FARMACIA CLINICA

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FARMÁCIA 
HOSPITALAR 
Nayara Maria Siqueira Leite
Farmácia clínica
Objetivos de aprendizagem
Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados:
 � Listar os aspectos necessários para implantação da farmácia clínica.
 � Apontar as principais atribuições clínicas do farmacêutico hospitalar.
 � Reconhecer o papel do farmacêutico na segurança do paciente.
Introdução
O farmacêutico clínico é, no ambiente hospitalar, o profissional de saúde 
responsável por levar as informações sobre os medicamentos tanto para 
a equipe de saúde quanto para o paciente. Sua principal função é prever, 
detectar, evitar, identificar, atuar, checar constantemente os problemas 
relacionados aos medicamentos (PRMs) e corrigi-los junto com a equipe 
de saúde. 
A sua atuação vem se desenvolvendo ao longo dos anos e tem cada 
vez mais impacto positivo em vários aspectos no âmbito hospitalar. Uma 
boa comunicação entre a farmácia e o restante da equipe é essencial para 
o cuidado do paciente, assim como também o são os conhecimentos 
básicos de farmacologia, farmacoterapia, semiologia farmacêutica e co-
municação profissional-paciente. 
A farmácia clínica é transversal à farmácia hospitalar; por isso, o farma-
cêutico precisa ter domínio sobre as áreas da farmácia hospitalar e muita 
proatividade, a fim de elevar a qualidade no atendimento do paciente 
de forma integral.
Neste capítulo, você vai ler sobre a atuação do farmacêutico na prática 
clínica e sobre como é possível implantar essa atividade no ambiente 
hospitalar, visando à aplicação de conceitos e ao reconhecimento das 
principais atribuições do farmacêutico; pretende-se, assim, promover a 
segurança do paciente na utilização dos medicamentos.
1 Aspectos básicos para implantação 
da farmácia clínica
A farmácia clínica é a área da farmácia voltada à ciência e à prática do uso 
racional de medicamentos; nela, os farmacêuticos prestam cuidado ao paciente 
aspirando à otimização da farmacoterapia, à promoção da saúde e do bem-
-estar e à prevenção de doenças (CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 
2013). Os seus objetivos vão desde evitar eventos adversos relacionados aos 
medicamentos, até promover uma melhor adesão ao tratamento pelo paciente. 
Além disso, elementos da filosofia da atenção farmacêutica perpassam o de-
senvolvimento das atividades na clínica, já que esse é um modelo de prática 
farmacêutica desenvolvida no contexto da assistência farmacêutica. A farmácia 
clínica compreende atitudes, valores éticos, comportamentos, habilidades, 
compromissos e corresponsabilidades tanto na prevenção de doenças quanto 
na promoção e na recuperação da saúde de forma integrada à equipe de saúde.
Como teve início a farmácia clínica? O que desencadeou a demanda por 
esse atendimento especializado em relação aos medicamentos? Muito da 
história do início da farmácia clínica se confunde com o fim da Primeira 
Guerra Mundial e o processo de industrialização por que passou a nossa 
civilização. São frutos desse processo uma maior oferta de medicamentos à 
população e um acesso mais facilitado a eles, o que trouxe como consequência 
a sua utilização em grande escala. Nesse contexto, ficou restrito à área da 
farmácia o conhecimento dos medicamentos, como formas de administração, 
efeitos colaterais ou interações medicamentosas — ou seja, os PRMs estavam 
acontecendo, embora a população não dispusesse de conhecimento suficiente 
sobre a sua utilização. Assim, começaram a surgir nos Estados Unidos da 
América (EUA) os primeiros farmacêuticos que trabalhavam exclusivamente 
com informação sobre medicamentos nos hospitais. Cada vez mais eles foram 
se especializando nas intervenções realizadas e na otimização da terapêutica, 
cultivando a confiança das equipes e dos pacientes.
No Brasil, o crescimento do movimento clínico ocorreu nas últimas déca-
das, tendo como marcos a publicação da mudança das Diretrizes Curriculares 
Nacionais do curso de Farmácia, a Conferência Nacional de Medicamentos 
e Assistência Farmacêutica e a Política Nacional de Assistência Farmacêu-
tica. Isso resultou nas mais recentes resoluções do CFF — Resoluções CFF 
nº. 585/13 e nº. 586/13 —, que regulamentam a prescrição farmacêutica e as 
atribuições clínicas do farmacêutico. Esses fatos confirmam que a profissão 
Farmácia clínica2
está passando pela transição anteriormente citada: ela vem abandonando 
a incumbência pela gestão do produto para se dedicar à assunção de mais 
responsabilidades no cuidado.
Além de todo esse arcabouço legal para a atuação do farmacêutico na 
clínica, um conjunto de conhecimentos e habilidades deve ser desenvolvido 
pelo profissional a fim de se garantir que sua atuação seja exercida de forma 
plena e com qualidade — conforme pode ser visto na Figura 1, a seguir.
Figura 1. Conjunto de conhecimentos e habilidades para o exercício da farmácia clínica.
Conhecimento Habilidade
Doenças
Farmacoterapia
Terapias não 
medicamentosas
Análises clínicas
Informática
Informação sobre
medicamentos
Monitoramente de
pacientes
Planejamento
farmacoterapêutico
Comunicação em saúde
Para a realização das atividades do farmacêutico, é de fundamental impor-
tância o conhecimento sobre as doenças e suas formas de tratamento. Na hora 
do atendimento, conhecer e compreender acerca do tipo de paciente que que 
frequenta as enfermarias, as emergências e os ambulatórios é pré-requisito 
primário para a implantação do serviço. Uma vez que muitas unidades têm 
uma linha de atendimento específica — como oncologia, hemodiálise, cirurgia 
geral, pediatria, doenças infectocontagiosas, entre outras —, faz-se necessário 
que o farmacêutico tenha uma visão gerencial da unidade onde estiver atuando.
Faz parte da rotina do farmacêutico presente no ambiente hospitalar a 
prestação de informações sobre o uso racional de medicamentos, bem como 
detectar e agir de acordo com a resolução dos PRMs. Situações como transição 
de cuidado, alta hospitalar e mudanças de tratamento a nível ambulatorial 
exigem do farmacêutico um amplo conhecimento sobre a condição do paciente.
3Farmácia clínica
Ao farmacêutico também são necessárias habilidades para eleger os pacien-
tes que precisam ou não de acompanhamento, pois, a depender da demanda 
do hospital, não será possível oferecer atendimento a todos os pacientes, 
devendo-se, por isso, eleger alguns pacientes para avaliação. Um dos parâme-
tros utilizados para selecionar pacientes é a sua classificação mediante uma 
estratificação por score de risco (MARTINBIANCHO; ZUCKERMANN; 
ALMEIDA, 2013). No Quadro 1, é apresentado um modelo de score com essa 
classificação, que leva em conta o perfil de utilização de medicamentos pelo 
paciente, faixa etária e suas condições clínicas.
Condições do paciente Pontuação
Paciente faz uso de:
0–5 medicamentos 1
6–10 medicamentos 2
11–15 medicamentos 3
> 16 medicamentos 4
Medicamentos de uso intravenoso
Nenhum 0
1–3 1
4 ou mais 2
Paciente faz uso de medicamentos potencialmente perigosos
Não faz uso 0
Faz uso de 1 1
Faz uso de 2 ou mais 2
Paciente
Não está com sonda 0
Está com SNE, SNG, VJ, SOE ou VG 1
Está com nutrição parental total (NPT) 2
Quadro 1. Classificação de fatores de risco para definição de acompanhamento em pa-
cientes hospitalizados
(Continua)
Farmácia clínica4
Fonte: Adaptado de Martinbiancho, Zuckermann e Almeida (2013).
Condições do paciente Pontuação
Idade do paciente
0–14 anos 2
15–65 anos 1
> 65 anos 2
Paciente apresenta problemas renais e/ou hepáticos 
Sim 1
Não 0
Paciente apresenta problemas cardíacos e/ou pulmonares
Sim 1
Não 0
Paciente é imunossuprimido e/ou imunocomprometido
Sim 2
Não 0
TOTAL
Aplicação aos critérios de definição para acompanhamento 
> 9 Alto risco: pacientes com fatores de risco elevados, necessitando de 
prioridade no acompanhamento.
5–8 Risco moderado: pacientes intermediários; necessitam de 
acompanhamento, mas não emergencial.
< 4 Baixo risco: pacientes que devem ser apenas observados e monitorados.
Quadro 1. Classificaçãode fatores de risco para definição de acompanhamento em pa-
cientes hospitalizados
(Continuação)
5Farmácia clínica
Importa frisar que esse score de risco apresentado no quadro não é o 
único que pode ser utilizado. As instituições podem acrescentar ou retirar 
itens selecionadores dos pacientes, conforme a realidade da unidade e com a 
colaboração do farmacêutico. Dependendo do somatório de pontos do Score 
de Risco do paciente, a equipe de farmácia clínica pode submetê-lo a uma 
avaliação diária ou apenas semanal.
Nesse primeiro contato e após a primeira prescrição liberada, o Score 
do paciente pode ser calculado, e as próximas avaliações serão periódicas 
de acordo com o grau de risco do paciente. Em muitos hospitais, a implan-
tação da farmácia clínica pode começar com apenas um farmacêutico, o 
que demanda um volume de trabalho muito grande; devido a isso, muitos 
começam a implantação por setores mais críticos, como UTI, pediatria, salas 
de quimioterapia, entre outros. 
Além das competências que estão diretamente ligadas à profissão, tam-
bém são fundamentais para a continuidade do serviço conhecimentos em 
informática e comunicação em saúde. A comunicação que pode ser realizada 
pelo farmacêutico é a comunicação com o paciente, a qual, mesmo sendo 
norteada por um checklist de perguntas, pode variar um pouco, pois cada 
paciente é único. O importante é que o farmacêutico sempre seja empático e 
saiba conduzir a conversa de forma respeitosa e objetiva, independentemente 
de com quem ele esteja tratando.
Já para a continuidade do serviço, a evolução e as consultas farmacêuticas 
devem ser registradas no prontuário do paciente — o que, na maioria das 
instituições, já é feito de forma eletrônica. Conhecido como PEP (prontu-
ário eletrônico do paciente), nele é permitido que o farmacêutico evolua os 
pacientes, consulte e solicite exames, avalie as prescrições e até prescreva de 
acordo com a legislação.
Entre os métodos de registro de evolução em prontuário, o mais conhecido 
e amplamente difundindo entre os profissionais de saúde é o SOAP. O acrô-
nimo SOAP (S = subjetivo, O = objetivo, A = avaliação e P = plano) é uma 
metodologia de raciocínio clínico para evolução em prontuário que padroniza 
o registro, tornando-o claro, completo e conciso. No Quadro 2, a seguir, é 
possível ver o passo a passo do raciocínio clínico utilizando-se o método SOAP 
como referência para evolução dos pacientes no PEP.
Farmácia clínica6
Fonte: Adaptado de Martinbiancho, Zuckermann e Almeida (2013).
Letra Significado Como utilizar Exemplo
S Subjetivo São dados subjetivos 
acerca da situação 
do paciente. São as 
impressões subjetivas 
que coletamos 
durante a entrevista 
com o paciente. 
Dificuldades e percepções 
do paciente sobre sua 
condição de saúde 
(“tenho dificuldade de 
aceitar a doença”, “tenho 
dificuldade de aceitar os 
medicamentos”, “estou 
me sentido triste”).
O Objetivo Dados objetivos, 
dados clínicos e 
informações sobre 
os medicamentos 
que o paciente usa.
Elaboração de lista de 
medicamentos que estão 
sendo utilizados pelo 
paciente e de resumo dos 
principais exames clínicos.
A Avaliação 
(ou ação)
Analisamos todos os 
dados subjetivos e 
objetivos e traçamos 
um plano de ação 
para o paciente. 
Nesse momento, o 
farmacêutico avalia 
se é necessária uma 
intervenção farmacêutica, 
que deve ser descrita na 
evolução do paciente. 
P Plano Planejamento de 
como a conduta 
do farmacêutico 
proposta na 
avaliação foi aceita 
ou não pela equipe; 
assim ela deverá 
ser monitorada.
Esse é um dos principais 
indicadores em farmácia 
clínica, em que são 
avaliadas quantas 
intervenções farmacêuticas 
foram propostas e quantas 
dessas foram aceitas.
Quadro 2. Aplicação do método SOAP para registro de evolução farmacêutica
Realiza-se a avaliação da prescrição quando da admissão do paciente e 
periodicamente, de acordo com a classificação de risco; saliente-se que ela 
deve ser realizada em local específico, e não à beira do leito em que estiver 
o paciente. No momento inicial do internamento do paciente, o farmacêutico 
pode fazer a primeira visita, realizando uma anamnese farmacêutica — isto 
é, o procedimento de coleta de dados sobre o paciente, por meio de entrevista, 
com a finalidade de conhecer seu histórico de saúde e elaborar seu perfil 
7Farmácia clínica
farmacoterapêutico. A anamnese é estruturada, no ambiente hospitalar, em 
forma de uma checklist que deve ser preenchida com informações sobre o pa-
ciente — seus hábitos, a lista de medicamentos utilizados por ele, a conciliação 
medicamentosa — para que, no fim, o farmacêutico elabore um planejamento 
para o paciente, chamado de seguimento farmacoterapêutico.
O seguimento farmacoterapêutico tem como principal objetivo evitar um 
PRM. Os PRMs podem ser reais (quando são manifestados) ou potenciais 
(quando há possibilidade de ocorrência); além disso, eles podem ter causas 
múltiplas, as quais podem estar relacionadas aos medicamentos, ao paciente 
ou ao sistema de saúde (profissionais, protocolos, rotinas de atendimento, 
entre outros). Também, cabe observar que os PRMs implicam um acompa-
nhamento contínuo, sistematizado e documentado do paciente (HEPLER; 
STRAND, 1990).
No Quadro 3, a seguir, é apresentada a classificação de Cipolle, Strand e 
Morley (2000) para os PRMs.
Fonte: Adaptado de Cipolle, Strand e Morley (2000).
Necessidades farmacoterapêuticas
Indicação Medicamento desnecessário
Necessita de medicamento adicional
Efetividade Medicamento não efetivo
Dose baixa
Segurança Reação adversa ao medicamento
Dose alta
Adesão Sem adesão ao tratamento
Quadro 3. Classificação dos PRMs
A análise da prescrição consiste em uma análise feita pelo farmacêutico 
de forma estruturada sobre cada medicamento em uso pelo paciente. Essa 
revisão tanto avalia aspectos legais e éticos da prescrição quanto faz a revisão 
clínica, que é o ponto crucial na área hospitalar, pois visa a acompanhar a 
evolução clínica do paciente e garantir a segurança do uso dos medicamen-
tos na internação. A solicitação e a análise de exames laboratoriais, com a 
Farmácia clínica8
finalidade de monitorar e individualizar os resultados da farmacoterapia, 
auxiliam o farmacêutico nesse processo, o que não pode ser confundido com 
fins diagnósticos, pois apenas os médicos solicitam exames com esse fim. 
A partir dos dados de exames como hemograma, o farmacêutico pode avaliar 
se um antibiótico está sendo efetivo; por outro lado, exames de creatinina 
podem ser base para a avaliação da função renal do paciente.
Outro ponto no desenvolvimento da prática clínica pelo farmacêutico é a 
sua habilitação para a prescrição farmacêutica, conforme legislação específica 
no âmbito de sua competência profissional. No mundo, há dois tipos de pres-
crição voltadas a profissionais não médicos: a dependente e a independente. 
A dependente ocorre quando o médico delega essa função a outro profissional, 
que pode ser o farmacêutico; já para a prescrição independente, o profissional 
precisa ser habilitado a prescrever. No Brasil, a prescrição é somente depen-
dente, e o profissional farmacêutico deve ser legalmente habilitado para esse 
fim, com cursos de especialização específicos para prescrição farmacêutica 
(BRASIL, 2013).
As regras são basicamente as mesmas passadas aos médicos: é vedada a 
prescrição sem a identificação do farmacêutico responsável, que deve conferir 
tanto a receita e a medicação prescrita quanto a identificação do paciente. 
Essas informações não podem estar de forma secreta, codificada, abreviada, 
ilegível ou com assinaturas de folhas de receituários em branco. Todos esses 
detalhes são verificados e conferidos posteriormente pela vigilância sanitária, 
cabendo ao farmacêutico a responsabilidade (BRASIL, 2013).
A farmácia clínica deve ser implantada de forma institucionalizada, ou seja, 
de modo que todo o corpo clínico esteja ciente da conduta do farmacêutico na 
análise das prescrições, pois muitas vezes ela pode nãoser aceita pelo médico 
se não apresentar embasamento científico. Logo, muitos hospitais estabelecem 
protocolos que listam as atividades, os exames que o farmacêutico pode ou não 
solicitar e as prescrições que ele pode fazer para manejo de reação adversa. 
2 Principais atribuições nos serviços clínicos
A Regulamentação das atribuições do farmacêutico clínico foi publicada 
pelo Conselho Federal de Farmácia (CFF) mediante a Resolução 585, de 29 
de agosto de 2013. A seguir, você vai ler sobre algumas aplicações na prática 
das principais atribuições clínicas prestadas pelo farmacêutico nos hospitais.
9Farmácia clínica
Da implementação das intervenções farmacêuticas
 A intervenção farmacêutica (IF) é um ato documentado e realizado junto ao 
usuário e aos profissionais de saúde que visa a resolver ou prevenir problemas 
que interferem ou podem interferir na farmacoterapia, sendo parte integrante 
do processo de trabalho do farmacêutico (IVAMA, 2002).
Assim, uma IF sempre parte da premissa de que seja feita uma análise da 
prescrição de medicamentos dentro dos parâmetros éticos e farmacoterapêuti-
cos. Alguns pontos a serem observados durante a análise são listados a seguir. 
 � Identificação do paciente: nome, data de nascimento, registro de 
internação, sexo, peso e altura.
 � Aspectos inerentes ao paciente: alergias e uso de outros medicamentos.
 � Aspectos da administração do medicamento: diluição, forma farma-
cêutica, tempo de fusão, estabilidade e possíveis incompatibilidades.
 � Dose: avaliação de determinada dose no que diz respeito ao seu caráter 
apropriado à condição clínica de saúde que estiver sendo analisada; 
ajuste de dose para pacientes com alterações renais e hepáticas; ajuste 
para crianças, idosos e lactantes; dose máxima diária de cada fármaco.
 � Frequência: intervalo correto entre as administrações de uma dose 
e de outra, sendo esse termo também conhecido na prática hospitalar 
como aprazamento.
 � Medicamentos: avaliação da existência de padronização de um de-
terminado medicamento em uma determinada instituição — dose, 
interações, medicamentos e incompatibilidade em diluições.
 � Vias de administração: avaliação da via, se é correta, se há necessidade 
de mudança da forma farmacêutica.
No Quadro 4, a seguir, pode-se observar a análise farmacoterapêutica que 
o farmacêutico deve fazer na prática da clínica.
Farmácia clínica10
Indicação do 
medicamento
Avaliar se o medicamento é o mais 
adequado para a condição do paciente.
Avaliar se não há duplicidade de 
algum medicamento prescrito.
Avaliar se há necessidade de algum 
medicamento adicional.
Dose Avaliar se a dose prescrita está de acordo com a 
preconizada pela literatura, considerando idade, 
peso ou superfície corpórea e a existência de 
necessidade de ajustes para função renal,
Intervalo de 
administração
Avaliar se os intervalos prescritos 
estão de acordo com a literatura e se o 
aprazamento é o mais adequado.
Vias de 
administração
Avaliar características farmacocinéticas 
do medicamento.
Avaliar características clínicas do paciente.
Avaliar medicamentos prescritos 
por sonda nasoenteral.
Apresentação e/ou 
forma farmacêutica
Avaliar idade do paciente.
Avaliar capacidade de deglutição/sonda.
Adequar, sempre que possível, à 
padronização do hospital.
Reconstituição/
diluição/tempo 
de infusão
Avaliar se a reconstituição, a diluição e o tempo de 
infusão estão prescritas conforme recomendação 
da literatura para os medicamentos injetáveis.
Estabilidade Verificar, para os medicamentos utilizados 
em multidoses, se há estabilidade e se estão 
sendo conservados da forma adequada.
Interações 
medicamentosas
Avaliar o potencial para interações fármaco– 
–fármaco e fármaco–nutriente, analisando o risco, 
a significância clínica e a forma de manejo.
Incompatibilidades 
medicamentosas
Avaliar a compatibilidade físico-química entre 
os medicamentos injetáveis prescritos.
Quadro 4. Metodologia para realização da análise farmacoterapêutica da prescrição
11Farmácia clínica
O monitoramento terapêutico de fármaco (MTF) por meio da farmacoci-
nética clínica é outro tipo de serviço que também dá suporte às IFs. O MTF 
pode ser definido como o serviço que compreende a mensuração e a interpre-
tação dos níveis séricos de fármacos, com o objetivo de determinar as doses 
individualizadas necessárias para a obtenção de concentrações plasmáticas 
efetivas e seguras. Pelo MTF, também é possível identificar concentrações 
tóxicas e subterapêuticas. 
Essas variações individuais podem ocorrer tanto por aspectos farma-
cocinéticos ou farmacodinâmicos quanto por fatores biológicos do próprio 
paciente, como idade (idosos têm maior variabilidade biológica), gestação 
ou, ainda, mudanças no organismo decorrentes da própria doença. O horário 
de coleta das amostras varia conforme o objetivo da monitoração. Quando se 
visa à verificação da eficácia do fármaco e de sua concentração terapêutica 
satisfatória, a amostra deve ser coletada imediatamente antes da administração 
da dose seguinte (nível de vale). Quando se objetiva verificar toxicidade, a 
amostra deve ser coletada quando a concentração chega ao ponto máximo, de 
1 a 2 horas após a administração de uma dose oral (nível de pico).
As principais indicações para o monitoramento laboratorial de fármacos são:
 � fármacos com estreito intervalo terapêutico;
 � medicamentos que podem diminuir a função renal ou hepática;
 � suspeita de toxicidade;
 � ajustes para mudanças fisiológicas; e
 � avaliação de interação medicamentosa.
Técnicas laboratoriais de imuno-histoquímica podem ser empregadas e são 
as de mais fácil aplicação, pois o laboratório do hospital pode adequar-se a esse 
tipo de análise; já as técnicas cromatográficas são mais raras nos laboratórios, e, 
sendo assim, a amostra deve ser enviada para algum laboratório de referência.
No Quadro 5, são apresentadas algumas classes de fármacos mais comu-
mente monitorados.
Farmácia clínica12
Fonte: Adaptado de Martinbiancho, Zuckermann e Almeida (2013).
Agentes 
cardíacos
Antibióticos 
Anticonvul-
sivantes
Psicofár-
macos
Imunossu-
pressores
Digoxina
Lidocaína
Vancomicina
Gentamicina
Cloranfenicol
Ácido valproico
Carbamazepina
Fenobarbital
Haloperidol
Lítio
Ciclosporina
Tacrolimus
Sirolimus
Quadro 5. Principais fármacos com indicação para monitoramento dos níveis terapêu-
ticos
O momento de realização da IF pode ocorrer ao longo do processo do 
internamento do paciente, seja na sua admissão, no internamento/seguimento 
do cuidado ou na alta hospitalar.
Na admissão, outra atividade importante do farmacêutico no ambiente 
hospitalar é a conciliação medicamentosa, que é definida como:
Serviço pelo qual o farmacêutico elabora uma lista precisa de todos os medica-
mentos (nome ou formulação, concentração/dinamização, forma farmacêutica, 
dose, via de administração e frequência de uso, duração do tratamento) utili-
zados pelo paciente, conciliando as informações do prontuário, da prescrição, 
do paciente, de cuidadores, entre outras. Este serviço é geralmente prestado 
quando o paciente transita pelos diferentes níveis de atenção ou por distintos 
serviços de saúde, com o objetivo de diminuir as discrepâncias não intencionais
(CONSELHO FEDERAL DE FARMÁCIA, 2016. documento on-line).
Os problemas mais comuns encontrados nesse caso são a duplicidade 
terapêutica e a exclusão de medicamentos essenciais à condição do paciente; 
nesse momento, também é importante averiguar a dose, forma farmacêutica. 
Durante a conciliação, é possível identificar não apenas a automedicação, 
mas também o uso inadequado de medicamentos que podem acarretar algum 
efeito adverso.
Com essas informações, o farmacêutico pode fornecer importantes in-
formações à equipe multiprofissional que assiste o paciente. Essa atividade 
é muito importante também nas transições do cuidado com o paciente, pois 
ela é efetuada nas internações ou nas altas hospitalares. Muitas vezes o far-
macêutico pode elaborar uma tabela comtodas as orientações necessárias a 
essa transição do cuidado. 
13Farmácia clínica
Apesar de o termo “reconciliação” ser muito empregado como sinônimo 
de conciliação, optou-se por não o utilizar, a fim de evitar dubiedade de 
interpretação.
Realizar evolução farmacêutica e registro no prontuário do paciente, docu-
mentando as IF realizadas e outras recomendações pertinentes ao cuidado, é a 
forma de o farmacêutico compartilhar suas tomadas de decisão a fim de garantir 
uma boa reprodutibilidade do processo. O prontuário é um documento em que 
ficam registradas todas as intervenções realizadas em determinado paciente, 
desde a aferição da temperatura até os procedimentos cirúrgicos. Por seu turno, 
evolução farmacêutica é o registro efetuado pelo farmacêutico no prontuário 
do paciente, com a finalidade de documentar o cuidado em saúde prestado, 
propiciando a comunicação entre os diversos membros da equipe de saúde. 
O CFF disponibiliza uma plataforma on-line, a Registre, que pode ser 
utilizada para o farmacêutico evoluir seus pacientes na prática, sobretudo para 
aqueles que estão iniciando e ainda não têm a farmácia clínica completamente 
implantada no hospital (BRASIL, c2020).
Lima (2017) avaliaram a percepção dos farmacêuticos em um hospital em 
Porto Alegre acerca das suas atividades clínicas, tendo como um dos tópicos 
abordados o registro documental de suas atividades. Os farmacêuticos dessa 
instituição reconheceram a importância e a necessidade de se registrarem suas 
atividades clínicas; no entanto, esse registro não ocorria devido à inexperiência 
prática, à sobrecarga de atividades, à necessidade de elaboração de políticas 
institucionais e à capacitação desses profissionais.
Da interação com a equipe de saúde e o paciente
A interação com a equipe de saúde e o paciente é parte crucial no desenvolvi-
mento das atividades clínicas. Isso porque, junto com a equipe, o farmacêutico 
realiza a promoção, a proteção e a recuperação de saúde, além da prevenção 
de doenças; com o paciente, por seu turno, é necessário estabelecer e conduzir 
uma relação de cuidado.
Durante o desenvolvimento de suas atividades, o farmacêutico tem con-
tato com vários profissionais da equipe multiprofissional, entre os quais se 
podem citar médicos, enfermeiros, nutricionistas, psicólogos, auxiliares de 
farmácia, técnicos de enfermagem, outros farmacêuticos, etc. Ao desenvolver 
essas atividades com a equipe ou diretamente com o paciente, o farmacêutico 
deve se adequar a uma linguagem coerente com o nível de entendimento dos 
envolvidos, além de se portar de forma segura e conciliadora. 
Farmácia clínica14
No que diz respeito ao contato entre o farmacêutico e a equipe, vale ressaltar 
a importância da aceitabilidade das intervenções, que podem ser consideradas 
aceitas se alteram a prescrição, a tomada de decisão ou a conduta de outro 
profissional. Além disso, para monitoramento, devem-se avaliar os motivos 
e os desfechos das IFs não aceitas (SABATER, 2005).
Os desfechos clínicos das IFs podem ser classificados da seguinte forma.
 � Melhora: quando o problema de saúde associado ao medicamento 
melhorou após a IF.
 � Estável: o problema de saúde associado ao medicamento não apresentou 
evolução positiva ou negativa após a IF.
 � Piorou: quando o problema de saúde associado ao medicamento piorou 
após a IF.
 � Prevenido: foi identificado um PRM, mas sem que o paciente tenha 
apresentado um problema de saúde. A IF realizada teve por finalidade 
prevenir a manifestação do problema.
3 Classificação dos serviços farmacêuticos 
clínicos: fases para sua implantação
Os serviços farmacêuticos clínicos hospitalares podem ser classificados em 
quatro classes, a depender da complexidade e da exigência de especialização. 
Eles podem servir como parâmetro na implantação da farmácia clínica e, 
assim, estruturar primeiramente o básico dos serviços de classe I até chegar 
ao serviço de classe IV. A seguir, podem-se observar os tipos encontrados e 
as ações mínimas para cada um deles (STORPIRTIS et al., 2008).
 � Serviços de Classe I: são fundamentais na implantação da farmácia 
clínica e não têm foco em nenhum paciente. São os serviços que estão 
envolvidos apenas com a seleção da farmacoterapia e a educação. As-
sim, nesse tipo, desenvolvem-se atividades na Comissão de Farmácia e 
Terapêutica, elaboração de boletins informativos, educação continuada 
e estudos retrospectivos de utilização de medicamentos. 
 � Serviços de Classe II: são categorizados com base no seu papel na 
comunicação com o paciente. Logo, neles ocorre contato direto com 
o paciente na realização de atividades como obtenção de histórico 
medicamentoso, aconselhamento de alta e de programas de educação 
de grupos específicos de pacientes.
15Farmácia clínica
 � Serviços de Classe III: são mais estruturados, com foco em grupos 
de pacientes ou em classes de fármacos, e objetivam a melhoria da 
farmacoterapia por meio da educação de prescritores e pacientes. Por 
isso, o farmacêutico pode atuar, nesses serviços, no Centro de Infor-
mação de Medicamentos (CIM), na pesquisa clínica, em clínicas de 
adesão à farmacoterapia, ou até no fornecimento dos medicamentos 
para utilização em domicílio.
 � Serviços de Classe IV: são os mais especializados, que exigem pro-
fissionais altamente treinados em uma área específica. São servi-
ços especializados em áreas como UTI, emergência, transplantes e 
onco-hematologia. 
O farmacêutico e a segurança do paciente
Em 1 de abril de 2013, foi instituída a portaria nº. 529, que criou o Programa 
Nacional de Segurança do Paciente (PNSP), cujo objetivo geral é contribuir 
para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de 
saúde brasileiros. O PNSP visa principalmente à qualificação do atendimento 
integral ao cuidado do paciente em todo o território nacional (BRASIL, 2013). 
No entanto, a cultura de segurança do paciente não é discutida somente no 
Brasil. Em contexto mundial, ela já vem sendo colocada em pauta desde 2006, 
quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) divulgou o estabelecimento 
de um protocolo universal contendo seis metas para a segurança do paciente, 
as quais são apresentadas a seguir (WHO, 2006).
1. Identificação do Paciente: a finalidade deste protocolo é garantir a 
correta identificação do paciente, para que se reduza a ocorrência de 
incidentes. O processo de identificação do paciente deve assegurar que 
o cuidado seja prestado à pessoa para a qual se destina. 
2. Prevenção de úlcera por pressão: promover a prevenção de ocorrência 
de úlcera por pressão (UPP) e outras lesões de pele.
3. Segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos: 
promover práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos 
de saúde. 
Farmácia clínica16
4. Cirurgia segura: a finalidade deste protocolo é determinar as medidas 
a serem implantadas para reduzir tanto a ocorrência de incidentes e 
de eventos adversos quanto a mortalidade cirúrgica, possibilitando o 
aumento da segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no 
local correto e no paciente correto, por meio do uso da Lista de Veri-
ficação de Cirurgia Segura desenvolvida pela Organização Mundial 
da Saúde (OMS).
5. Prática de higiene das mãos em serviços de saúde: este protocolo ob-
jetiva instituir e promover a higiene das mãos nos serviços de saúde 
do país com o intuito de prevenir e controlar as infecções relacionadas 
à assistência à saúde (IRAS), visando à segurança do paciente, dos 
profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos 
pacientes. 
6. Prevenção de quedas: o objetivo deste protocolo é reduzir a ocorrência 
de queda de pacientes nos pontos de assistência e o dano dela decorrente, 
por meio da implantação/implementação de medidas que contemplem 
a avaliação de risco do paciente, garantam o cuidado multiprofissio-
nal em um ambiente seguro e promovam a educação do paciente, dos 
familiares e dos profissionais.
Conhecendo, então, as seis metas,pode-se identificar que a terceira delas 
está diretamente relacionada com os medicamentos. Além de promover o uso 
racional de medicamentos, ela incentiva a melhoraria das práticas envolvendo 
o seu uso, para que seja possível evitar incidentes. A dispensação do medica-
mento em unidades hospitalares envolve duas ações que se correlacionam: a 
forma de distribuição do medicamento e a prescrição de acordo com as boas 
práticas de prescrição. A seguir, você vai conhecer um pouco sobre práticas 
seguras na distribuição e na prescrição de medicamentos.
 � Boas práticas para a distribuição segura de medicamentos: 
 ■ certificar-se de que os medicamentos estejam disponíveis para 
administração ao paciente no tempo adequado, na dose correta, 
assegurando a manutenção das características físicas, químicas e 
microbiológicas e, dessa forma, contribuindo para o seu uso seguro;
17Farmácia clínica
 ■ os ambientes da farmácia onde serão dispensados os medicamentos 
devem ser limpos, organizados, bem iluminados e com adequados 
controle e registro de temperatura, umidade e controle de pragas, a 
fim de garantir que todos os medicamentos e materiais dispensados 
estejam de acordo com o padrão de qualidade exigido pela legislação; 
 ■ manter a estrutura organizada, com local reservado, fluxo de pessoas 
restrito e sem fonte de interrupção e distração; 
 ■ é vedado o uso de rádio, televisão, celular na sala de distribuição e 
armazenamento de medicamentos; 
 ■ deve haver dispensação segura com as etapas de seleção, padroni-
zação, aquisição, recebimento, armazenamento, fracionamento e 
identificação segura dos medicamentos; 
 ■ para a identificação dos medicamentos dispensados, devem ser utili-
zadas etiquetas impressas de cor branca, contendo as informações em 
letra com fonte e tamanho legíveis, e deve-se realizar a conferência 
do rótulo do medicamento com a etiqueta de identificação; 
 ■ para a identificação dos Medicamentos Potencialmente Perigosos, 
deverá ser utilizada etiqueta de cor vermelha nas embalagens e nos 
locais de armazenamento; 
 ■ deve-se adotar o uso de etiquetas de alertas para os medicamentos que 
não podem ser triturados e disponibilizar listas desses medicamentos 
nas unidades de saúde; 
 ■ devem ser disponibilizados alertas de medicamentos com embalagem 
e/ou grafia semelhantes;
 ■ diariamente, o serviço de farmácia deverá recolher os medicamentos 
não administrados nas unidades assistenciais;
 ■ a farmácia deve disponibilizar Manual de Boas Práticas de Arma-
zenamento e Distribuição de Medicamentos; 
 ■ a farmácia deve elaborar os procedimentos operacionais de cada 
processo de trabalho, disponibilizar a equipe, e capacitar e trabalhar 
a disseminação da cultura de segurança; e
 ■ a gestão da farmácia deverá realizar educação permanente, de forma 
sistemática e registrada, para farmacêuticos e auxiliares de farmácia, 
com foco na segurança do uso de medicamentos, envolvendo os 
processos de análise farmacêutica da prescrição, da dispensação e 
do armazenamento dos medicamentos. 
Farmácia clínica18
 � Os itens de verificação para a prescrição segura de medicamentos são:
 ■ a identificação do paciente;
 ■ a identificação do prescritor;
 ■ a identificação da instituição-setor na prescrição;
 ■ a identificação da data de prescrição;
 ■ legibilidade;
 ■ uso de abreviaturas — não se devem utilizar abreviaturas, sendo 
necessário escrever por extenso “unidades” (U) e “unidades interna-
cionais” (UI), assim como não se devem utilizar fórmulas químicas 
(KCl, NaCl, KMnO4 e outras) e nomes abreviados de medicamentos 
(HCTZ, RIP, PEN BEZ, MTX, SMZ-TMP e outros);
 ■ denominação dos medicamentos — os medicamentos devem ser 
prescritos utilizando-se a denominação comum brasileira (DCB), com 
o nome genérico, a concentração, a forma farmacêutica e a posologia;
 ■ expressão de doses completa e por extenso;
 ■ prescrição de medicamentos com nomes semelhantes — medica-
mentos cujos nomes são reconhecidamente semelhantes a outros 
de uso corrente na instituição deverão ser prescritos com destaque 
na escrita, e, para a parte do nome que os diferencia, deverá ser 
empregada letra maiúscula.
 � Exemplos de nomes semelhantes: 
 ■ DOPAmina e DOBUtamina; 
 ■ ClorproPAMIDA e ClorproMAZINA; 
 ■ VimBLASTina e VinCRIStina. 
Outro aspecto que envolve a segurança do paciente e a farmácia clínica é a 
racionalização do uso de antibióticos, pois atualmente a promoção do seu uso 
racional é um dos principais desafios encontrados na terapêutica de infecções 
em ambiente hospitalar. Os microrganismos resistentes são reconhecidos como 
uma razão para longos períodos de internação, custos mais elevados e maior 
morbidade e mortalidade nos hospitais.
Na maioria das vezes, a escolha da terapia é feita de forma empírica, o que 
tem promovido o aumento da resistência antimicrobiana e tornado cada dia 
mais desafiador realizar a escolha do antimicrobiano adequado.
19Farmácia clínica
A racionalização de antimicrobianos é um componente essencial para uma 
abordagem multifacetada na prevenção da resistência antimicrobiana. A boa 
gestão de antimicrobianos envolve a seleção do medicamento apropriado a 
fim de se otimizar sempre sua dose e sua duração de tratamento, minimizando 
a toxicidade e as condições para a seleção de cepas bacterianas resistentes e 
garantindo, assim, sucesso terapêutico.
A seguir, de acordo com Cabral et al. (2018), você vai ler sobre estratégias 
para a racionalização de antimicrobianos que podem ser implementadas em 
conjunto pela gestão, pelo CCIH e pelo farmacêutico.
Descalonamento da terapia 
O descalonamento consiste na administração inicial de tratamento empírico de 
amplo espectro, com o objetivo de cobrir os patógenos mais frequentemente 
relacionados à infecção a ser tratada e, assim que o agente causador for identifi-
cado, ajustar o tratamento. O descalonamento também inclui alteração de terapia 
combinada por monoterapia, ou suspensão da antibioticoterapia, assim que o 
estado clínico do paciente permitir. O objetivo do descalonamento é reduzir 
mortalidade e morbidade com o início precoce de terapia empírica ampla, além 
de limitar o desenvolvimento de resistência bacteriana por meio da redução da 
pressão seletiva, com a suspensão do antimicrobiano ou a redução do espectro. 
Rotação de antibióticos
O objetivo desta estratégia é reduzir, mediante a troca frequente de antibióticos, 
a ocorrência de resistência, preservando sua atividade para que possam ser 
reintroduzidos em um ciclo posterior.
Terapia preemptiva
Consiste na administração de antibióticos a determinados pacientes com alto 
risco de infecções oportunistas, antes mesmo do aparecimento dos sinais de 
infecção. É sugerida a utilização de terapia preemptiva em pacientes críticos 
com alto risco de candidemia, que é associada a altas taxas de mortalidade, 
apesar do tratamento adequado.
Farmácia clínica20
Restrição de medicamentos
O controle de quais drogas estarão disponíveis para prescrição é o método 
mais direto de influenciar na utilização de antibióticos. O perfil de resistência 
geralmente é considerado na decisão pelos medicamentos disponíveis, cuja lis-
tagem deve ser dinâmica e responder às mudanças de patógenos locais e novas 
drogas disponíveis. Esse controle deve ser aplicado principalmente às drogas 
de amplo espectro de ação, como, por exemplo, os carbapenêmicos, ou àquelas 
relacionadas a um rápido surgimento de resistência, como as cefalosporinas.
Pré-autorização
Esta ferramenta tem impacto positivo no desfecho clínico e, particularmente, 
no surgimento de resistência. A pré-autorização pode ser realizada de várias 
formas: formulário de prescrição de antibióticos (com justificativa), contato 
telefônico e suspensão automática da prescrição, entre outras. 
Uso de parâmetros farmacocinéticos e 
farmacodinâmicos para ajuste de dose
O regime posológico mais adequado deve ser estabelecido seguindo as ca-
racterísticas de farmacocinética e farmacodinâmica de cada antibiótico.O efeito do medicamento é o resultado da exposição das bactérias à fração 
do antibiótico livre, no sítio da infecção, de modo que a concentração sérica 
total não reflete a fração ativa da droga.
Educação
Um programa educacional, com o objetivo de aumentar a compreensão dos 
médicos sobre o uso adequado dos agentes antimicrobianos, é relativamente 
barato e fácil de implementar. As diretrizes clínicas para manejo de infecções 
específicas podem ser extremamente úteis no processo de tomada de decisão 
e ajudam na implementação de estratégias para a racionalização no uso de 
antibióticos. No entanto, é necessário que sejam constantemente revisadas e 
atualizadas.
21Farmácia clínica
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Farmácia clínica22
Leituras recomendadas
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Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da dispensação e da 
comercialização de produtos e da prestação de serviços farmacêuticos em farmácias 
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