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Aldorico Rocha
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isto aVL: nesta derivao, o complexo QRS tambm est positivo e, com isso, o eixo estar acima da derivao DII (isso porque aVL positiva para cima do nvel de seu vetor perpendicular). Conclui-se, pois que o vetor resultante que representa o eixo eltrico cardaco est localizado entre 30º e 60º. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 26 Exemplo6 – Eixo eltrico em 60. Observando o complexo QRS nas derivações D1 e aVF, percebe-se que, mesmo sendo positivo em ambas derivações (determinando a posição do eixo no quadrante inferior direito), devido à grande positividade da derivação aVF com relação à DI, podemos prever parte da conclusão final: o eixo elétrico do coração, neste caso, estará mais próximo à aVF. Depois de determinado o quadrante, devemos observar por uma derivação que apresente um complexo QRS isoelétrico. No ECG em questão, observamos em aVL, cujo vetor perpendicular é DII. Portanto, o eixo elétrico cardíaco coincide com DII, estando localizado em 60o, mais próximo de aVF do que DI. Exemplo7 – Eixo eltrico entre 60 e 90. O complexo QRS em aVF está extremamente positivo, enquanto que em DI, embora esteja positivo, está quase isoelétrico. Determinamos, assim, que o eixo está no quadrante inferior direito (entre 0o e 90º). Contudo, apenas observando a amplitude dos complexos nas duas derivações, veremos, ao final, que o eixo cardíaco está localizado bem próximo à aVF. Como podemos ver no ECG, DIII está positivo e, portanto, podemos observar aVL imediatamente. Como aVL está negativo, conclui-se que o eixo está localizado logo abaixo de seu vetor perpendicular DII, isto é: entre 60º e 90º, justificando sua maior proximidade à aVF. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 27 Exemplo8 – Eixo eltrico em +90. Neste ECG, enfim, DI est praticamente isoeltrico, enquanto que, em aVF, o complexo QRS est extremamente positivo. Por esta razo, o eixo eltrico do corao coincide com o vetor aVF, que perpendicular derivao isoeltrica – DI, no caso. SOBRECARGAS DE CMARAS CARDACAS Por meio do ECG, possvel avaliar a sobrecarga cardaca e o eventual crescimento ou hipertrofia das cmaras do corao. Como se sabe, o corao um rgo que apresenta quatro cmaras, sendo duas superiores (os trios) e duas inferiores (os ventrculos). A depender do nvel de estresse ou de trabalho, podemos ter aumento de qualquer uma das cmaras. Sobrecargas atriais. Como se sabe, a despolarizao dos trios comea no n sinusal, seguindo pelo trio direito e depois pelo trio esquerdo. Os vetores do trio direito e do esquerdo so representados por um nico vetor resultante (SP), cuja direo de cima para baixo, da direita para a esquerda e de trs para frente (diferentemente dos ventrculos, que de frente para trs). No ECG, a contrao atrial representada pela onda P e, portanto, o vetor de ativao atrial determina ondas positivas em todas as derivaes, exceto em aVR. Isto porque aVR positivo no brao direito, o que faz com que seu eletrodo “veja” apenas a cauda do vetor. Caso a onda P esteja positiva em aVR, significa dizer que houve troca de eletrodos pelos tcnicos ou estamos diante de um caso de dextrocardia (sendo mais comum a troca de eletrodos, o que faz com que seja necessrio repetir o ECG). A onda P monofsica e a sua primeira metade representada pela despolarizao do trio direito, enquanto que a segunda parte representada pelo trio esquerdo. O trio direito responsvel pela amplitude da onda e o trio esquerdo pela durao da onda. Ento, se houver uma hipertrofia do trio direito, a onda P vai estar aumentada em sua amplitude; se houver hipertrofia do trio esquerdo, a onda P vai estar aumentada em sua durao. Para um melhor estudo das sobrecargas atriais, devemos dividi-las em: sobrecarga atrial direita, sobrecarga atrial esquerda e sobrecarga biatrial. 1. Sobrecarga atrial direita Qualquer causa de aumento de trio direito faz com que a onda P torne-se apiculada, isto , aumente a sua amplitude mais que 3 mm, principalmente em DII, DIII e aVF. As principais causas da sobrecarga atrial direita: estenose tricspide, estenose pulmonar, hipertenso pulmonar (onda P chamada de P pulmonale), DPOC. Estando a onda P em Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 28 uma nica derivao alterada j podemos considerar que h sobrecarga atrial. 90% dos casos de onda P apiculada , de fato, a chamada onda P pulmonale, provocada por DPOC e/ou por hipertenso pulmonar. Para o diagn stico de sobrecarga atrial devemos observar, principalmente, duas derivaes: DII e V1. Isto porque o eixo de DII passa do brao direito para a perna esquerda, exatamente como o vetor da despolarizao atrial (isto , 60): de cima para baixo, da direita para a esquerda. A derivao V1, por sua vez, deve ser avaliada pois ela avalia bem os trios devido sua posio. A onda P normal em V1 representada da seguinte forma: Um padro conhecido como PLUS-MINUS (de forma que primeira parte representa o trio direito e a segunda, o trio esquerdo). Na sobrecarga atrial direita, a onda P aumenta na sua amplitude, apresentando-se em V1 da seguinte forma: PLUS-PLUS-MINUS (aumento da amplitude da parte do trio direito e parte do trio esquerdo continua normal). O eixo do corao fica desviado entre 70 e 90. Em DII, temos: Durao: normal Morfologia: apiculada. Amplitude: aumentada (> que 2,5 ou 3,0 mm) em DII, DIII e aVF Eixo: desvio do eixo para a direita (entre +70 e +90) 2. Sobrecarga atrial esquerda A sobrecarga atrial esquerda mais comum do que a sobrecarga do trio direito. Nesta, a onda P est aumentada em durao, podendo apresentar-se maior do que 0,12 segundos (alguns livros afirmam um pouco maior que 0,10 segundos) e de aspecto bfido. As causas mais comuns de sobrecarga atrial so: estenose mitral; estenose/insuficiencia a rtica; coartao da aorta, comunicao intra-atrial com hipertenso pulmonar por hiperfluxo (h uma inverso do fluxo, em vez de ser do trio esquerdo para o direito, o trio direito para o esquerdo). Nestes casos, o vetor do AE aumenta de amplitude, fazendo com que o vetor mdio desloque-se para trs e para esquerda. No plano frontal, o SP situa-se entre +40 e +20, o que promover os seguintes eventos: Aumento da durao da onda P em DII, DIII, aFV; Onda P alargada e bfida com o 2 m dulo maior em DII, DIII; Onda P bimodal em V1 com fase negativa mais lenta; P mitrale. Morfologicamente, em DII, a onda fica mais longa em sua durao e apresenta entalhes. Em V1, a onda negativa – que representa o trio esquerdo – fica maior. Em resumo, temos: Durao: aumentada, maior que 0,11 s nas derivaes bipolares Morfologia: presena de entalhes em DI e DII; onda P bimodal (P mitrale) em V1 com predomnio da fase negativa (quando normalmente, a onda P em V1 isodifsica). Amplitude: normal Eixo: desvio do eixo eltrico do vetor mdio de P para a esquerda. Arlindo Ugulino Netto – CARDIOLOGIA – MEDICINA P6 – 2010.1 29 3. Sobrecarga biatrial As sobrecargas biatriais sero caracterizadas pela associao dos sinais de sobrecargas atriais direita e esquerda: a onda P vai estar aumentada em durao e em amplitude. O eixo eltrico pode estar desviado para a esquerda, para a direita, ou estar na faixa normal. Sobrecarga ventricular. H uma srie de patologias que podem fazer com que os ventrculos hipertrofiem simultaneamente: hipertenso arterial sistmica, atletismo, entre outras. Um aumento da massa muscular em qualquer dos ventrculos vai causar um aumento da atividade eltrica cardaca e um aumento da voltagem do complexo QRS. Como vimos anteriormente, a despolarizao dos ventrculos descreve