Crises hipertensivas

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Crises 
HipertensivasProblema 04 – MT 407
Referências Bibliográficas
● Medicina de Emergência Abordagem Prática – 
USP 13ª Ed
● 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial - 
SBC
● Crises Hipertensivas: Definindo a gravidade e o 
tratamento – SOCESP 2018
● Crises Hipertensivas - Sanarflix
● Aspectos fisiopatológicos e clínicos das 
emergências hipertensivas – Artigo de Revisão – 
Rev. Bra. Hipertensão 2014 
Objetivos
 
Diferenciar 
emergências de 
urgências 
hipertensivas
 01
Discutir etiologia, 
fisiopatologia, quadro 
clínico, diagnóstico e 
tratamento das 
emergências 
hipertensivas
(AVE, Eclâmpsia, 
dissecção de aorta, 
SCA, edema agudo de 
pulmão e substâncias 
ilícitas) 
02
Discutir os 
Diagnósticos do 
paciente do problema.
03
Epidemiologia
 01
0,4 a 0,6% de todos os 
atendimentos do OS
1,7% das emergências 
clínicas
1% da população de 
hipertensos (360 mil)
UH mais comuns que 
EH
Brasil01
 
Urgências x 
Emergências
Hipertensivas
01
Definição
PA (mmHg) LOA
Urgências >180 x 120 Ausente
Emergência
s >180 x 120 Presente
Voltando ao problema...
• Era uma crise hipertensiva?
• Urgência ou Emergência?
• O seguimento foi adequado?
 
Emergências 
Hipertensivas
02
Mecanismos de 
regulação da PA
SNA
Substâncias 
Vasodilatador
as/vasoconstri
toras
SRAA
Óxido 
Nítrico
 
Fisiopatologia
01 02 03 04
Alterações dos 
mecanismos de 
regulação da PA
Aumento 
desproporcional do 
volume IV ou RVP
Desequilíbrio entre 
o DC e a RVP
Ruptura da curva 
pressão-natriurese 
🡪 elevação aguda 
da PA
Fisiopatologia
05 06 07 08
Ativação endotelial Vasoconstrição de 
artérias e arteríolas
Liberação de NO Hipertrofia da 
musculatura 
vascular 🡪 
disfunção endotelial 
com lesão 
endotelial contínua
Etiologias
• Edema agudo de pulmão
• Acidente Vascular Encefálico
• Síndrome Coronariana Aguda
• Eclâmpsia e Pré-eclâmcpia
• Dissecção de Aorta
• Substâncias Ilícitas (cocaína, crack, ecstasy, LSD)
Quadro Clínico
• Elevação da PA 
• Cefaleia, vertigem, dispneia, 
borramento visual, noctúria
• Alteração do nível de consciência, 
agitação, déficits neurológicos
• Variam de acordo com a etiologia: 
dor torácica em aperto, fadiga, tosse, 
hemiparesia, afasia...
Anamnese
• Pesquisa de sintomas que simulam 
crises hipertensivas, fatores 
predisponentes
• Antecedentes de HA (tempo de doença, 
uso de medicamentos, adesão ao 
tratamento, PA usual)
• Episódios anteriores
• Uso de medicamentos que podem 
interferir na PA
• Uso de álcool/drogas ilícitas
• Comorbidades
Exame Físico
• Sinais Vitais: PA, FC, FR, Sat 02
• Aparelho Cardiovascular: elevação da PA em 
ambos os MMSS, pulsos assimétricos, novo sopro 
aórtico (dissecção de aorta)
• Aparelho Respiratório: Dispneia, tosse, 
expectoração rosácea (edema pulmonar), Sat O2
• Exame Neurológico: Hiperreflexia (eclampsia)
• Fundoscopia
Retinopatia Hipertensiva Aguda Retinopatia Hipertensiva Crônica
Transudatos periarteriolares, lesões 
epiteliais pigmentares da retina, edema 
do disco óptico, exsudatos algodonosos 
e exsudatos duros
(ausentes em mais de 30% dos casos)
Estreitamento arterial, fio de cobre ou 
prata das arteríolas, estreitamento 
arteriovenoso, hemorragias retinianas
Exames Complementares
• Hemograma Completo
• Ureia e Creatinina
• Eletrólitos e EAS, Urina I
• Bilirrubina, LDH, esquizócitos (marcadores de 
hemólise)
De acordo com a suspeita…
• SCA: Marcadores de Necrose miocárdica
• Edema pulmonar aguda: BNP, RX tórax
• Dissecção de aorta: D-dímero, TC tórax, Ecocardiograma 
transesofágico
• AVE: TC crânio, US point of care (HIC)
Diagnósticos Diferenciais• Pseudocrises Hipertensivas
o Elevação da PA sem LOA e sem risco iminente de 
morte
o Geralmente em hipertensos não controlados ou não 
tratados
o Diante de evento emocional ou doloroso
• Hipertensão Resistente
o Sem LOA aguda e sem indicação de redução rápida 
da PA
• Hipertensão Maligna
o Hipertensão grave com LOA rapidamente 
progressivas
Voltando ao problema...
• Era uma crise hipertensiva?
• Urgência ou Emergência?
• A conduta foi adequada?
• O que deveria ter sido 
investigado?
Tratamento
• O Fármaco Ideal:
o capacidade de reverter alterações fisiopatológicas 
envolvidas; 
o rápido início de ação; 
o curva dose-reposta previsível;
o mínimo ajuste de dosagem;
o alta seletividade; 
o não promover elevação da pressão intracraniana; • pronta 
reversibilidade; 
o baixo risco de promover hipotensão arterial;
o fácil substituição por fármacos para uso VO;
o satisfatória relação custo-benefício. 
Tratamento
Tratamento
• Urgência Hipertensiva
o Ambiente mais calmo 
o Anti-hipertensivos via oral: Clonidina ou Captopril
o Retomar medicações de uso regular
o Fazer ajustes, se necessário
o Iniciar tratamento, se não tinha diagnóstico prévio
o Meta de PA: 160 x 100 mmHg 
o Retorno ambulatorial precoce: em 72h
Tratamento
• Emergência Hipertensiva
o Monitorização da PA automática ou invasiva 
intra-arterial
o Suporte de 02, se necessário
o Tratamento de acordo com a etiologia do quadro
o Anti-hipertensivos IV, com redução da PA mais rápida
o Meta geral da PA:
 -redução de 25% na primeira hora
 -valores de 160 x 110 mmHg em 2 a 6h
 -valores de 135 x 85 mmHg em 24 a 48h
Edema Agudo de Pulmão
• Congestão pulmonar, hipertensão e insuficiência respiratória 
aguda
• Pode ser a causa ou uma complicação
• Fisiopatologia: Hipertensão 🡪 aumento da pós-carga do 
VE 🡪 IC com retenção de líquido na circulação pulmonar
• Sintomas: dispneia, intolerância aos esforços, ortopneia, 
dispneia paroxística noturna, tosse, fadiga, intolerância ao 
decúbito
• Exame Físico: IRespA, estertores crepitantes difusos, 
taquipneia, hipertensão, ritmo de galope, B3 ou B4. 
• Exames Complementares: BNP, RX tórax, ECG
Edema Agudo de Pulmão
• Tratamento: 
o Suporte respiratório (VNI 🡪 CPAP ou BiPAP)
o Redução de 25% da PA nas primeiras horas: Nitroprussiato 
ou nitroglicerina 🡪 redução da pós-carga 🡪 redução do 
trabalho ventricular e da PA
o Diurético de alça (furosemida) 🡪 redução da volemia e 
melhora da congestão
Acidente Vascular Encefálico
• Isquêmicos, hemorrágicos e hemorragias subaracnóideas
• Sintomas: Perda de força, afasia, alterações da 
consciência
• Exame Físico: hemiparesia, hiporreflexia, paralisia facial, 
...
• Exames Complementares: TC crânio, US point of care 
(HIC)
• Tratamento:
o Controle rigoroso da PA: Nitroprussiato 
o Tratamento específico (trombolítico para os que tiverem 
indicação)
Acidente Vascular Encefálico
• Metas Pressóricas: 
o AVE hemorrágico: redução da PAS para 140 mmHg (PAS de 
até 220 mmHg); Para PAS > 220, deve-se considerar uma 
redução agressiva
o AVE isquêmico: PA inicial > 220 x 120 mmHg, não reduzir 
mais do que 15 a 20%
Síndrome Coronariana Aguda
• Fisiopatologia: Isquemia miocárdica 🡪 reflexo do 
miocárdico isquêmico (aumento da RVP 🡪 aumento da 
demanda miocárdica de O2 🡪 aumento da tensão da parede 
do VE)
• Sintomas: dor torácica em aperto, dor em MS esquerdo, 
dispneia, síncope
• Exames Complementares: ECG, marcadores de 
necrose miocárdica
• Tratamento:
o Controle da PA: Nitroglicerina, Betabloqueador IV 
(metoprolol)
o Tratamento específico
Dissecção Aguda de Aorta• Fisiopatologia: Rompimento da camada íntima da aorta, 
com extravasamento de sangue entre a íntima e a 
adventícia
• Sintomas: dor torácica lancinante, com irradiação para o 
dorso
• Exame Físico: assimetria de pulsos, sopro aórtico novo
• Exames Complementares: RX tórax, TC tórax
• Tratamento:
o Controle da PA: Nitroglicerina, Betabloqueador IV 
(metoprolol)
o Controle da dor: opioide
o Tratamento específico
Uso de Substâncias Ilícitas
• Drogas com ação simpatocomiméticas: cocaína, crack, 
anfetaminas, ecstasy)
• Sintomas: euforia, agitação,
• Exame Físico: taquicardia, midríase, hipertermia, rubor 
• Tratamento:
o Controle da PA: Clonidina e BCC ou alfa-adrenérgicoso Controle da dor: opioide
o Tratamento específico
Pré-eclâmpsia e Eclampsia
• Pré-Eclâmpsia: hipertensão e proteinúria ou LOA em 
gestante com > 20 semanas
• Pré-eclâmpsia grave: PA > 160x110 mmHg ou PA > 140x90 
mmHg com cefaleia, alteração do nível de consciência, 
alterações visuais ou lesão de órgão alvo
• Eclampsia: pré-eclâmpsia + convulsão
• Exame Físico: hiperreflexia, cefaleia, convulsões, déficits 
motores
• Tratamento:
o Controle da PA: Hidralazina ou Labetalol (betabloqueador)
o Sulfato de Mg IV
Voltando ao Problema...
• Ele tem uma crise 
hipertensiva?
• Urgência ou emergência?
• A conduta foi adequada?
Voltando ao Problema...
• Porquê o paciente evoluiu 
com esse quadro?
• Poderia ter sido evitado?
• Qual seria a conduta 
adequada?
 
Diagnósticos do 
Paciente
03
Diagnósticos do Paciente
• Diagnóstico Sindrômico: Emergência 
Hipertensiva
• Diagnóstico Topográfico: Sistema 
cardiovascular; pulmões 
• Diagnóstico Etiológico: Edema Agudo de 
Pulmão (?)
• Diagnóstico Nosológico: Insuficiência 
Cardíaca congestiva (?)
Obrigada!