Sífilis Congênita e Gestacional

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Sífilis na Gestacional
⇒ Sífilis Gestacional é definida como casos de sífilis que acometem as mulheres detectados durante o
pré-natal, parto e puerpério.
# É uma infecção sexualmente transmissível, causada pela bactéria espiroqueta gram negativa
Treponema pallidum.
⇒ Estima-se que a prevalência da sífilis na gestação seja
de 10 a 15%. Quanto mais recente a fase da infecção
materna, maiores as taxas de transmissão vertical da
sífilis, o que pode ser explicado pela maior carga de
espiroquetas encontradas nas infecções recentes.
⇒ Os dados do Sistema de Informação e Agravos de
Notificação sobre a sífilis gestacional no Brasil, de 2005 a
2014, refletem uma taxa de 9,7 casos em gestantes a
cada 1.000 nascidos vivos, sendo que o predomínio na
gravidez é de manifestações tardias. No primeiro trimestre
de gestação a média de notificação é de 24,8%, notoriamente reduzida quando comparada aos 67,6% a
partir do segundo trimestre.
⇒ O quadro clínico da Sífilis Gestacional varia conforme a classificação da doença. A manifestação
clínica inicial característica da sífilis costuma surgir depois de 10 a 90 dias da infecção, caracterizada
por ulceração no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros
locais do tegumento), denominada cancro duro, sendo única, indolor, com base endurecida e fundo
limpo, a qual pode ser acompanhada de linfadenopatia inguinal, que desaparece espontaneamente
dentro de semanas. A sífilis secundária, geralmente manifesta-se entre seis semanas a seis meses
após a infecção, predominantemente através de lesões cutaneomucosas como máculas e pápulas
eritematosas em tronco, lesões eritemato-escamosas em região palmo-plantar e linfadenopatia
generalizada. Em seguida, a doença entra em fase de latência, momento em que não se observa sinal
ou sintoma clínico de sífilis, porém, apresenta reatividade nos testes imunológicos que detectam
anticorpos. A maioria dos diagnósticos ocorre nesse estágio. A fase terciária é rara, especialmente em
gestantes.
⇒ 20% dos recém nascidos de gestantes infectadas não tratadas não apresentam sintomas, contudo
esta relacionada a complicações como ⇒ Crescimento intrauterino restrito, óbito fetal, óbito neonatal,
parto prematuro e anomalias congênitas.
⇒ No Brasil, a partir de 2015, conforme o Protocolo de Atenção ao Pré-Natal de Baixo Risco do
Ministério da Saúde, preconiza-se o teste rápido (treponêmico) no primeiro contato com a gestante e
dosagem de VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), não treponêmico, na primeira, segunda e
terceira rotinas de pré-natal, bem como durante a admissão obstétrica na maternidade.
⇒ Quando o teste rápido e o VDRL iniciais são negativos, repete-se o não treponêmico no terceiro
trimestre ⇒ Caso um dos testes se apresente positivos, confirma-se o diagnóstico de Sífilis
Gestacional, e inicia-se o tratamento imediato.
⇒ O tratamento é disponibilizado gratuitamente para a gestante e o parceiro. É feito com Penicilina
Benzatina 2,4 milhões de unidades intramuscular (dose única no caso de sífilis primária, duas doses na
secundária e latente precoce e 3 doses na latente tardia e terciária).
⇒ Serão consideradas não tratadas adequadamente as pacientes:
• Tratamento realizado com qualquer medicamento que não seja a penicilina benzatina.
• Tratamento incompleto, mesmo tendo sido feito com penicilina benzatina.
• Tratamento inadequado para a fase clínica da doença.
• Instituição de tratamento dentro do prazo, em até 30 dias antes do parto.
• Parceiro sexual com sífilis não tratada ou tratada inadequadamente.
⇒ Em seguida é necessário o acompanhamento com VDRL mensal, visando a queda da titulação em
torno de quatro vezes nos primeiros três meses e oito vezes em seis meses.
Sífilis Congênita
⇒ É o resultado da disseminação hematogênica do Treponema pallidum a partir da infecção materna
(em qualquer estágio clínico ou em qualquer idade gestacional) ⇒ "Transmissão do Treponema
pallidum por via transplacentária ou através da contaminação do bebê durante sua saída pelo canal de
parto”.
⇒ A transmissão fetal pode ocorrer ao longo de toda a gravidez. As chances são menores até o quarto
mês e aumentam conforme aproximação do termo (fluxo placentário aumenta progressivamente até o
terceiro trimestre).
⇒ No feto, ele acomete inicialmente o fígado, para depois se disseminar para pele e mucosas,
esqueleto, pulmões e sistema nervoso central.
⇒ Dentre os desfechos desfavoráveis nos conceptos infectados, 20-40% sofrem abortamento, 20-25%
são natimortos, e entre 15-55% se tornam recém-nascidos.
⇒ Nos RN, por volta de 60% são assintomáticos ou oligossintomáticos no nascimento e +- dois terços
deles vão manifestar sintomas entre 3-8 semanas, sendo que todos os RN portadores de SC vão
apresentar sintomas até os três meses de idade.
⇒ Entre as manifestações clínicas precoces estão:
prematuridade, restrição do crescimento intra-uterino,
hepatoesplenomegalia, lesões cutâneo-mucosas (como
pênfigo palmo-plantar), exantema maculopapular, rinite
serossanguinolenta, lesões ósseas (periostite, osteocondrite
ou osteíte), lesões pulmonares, adenomegalia generalizada,
síndrome nefrótica, anemia e meningoencefalite
assintomática.
⇒ Manejo do RN
⇒ RNs de mães com sífilis não tratada ou inadequadamente
tratada⇒ independente do resultado do VDRL será
realizado hemograma, radiografia de ossos longos, punção
lombar ⇒ na impossibilidade de realizar este exame, tratar o
caso como neurossífilis.
#Presença de alterações clínicas e/ou sorológicas
e/ou radiológicas e/ou hematológicas ⇒ TTO com penicilina
G cristalina 50.000 UI/kg/dose EV de 12/12 horas (nos
primeiros sete dias de vida) e a cada oito horas (após sete
dias de vida), durante dez dias.
ou penicilina G procaína 50.000 UI/kg, dose única
diária, IM, durante dez dias.
# Caso alteração liquórica ⇒ penicilina G cristalina
50.000 UI/kg/dose EV de 12/12 horas (nos primeiros sete dias
de vida) e de 8/8 horas (após sete dias de vida), durante dez
dias.
# Caso não se observa alterações ⇒ penicilina G
benzatina por via intramuscular na dose única de 50.000 UI/kg
+ Acompanhamento com VDRL.
⇒ RNs de mães adequadamente tratadas⇒ realizar o VDRL
em amostra de sangue periférico do recém-nascido.
⇒ Caso reagente (titulação duas vezes maior que a materna) ou tiver presença de alterações
clinica ⇒ realizar hemograma, radiografia de ossos longos e análise do LCR.
# Se tiver alterações clínicas e/ou radiológicas, e/ou hematológica, contudo sem alterações
liquóricas ⇒ TTO com penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/dose EV de 12/12 horas (nos primeiros sete
dias de vida) e a cada oito horas (após sete dias de vida), durante dez dias.
# Se apresentar alteração liquórica⇒ TTO com penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/dose EV
de 12/12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e de 8/8 horas (após sete dias de vida), durante dez
dias.
⇒ Caso RN for assintomático e o VDRL não for reagente proceder apenas ao seguimento
clínico laboratorial (Na impossibilidade de garantir o seguimento ⇒ tratamento com penicilina G
benzatina, IM, na dose única de 50.000 UI/kg).
⇒Se for assintomático e tiver o VDRL reagente, com título igual ou menor que o materno⇒
acompanhar clinicamente (Na impossibilidade de seguimento, investigar e tratar:
# Líquor e exames complementares normais ⇒ penicilina G benzatina dose única IM
50.000 UI/kg.
# Líquor alterado ⇒ penicilina G cristalina 50.000 UI/kg/dose EV de 12/12 horas (nos
primeiros sete dias de vida) e de 8/8 horas (após sete dias de vida), durante dez dias
## Na impossibilidade de usar penicilina cristalina, penicilina G benzatina ou penicilina G procaína ⇒
pode ser usado Ceftriaxona 25-50 mg/kg peso/dia IV ou IM, por 10 a 14 dias.
⇒ Segmento após período neonatal (depois dos 28 dias)
● Avaliações a cada 30 dais até o sexto mês e a cada 60 dias do sexto ao 18° mês.
● Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses.
#Caso negativação em dois exames consecutivos ⇒ interromper.
● Diante das elevações de títulos sorológicos, ou da sua não negativaçãoaté os 18 meses,
reinvestigar o paciente e tratar.
● Fazer acompanhamento oftalmológico, neurológico e audiológico semestral por dois anos.
● Nos casos onde o LCR esteve alterado ⇒ reavaliação liquórica a cada seis meses, até a
normalização do LCR.
● Nos casos de crianças tratadas inadequadamente, na dose e/ou tempo preconizados ⇒
convocar a criança para reavaliação clínico laboratorial⇒ encontrando-se alterações ⇒
reiniciar o tratamento da criança.
#Se os resultados forem normais, o seguimento é ambulatorial.
#### Caso, durante o TTO, ele for interrompido por apenas um dia ⇒ todo o TTO deve ser reiniciado.
### No caso de Reação de Jarisch-Herscheimer (rara no período neonatal imediato) ⇒ Não é indicação
de suspensão do tratamento e deve ser recomendada precauções de contatos para todos por até 24h
após o início do tratamento.