Obesidade: Definição, Prevalência e Consequências

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Fabiana Bilmayer
MEDICINA DA FAMÍLIA E COMUNIDADE - OBESIDADE
ASPECTOS-CHAVES
DEFINIÇÃO
A obesidade é o acúmulo excessivo de gordura corporal causada pelo balanço energético positivo, isto é, a
ingestão calórica excede o gasto calórico.
Isso acarreta repercussões à saúde, com perda importante na qualidade de vida do indivíduo, bem como
no aumento de comorbidades.
O local onde a gordura se acumula tem repercussões em suas complicações, sendo que a obesidade
abdominal é mais associada ao diabetes e à doença vascular.
As causas da obesidade incluem influências genéticas, ambientais e sociais.
IMC X FATORES DE RISCO
O acúmulo de gordura pode ser mensurado por meio do índice de massa corporal (IMC), calculado pela
divisão do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. O IMC correlaciona-se com os
fatores de risco à saúde e é utilizado para classificar o grau de obesidade.
Fabiana Bilmayer
CLASSIFICAÇÃO DO IMC - GRAU DE OBESIDADE
PREVALÊNCIA DA OBESIDADE
A prevalência aumenta com a idade e é mais comum no sexo feminino, em pessoas de baixa renda, com
grau de instrução correspondente ao ensino médio, ou inferior, e em negros.
Aumento gradual no peso da população brasileira nos últimos 10 anos.
Homens
Sobrepeso 42,4% (2003) para 57,3% (2013)
Obesidade 9,3% (2003) para 17,5% (2013)
Mulheres
Sobrepeso 42,1% (2003) para 59,8% (2013)
Obesidade 14% (2003) para 25,2% (2013)
UM EM CADA CINCO BRASILEIROS GANHOU PESO DURANTE A PANDEMIA
No Brasil, cerca de 20% das pessoas com mais de 18 anos estão obesas, segundo a Pesquisa Nacional de
Saúde de 2019.
O NUPENS (Núcleo de Pesquisas Epidemiológicas em Nutrição e Saúde da USP) realizou um estudo
envolvendo 14.259 indivíduos e mostrou que, durante a pandemia, 19,7% deles tiveram um aumento de
ao menos 2 kg em seu peso, enquanto 15,2% dos participantes viram uma redução nos números da
balança.
CONSEQUÊNCIAS DA OBESIDADE
O IMC, como medida de excesso de peso, tem mostrado uma correlação linear com o risco de doença
cardiovascular e com o desenvolvimento de DM2, bem como HAS e doença da vesícula biliar.
Comparando indivíduos com IMC de 26 com outros com IMC de 21, o risco de desenvolver diabetes foi 4
vezes aumentado para homens e 8 vezes para mulheres. Além desses riscos, a obesidade é também
associada a vários tipos de câncer, a doenças osteomusculares, pulmonares e reprodutivas.
A adiposidade está relacionada a outras doenças por vários mecanismos: o tecido adiposo em excesso se
acompanha de aumento de macrófagos e outras células imunes que secretam mediadores inflamatórios
que contribuem para o desenvolvimento de resistência à insulina; a adiposidade generalizada nos tecidos
leva a problemas mecânicos (compressão renal, refluxo gastroesofágico, sobrecarga das articulações) e
metabólicos, como, por exemplo, lipotoxicidade dos ácidos graxos livres, levando à esteatose e à cirrose.
Fabiana Bilmayer
A mortalidade atribuída ao IMC aumentado foi responsável por 4 milhões de óbitos no mundo e atribuída
à DCV em 70% dos casos. É interessante destacar que o aumento da mortalidade relacionado ao IMC
elevado ocorreu tanto em pessoas com sobrepeso (40%) quanto com obesidade (60%).
PROBLEMAS DE SAÚDE POTENCIALMENTE ASSOCIADOS À OBESIDADE
AVALIAÇÃO INICIAL
Na avaliação inicial, deve ser investigada a história do excesso de peso: idade de início, maior e menor
pesos alcançados, história familiar de obesidade, tentativas anteriores de emagrecimento, sucessos
obtidos e fatores precipitantes das recaídas.
ANAMNESE
É necessário conhecer o estilo de vida investigando sobre comportamento alimentar e padrão de
atividade física pessoal e familiar, suas expectativas relacionadas ao peso desejado, isto é, quanto a
pessoa espera pesar ao final do tratamento, a velocidade de perda esperada e as consequências da perda
de peso dos pontos de vista psíquico e físico. Esses dados permitem avaliar as possíveis causas da
obesidade, assim como suas repercussões psicológicas.
As consequências físicas são avaliadas pela presença de comorbidades, como DM2, hipertensão, DCV,
osteoartrite, dislipidemia, apneia do sono e outros problemas clínicos.
RARAMENTE A OBESIDADE PODE ESTAR ASSOCIADA A CAUSAS SECUNDÁRIAS
Doenças endócrinas: sintomas de hipotireoidismo, síndrome de Cushing, acromegalia.
Uso de medicamentos associados ao ganho de peso: antidiabéticos (insulina, sulfonilureias), hormônios
esteróides, antipsicóticos, estabilizadores do humor, antidepressivos (tricíclicos, paroxetina,
mirtazapina), anticonvulsivantes (gabapentina, carbamazepina), beta-bloqueadores.
Transtornos psiquiátricos: depressão, estresse pós-traumático, ansiedade, transtorno do humor bipolar,
uso de drogas.
No exame físico, devem-se buscar sinais de doenças associadas à obesidade secundária: pele seca, fria e
descamativa, cabelos finos e secos, voz rouca, edema duro, presença de bócio (hipotireoidismo),
obesidade centrípeta e com giba, presença de acantose nigricante, estrias purpúricas (síndrome de
Cushing), aspecto facial característico de acromegalia com prognatismo e feições rudes, mãos grandes e
com aumento dos tecidos mole.
Fabiana Bilmayer
EXAME FÍSICO
O IMC é recomendado como uma estimativa prática de sobrepeso em adultos, mas necessita ser
interpretado com cautela porque não é uma medida direta da adiposidade. Em adultos com grande massa
muscular, o IMC superestima a adiposidade.
Não se recomenda como rotina o uso da bioimpedância para medida da adiposidade geral.
A avaliação da gordura abdominal (medida da circunferência) deve ser usada em adultos com IMC menor
do que 35.
ASSOCIAÇÃO ENTRE CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL E RISCO
MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
Para medir sua circunferência abdominal, posicionar a fita métrica no ponto médio entre as duas últimas
costelas e a parte superior do osso ilíaco.
EXAMES COMPLEMENTARES
Em geral, é suficiente a medida de perfil lipídico, glicemia e pressão arterial. Quando existe suspeita de
doenças causando a obesidade, deve-se proceder à investigação apropriada.
Fabiana Bilmayer
TRATAMENTO
● MEV
As mudanças comportamentais necessárias à perda de peso só serão possíveis em pessoas motivadas.
Assim, é sempre necessário avaliar se a pessoa deseja perder peso e oferecer informações e apoio,
respeitando sua autonomia.
TRATAMENTO NUTRICIONAL
No momento em que o profissional da saúde pretende orientar o indivíduo com sobrepeso e obesidade a
alterar seus hábitos alimentares, ele está assumindo um compromisso com esse indivíduo, que precisa
de consultas periódicas, novas orientações e estímulos para manter o tratamento e as modificações
agregadas à sua vida. Por sua vez, o profissional precisa estar preparado para lidar com a sua frustração
pessoal perante as diversas dificuldades de todo o processo.
Existem vários tipos de dietas e todas podem ser benéficas, se forem adequadas individualmente. O mais
importante, no momento da escolha do cardápio, é o balanço energético negativo e a capacidade de
mantê-lo pelo período proposto. Uma forma prática é reduzir moderadamente gorduras e carboidratos,
para provocar déficit calórico de 500 a 1.000 calorias abaixo da necessidade calórica estimada, o que
resulta em uma perda de 0,5 a 1 kg/semana.
TRATAMENTO COMPORTAMENTAL
O tratamento comportamental é uma das técnicas terapêuticas auxiliares para o controle do peso.
Baseia-se em análise e modificações de comportamentos disfuncionais associados ao estilo de vida da
pessoa. O objetivo é implementar estratégias que auxiliem no controle do peso, reforçando a motivação e
ajudando a evitar a recaída.
TÉCNICAS COMPORTAMENTAIS
● Automonitoramento: registro por escrito realizado pela própria pessoa sobre o tipo e a
quantidade dos alimentos ingeridos, incluindo horários, episódios compulsivos, fatores
desencadeantes, pensamentos e sentimentos relacionados.
● Controle dos estímulos: planejamento de estratégias que favoreçam a modificação de
comportamentos disfuncionais. Exemplos da aplicação dessas estratégias são planejar as
compras de alimentos,evitando ou reduzindo a compra de itens que possam atrapalhar a dieta,
como doces, pães e bolos; aumentar a atividade física utilizando escadas e usando menos o
automóvel; planejar atividades novas em horários habituais de compulsão, evitando as atividades
associadas à compulsão, como comer assistindo à televisão, etc.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Há, no mercado, uma série de medicamentos que podem ser utilizados na redução de peso. É importante
salientar para a pessoa que os medicamentos são auxiliares na redução de peso e que seu uso não
substitui a reeducação alimentar associada à atividade física, assim como a necessidade de visitas
regulares à equipe de saúde.
A perda de peso associada à medicação é modesta, em torno de 5 kg. Não há evidências que comprovem
que um fármaco é mais eficaz que outro. O uso de medicamentos para emagrecer é bem descrito em
indivíduos maiores de 18 anos e com IMC maior do que 30 kg/m2 ou com IMC entre 25 e 30 e
comorbidades associadas. Nas pessoas com sobrepeso, o uso de medicamentos deve ser analisado
individualmente.
Fabiana Bilmayer
ORLISTAT
Inibidor da lipase gástrica e pancreática, promove má absorção e reduz a absorção de gorduras em
aproximadamente 30%. É eficaz em comparação com placebo com uma redução média de peso em 2,7 a
2,9 kg
Não apresenta risco cardiovascular, podendo ser usado em pacientes cardiopatas, assim como em
crianças obesas acima de 12 anos como parte do manejo que inclui educação alimentar, exercício físico e
suporte emocional.
Como efeitos colaterais podem provocar surgimento de gordura nas fezes, flatulência e diarreia, o que,
muitas vezes, faz o paciente descontinuar o tratamento. Esses efeitos indesejáveis podem ser
controlados pela redução da gordura na dieta. Dessa forma, tem papel no treinamento comportamental
do manejo da dieta. O paciente mantém a perda de peso com a continuidade do uso. Está contraindicado
na gestação e em pacientes com má absorção crônica. É apresentado em comprimidos de 120 mg, que
devem ser utilizados com as refeições principais três vezes por dia.
LIRAGLUTIDA
É um hipoglicemiante, agonista do peptídeo 1 similar ao glucagón (GLP-1), que provoca atraso no
esvaziamento gástrico e reduz a ingestão calórica por ação central.
Reduz a glicemia e hemoglobina glicada, sendo uma boa opção para o uso em diabéticos, mas também
pode ser utilizado em pessoas não diabéticas, e geralmente não causa hipoglicemia.
A dose inicial é de 0,6 mg em dose única diária em injeção subcutânea. A dose pode ser aumentada
semanalmente até atingir 3 mg (dose utilizada nos estudos para redução de peso).
O uso em pessoas com pré-diabetes reduziu o desenvolvimento de diabetes. Os efeitos colaterais são
náusea, vômitos, constipação, hipoglicemia, diarreia, fadiga, tontura, dor abdominal e aumento dos
níveis de lipase.
Os efeitos colaterais costumam ser transitórios, e a taxa de abandono da medicação devido aos efeitos
costuma ser menor do que a observada com orlistat (12% com liraglutida v s. 17% com orlistat). Seus
principais inconvenientes são a via de administração e o alto custo.
SIBUTRAMINA
É um inibidor da recaptação da serotonina, dopamina e da norepinefrina. A dose recomendada é de 10 a
15 mg/dia. Age aumentando a saciedade pós-ingestão e a taxa metabólica.
Não há evidências do aumento da PA, tanto sistólica (PAS) quanto diastólica (PAD), com doses de
sibutramina até 15 mg/dia. Entretanto, com doses maiores, existe essa relação sem benefício para a
redução de peso; de qualquer forma, só se deve iniciar o tratamento quando os valores pressóricos
estiverem estabilizados.
Há relatos de melhora discreta nos níveis de colesterol HDL e triglicérides. Estudos apontam uma perda
em torno de 4 a 5 kg em 12 meses; porém, é bom salientar que podem ocorrer variações conforme o
excesso de peso. Os efeitos colaterais mais comuns são disforia, cefaléia, boca seca, vertigem, alteração
do paladar, insônia e dismenorréia, alterações da PA e da frequência cardíaca, sendo que a maioria dos
sintomas diminui com o tempo de uso. Devido aos efeitos cardiovasculares, não deve ser usado em
cardiopatas.
BUPROPIONA
Antidepressivo de uso combinado, dopaminérgico e noradrenérgico, unicíclico. Utilizado comumente
como auxiliar no tratamento para cessação do tabagismo. A dose recomendada é de 100 a 400 mg/dia.
Existem poucos estudos em relação ao uso de bupropiona na redução de peso, mas os que existem
mostram efeitos de redução quando comparados com placebo.
Fabiana Bilmayer
A média de perda de peso é de aproximadamente 3 kg entre 6 e 12 meses.
Os efeitos colaterais mais comuns são insônia, boca seca e tremores; reduz o limiar para convulsões (há
risco se houver história de crise convulsiva).
Em outros países, é comercializado associado à naltrexona (antagonista opióide), com melhores efeitos
na perda ponderal, porém com mais efeitos colaterais.
METFORMINA
É um medicamento do grupo das biguanidas que atua aumentando a sensibilidade à insulina nos tecidos
periféricos, sobretudo no fígado, diminuindo a produção hepática de glicose.
Em mulheres com sobrepeso ou obesas com SOP, o uso de metformina (1.500 mg/dia) ajuda na redução
de peso, reduzindo o IMC em 1 kg/m2, uma redução de menos 2,9% do peso.
Entre os efeitos colaterais estão anorexia e sintomas gastrintestinais. Esses últimos podem ser
amenizados com o aumento lento da dose do medicamento.
TOPIRAMATO
Anticonvulsivante, aprovado em meados dos anos de 1990, administrado em doses de 25 a 200 mg/dia.
Os melhores resultados para redução de peso estão associados a doses mais altas da medicação.
O topiramato reduz em torno de 8% do peso.
Entre os efeitos adversos mais comuns estão parestesias, alteração de paladar e disfunção cognitiva.
Em outros países, é comercializado em associação fixa com fentermina – derivado da anfetamina
(medicamento não liberado no Brasil) com melhores resultados na redução ponderal.
LORCASERINA
É um agonista seletivo da recaptação de serotonina, que promove saciedade e reduz a ingestão de
alimentos – diminuição da fome.
É administrado em comprimidos de 10 mg, duas vezes ao dia. Promove uma perda ponderal média de 3,2
kg.
Seus efeitos colaterais são cefaleia, tonturas, fadiga, náusea, boca seca, constipação.
Este medicamento é utilizado em outros países e foi liberado pela ANVISA para uso no Brasil no final de
2016. Está disponível em farmácias de manipulação
Fevereiro/2020 ANVISA faz recomendação para o não uso da lorcaserina devido ao risco potencial de
ocorrência de neoplasia.
Em 2012, quando a Food and Drug Administration (FDA) autorizou o registro do medicamento nos Estados
Unidos, exigiu que a fabricante estudasse os efeitos do fármaco pelos próximos cinco anos.
No último estudo realizado, foram acompanhados 12 mil pacientes durante o período, separados em dois
grupos: um utilizava o Belviq® e o outro, apenas um placebo.
Os participantes que fizeram uso do remédio foram mais propensos a desenvolver câncer: 7,7% deles
tiveram a doença no pâncreas, pulmão ou reto. No grupo que ingeriu somente placebo, a taxa foi de 7,1%.
Ainda não se sabe a relação exata entre o medicamento e o câncer, mas a FDA solicitou que a fabricante
retirasse os produtos das farmácias em fevereiro de 2020.
Fabiana Bilmayer
ATIVIDADE FÍSICA
O exercício físico é um fator importante na prevenção primária e secundária, bem como no tratamento da
obesidade. Sabe-se que pessoas que se mantêm ativas ao longo da vida têm menores chances de se
tornarem obesas, além de melhor distribuição de gordura corporal, com menores depósitos na região
intra-abdominal.
O exercício físico promove benefícios antropométricos, metabólicos, neuromusculares e psicológicos ao
indivíduo obeso. Quando realizado de forma regular, melhora a resistência cardiorrespiratória, o perfil
lipídico, o bem-estar geral, a energia, promove a elevação da sensibilidade dos tecidos à insulina, auxilia
no controle do DM2, reduz riscos cardiovasculares, mesmo quando não ocorre perda de peso.
Autoestima, imagem corporal, humor,redução da ansiedade e depressão também são alterados de forma
positiva.
A recomendação atual é a prática de exercícios físicos de, no mínimo, 150 minutos de exercícios
moderados por semana para a manutenção do peso e da saúde e mais de 150 minutos por semana para
promover o emagrecimento e evitar a recuperação do peso.
CIRURGIA BARIÁTRICA
A cirurgia bariátrica é uma opção de tratamento para pessoas com obesidade mórbida que não obtiveram
sucesso por, pelo menos, 2 anos com alteração de hábitos alimentares, atividade física, medicamentos ou
tratamentos alternativos.
O objetivo da operação é induzir uma perda de peso substancial – 50 a 80% do excesso de peso – que
diminua as comorbidades associadas à obesidade.
Desde 1999, é realizada pelo Sistema Único de Saúde (SUS), havendo aumento progressivo do número de
procedimentos executados, sendo a Região Sudeste do Brasil responsável por aproximadamente 50% das
operações. Mesmo assim, considerando o potencial de obesos mórbidos, o SUS tem a capacidade de tratar
cirurgicamente 0,8% das pessoas, o que significa longas filas de espera e necessidade de tratamento
clínico nesse período.
QUANDO REFERENCIAR?
Deve-se buscar atenção secundária ou terciária quando houver suspeita de obesidade secundária que
necessite atenção especializada para o seu diagnóstico e/ou manejo ou se a pessoa, pela obesidade ou por
suas comorbidades, necessita de recursos não disponíveis na atenção primária.
Além disso, devem ser referenciadas as pessoas com indicação de cirurgia bariátrica e também
indivíduos que apresentam transtornos alimentares e/ou problemas psicológicos graves que não possam
ser manejados pelo médico de família.
Fabiana Bilmayer