DISTURBIOS DA HEMOSTASIA

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Distúrbios da Hemostasia 
• Hemostasia é o processo fisiológico encarregado de parar o sangramento e iniciar o reparo dos tecidos 
→ existindo em 2 etapas, que acontecem ao mesmo tempo 
o Hemostasia primária, sendo função das plaquetas → estanca o sangramento, pela formação do 
tampão plaquetário 
o Hemostasia secundária → evita o ressangramento pela formação de fibrina, que consolida o 
trombo (coágulo). 
• A resposta hemostática normal ao dano vascular depende da interação entre a parede vascular, as 
plaquetas circulantes e os fatores de coagulação do sangue 
o Devendo ser estritamente controlada para evitar desenvolvimento excessivo de coágulos e 
desfazê-los após a reparação dos danos 
▪ Precisa do equilíbrio entre mecanismos pró e anti coagulantes e o processo de fibrinólise 
 
Plaquetas 
• Plaquetas em repouso possuem formato discoide, com superfície com várias invaginações na membrana 
o Dão origem ao sistema canalicular aberto, uma rede de tubos no citoplasma, com o interior em 
contato com o meio externo → serve para exocitose dos grânulos intracelulares 
▪ E armazena receptores de agregação plaquetária e reserva de membrana que serão 
“regurgitadas” quando a plaqueta se ativar. 
• Existem 3 tipos de grânulos no citoplasma plaquetário 
 Grânulos-alfa → predominantes, contem proteínas que aumentam adesividade plaquetária (fator de 
von Willebrand, fibronectina, fibrinogênio...) e que participam da cascata da coagulação, como o fator V 
o Tambem secretam fatores de crescimento como PDGF 
 Grânulos densos → armazenam agonistas da atv plaquetária e sistema de coagulação, como ADP e Ca 
 Lisossomos → contêm hidrolases que podem ajudar a ativar alguns fatores 
 
• O citoesqueleto das plaquetas possui filamentos de actina e miosina no citoplasma → e uma malha de 
espectrina abaixo da superfície celular 
o Essa rede proteica se ancora na membrana pela ligação do receptor do fvW (glicoproteína Ib), 
servindo de ponte entre o citoesqueleto e a matriz extracelular → estabiliza o tampão 
• Varias proteínas da superfície são antígenos importantes na autoimunidade → antígenos plaquetários 
humanos HPA, antígenos ABO e HLA classe I 
 
 
 
ORIGEM 
• Produzidas na MO por fragmentação do citoplasma dos megacariócitos 
• Seu precursor megacarioblasto surge por diferenciação da CT hematopoética a partir da estimulação 
pela trombopoietina → produzida no fígado e rim, e aumenta a maturação via receptor c-MPL 
o O megacariócito amadurece por replicação endomitótica sincrônica → não há divisão nuclear ou 
citoplasmática, e aumenta o volume citoplasmático e o número de lobos nucleares 
• Nas formas precoces há invaginações da membrana, com ramificação e granulação do citoplasma → 
plaquetas se formam pela fragmentação das extremidades do citoplasma, com liberação dos grânulos 
• Cada célula origina 1-5k de plaquetas → com vida média de 7 a 10 dias 
 
❖ Importância do Fator de von Willebrand → as 
plaquetas circulantes precisam se prender ao colágeno 
subendotelial exposto do vaso lesado 
o Sua superfície tem receptores de colágenos GP 
Ia/IIa/VI → a ligação entre o colágeno, o fvW e 
seu receptor (GP Ib) faz com que a plaqueta 
fique firmemente presa 
• Ele tambem transporta o fator VIII → liberado sob 
influência de estresse, exercícios físicos, adrenalina... 
 
HEMOSTASIA PRIMÁRIA 
• A formação do tampão plaquetário no sitio de injuria vascular requer a integridade da adesão, ativação 
e agregação plaquetária (além da amplificação) 
 
Adesão Plaquetária 
• A lesão do endotélio dos vasos sanguíneos expõe a matriz subendotelial fibrosa → onde o colágeno é a 
principal e serve se substrato, se ligando a GP VI da plaqueta 
• O fator de von Willebrand faz o tampão plaquetário permanecer “agarrado” ao colágeno, pelo receptor 
GP Ib produzido pelas células endoteliais → evita que a corrente sanguínea arraste as plaquetas 
o O fvW tambem é o carreador do fator VIII, e impede que este seja destruído precocemente pelas 
proteases → consistência e adesão plaquetária 
 
Ativação Plaquetária 
• As plaquetas são estimuladas pelos agonistas plaquetários → colágeno, epinefrina e trombina 
• Eles “regurgitam” as membranas do sistema canalicular e o conteúdo de seus grânulos é secretado 
o Isso aumenta a superfície de contato entre os receptores de adesão e agregação 
• Também induz a síntese de Tromboxane A2 pela COX-1 → 
recruta plaquetas circulantes e faz uma alça de 
retroalimentação positiva – amplificando a atv plaquetária. 
 Há a degranulação → onde os grânulos densos liberam 
ADP que ativa novas plaquetas, e serotonina que causa 
vasoconstrição local → ajuda a reduzir o sangramento 
o Grânulos alfa secretam proteínas que aumentam 
atv plaquetária e participam da cascata → e fatores 
de crescimento que iniciam o reparo tecidual 
• Há exposição do fosfolipídio plaquetário (fator III) na 
membrana do trombócito ativado → nele se prendem as 
principais enzimas da cascata de coagulação 
 
❖ AINEs → a síntese de tromboxano A2 pela COX-1 amplifica a ativação plaquetária e recruta plaquetas 
para a área de lesão 
• O AAS (ácido acetilsalicílico) “acetila” a molécula de COX-1, causando bloqueio irreversível → pode 
reduzir a formação de trombos por dias 
• Os demais AINEs bloqueiam reversivelmente a COX-1, permitindo a secreção de TxA2 pela mesma 
plaqueta após a suspensão da droga 
o Por isso se suspende o AAS 7-10 dias e os outros AINEs 48h antes de uma cirurgia. 
• Também existem suplementos alimentares e ervas medicinais capazes de exercer efeito antiplaquetário 
→ suplementos de ácidos ômega-3 e o Gingko biloba 
 
Agregação Plaquetária 
• A formação de um trombo firme, bem aderido e com várias camadas de plaquetas, consegue estancar 
o sangramento em pouco tempo 
• A agregação é mediada pela glicoproteína IIb/IIIa → utiliza fibrinogênio como “ponte” para ligar uma 
plaqueta à outra, formando um trombo mais coeso 
o A GP IIb/IIIa é incapaz de fazer isso quando inativada → ativação plaquetária promove uma 
alteração conformacional desses receptores 
 
HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
• O sistema de coagulação é representado por um conjunto de proteínas plasmáticas, inicialmente inativas 
(zimogênios) → que ativam umas às outras numa sequência exponencial 
o Assim, até pequenos estímulos pro coagulantes podem resultar em formação alta de fibrina 
• Os monômeros de fibrina se polimerizam e formam uma “rede” em volta do plug plaquetário, 
acumulando também hemácias e leucócitos → trombo vermelho, formado na circulação venosa 
o O trombo branco é composto por plaquetas (pouca fibrina), predomina na circulação arterial. 
• Todos os fatores de coagulação são sintetizados no fígado, exceto fator VIII (sintetizado no endotélio) 
• Alguns necessitam de modificações pós-sintéticas para funcionar adequadamente → são dependentes 
de vitamina K, necessária para a carboxilação dos resíduos de ácido glutâmico dessas moléculas 
o Complexo protrombínico → fatores II, VII, IX, X, proteínas C e S 
 
❖ O fosfolipídio plaquetário serve para que os fatores com resíduos carboxilados se liguem → sendo 
formadas enzimas que aumentam a velocidade das reações de coagulação 
o E facilita a formação do coágulo, uma vez que estará restrito a superfície do trombo plaquetário 
no sitio de injuria vascular 
▪ Tenase → ativador do fator X 
▪ Protrombinase → ativador da protrombina. 
• Depois da agregação e liberação das plaquetas, o fosfolipídio da membrana exposto (fator plaquetário 
3) fica disponível para 2 reações da cascata da coagulação → ambas dependentes de cálcio 
o A 1ª envolve os fatores IXa, VIIIa e X → na formação do fator Xa 
o A 2ª resulta na formação da trombina a partir da interação entre Xa, Va e protrombina II 
• Existem 2 maneiras de fazer o sangue coagular no lab → via intrínseca e via extrínseca → na realidade 
apenas um processo é operante, com ambas as vias 
 
Via Intrínseca 
• Desencadeada pelo contatodo fator XII no sangue com uma superfície que tenha cargas elétricas 
negativas (vidro, caolin, colágeno) 
o Nestas superfícies, o Cininogênio de Alto Peso Molecular (CAPM) ativa o fator XII 
• O fator XIIa converte a pré-calicreína em calicreína → que aumenta a formação do fator XII num 
feedback positivo, e converte o fator XI em fator XIa 
• O fator XIa ativa o fator IXa → este atua junto ao Fator VIIIa, fosfolipideos plaquetários, e fator III das 
plaquetas traumatizadas → ativando o fator X 
o O fator Xa se combina com fator V e plaquetas/fosfolipideos para formar o complexo ativador 
da protrombina → desencadeia a clivagem da protrombina em trombina, iniciando a etapa final 
• O fator VIII é ativado pela trombina 
• O exame utilizado para avaliá-la é o Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada → “PTTa” 
 
Via Extrínseca 
• Iniciada com a liberação do Fator Tecidual pelas células subendoteliais lesadas 
• Na membrana, o fator VII se liga ao TF na presença de cálcio ionizado → vira fator VIIa 
o O complexo TF-fator VIIa ativa o fator X → produzindo o fator Xa 
▪ Fator Xa se combina com TF, fatores plaquetários e Fator V → forma o complexo 
ativador da protrombina → na presença de Ca, protrombina se divide e forma trombina 
• Inicialmente o Fator V no complexo está inativo → é ativado pela trombina assim que a coagulação inicia 
• O Fator Xa cliva a protrombina para a formação da trombina no complexo ativador da protrombina final 
o O fator V acelera essa atividade → feedback positivo 
• O exame que mede a eficiência desta via é o Tempo e Atividade da Protrombina → “TAP” 
 
❖ Ambas as vias convergem para a “VIA COMUM” a partir do momento em que o fator X é ativado. 
• O fator Xa se liga ao fosfolipídio plaquetário para converter o fator II (protrombina) em fator IIa 
(trombina) → na presença de cálcio ionizado e fator Va 
o Esse complexo é a Protrombinase → forma muita trombina, que transforma o fibrinogênio 
plasmático (fator I) em monômeros de fibrina, os quais se combinam para formar um polímero 
• A trombina também ativa os fatores V, VIII e XIII → e é um potente ativador plaquetário 
• As ligações fibrina-fibrina são estabilizadas pela ação do fator XIIIa → a rede de fibrina reveste e 
estabiliza o plug plaquetário, finalizando o processo hemostático. 
 
 
 
❖ A tenase da VI sustenta a continuidade da coagulação sanguínea → fator VIIa (da VE) também ativa o 
fator IX, que ativa o fator X na presença do fator VIIIa (tenase da VI) 
o Isso quer dizer que a VE ativa a enzima mais importante da VI, retroalimentando positivamente 
o sistema (gerando trombina) 
• Este fenômeno é crucial para a continuidade do processo, já que a tenase da via extrínseca (TF + VIIa) 
é rapidamente inativada pelo TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor), bloqueando a continuidade 
o Logo, se houver deficiência dos fatores IX e VIII, distúrbio da coagulação se instala (hemofilia). 
 
CÉLULAS ENDOTELIAIS 
• O endotélio está representado por uma monocamada de células na interface entre o sangue e os tecidos 
→ dotada de diversas propriedades, incluindo a regulação da trombogênese 
 
Endotélio Integro 
• Mantém a fluidez do sangue e secreta agentes fibrinolíticos endógenos → que garante a “poda” do 
coágulo caso ele se forme nas proximidades. 
o Consegue bloquear os 3 passos da hemostasia primaria, e a cascata da coagulação 
 
❖ INIBIÇÃO DA HEMOSTASIA PRIMÁRIA → endotélio produz Óxido Nítrico e Prostaciclina (PGI2 ) 
• Ambos têm meia vida de segundos, então não se afastam de onde são secretados. 
• Quando a plaqueta se aproxima da parede do vaso ela entra em contato com esses inibidores, não 
respondendo a agonistas 
o Na membrana luminal existe um receptor CD39 que transforma ADP (ativador) em adenosina 
(inibidor da função plaquetária) 
• As plaquetas são facilmente ativadas por diversos tipos de “provocação” → o endotélio consegue garantir 
o desencadeamento de reações “furiosas” apenas quando necessárias 
• A prostaciclina e NO aumentam o AMPc e GMPc no citoplasma trombocitário → ativam quinases 
intracelulares, fazendo fosforilação e inativação de proteínas de ativação plaquetária. 
o O Dipiridamol (Persantin®) imita esse processo pois inibe a fosfodiesterase (bloqueando a 
degradação de AMPc e GMPc) 
 
 
❖ INIBIÇÃO DA HEMOSTASIA SECUNDÁRIA 
• Trombomodulina → expressa no lúmen, forma um complexo com a trombina e ativa a proteína C 
o Degrada os fatores VIIIa (via intrínseca) e Va (via final comum). 
• Proteína S → cofator da proteína C, inativa os fatores Va, VIIIa, e fator Xa 
• Heparan-sulfato → ativa antitrombina III, acelerando hidrólise dos fatores dependentes da vitamina K 
o Interrompe tanto a via extrínseca quanto a via intrínseca e a via final comum. 
• Inibidor da Via do Fator Tecidual (TFPI) → corta a via extrínseca “pela raiz” 
 
❖ ESTÍMULO À FIBRINÓLISE 
• Estresses como exercício, hipóxia, acidose, aumento da pressão venosa e a própria trombina promovem 
a liberação de tPA → ativados do plasminogênio tecidual 
o Transforma o plasminogênio em plasmina, o principal agente fibrinolítico endógeno 
 
ENDOTÉLIO LESADO 
• Ocorre estímulos pró-coagulantes. 
• Corpúsculos de Weibel-Palade nas artérias da macrovasculatura → lembra grânulos alfa das plaquetas, 
pois contem fvW e receptores transmembrana de adesão. 
• Matriz subendotelial → estrutura responsável pela adesão e ativação primária das plaquetas. 
 
❖ Mesmo sem trauma, células endoteliais podem “desligar” seus mecanismos antitrombóticos graças aos 
efeitos de citocinas pró-inflamatórias 
• TNF-alfa e IL-1 reduzem níveis de trombomodulina na membrana e “forçam” a síntese do FT 
• Endotoxinas bacterianas induzem as células endoteliais a aumentarem a síntese do inibidor do ativador 
de plasminogênio → causa um autobloqueio na capacidade fibrinolítica, aumentando risco de trombose 
• Diminuição nos níveis de proteína S → existe a forma livre e ligada ao C4b 
o Este último é reagente de fase aguda e seu nível sérico aumenta na resposta inflamatória → e a 
concentração da forma livre da proteína S cai 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
PROVAS DE HEMOSTASIA 
• Principais provas hemostáticas → contagem plaquetária, índices plaquetários 
o Tempo de retração do coágulo, tempo de sangramento, tempo de coagulação 
o Tempo de tromboplastina parcial ativada, tempo de protrombina 
o Tempo de trombina, dosagem do fibrinogênio plasmático. 
 
CONTAGEM PLAQUETÁRIA E ÍNDICES PLAQUETÁRIOS 
• Plaquetometria normal 150.000-450.000/mm3 
o Realizado por automação pelo aparelho Coulter ou pela contagem manual no esfregaço periférico. 
❖ Volume Plaquetário Médio → normal 3-12 fL 
o Aumento do VPM reflete destruição periférica de plaquetas, pois o estímulo aos megacariócitos 
da medula leva à liberação de plaquetas maiores 
❖ Índice de Anisocitose Plaquetário → aumento do VPM é acompanhado pelo aumento do PDW. 
❖ Tempo de sangramento – TS → normal de 3 a 7 min 
o Tempo necessário para que um pequeno corte superficial na pele pare de sangrar 
 
CORRELAÇÃO ENTRE A PLAQUETOMETRIA E A POSSIBILIDADE DE SANGRAMENTO 
• > 100.000/mm3 → não há risco de sangramento anormal 
• 50.000-100.000/mm3 → eventual sangramento acima do normal após trauma grave 
• 20.000-50.000/mm3 → sangramento acima do normal após trauma ou cirurgia 
o Ou eventual sangramento espontâneo → principalmente quando < 30.000/mm3 
• 10.000-20.000/mm3 → sangramento espontâneo comum 
• < 10.000/mm3 → risco de sangramento grave ou incontrolável 
• < 5.000/mm3 → risco muito alto de sangramento grave e fatal 
 
❖ Tempo de Retração do Coágulo → normal de 1 a 3 horas 
o Aumentado → trombocitopenia com plaquetas < 50.000/mm3 
o Diminuído → estados de hiperfibrinólise. 
❖ Tempo de Coagulação → normal de 5 a 10 min 
• Tempo necessário para que o sangue coagule dentro de um tubo de ensaio, à temperatura corporal 
• A coagulação é ativada apenas pela via intrínseca 
o Elevado → deficiência grave de algum fator davia intrínseca. 
❖ Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado (PTTa) → normal de 25-35s 
• Feito no plasma descalcificado, pelo uso do quelante citrato 
o Adiciona-se o fator 3 plaquetário proveniente do extrato de cérebro animal (não contem TF), 
contando-se o tempo a partir da adição do cálcio ionizado 
• O processo é iniciado pela via intrínseca → pelo contato do tubo com o viro. 
• Interpretado em função da relação entre o tempo do paciente e o tempo de controle, por exemplo 
o Se o controle for 30s e o tempo do paciente for 60s, a relação do PTTa é 2 
▪ Alargado → coagulopatias da via intrínseca ou via comum. 
❖ Tempo de Protrombina (TP ou TAP) → normal de 10 a 13s 
• Plasma descalcificado pelo uso de citrato → adição de um extrato de tecido animal que contém além do 
fosfolipídio plaquetário, o próprio fator tecidual. 
o A coagulação é iniciada pela via extrínseca (fator tecidual-fator VII) 
• Interpretado pela relação entre o tempo do paciente e o tempo controle e pela Atividade de Protrombina 
o Se o controle for 12s e tempo do paciente for 18s → relação 1,5 e atividade de protrombina 50%. 
• TAP e INR elevados → coagulopatias da via extrínseca ou comum 
 
 
Distúrbios Plaquetários 
• Classificados em desordens numéricas (trombocitopenia e trombocitose) ou da função plaquetária. 
• Plaquetas pós abandonar a MO → 1/3 é sequestrada no baço e 2/3 perduram por 7 a 10 dias na 
circulação, até se tornarem “envelhecidas” e serem removidas pelo sistema reticuloendotelial. 
 
TROMBOCITOPENIA 
• Pode ocorrer por 5 mecanismos 
• O sangramento anormal associado é caracterizado por purpura cutânea espontânea, hemorragia de 
mucosas e sangramento alongado após traumaas 
 
PSEUDOTROMBOCITOPENIA 
• Falsa baixa contagem de plaquetas pelo aparelho de automação (Coulter) 
• Principais → formação de clumps plaquetários decorrente do anticoag ou de aglutininas plaquetárias 
o Satelitismo plaquetário e as plaquetas gigantes 
• Níveis aumentados de IgA, IgG ou IgM induzem agregação plaquetária no momento da coleta de sangue. 
• Suspeita é confirmada pela contagem manual de plaquetas no esfregaço do sangue periférico. 
 
DESTRUIÇÃO ACELERADA 
• É a causa mais comum → aumento do consumo ou destruição de plaquetas estimula a trombopoiese 
o Aumenta o número, tamanho e taxa de maturação dos precursores megacariocítico 
• Quando a taxa de destruição excede este mecanismo de compensação, há plaquetopenia 
• Os mecanismo imunes são os mais prevalentes → púrpura trombocitopênica imune idiopática, PTI 
relacionada ao LES ou HIV, PTI induzida por drogas, e trombocitopenia ocasionada por infecções 
• Não imunes → Púrpura Trombocitopênica Trombótica, a Síndrome Hemolítico-Urêmica, Coagulação 
Intravascular Disseminada 
o A plaqueta é consumida em trombos intravasculares e superfícies endoteliais danificadas 
o Geralmente esse consumo é compensado por aumento da trombopoiese → plaquetopenia não é 
observada no sangue periférico. 
 
DIMINUIÇÃO DE SUA PRODUÇÃO PELA MEDULA ÓSSEA 
• Causa comum → distúrbios que provocam lesão da célula-tronco podem comprometer a diferenciação 
megacariocítica, ou que há inibição da hematopoiese 
o Visto na anemia aplásica, mielodisplasias, na leucemia 
o Tambem pode resultar de toxicidade a fármacos ou infecções virais 
• A biópsia e o aspirado nos fornecem o diagnóstico. 
 
TROMBOPOIESE INEFICAZ 
• Carência de vitamina B12 ou ácido fólico 
• MO tem aumento de megacariócitos → mas produzem pouca plaqueta por problema de maturação 
nuclear (síntese de DNA). 
 
DISTRIBUIÇÃO ANORMAL 
• Decorre de esplenomegalia na hipertensão portal ou doenças infiltrativas → mais sequestro de plaquetas 
• Trombocitopenia dilucional → na transfusão maciça de concentrado de hemácias em indivíduos que 
sangram de maneira continuada 
o Encontrada quando o paciente recebe mais de oito a dez unidades de sangue em 24 horas. 
 
 
 
 
 
PURPURA TROMBOCITOPÊNICA IMUNE OU IDIOPÁTICA 
• As plaquetas são destruídas prematuramente devido à existência de autoanticorpos → as plaquetas 
“opsonizadas” por autoanticorpos IgG são reconhecidas e destruídas no baço e fígado 
• Quando a desordem responsável pela formação desses autoanticorpos é conhecida → PTI secundaria 
o Plaquetopenia autoimune do LES, reações cruzadas com anticorpos contra HIV ou HCV, na LLC 
e linfomas não Hodgkin indolentes. 
• Os alvos do anticorpos são glicoproteínas da membrana plaquetária (GP Ia, GP IIb/IIIa) 
• A meia vida das plaquetas passa de 7-10 dias para algumas horas → causando expansão megacariocítica 
na MO para compensação 
o Megacariócitos de aspecto “imaturo” e plaquetas imaturas acabam sendo liberadas na circulação 
 
FORMA INFANTIL (AGUDA) 
• Dura < 6 meses 
• Em crianças se resolve de maneira espontânea em 70-80% → pico de incidência 1-4 anos 
o 20% evoluem para a crônica (> 12 meses) → mais frequente quanto > idade 
• Em 65% a PTI infantil ocorre após uma infecção viral respiratória ou após vacinação 
• Plaquetometrias frequentemente < 20000/mm3 → mas manifestações hemorrágicas não são comuns. 
o < 3% dos casos → em < 1% ocorre hemorragia no SNC 
• Deve ser diferenciada de outras causas de púrpura infantil → púrpura de Henoch-Schönlein e leucemias 
 
FORMA DO ADULTO (CRÔNICA) 
• Mais comum em mulheres (3:1), com pico de 20 a 40 anos 
• Causa mais comum de trombocitopenia sem anemia ou neutropenia 
• Início insidioso, com história de sintomas hemorrágicos de gravidade variável geralmente relatados 
• Em geral não há antecedentes de infecção, e não costumar ter esplenomegalia 
o Em 10% pode ter esplenomegalia pequena 
• Curso fulminante → episódios de sangramento duram dias a semanas → intermitentes ou cíclicos 
• Podem recidivar, e remissão espontânea é rara → 10% 
 
Manifestações Clínicas Gerais 
• A gravidade da hemorragia se relaciona à contagem plaquetária 
o 10.000-30.000/mm → manifestações hemorrágicas de gravidade variável 
o Inferior a 10.000/mm → pode ter risco de vida por hemorragia cerebral 
• Sinais hemorrágicos mais comuns são as petéquias → surgem por estase vascular em áreas dependentes 
como mmii (+ tornozelo) e regiões submetidas a constrição (cintos, meias) 
o Equimoses na região dorsal e coxas, sangramento gengival, epistaxe 
o Sangramento menstrual excessivo pode ser o primeiro sinal da doença 
o Sangramento no TGU e TGI → melena ou hematêmese 
o Sangramento no SNC ocorre em 1% - mais comum é a hemorragia subaracnoide 
• Não ocorre hematomas 
 
Diagnóstico 
• É de exclusão, considerado em pacientes com plaquetopenia e mais nada 
• Trombocitopenia geralmente < 50.000/mm3, e: 
o Esfregaço periférico com número reduzido de plaquetas (pode ter algumas aumentadas), 
ausência de esquizócitos, blastos → ou qualquer outro achado que aponte para outra etiologia 
o Ausência de causas secundárias de PTI → drogas, HIV, LES, LLC 
 Aspirado de medula é indicado para → pctes > 60 anos (descartar mielodisplasia 
 
o Quando sinais e sintomas sugestivos de outros diagnósticos, como leucemia ou linfoma 
o Quando a PTI é refratária ao tratamento 
• Nos pacientes submetidos ao aspirado espera-se → MO normal, ou existência de hiperplasia 
megacariocítica leve a moderada, com megacariócitos imaturos 
 
❖ A pesquisa de autoanticorpos antiplaqueta não deve ser realizada como critério diagnóstico pois baixa 
acurácia → indivíduos saudáveis têm ig no interior dos grânulos → podem dar falso-positivo. 
• Outros achados → MPV > 12 fL e anisocitose plaquetária, com aumento do PDW 
o O hemograma, excluída trombocitopenia, é normal → eventualmente anemia pelo sangramento 
 
Tratamento na Criança 
• Não padronizado → uso de medicamentos não diminui incidência de hemorragias graves, mas acelera 
recuperação da plaquetometria → pctes com sangramentos importantes devem ser tratados 
CONCEITO 1 
• Pctes assintomáticos ou com sangramento cutâneo e pouco expressivo, sem fatores de risco 
o Plaquetas < 10.000/ml com sangramentocutâneo extenso 
o Plaquetas < 20.000/ml com sangramento em mucosas 
o Condições que aumentam chance de hemorragia, independentemente da contagem plaquetária 
• Evitar esportes e uso de medicamentos com ação antiplaquetária ou anticoagulante. 
 
CONCEITO 2 
• Três classes são consideradas primeira linha 
❖ Glicocorticoides → em dose imunossupressora, diminui a síntese de autoanticorpos antiplaqueta 
o Prednisona 1-2 mg/kg/dia, por 2-4 semanas, 
❖ Imunoglobulina humana intravenosa (IVIG) → suposto efeito benéfico pela saturação dos receptores Fc 
nos macrófagos esplênicos → ficam “indisponíveis” para mediar a fagocitose plaquetária 
o 0,8-1 g/kg/ dia, por 1-2 dias. 
❖ Imunoglobulina anti-D → dose única de 50-75 mcg/kg 
o Efeito semelhante, mas só funciona em Rh + → contraindicado se coombs direto + 
CONCEITO 3 
• Transfusão de plaquetas contraindicada, exceto se hemorragia grave 
• Os autoanticorpos também atacam plaquetas transfundidas. 
 
CONCEITO 4 
• Se sangramento agudo grave, com ameaça de vida → conduta de urgência 
o Pulsoterapia com metilprednisolona, IVIG com ou sem Ig anti-D, transfusão de plaquetas 
• Nos casos refratários pode ser feito esplenomegalia de urgência. 
 
CONCEITO 5 
• As 10 a 20% que evoluir para a forma crônica são indicadas as drogas anteriores 
• Se for refratário → rituximab, e/ou agonistas do receptor de trombopoietina que estimulam a produção 
de plaquetas pela medula óssea 
o A esplenectomia é considerada como último recurso nos pacientes refratários. 
 
Tratamento no Adulto 
• Há maior chance de sangramento grave e a doença geralmente é crônica 
 Assintomáticos com plaquetometria > 30.000/ml → monitorar 
 Plaquetometria < 30.000/ml → tratar por conta do risco de sangramentos 
 Sintomas hemorrágicos e plaquetometria > 30.000/ml → tratar 
o Primeira linha → glicocorticoides em monoterapia 
▪ Prednisona/dexametasona por 4d, repetindo de acordo com necessidade a cada 14-28d 
 
• Se plaquetometria < 30.000/ml persistir, ou se houver melhora inicial com recidiva → 2ª linha é a 
esplenectomia, rituximab, IVIG ± Ig anti-D, agonistas do receptor de trombopoietina 
o Para pacientes refratários à associação de corticoterapia + esplenectomia (± rituximab) → 
associação de um agonista do receptor de trombopoietina. 
 
PURPURA TROMBOCITOPÊNICA SECUNDÁRIA 
PTI Induzida Por Drogas 
• Resultado de uma reação idiossincrásica apresentada por pequeno nm de indivíduos expostos 
• Mecanismos mais conhecidos são pela ingestão de quinidina → onde um autoanticorpo é dirigido contra 
a droga e reage também contra a glicoproteína IIb/IIIa 
o E uso de heparina → formação de anticorpos que reagem contra o complexo heparina-fator 4 
▪ Tais imunocomplexos se ligam aos receptores Fc das plaquetas → resulta na ativação e 
agregação plaquetária, levando à trombocitopenia + predisposição à trombose 
• Trombocitopenia induzida por heparina ocorre em 5-10%, 5-15 dias após o início da heparinização → 
cursa com contagem de 50.000-100.000/mm3, voltando ao normal dias após suspensão 
o Em poucos casos é grave (< 50.000/mm3) → “síndrome do trombo branco” 
 
❖ Outras drogas → sulfonamidas, ampicilina, penicilina diurético tiazídico, furosemida, fenitoína, 
metildopa, digitálicos... 
• O quadro clínico é caracterizado por manifestações hemorrágicas graves como sangramento e bolhas 
hemorrágicas em membranas mucosas, petéquias e equimoses 
o O tratamento envolve a suspensão da droga 
 
Trombocitopenia Gestacional 
• Acomete 7% das gestantes, com mecanismo provavelmente imune 
• Contagem de 100.000-150.000/mm3 → em 1% < 100.000/mm3. 
• Associada à trombocitopenia neonatal em 8%, pela passagem dos anticorpos maternos pela placenta. 
 
PTI No Lúpus Eritematoso Sistêmico 
• 5-15% dos pacientes, curso comparado a PTI crônica 
 
PTI Na Infecção Pelo HIV 
• 40% dos pacientes infectados → em 10% é o primeiro sintoma da infecção 
o Associado a destruição imune plaquetária 
• Tratamento → zidovudina (AZT), e evitar corticoides por conta das complicações 
 
❖ Outras causas de PTI → LLC, outras doenças autoimunes 
• Infecções virais → anticorpos contra o vírus reagem com elementos da membrana da plaqueta 
o Deposição na superfície de membrana da plaqueta do complexo anticorpo-antígeno viral, invasão 
viral dos megacariócitos na MO, partículas virais inibindo a trombopoiese... 
 
PURPURA DE HEROCH SCHONLEIN → geralmente ocorre em crianças após infecção 
aguda do TRS 
• Vasculite mediada por IgA 
• Há erupção purpurica característica, acompanhada de edema localizado e prurido → 
em geral mais proeminente nas nadegas e superfícies extensoras dos mmii e cotovelos 
o Pode haver edema articular doloroso, hematúria e dor abdominal 
• Em geral é autolimitada, mas alguns desenvolvem IR 
 
 
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA 
• Microangiopatia trombótica difusa, caracterizada pela oclusão trombótica da microcirculação 
o Levando a síndrome de anemia hemolítica microangiopática (com esquizócitos na periferia), 
trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre e insuficiência renal. 
• Mais comum em mulheres (2:1), de idade 20 a 40 anos. 
 
Fisiopatologia 
• Por estímulos como imunocomplexos, anticorpos, toxinas ou infecção, as células endoteliais liberam 
substâncias que ativam plaquetas → principalmente fvW 
o Induzem aglutinação plaquetária, principalmente se fatores patológicos pró agregantes presentes 
• Outro mecanismo é a deficiência adquirida de ADAMST-13, metaloproteinase que cliva os multímeros 
do fvW → alguns pctes desenvolvem anticorpos IgG contra a ADAMST-13 
o Resulta em sua inativação e consequente acúmulo dos multímeros de maior tamanho do fvW → 
maior agregação das plaquetas ao endotélio da microvasculatura 
 Os microtrombos formam-se nas arteríolas terminais e rede capilar, sendo constituídos na maior parte 
por plaquetas e fvW, com pouca fibrina → formando Depósitos Hialinos Subendoteliais 
o São responsáveis por oclusão e isquemia, consumo de plaquetas e lise de hemácias com a 
formação de esquizócitos (fragmentos de hemácias). 
 
Manifestações Clínicas 
• Anemia hemolítica, trombocitopenia, sintomas neurológicos, febre e insuficiência renal → 40% 
o O restante → anemia hemolítica, plaquetopenia e distúrbio neurológico 
• Os primeiros sintomas são mal-estar, fraqueza e quadro neurológico variável → cefaleia, 
paralisia de pares cranianos, afasia, hemiparesia, confusão mental, crise convulsiva... 
o A febre está presente no quadro inicial em 50% dos pacientes 
 EXAME FÍSICO → púrpura (petéquias e equimoses), com mucosas descoradas e 
ligeiramente ictéricas 
• A insuficiência renal não costuma ser grave a ponto de causar sintomas urêmicos. 
 
LABORATÓRIO 
• Anemia, leucocitose neutrofílica moderada com desvio, trombocitopenia (quase sempre < 50.000 
• Critérios de hemólise presentes → reticulocitose acentuada, policromatofilia, aumento do LDH (400-
1.000 U/ ml), elevação da bilirrubina indireta, queda da haptoglobina 
o Esfregaço de sangue periférico mostra esquizócitos → bem importante pra diagnostico 
• Provas de coagulação TP e PTTa normais, com leve aumento dos Produtos de Degradação da Fibrina 
• EAS → hematúria e proteinúria → comum hemoglobinúria e hemossiderinúria pela hemólise intravasc 
• Bioquímica → discreta azotemia e alterações das enzimas hepáticas podem ser encontradas. 
• TC de crânio pode mostrar múltiplas pequenas imagens de hipodensidade. 
 
Diagnóstico e Tratamento 
• Baseado na clínica, e confirmado por biopsia (pele, gengiva, medula óssea) em 50% dos casos. 
o O achado característico são depósitos hialinos subendoteliais. 
❖ Tratamento se baseia na plasmaferese (troca de plasma) → com sobrevida de 80% 
• O mecanismo reflete a retirada dos multímeros do fvW de alto peso, fatores pró-agregantes e 
imunocomplexos circulantes 
o Retira-se diariamente todo o plasma (40 ml/kg), trocando-o por plasma fresco congelado. 
o As trocas ocorrem até a estabilização e normalizaçãodos exames (em geral 10 dias). 
 
• A transfusão diária de plasma fresco congelado (> 10 unidades) tem efeito terapêutico razoável, 
estabilizando o pcte enquanto se providencia a plasmaferese 
o O plasma exógeno tem efeito dilucional sobre os fatores patogênicos do plasma e fornece 
moléculas de ADAMST-13 
 
❖ Muitos médicos associam corticoides para reduzir a formação de anticorpos como o anti-ADAMST 13 
• Transfusão de plaquetas é contraindicada pois tem risco de aumentar a formação dos microtrombos. 
• Pacientes que recidivam (30%) → novo curso de plasmaferese, com terapia alternativa 
 
Distúrbios Hereditários da Função Plaquetária 
• Deve-se suspeitar de distúrbios da função plaquetária em pctes com sangramento de pele e mucosas → 
com níveis normais de plaquetas e de fvW 
 
TROMBASTENIA (DOENÇA DE GLANZMANN) 
• Doença autossômica recessiva, há falta de agregação das plaquetas por deficiente de glicoproteínas de 
membrana IIb/IIIb → juntas formam o receptor de fvW e fibrinogênio 
o Geralmente já notada no período neonatal, manifestada com diátese hemorrágica 
• As plaquetas não se agregam in vitro com nenhum agonista → só ristocetina 
o Encontra-se um tempo de sangramento prolongado, tempo de retração do coagulo elevado 
• O tratamento é feito com transfusão de plaquetas de repetição. 
 
SINDROME DE BERNARD SOULIER 
• As plaquetas são maiores que o tamanho normal e há deficiência da GP Ib 
• Há ligação defetuosa com o fVW, aderência defeituosa aos tecidos conectivos subendoteliais → e as 
plaquetas não se agregam com ristocetina 
o Há grau variável de trombocitopenia 
 
DOENÇA DE ARMAZENAMENTO 
• Síndrome das plaquetas cinzentas → são maioresque o normal e há ausência de grânulos alfa 
• Podendo ter deficiência de grânulos gama tbm 
 
Distúrbios da Coagulação 
DOENÇA DE VON WILLEBRAND 
• Desordem hemorrágica hereditária mais comum → afeta 1% da população (pelo Cecil) ou 1 em cada 
800 indivíduos (pelo Harrison). 
• Fator de von Willebrand é um multimero composto de glicoproteínas de diversos pesos moleculares 
o Níveis normais → em torno de 1 mg/dl 
• Sintetizado pelo endotélio e megacariócitos, é responsável pela adesividade plaquetária ao colágeno do 
subendotélio em sítios de lesão vascular 
o E formar um complexo com o fator VIII, funcionando como proteína de transporte e impedindo 
que este seja depurado da circulação 
• O distúrbio afeta o componente primário da hemostasia, pelo prejuízo à adesão plaquetária 
o A depleção do fator VIII ocorre pelo aumento da degradação enzimática, mas não a ponto de 
causar distúrbio da hemostasia secundara 
• Maioria manifesta de forma branda, c hemorragia pós procedimento invasivo → como extração dentária 
• A desordem é herdada quase sempre com padrão autossômico dominante → geralmente possui HF+ 
 
 
 
 
❖ Existem 3 tipos, sendo o 1 e 2 os mais comuns 
 Tipo 1 → responsável por 80% 
o Redução leve a moderada dos níveis do fator → 50% de atividade ou 0,5 mg/dl 
 Tipo 2 → níveis plasmáticos normais, o defeito é no tamanho dos multímeros 
o Pode ser tipo 2a, com deficiência dos multímeros de peso alto e médio 
o E 2b, com os de alto peso deficientes → por adesão exagerada as plaquetas 
 Tipo 3 → raro, constitui ausência quase total de fvW e atividade do fator VII muito baixa 
o É a única herança autossômica recessiva e que se manifesta com diátese hemorrágica grave 
 
Clínica 
• Maioria possui forma leve, sem hemorragia espontânea → suspeita quando pcte sangra após 
procedimento ou trauma. 
o Quando moderado → equimoses, sangramentos em mucosas e gastrointestinais 
• Apesar da diminuição do fator VIII, não ocorrem manifestações típicas das desordens da coagulação → 
hemartrose, sangramento para cavidades, tendões, grupamentos musculares etc → mas no tipo 3 sim 
 
LABORATÓRIO 
• Tempo de Sangramento prolongado 
• PTTa alargado pela deficiência do fator VIII 
o Já pode alargar qd a atv do fator VIII é < 30% → deficiência dele só é sintomática quando < 5% 
• Demais provas de homeostasia normais → TS e PTTa também podem estar normais, devido a flutuação 
na atv do fvW e VIII nas formas brandas 
 
Diagnóstico 
• Confirmação feita pela medida da atividade do fvW → através do Teste da Ristocetina 
• Medida do antígeno do fvW por métodos sorológicos (ELISA) 
• A ristocetina é capaz de induzir agregação plaquetária em plasma rico em plaquetas → induz a 
aglutinação de plaquetas inativas usando como “ponte” o fvW 
• Na dvW, a agregação plaquetária pela ristocetina está prejudicada 
o Na dvW Tipos 1 e 3 → tanto a dosagem do fvW quanto o teste da ristocetina estarão reduzidos 
o Na dvW Tipo 2, o teste da ristocetina estará muito mais alterado que a dosagem do fvW. 
 
Tratamento 
• Evitar drogas antiplaquetárias – AAS, AINEs. 
 Tipo 1 → profilaxia do sangramento operatório e tto de hemorragia leve feito c/ DDAVP (desmopressina) 
o Aumenta (2-7x) a liberação do fvW a partir de seus sítios de estoque 
o Via IV, SC, intranasal. 
o Contraindicada no tipo 2 
• Reposição de concentrados ricos no fvW → terapia mais eficaz, feitos de 1ª escolha em casos graves ou 
refratários a desmopressina 
o Mais empregados → concentrados de fator VIII de alta ou intermediária purificação 
• Na extração dentária de casos leves → profilaxia com antifibrinolíticos. 
 
HEMOFILIAS 
• Distúrbios da coagulação de caráter hereditário, com herança ligada ao sexo (cromossoma X) 
o Quase exclusivos do sexo masculino. 
• Defeito consiste em atividade muito baixa do fator VIII (hemofilia A) ou fator IX (hemofilia B). 
o Hemofilia A tem incidência de 1/10.000 nascidos do sexo masculino → deficiência de fator de 
coagulação mais comum 
 
o Hemofilia B tem incidência de 1/100.000 
• Há HF+ em 65% dos casos 
o As mulheres podem ter o gene da hemofilia em um de seus cromossomos X → se tiver um filho 
homem, a chance dele ser hemofílico é de 50% 
Manifestações Clínicas 
• Manifestações das 2 são indistinguíveis 
• 70% dos pctes com o tipo A tem a forma grave → com atv do fator VIII < 1% do normal 
o 30% com as formas moderada e leve 
• Na hemofilia B, a grave responde por 20-45% dos casos 
• Manifestações da forma grave aparecem nos 2 a 4 anos, quando a criança começa a 
deambular sem os pais → aparecimento de hemartroses (sangramento dentro das 
articulações) 
o Acomete principalmente joelho, cotovelo, tornozelo e quadril 
▪ A hemorragia provém dos capilares subsinoviais e provoca edema e 
dor intensa → articulação fica inflamada, semifletida, com eritema e 
difícil mobilização 
▪ A reposição do fator de coagulação e o repouso articular ajudam a 
reabsorção do sangue na cavidade. 
• A ressonância magnética é o exame de eleição para avaliar com precisão 
 
❖ Outras manifestações → hematomas intramusculares, que podem comprimir nervos periféricos e 
provocar síndrome compartimental (com comportamento isquêmico) 
• Hematomas retroperitoneais, hematomas do psoas (quadro simula apendicite aguda), sangramento 
gastrointestinal e geniturinário (hematúria) 
• Hemorragia intracraniana em 10%, com mortalidade de 30% → 2ª causa de morte em hemofílicos, 
perdendo para a SIDA 
o Outro evento ameaçador é o hematoma orofaríngeo → possibilidade de levar à obstrução de via 
aérea alta e morte por asfixia 
 
LABORATÓRIO E DIAGNÓSTICO 
• Laboratório revela apenas distúrbio da via intrínseca → PTTa alargado. 
o O Tempo de Coagulação também pode se alterar, porém é muito menos fidedigno 
• Diagnóstico confirmado pelo ensaio específico para os fatores VIII e IX → diferencia hemofilia A da B. 
• Detecção nas portadoras feita com sondas de DNA no pré-natal → identifica uma mutação especifica 
o Feito por biópsia coriônica → ou amostra de sangue do cordão umbilical com pouco fVIII 
 
Tratamento 
HEMOFILIA A 
• Atualmente se usa fator VIII purificado, com inativação de agentes infecciosos por detergentes ou calor 
o E o fator VIII recombinante, obtido a partir de células de cabrasgeneticamente preparadas 
• Reposição do fator VIII indicada sempre que houver hemorragia no preparo pré e perioperatório 
• Dose dada 2x ao dia por 3 a 14 dias, sendo calculada para manter atividade do fator VIII: 
o Entre 15-20% nos sangramentos leves 
o Entre 25-50% nas hemartroses ou sangramentos moderados 
o 50% na hemorragia intracraniana e no preparo cirúrgico 
 Terapia adjuvante → se hemorragia branda se usa DDAVP (desmopressina) para aumentar a atividade 
do fator 4 a 6x 
• Antifibrinolíticos antes de procedimentos na cavidade oral → contraindicados se hematúria 
 
HEMOFILIA B 
• Atualmente se faz reposição de fator IX purificado e de fator IX recombinante. 
• O concentrado do complexo protrombínico parcial contém fatores II, IX e X, sendo uma opção → mas a 
presença de alguns fatores ativados neste concentrado pode levar a eventos tromboembólicos. 
 
DEFICIENCIA DO FATOR XI 
• Desordem autossômica recessiva, tambem chamada de hemofilia C → + comum em judeus defardistas 
o Prevalência de 1 para 1mi 
• O fator XI é o único componente do sistema de contato (XI, XII, Calicreína e CAPM) que pode provocar 
sangramento quando ausente ou atividade diminuída 
• Os pctes raramente apresentam desordem hemorrágica como nas outras hemofilias → a maioria dos 
indivíduos com atv < 20% têm sangramento excessivo após trauma e cirurgias 
o Só metade dos pctes com atv entre 20 e 50% sangra após cirurgias 
 Tratamento → infusão de plasma fresco congelado em sangramentos e preparos para eventos cirúrgicos 
• Atualmente, um fator XI recombinante tem sido empregado → mas foi associado a episódios trombóticos 
e coagulação intravascular disseminada, devendo ser utilizado com cautela 
o A reposição deve ter como objetivo atingir, no máximo, 70% de atividade do fator XI. 
 
OUTRAS 
Disfibrinogenemias 
• São desordens autossômicas recessivas ou dominantes → onde o fibrinogênio produzido é defeituoso 
o As vezes o problema está na reação com a trombina → outras, na formação do coágulo 
• A maioria é assintomática, porém alguns apresentam sangramento → especialmente pós cirúrgico 
• A cicatrização pode estar prejudicada e a deiscência de sutura é uma complicação comum 
• PTTa e TP podem estar alargados ou normais 
o O tempo de trombina está prolongado e o coágulo formado possui alterações de consistência 
o Os níveis de fibrinogênio plasmático encontram-se dentro da normalidade 
• O tratamento pode ser feito com crioprecipitado. 
 
Deficiência do Fator XIII 
• Deficiência do fator estabilizador da fibrina é uma desordem autossômica recessiva rara e característica 
o Paciente sangra desde o nascimento (pelo cordão umbilical) e eventualmente evolui para 
hemorragia grave 
• PTTa, TP, tempo de trombina e fibrinogênio encontram-se normais 
 Diagnóstico → teste de solubilidade do coágulo à ureia (Teste da Ureia). 
o O coágulo é lentamente dissolvido com 5M de ureia apenas se deficiência grave deste fator (< 
2% de atividade). 
• O fator XIII tem meia-vida longa (12 dias) e apenas 1% de atv é necessária para normalizar a 
hemostasia → terapia de reposição profilática realizada com apenas 1u de plasma fresco congelado 
 
 
 
 
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA K 
• A vitamina K é cofator fundamental para a gama-carboxilação hepática, fundamental para a interação 
com o fosfolipídio plaquetário e com o cálcio ionizado, dos fatores: 
o II (protrombina – via comum), VII (extrínseca), IX (intrínseca) e X (via comum) 
o Anticoagulantes endógenos proteína C e proteína S. 
 
 
❖ Estados deficitários de vitamina K principais 
 Recém-nato (“Desordem Hemorrágica do Recém-Nato”) → RN tem baixas reservas de vitamina K, 
ficando propenso à sua carência 
o Principalmente se for prematuro e alimentado exclusivamente com leite materno (pobre em K) 
o Prevenida ou tratada pela aplicação parenteral de vitamina K 1 mg 
 Paciente em → uso de antibióticos, síndromes de má absorção intestinal, colestase e hepatopatias. 
o Vit K provem de alimentos verdes e flora intestinal → pode estar com déficit em pctes com 
alimentação inadequada, debilitados... 
o É lipossolúvel → exige os sais biliares para a absorção intestinal 
 
 Sinais e sintomas incluem o sangramento das mucosas, hemorragias, melena, hematúria ou quaisquer 
outras manifestações de coagulação deficiente 
 
❖ O fator VII é o de menor meia vida, e fica deficiente na carência de vitamina K 
• Assim, o TP alarga mais e muito antes do PTTa → parâmetro diagnostico e terapêutico 
o Depois, deficiência dos fatores II, IX e X faz alargar também o PTTa. 
• Tratamento → reposição da vitamina 10 mg parenteral, restaurando a hemostasia em 10-12h 
• O plasma fresco congelado é utilizado nos casos de urgência hemorrágica. 
 
Coagulação Intravascular Disseminada 
• Grave desordem adquirida da hemostasia, relacionada a doenças como: 
o Sepse bacteriana, complicações obstétricas (descolamento de placenta, feto morto retido...), 
neoplasias malignas, politrauma, grande queimado, hemólise IV aguda... 
• A liberação ou exposição do TF é o principal fator na gênese → causa coagulação exacerbada a ponto 
de levar à formação de fibrina em vários pontos da microvasculatura, que implica em: 
o Consumo de plaquetas e fatores da coagulação → trombocitopenia e coagulopatia 
o Destruição de hemácias → anemia hemolítica microangiopática, com esquizócitos na periferia 
o Obstrução de pequenos vasos → gangrena periférica 
 
❖ Os microtrombos são constituídos principalmente por fibrina → ao mesmo tempo que se forma, a fibrina 
é degradada pelo sistema fibrinolítico endógeno, que se encontra ativado 
• De todos os fatores, o mais depletado é o fibrinogênio (fator I), que pode ficar indetectável → causa 
aumento dos PDF (Produtos de Degradação de Fibrina), que podem ser dosados 
o D-dímero é produto importante, pois só é liberado pela degradação direta de polímeros de fibrina, 
não dos monômeros ou fibrinogênio 
▪ Só aparece quando a fibrinólise resulta da formação prévia de trombos 
▪ Na fibrinólise primária, os PDFF estão elevados, mas o D-dímero está normal 
 
❖ Existem duas formas 
 Forma aguda → relacionada à sepse, trauma, complicações obstétricas, LMA 
o O consumo de fatores da coagulação e plaquetas não consegue ser compensado por aumento 
da produção hepática e medular → se manifesta muito mais com sangramento 
 Forma Crônica → quase sempre relacionada a tumores sólidos secretores de fator tecidual 
o Há resposta compensatória hepática e medular → consumo excessivo de fatores da coagulação 
e plaquetas é reposto 
o As manifestações principais são repetidas tromboses 
 
Clínica e Diagnóstico 
• O diagnóstico de CIVD agudo deve ser suspeitado em qualquer pcte grave com fatores de risco 
previamente assinalados, que se apresenta com diátese hemorrágica 
o Hemorragia cutaneomucosa, gastrointestinal, pulmonar, cerebral etc. 
• A hemostasia primária está prejudicada principalmente pelo consumo plaquetário 
 Os critérios que definem o diagnóstico são: 
o Hipofibrinogenemia (< 70-100 mg/dl) 
o Aumento dos PDF, especialmente o D-dímero 
o Alargamento do PTTa, do TP e do TT (tempo de trombina) 
o Trombocitopenia 
o Anemia hemolítica com esquizócitos 
• Em conjunto com a hemorragia, os pctes fazem microtrombose difusa → IRA, disfunção hepática, 
depressão do sensório e gangrena de dígitos 
 
Tratamento Prognóstico 
• O prognóstico não é bom → reflete doença de base geralmente muito grave. 
o Mortalidade 40-80% em casos de sepse, politrauma e grande queimado 
▪ Não se sabe se o óbito é pela própria CIVD ou pela SIRS (Resposta Inflamatória Sistêmica) 
• Pctes com critério laboratorial mas sem sangramento ou trombose, não necessitam de terapia específica 
o Sangramento abordado com reposição de plaquetas (se < 50.000/ mm3), plasma fresco 
congelado e crioprecipitado → último visa manter níveis de fibrinogênio > 100 mg/dl 
• CIVD crônica → heparinização está indicada para tratar os eventos macrotrombóticosHeparina 
• Polissacarídeo capaz de ligar-se ao anticoagulante endógeno antitrombina III → aumenta sua atividade 
antitrombina e antifator Xa → em menor escala, anti-IXa, anti-XIa e anti-XIIa 
o Com isso, inibe as vias comum e intrínseca da coagulação 
• Alarga principalmente o PTTa → teste utilizado como parâmetro para o controle da anticoagulação pela 
heparina não fracionada 
o O TP (INR) pode ou não alargar. 
 
Heparina Não Fracionada 
• Pool de fragmentos polissacarídeos de diversos tamanhos e pesos moleculares 
• Capaz de inativar a trombina (IIa) e o fator Xa, na presença da antitrombina III 
• Para inativar a trombina, a heparina precisa envolver todo o complexo antitrombina III-trombina → 
tamanho > 6000 daltons 
• Para inativar p fator Xa só precisa que polissacarídeo se ligue à antitrombina III 
• Mecanismo de ação → acelera a ligação da antitrombina III com os fatores da via intrínseca 
(principalmente VIII e IX) e da via comum (trombina e fator X) 
o Sempre prolonga os exames que avaliam a via intrínseca → PTTa 
 Os grandes polímeros da HNF se ligam a proteínas plasmáticas, fator 4 plaquetário e endotélio 
o A ligação proteica limita o efeito, por reduzir a quantidade de polímeros disponíveis para atividade 
da antitrombina III 
• Algumas proteínas que ligam a HP são reagentes de fase aguda, exacerbando a ligação em pctes críticos 
• Resultado é uma resposta extremamente variável de pcte para pcte 
o Obrigatório controle terapêutico → deve manter relação entre 1,5 e 2,5 
• Quando se utiliza a HNF venosa (infusão contínua), PTTa deve ser dosado 6h após o início da infusão e 
6h após qualquer ajuste de dose 
o No caso da cutânea 12/12h → ideal medir PTTa entre as duas aplicações (6h após uma delas) 
 
Heparina De Baixo Peso Molecular 
• Preparado de polissacarídeos menores, com peso médio entre 4.000 e 5.000 daltons. 
• Inibe fortemente o fator Xa e fracamente a trombina → geralmente não alarga o PTTa pois não mexe 
com a via intrínseca 
o Mecanismo de ação → estimula a ligação da antitrombina III com a trombina, e antitrombina 
com o fator X, inativando-o. 
• Como a ligação proteica é desprezível com a HBPM, não há necessidade de se monitorar o PTTa. 
 
❖ Efeitos adversos → sangramento, trombocitopenia imune, osteoporose (uso crônico) 
o Outros → urticária, broncoespasmo, elevação das transaminases, etc. 
• HBPM tem chance menor de trombocitopenia e de osteoporose 
• IR e obesidade mórbida deve-se pedir o exame para acompanhar a coagulação – atividade anti Xa.