APG 15 - Infecção urinaria

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Sâmia Cidreira Sufi 
 
 
 
 
Objetivos: 
1. Revisar a morfofisiologia das vias urinárias 
2. Compreender epidemiologia, etiologia, 
fisiopatologia, fatores de risco, manifestações 
clínicas, complicações, diagnóstico e tratamento 
da infecção urinaria 
 
Infecção urinária 
➞ Termo genérico que diz que alguma área do TU 
está infectada, que pode ser de etiologia bacteriana, 
viral ou fúngica. 
 
ITU BAIXA 
➞ Acomete da uretra, próstata, testículo e bexiga. 
➞ Infecções da bexiga (cistite, uretrite, prostatite e 
epididimite – todos abaixo do ureter); 
Cistite 
Significa literalmente inflamação da bexiga, mas esse 
termo é utilizado para definir um diagnóstico 
sindrômico – todos os indivíduos que desenvolvem 
sintomas típicos de disúria e polaciúria. 
 
ITU ALTA 
➞ Infecção do parênquima renal, cálices ou ureteres. 
➞ É denominada pielonefrite aguda. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
➞ Acomete 40% das mulheres de 12% dos homens 
durante a vida. 
➞ 25% das mulheres afetas sofrerão recorrência. 
➞ Até os 24 anos, 1 a cada 3 mulheres vão necessitar 
de antimicrobianos para o tratamento. 
FISIOPATOLOGIA 
➞ 4 possíveis vias para atingir o TU: 
1. Via ascendente: 
⇾ Principal via de infecção. 
⇾ A pele em volta do meato uretral é colonizada por 
diversas bactérias comensais. 
⇾ Enterobactérias Gram-negativas quando estão 
presentes causam a maioria das ITU, uma vez que 
predispõem a perda da flora normal, abrindo espaço 
para microrganismos do intestino. 
ITU BAIXA 
CISTITE Infecção na mucosa da 
bexiga; na maioria das 
vezes causada por 
enterobactérias; 
manifestando-se como 
disúria e polaciúria. 
URETRITE Infecção da uretra 
causada por germes 
sexualmente 
transmissíveis. 
PROSTATITE e EPIDIMITE Os agentes infecciosos 
refluem dos ductos 
urinários e ejaculatórios. 
 
ITU ALTA 
 
PIELONEFRITE AGUDA Inflamação do 
parênquima renal; é uma 
forma de nefrite 
intersticial aguda; 
invasão tecidual de 
leucócitos 
polimorfonucleares. 
APG 15 “Pedindo ajuda as fluoroquinolonas” 
Sâmia Cidreira Sufi 
 
PIELONEFRITE CRONICA Nefrite intersticial crônica 
– associado a fibrose e à 
atrofia do parênquima. 
 
Colonização do períneo » introito vaginal (prepúcio 
nos homens) » uretra distal » ascensão bexiga. 
⇾ É comum durante o sexo para as mulheres, uma 
vez que ocorre “massagem uretral” e sua uretra tem 
menor comprimento. 
⇾ Sexo anal ativo é um fator de risco para a 
colonização uretral em homens. 
OBS.: Apenas as bactérias com capacidade de adesão 
conseguem “subir” por conta própria até os rins, mas 
qualquer bactéria pode atingir os rins quando ocorre 
o refluxo de vesicureteral. 
2. Via hematogênica 
⇾ O parênquima renal pode ser invadido durante a 
bacteremia (não é comum). 
Corrente sanguínea » rins. 
3. Via linfática 
⇾ Evidências experimentais demonstraram conexões 
linfáticas entre os ureteres e os rins; fazendo com que 
o fluxo de linfa se dirija à pelve renal na vigência de 
aumento na pressão intravesical. 
4. Fístula vesicoenteral 
⇾ Bacteriúria por germes anaeróbios – sugerem uma 
conexão entre o TU e o TGI (pacientes com TU 
reconstruído. Com segmentos intestinais). 
 
DETERMINANTES DA INFECCÇÃO 
➞ Fatores que favorecem o crescimento de bactérias: 
• Uso de antibióticos; 
• Atrofia do epitélio vaginal pós-menopausa; 
• Uso de espermicidas (principalmente no 
diafragma). 
➞ Esses fatores contribuem para redução do nº de 
lactobacilos produtores de H2O2 – facilita a adesão 
das enterobactérias. (E. coli uropatogênica). 
1. Adesão bacteriana e sangue tipo “P” – As E. 
coli. e os Proteus uropatogênicos possuem 
fimbrias que se aderem a mucosa urinaria. 
⇾ Os indivíduos que não pertencem a esse 
grupo sanguíneo têm menos chance de 
desenvolver pielonefrite. 
 
2. Presença de corpos estranhos – algumas 
bactérias são capazes de secretar o biofilme 
(camada de polissacarídeos que reveste corpos 
estanhos). 
⇾ O cateter vesical de demora e os cálculos são 
os principais exemplos de corpo estranho. 
 
3. Gravidez – alterações fisiológicas – redução do 
tônus e da peristalse na musculatura lisa urinária 
(hidronefrose fisiológica), compressão da bexiga 
pelo útero aumentado e dextroversão uterina. 
(+ hidronefrose a direita) – pior para o feto do 
que para a mãe (chances de prematuridade). 
 
4. Tamanho do inóculo – importante nas infecções 
hematogênicas – necessária uma grande 
quantidade de bactérias para iniciar o quadro. 
 
 
ETIOLOGIA 
➞ Condicionada a presença ou ausência de certos 
dados clínicos. 
ITU esporádica não 
complicada; SEM história de 
cálculo, alteração 
anatomofuncional ou 
manipulação urológica 
E. coli -85% dos casos; 
Staphylococcus 
saprophyticus – 15% 
(mulheres sexualmente 
ativas); 
Klebsiella, Proteus e 
Enterobacter (menos 
comuns) 
ITU complicada COM 
alteração anatomofuncional, 
cálculo ou manipulação 
urológica 
Enterococcus, 
Pseudomonas e Serratia; 
além de outros Gram-
negaticos. 
Sâmia Cidreira Sufi 
 
ITU nosocomial Acinetobacter e 
Stenotrophomonas 
maltophilia. 
OBS.: E. coli – resistente a 
antibióticos (nessa 
condição) 
 
Fungos (ex.: Candida spp) – impostantes em pacientes 
diabéticos e que estão em uso de antibióticos de 
amplo espectro. 
Cateterismo vesical contínuo por mais de 30 dias – 
maior chance de infecção polimicrobiana. 
 
SITUACÇÕES COMUNS 
1. Bacteriúria em crianças 
⇾ 1-2% é acometida pela ITU; 
⇾ Comum em meninos nos primeiros 12 meses – 
elevada incidência da válvula da uretra posterior – 
anomalia congênita do sexo masculino. 
⇾ A partir disso começa a predominar em meninas. 
2. Bacteriúria em adultos 
⇾ O início da atividade sexual promove aumento de 
incidência em mulheres até os 60 anos. 
⇾ 25% evolui para resolução do quadro. 
⇾ Maior fator de risco – INFECCAO URINARIA PREVIA. 
⇾ Em homens a prevalência e de 0,1% aumentando 
com a idade (doença prostática e manipulação do TU). 
⇾ A ocorrência de ITU em homens se relaciona com 
a presença de anormalidades anatomofuncionais 
(complicada). 
3. Bacteriúria em idosos 
⇾ Com o avançar da idade a diferença entre homens 
e mulheres se reduz. 
FATORES IMPLICADORES 
• Homem – doença prostática, com perda da 
atividade bactericida de suas secreções e 
obstrução do TU e disfunção vesicular associada. 
• Mulher – esvaziamento incompleto da bexiga 
colonização do epitélio vaginal atrófico. 
 
4. Bacteriúria hospitalar 
⇾ Causa frequente de infecção nosocomial, pouca 
morbidade. 
⇾ A gravidade da doença e cateterismo vesical são 
fatores que elevam a frequência de ITU no hospital. 
⇾ No BRASIL há uma aplicação exagerada desse 
procedimento – frequência em torno de 20% maior 
que os EUA (geralmente usado para medida 
higiênica). (não pode!) 
5. Bacteriúria em outras situações 
⇾ Gestantes em níveis sociais mais baixos – maiores 
chances. 
⇾ Receptor de transplante renal – 80% dos pacientes. 
⇾ Portadores da síndrome de imunodeficiência 
adquirida – incidência aumentada e tende a ser mais 
grave. 
 
Sâmia Cidreira Sufi 
 
FATORES DE RISCO 
• Sexo feminino 
• Anormalidade congênita 
• Obstrução urinaria 
• História previa de infecção 
• DM 
• Incontinência urinária 
• Intercurso sexual 
• Uso de diafragma 
• Cirurgia urogenital 
• Cateteres vesicais ou uretrais 
• Uso prévio de antimicrobiano e deficiência de 
estrógeno. 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
• Disúria 
• Desconforto abdominal 
• Febre alta e queda do estado geral é infecção 
urinaria alta 
• Maior dificuldade são pessoas que não 
conseguem relatar sintomas, como crianças e 
pessoas de coma. Além de idosos que não 
manifestam febre 
 
ITU BAIXA 
CISTITE AGUDA 
• Disúria associada a polaciúria 
• Dor suprapúbica em alguns casos (associado a 
infecção de bexiga) 
• Cistite aguda evoluir para hematúria 
• Normalmente se instala em <24 horas 
OBS.: Dor abdominal mais importante nos homens e 
sintomas obstrutivos• Exame físico: dor a palpação no hipogástrio. 
• Diagnostico diferencial: vaginite 
URETRITE 
• Acomete poucas mulheres 
• Disúria e polaciúria 
• Duração longa dos sintomas (>7 dias) 
• Investigar presença de fatores de risco pra DST 
OBS.: Em homens a uretrite vai ter disúria e 
corrimento uretral, geralmente ausente em mulheres 
PROSTATITE 
• 50% apresentam, mas apenas 5% bacteriana 
• Dividida em 3: 
 
1- Prostatite bacteriana aguda 
→ Geralmente dramático, febre alta e 
calafrios, irritação e obstrução urinaria 
intensa. O 
→ Toque retal extremamente cuidadoso 
→ Próstata sensível, aumentada e tensa 
→ Pode haver abscesso na área de flutuação 
OBS.: Massagem prostática pode desencadear 
bacteremia e sepse grave. 
2- Prostatite bacteriana crônica 
→ Semelhante a aguda, mas menos intenso 
→ Homens mais velhos com quadro de 
infecção urinaria recorrente 
 
3- Síndrome da dor pélvica crônica 
→ Dor perineal que pode irradiar para região 
lombar e hipogástrica 
→ Disuria e polaciúria 
→ Dor durante ejaculação 
 
.1 Inflamatória (prostatite crônica 
não bacteriana) – presença de 
leucócitos nas secreções 
prostáticas 
.2 Não inflamatória (prostatodinia) 
– ausência de leucócitos no 
material prostática, dor 
neuropática, mialgia tensional de 
origem psicogênica 
 
EPIDIDIMITE 
• Dor e edema no epidídimo e testículo 
• Pode ter uretrite associada 
• Testiculo do lado afetado encontra-se 
aumentado 
• Dor melhora com elevação testicular – sinal 
de Prehn 
 
ITU ALTA 
PIELONEFRITE 
• Infecção renal aguda 
Sâmia Cidreira Sufi 
 
• Tríade: febre alta, calafrios e dor lombar 
• Geralmente pacientes toxêmicos, com queda do 
estado geral e sintomas inespecíficos (cefaleia, 
náuseas, vômitos e diarreia) 
• A dor é causada pela distensão da capsula renal 
e ela pode irradiar para o abdome e dificultar o 
diagnóstico. 
• Irradiação para virilha = sugere obstrução 
ureteral (nefrolitíase) 
• 30% desenvolvem itu baixa contaminante 
• Alguns pacientes podem desenvolver 
oligosintomática (infrequente) – normalmente 
idosos, diabéticos, urêmicos e imunodeprimidos 
• Exame Físico – Sinal de Giordano – dor a 
percussão da região lombar; IMPORTANTE 
PALPAR ESSA REGIAO ANTES DE PERCUTI-LA. 
⇾ Não fazer a punho percussão se a palpação 
tiver dolorida. 
• Se a febre persistir após 3 dias de 
antibioticoterapia, suspeitas de abcesso 
intraparenquimatosos ou perinefréticos 
• Quando não tratados corretamente a 
pielonefrite pode evoluir para sepse 
 
ITU EM CRIANÇAS 
➞ Neonatos e lactentes não apresentam sinais 
clássicos. 
➞ Observa-se déficit de ganho ponderal, 
irritabilidade, anorexia, vômitos, diarreia, icterícia, 
convulsão, letargia. Pode ter hipo ou hipertermia e 
urina fedida. 
➞ Pré escolares e escolares sintomas parecidos com 
o de adulto. 
 
DIAGNÓSTICO 
 
Exames inespecíficos 
• PCR e leucograma só se alteram na pielonefrite 
• Exame de urina faz parte do diagnostico, mas 
não deve ser feito de maneira isolada 
Teste de nitrito 
⇾ Dado importante, se tiver a presença das bactérias 
gram negativas entéricas, ocorre o aumento do nitrito 
uma vez que ela possui a enzima nitrito-redutase. 
Confirmação diagnóstica 
Urinocultura quantitativa 
⇾ Padrão ouro; 
⇾ A urocultura do aspirado suprapúbico (necessário 
em crianças pequenas) 
⇾ Existe a possibilidade de contaminação dos 
comensais que participam da flora periuretral >> Para 
diferenciar deve-se quantificar o nº de unidades por 
ml de urina. 
• Transporte e armazenamento – deve ser 
levada até 1h da coleta. 
• Bacteriúria assintomática – Depende da 
contagem bactecteriana. 
 
ITU SINTOMÁTICA 
DIAGNOSTICO DE ITU BAIXA 
⇾ No caso de mulheres hígidas, o diagnóstico pode 
ser feito apenas pela clínica; e, em seguida, deve-se 
iniciar um tratamento empírico. 
⇾ Em pacientes do sexo masculino, com sintomas 
cistite, obrigatória urocultura. 
⇾ Caso o tratamento empírico não resolva, deve-se 
realizar uma urocultura e avaliar: 
1. Bactéria resistente ao antibiótico 
2. “Cistite” se deve a uretrite (apesar de ambas 
se caracterizarem por resposta rápida a 
terapia, são causadas por germes diferentes). 
 
DIAGNOSTICO DE ITU ALTA 
⇾ Paciente com suspeita de pielonefrite deve ter seu 
diagnostico confirmado SEMPRE pela urocultura. 
 
Bacterioscopia 
Sâmia Cidreira Sufi 
 
⇾ O “Gram de urina” pode ser útil no diagnóstico e na 
orientação terapêutica, uma vez que tem 
sensibilidade e especificidade de 90%. 
⇾ Resultado rápido, fácil e o resultado pode modificar 
na terapia. 
COMPLICACOES 
TRATAMENTO 
➞ Iniciar tratamento empírico até resultado da 
urocultura e antibiograma 
➞ Analisar o estado geral do paciente e se o quadro é 
mais sugestivo de cistite ou pielonefrite, além da 
presença de sonda vesical 
➞ Paciente que não foi indicado internamento, deve 
receber a primeira dose de antibiótico endovenoso 
ainda no serviço de emergência 
➞ É preciso escolher um antimicrobiano que 
concentre bem em via urinaria. 
➞ Importante saber o perfil de resistência ao 
sulfametoxazol + trimetropim (SMX-TMP), pois 
apresenta em alguns locais alta resistência bacteriana 
➞ Se a mulher apresentar sintomas de ITU, deve 
realizar BETA HCG (tratamento pra gestantes é 
diferente) 
Paciente com uso de cateter 
⇾ Para paciente com uso de cateter, deve ser retirado 
antes do início do tratamento e avaliar se tem 
persistência de bacteriúria após 48 horas (se houver, 
o tratamento deve ser iniciado com duração de 10 – 
14 dias com base na urocultura) 
⇾ Se a infecção NÃO FOR POR GRAM-POSITIVO 
pode ser feito com Ceftriaxone 2g dia ou 
Ciprofloxacina 400 mg endovenoso 10/10h 
⇾ Suspeita de Pseudomonas utilizar Ceftadizina 
2g 8/8h 
⇾ Suspeita de Enterococus – Vancomicina 
⇾ Caso não seja possível retirar a sonda, o 
tratamento deve ser iniciado imediatamente – de 
forma empírica. 
 
 
PREVENÇÃO 
 
Mulheres com ITU recorrente 
• Ingestão de fluidos 
• Aumentar a frequência de micção a cada 2-
3h 
• Evitar o uso de espermicida como 
anticoncepcional 
Profilaxia medicamentosa - Em gestantes, pós-
coito e geral. 
 
 
 
 
 
1. MEDCURSO – Infectologia, v.03. 
2. SANAR – Infecções urinárias. 
3. Salomão, Reinaldo Infectologia: Bases clínicas e 
tratamento / Reinaldo Salomão - 1. ed. - Rio de 
Janeiro: Guanabara Koogan, 2017. 
 
 
 
 
 
 
 
Sâmia Cidreira Sufi