida.
Glicemia de jejum
Glicemia pré-prandial
Glicemia pós-prandial
< 100 mg/dL
< 100 mg/dL
< 160 mg/dL
< 130 mg/dL
< 130 mg/dL
< 180 mg/dL
METAS DE CONTROLEDM1 (ADA e IDF)
Glicemia Sem diabetes (mg/dL) Crianças e adolescentes
com DM1 (mg/dL)
Adultos com DM1 (mg/dL)
Jejum ou
pré-prandial
65 a 100 70 a 145 70 a 130
Pós-prandial 80 a 125 90 a 180 < 180
Ao deitar 80 a 100 120 a 180
Madrugada 65 a 100 80 a 162
Na madrugada: com insulina NPH deve-se medir a glicemia às 3h da manhã, pois tem pico
de ação de 8 a 10h.
HbA1c (glicada) e glicemia média: HbA1c é como um filme
(reflete últimos 4 meses), a glicemia média uma foto. Com Hb
glicada abaixo de 7 a média da glicemia será menor que 154,
tendo poucos efeitos deletérios no organismo. Acima de 8 a
média da glicemia já é acima de 180, o que é prejudicial.
Quando o nível hiperglicêmico atinge mais de 200, a Hb glicada
deve ser cerca de 9, ponto que devemos insulinizar.
AUTOMONITORAMENTO GLICÊMICO (AMG)
Não existe esquema padrão de frequência de testes glicêmicos que seja aplicável a
qualquer paciente, indistintamente. É importante saber que a frequência de testes para
portadores de DM2 deve ser determinada exclusivamente com base no perfil de resposta
clínica do paciente ao tratamento instituído.
FREQUÊNCIAS SUGERIDAS DE TESTES DE GLICEMIA CONFORME A CONDIÇÃO
CLÍNICA DO PACIENTE
CONDIÇÃO CLÍNICA FREQUÊNCIA DE TESTES
NECESSIDADE MAIOR DE TESTES PERFIL GLICÊMICO: 6 TESTES POR DIA,
POR 3 DIAS NA SEMANA, DURANTE 2
SEMANAS
- Início do tratamento
- Ajuste da dose do medicamento
- Mudança de medicação
- Estresse clínico e cirúrgico
- Terapia com drogas diabetogênicas
(corticoesteróides)
- Episódio de hipoglicemia grave
- A1C elevada com glicemia de jejum
normal
- Testes pré-prandiais: antes do café da
manhã, almoço e jantar
- Testes pós-prandiais: 2h após café da
manhã almoço e jantar
- Testes adicionais para pacientes do tipo 1
ou 2 usuários de insulina: no momento de
dormir e de madrugada (às 3h da manhã)
NECESSIDADE MENOR DE TESTES FREQUÊNCIA VARIÁVEL
De acordo com o grau do controle glicêmico
Condição clínica estável. Baixa
variabilidade nos resultados dos testes,
A1C normal ou quase normal.
- Tipo 1 ou tipo 2 usuários de insulina: pelo
menos 2 testes por dia em diferentes
horários
- Tipo 2: pelo menos 2 testes por semana,
em diferentes horários
TRATAMENTO DO DM
O tratamento do DM tem um tripé, com estratégias educativas, de automonitorização
e farmacológicas.
A educação em DM deve ser feita para a família também, para que haja apoio ao
paciente. Os principais objetivos da educação são reduzir as barreiras entre as pessoas
com DM, seus familiares, as comunidades e os profissionais da saúde.
O modelo de mudanças de comportamento foi proposto por Prochaska e
DiClemente:
- Pré-contemplação: o educado não tem consciência de um determinado problema ou
não lhe dá importância suficiente para que seja iniciada uma tentativa de mudança
de atitude. Pessoas do seu convívio podem enxergar a necessidade de mudança,
mas ele não se dispõe a mudar e não quer lidar com o problema
- Contemplação: o educado identifica o problema e inicia uma discussão (interna e/ou
externa) a respeito da necessidade de mudar. A pessoa sabe a direção que
necessita tomar, porém ainda não se vê apta a enfrentar a mudança. Caracterizado
por uma indecisão entre os prós e os contras de manter o comportamento atual.
- Preparação: momento no qual existe uma determinação de iniciar o processo de
mudança em um futuro próximo. Tem-se clara consciência da necessidade de
mudança e que este é o caminho mais vantajoso para si. Começa, então, a definição
de estratégias e de como irá conseguir mudar seu comportamento.
- Ação: normalmente, esse é o estágio em que a decisão de mudança de
comportamento é exteriorizada em atitudes concretas e pode ser observado por
outras pessoas, e esse reconhecimento por parte dos outros sobre o esforço para
mudanças reforça tais comportamentos. Nesse estágio, podem ocorrer recaídas
para o comportamento antigo ou a manutenção com sucesso do novo
comportamento.
- Manutenção: estágio no qual se busca não perder o que foi conquistado no estágio
anterior. É a manutenção do desejo de mudança. Momento que exige o maior
esforço e a atenção para prevenir lapsos
● Mudança de estilo de vida: o exercício físico age de maneira específica sobre a
resistência insulínica, independente do peso corporal. O exercício físico também
atua na redução do peso corporal.
A atividade
Deve-se procurar realizar exercícios de maior intensidade pelo menos 1 a 2 vezes
na semana, preferencialmente com algum grau de supervisão. Se a glicemia capilar
estiver menor que 100 mg/dL ingerir de 25 a 30g de carboidratos. Evitar exercitar-se
em casos de glicemia > 250mg/dL. Ter atenção com hidratação - não esperar ter
sede. Beber líquidos frios (200 mL a cada 30 min de exercício).
Os antidiabéticos serão classificados em quatro categorias:
1. Os que aumentam secreção de insulina (hipoglicemiantes)
2. Os que não a aumentam (anti-hiperglicemiante)
3. Os que aumentam secreção de insulina de maneira dependente de glicose, além de
promover supressão de glucagon.
4. Os que promovem glicosúria (sem relação com a secreção de insulina).
Fármacos utilizados no manejo da diabetes:
● Sulfonilureias e glinidas: incrementam secreção pancreática de insulina
● Inibidores de a-glicosidases: reduzem a velocidade de absorção dos glicídeos
● Biguanidas: diminuem produção hepática de glicose
● Glitazonas: aumentam utilização periférica da glicose
● Peptídeo semelhante a glucagon 1: exerce efeito incretínico mediado por hormônios
GLP-1
● GIP (peptídeo inibidor gástrico): peptídeos insulinotrópicos dependentes de glicose
● Primeira droga: metformina
● Se tiver insuficiência cardíaca: dapaglifosina
● Se peptídeo C alto: glibenclamida ou glicazida (menos efeitos colaterais)
● Se peptídeo C baixo: inibidor da DPP 4 - sitagliptina ou liraglutida
● Se Hb glicada acima de 9: insulina ou liraglutida (novo)
Manifestações leves: glicemia de jejum < 200 mg/dL, sintomas leves ou ausentes, sem
presença de outras doenças. Indicação de medicamentos que não promovem aumento da
insulina.
Manifestações moderadas: glicemia de jejum entre 200 e 300 mg/dL, na ausência de
critérios para manifestações graves fazer mudança de estilo de vida e uso de metformina +
outro agente hipoglicemiante.
Manifestações graves: valores glicêmicos maiores de 300 mg/dL e manifestações graves
(perda de peso, cetonúria). Indicada insulinoterapia.
BIGUANIDAS: METFORMINA - atua na resistência à insulina com mecanismos de ação
primários de redução da produção hepática e aumento da captação intestinal de glicose.
Intolerância gastrointestinal. Não causa hipoglicemia e pode promover discreta perda de
peso. A FDA aprova seu uso em pacientes com insuficiência renal crônica e pode ser
benéfico em pacientes com disfunção hepática. Cautela em pacientes em pré e pós
cirúrgico e pacientes que fizeram uso de contraste.
SULFONILURÉIAS - GLIBENCLAMIDA e GLICLAZIDA: estimulam produção endógena de
insulina pelas células beta do pâncreas, duração de ação média prolongada (de 8 a 24h).
Úteis para o controle da glicemia de jejum e da glicemia de 24h. Podem causar hipoglicemia
(maior risco da glibenclamida). A glibenclamida tem interferência no recondicionamento
cardíaco pós isquêmico, já a gliclazida tem segurança cardiovascular comprovada.
METIGLINIDAS - REPAGLINIDA: estimulam produção endógena de insulina pelas células
beta do pâncreas, tem duração de ação rápida (de 1 a 3h). São úteis para controle de
glicemia pós prandial. Podem promover aumento de peso, hipoglicemia e redução do
recondicionamento cardíaco pós-isquêmico.
INIBIDORES DE A-GLICOSIDADE: retarda a reabsorção dos carboidratos.
GLITAZONAS: aumento da sensibilidade de insulina nos músculos, adipócitos e
hepatócitos
GLIPTINAS - SITAGLIPTINA: aumento de GLP-1, com aumento de síntese e secreção de
insulina, além de redução do glucagon.
MIMÉTICOS E ANÁLOGOS DO GLP-1 - LIRAGLUTIDA: aumento de GLP-1, com aumento
de síntese e secreção de insulina, além de redução do glucagon. Retardo do esvaziamento
gástrico e saciedade.
INIBIDORES DO SGLT-2- DAPAGLIFLOZINA:
INSULINIZAÇÃO
Esquema inicial: adição de insulinas de ação intermediária (NPH) à hora de deitar ou as de ações
longas (Glargina ou Detemir) antes do jantar ou ao deitar, com manutenção dos hipoglicemiantes
orais ou apenas da metformina. Indicação: controle inadequado com medicamentos orais.
INSULINA NPH: a dosagem inicial recomendada é de 6-10 unidades ou 0,1-0,2UI/kg (aplicada entre
às 20 e 22hr se a monitorização capilar do paciente estiver sendo feita às 7 ou 8hrs da manhã),
sendo mais conveniente sempre iniciar com doses menores (4-6 unidades, para minimizar os
riscos de hipoglicemia).
Dessa maneira, a dose de insulina noturna pode ser ajustada ao longo das semanas ou
meses. O reajuste deve visar manter a glicemia capilar de jejum abaixo de 100 mg/dl (relativizar
conforme individualidade do paciente). Assim, diante de glicemias de jejum elevadas, aumenta-se
progressivamente a NPH.
Os portadores de DM que utilizam insulina NPH antes de dormir e apresentam glicemia de
jejum adequada e hemoglobina glicada elevada, devem realizar monitorização da glicemia em outros
períodos do dia (pré e pós-prandial do almoço e jantar). A observação de níveis acima dos objetivos
glicêmicos, repetidas vezes, no período da tarde ou noite, é indicativa da necessidade de introdução
da segunda dose de insulina NPH, a ser administrada antes do café da manhã.
Quando necessário, pode-se fracionar a NPH (2 ou 3 x) para manter níveis mais elevados de
insulina basal ao longo de todo o dia. Esse regime de duas aplicações diárias de NPH é útil no
controle de uma hiperglicemia persistente, sendo efetivo em muitos pacientes. As doses iniciais são
em torno de 0,5-1,0 unidade/kg/dia, distribuídas em 2/3 da NPH pela manhã e 1/3 à noite. NPH 3x ao
dia, são mais utilizadas em pacientes portadores de DM tipo 1, para melhor fracionamento da dose
total de insulina utilizada no dia
INSULINA REGULAR: a insulina regular deve ser administrada 30 minutos antes das refeições
principais em até 3 aplicações diárias. Uma forma de cálculo da dose é administrar 0,05 U/kg/dia no
café da manhã e 0,1 U/kg/dia no almoço e no jantar, com doses variadas nas refeições intermediárias
de acordo com a necessidade e metas glicêmicas a serem alcançadas de modo individual.
INSULINA ANÁLOGA DE AÇÃO RÁPIDA: as insulinas análogas de ação rápida, assim como a
insulina regular, devem ser administradas antes das refeições principais, porém de 5 a 15 minutos
antes ou imediatamente após, em até 3 aplicações diárias.
Uma forma de cálculo da dose é administrar 0,05 U/kg/dia no café da manhã e 0,1 U/kg/dia
no almoço e no jantar, com doses variadas nas refeições intermediárias de acordo com a
necessidade e metas glicêmicas a serem alcançadas de modo individual.