Anemia e Policitemia

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PATOLOGIA CLINICA - ANEMIAS E POLICITEMIAS
Eritrócitos, hematócrito e/ou hemoglobina abaixo dos valores normais para espécie.
Necessário saber valor de referência para cada espécie, raça, idade e sexo. Quem fornece esse valor é o laboratório.
Sinais clínicos:
· Variáveis – tempo, grau, causa, atividade física do animal;
· Dispneia, baixa tolerância a exercícios, mucosas pálidas;
· Taquicardia, sopro sistólico, depressão, desmaios;
· Icterícia, hemoglobinemia, hemoglobinúria e febre = AHIM (anemia hemolítica imunomediada);
· Perdas crônicas muitas vezes o organismo consegue manter homeostase.
Classificação (massa global de eritrócitos):
· Relativa – por expansão plasmática (gestantes, neonatos, após fluidoterapia), devido acumulo maior de líquido, não significa que diminuiu a massa global, mas sim que aumentou o plasma/liquido;
· Absoluta – diminuição dos eritrócitos real (clinicamente importante).
Classificação (patofisiológica – etiologia):
· Perda sanguínea ou anemias hemorrágicas
- Aguda – cirurgias, traumas, alterações hemostáticas (warfarin, dicumarol, CID), trombocitopenias, parasitas.
- Crônica – lesões gastrointestinais (neoplasias, úlceras), distúrbios da coagulação, trombocitopenias, parasitas.
· Anemias hemolíticas
 - Parasitas sanguíneos, vírus, bactérias.
 - Drogas, químicos, plantas tóxicas, acidente ofídico, doenças metabólicas.
 - Defeitos eritrocitários, imunomediados.
· Depressão ou anemia hipoproliferativa
- Deficiência nutricional (proteínas, minerais, vitaminas – Fe, Co, Se, vit. A, E, B12, etc).
- Distúrbios orgânicos ou teciduais (renal, hepático, neoplásico, endócrino).
Classificação morfológica (morfologia eritrocitária, em relação ao tamanho e coloração)
· VGM = Ht x 10 (FL - fantonslitros)
 ----------------
 He
Tamanho - Normocítica (normal), macrocíclica (quando prevalecer um tamanho maior), microcíclica (tamanho menor).
· CHGM = Hb x 100 (%)
 ----------------
 Ht
Cor – Normocrômica (normal), hipocrômica (abaixo do normal – pálida), hipercrômica (mais intensa).
A maioria das anemias são normocítica normocrômica.
Classificação resposta medular (eritropoiese)
· Regenerativa – anemias hemolíticas e por perdas de sangue. Existe resposta.
· Arregenerativa – anemias depressivas. Não responsiva.
Sinais de resposta medular:
· Anisocitose e policromasia 
· Howll Jolly
· Metarrubrícitos
· Reticulocitose
Os três primeiros são sinais, já a última (reticulocitose) é comprovação. O aumento de reticulocitos sempre indica resposta medular (mas nas espécies em que não é normal ter nenhuma quantidade, a presença já indica).
Ver se tem ou não uma resposta de reticulocitose policromasia:
Aumentou reticulocitos É uma anemia regenerativa, iremos focar mais em perda de sangue e hemólise.
Se não tem reticulocitose nem policromasia Trata-se de uma anemia não responsiva/ arregenerativa. Perda de sangue ou hemólise nos 3-4 primeiros dias, pois a medula óssea leva cerca de 3 dias para responder ao estimulo inicial. Então a presença de reticulocitos aumentados começa 3 dias após à perda sanguínea. Se passou de 3 dias de sangramento/hemólise e continua sem reticulocitose pode ser então eritropoiese diminuída ou ineficiente (falta de eritropoietina, doença renal/hepática, nutricional, etc). Quanto maior for a vida média da hemácia, mais tempo vai demorar a manifestação da anemia. Então a espécie que apresenta clinicamente a anemia, baseado no tempo de vida dos eritrócitos, é o suíno. As anemias crônicas geralmente estão associadas a doenças crônicas, e a gravidade dessa anemia é proporcionalmente igual à duração da doença, e maior é o encurtamento da vida do eritrócito. Então além de produzir menos, o que é produzido dura menos. 
Distúrbios que causam anemia arregenerativa: 
· Doença inflamatória crônica (infecções crônicas bacterianas, virais, fúngicas e protozoárias). Na doença inflamatória crônica, há uma dificuldade na mobilização e utilização do ferro, dificultando a formação da hemoglobina, agravando ainda mais a anemia. Produção eritrocitária prejudicada – as células eritroides que dao origem aos eritrócitos ficam refratários também à eritropoietina. 
· Distúrbios não infecciosos imunes, tóxicas e neoplásicos.
· Doença renal crônica: Produção inadequada de eritropoietina. Se tratar com eritropoietina sintética vai ter boa resposta à anemia. As substancias que não são depuradas pelos rins, já que está com doença renal, também diminui a vida útil do eritrócito, acaba ativando o sistema fagocitário mononuclear antes do período de vida máximo do eritrócito. As hemorragias causadas por úlceras uremicas também pode provocar diminuição do tempo de vida dos eritrócitos. Achados: Azotemia, densidade urinária baixa.
· Doenças causadoras de hipoplasia ou aplasia medular: Intoxicações (quimioterápicos, estrógeno, fenilbutazona, samambaia); raio x; neoplasias mielo, linfoproliferativas, metástase. 
· Doenças causadoras de hipoplasia eritroide ou eritropoiese ineficiente: Aplasia pura eritrócitos (cão, gato, humanos) mediada por anticorpos, Felv (lesão seletiva), deficiência de Fe, Cobre, B6, endócrino. Achados: Anemia normocítica normocrômica, arregesferocitos, aplasia ou hipoplasia medular.
ANEMIAS POR PERDA SANGUÍNEA
Causas:
· Hemorragia – Vasos lesados por trauma, ulceração, neoplasia; Deficiências adquiridas ou congênitas de fatores; Trombocitopenia acentuada; 
· Parasitismo;
· Remoção de sangue (transfusão).
Classificação:
· Aguda: Perda repentina de sangue. O fluido extracelular desloca para dentro dos vasos, diluindo os eritrócitos. A esplenocontração que ocorre nessa perda repentina reduz a gravidade. Achados: Clinica (hemorragia macroscópica), fezes enegrecidas, hemotórax, hemoperitôneo, anemia regenerativa após 3 dias.
· Crônica: Perda crônica de sangue, o ferro que deveria ser reaproveitado não é – anemia por deficiência de ferro. Achados: Anemia pouco ou não regenerativa, microcitica normo ou hipocromica, diminuição do ferro. Histórico associado de muitas doações de sangue não respeitando o tempo de descando entre as doações. Animais jovens estocam menos ferro.
ABORDAGEM DIAGNOSTICA – ANAMNESE
· Prevalência nas raças – Anemia hemolítica imunimediada (AHIM) em cães Cocker Spaniel;
· Hemorragias agudas – sinais clínicos início brusco;
· Hemorragias crônicas – início gradativo;
· Outros sinais – Poliúria/Polidipsia, fraqueza;
· Traumas ou cirurgias recentes;
· Hemorragias? Hematúria? Melena? Epistaxe;
· Exposição a plantas toxicas, produtos químicos; medicamentos causadores de hemólise.
ABORDAGEM DIAGNOSTICA – EXAME FÍSICO
· Observar hematomas, petéquias, equimoses;
· Distenção abdominal – hemorragia intra-abdominal;
· Mucosas ictéricas e pálidas? Hemólise?
· Mucosas cianóticas? C. Heinz 
ABORDAGEM DIAGNOSTICA – AVALIAÇÃO LABORATORIAL
· Hemograma – vai aparecer anemia;
· Baseada na classificação da anemia;
· Morfológica e resposta medular;
· VG – HT;
· VCM;
· Reticulócitos (%);
· Perda de sangue ou destruição?
· Investigar Anemia regenerativa, so não é regenerativa nos 3 primeiros dias;
· Disfunção medular?
· Se passou dos três dias e ainda não tem uma resposta, é arregenerativa/irresponsiva.
· Morfologia dos eritrócitos importante ver;
· Verificar PPT;
· Perdas de sangue – baixo PPT;
· Verificar outras causas de PPT baixa;
· Hemorragia interna – proteínas reabsorvidas;
· Trombocitopenia intensa – hemorragia secundária;
· Pancitopenia? (quando todas as células sanguíneas estão abaixo do numero mínimo), FAZER MIELOGRAMA;
· Anemia arregenerativa + bastonetes aumentados = anemia induzida por doença inflamatória.
· Tem esferócitos? Indicativo de anemia hemolita;
· Teste de coombs/ solução salina;
· Tem microcitose?;
· Verificar se tem deficiência de ferro;
· Verificar presença de sangue nas fezes;
· Hemorragia gastrointestinal crônica – causa comum deficiência de ferro;
· Anemia com trombocitopenia + hiperglobulinemia em cães = verificar erliquiose;
· Anemia arregenerativa+ neutrofilia + hiperglobulinemia em cães = verificar leishmaniose;
· Gatos anêmicos = verificar FIV/FELV;
· Equinos anêmicos = verificar AIE;
· No perfil bioquímico pode-se verificar azotemia, função renal (ureia+creatinina, etc), função hepática (icterícia);
· Bioquimica urinaria UP/C;
· Bioquímica dos líquidos cavitarios;
· Análise de líquidos cavitários (se houver).
POLICITEMIAS
Definição: Também pode ser chamado de eritrocitose. Indica o aumento da massa de eritrócitos circulantes. Sempre haverá hematócrito aumentado, acima do limite superior para espécie. Número de hemácias por mm³ de sangue aumentado. Hemoglobina aumentado. Ht (hematócrito), He (hemácias) e Hb (hemoblogina) podem sofrer variações, como por exemplo um animal que vive em região com alta altitude (quanto mais alto, mais rarefeito é o ar, maior a necessidade de oxigênio, Hb que carreia esse oxigênio), então o animal acaba por ter policitemia/eritrocitose fisiológica. A idade também influencia, quanto mais jovem maior o metabolismo e com isso maior necessidade de aporte de oxigênio. Em relação a raça tem uns de corrida. Em todas essas situações explicadas haverá aumento.
Ideal ter valores de referencia para cada espécie, raça, idade.
Classificação:
· Relativa: Diminuição do volume plasmático (desidratação ou desvio de líquidos). Então não é que os eritrócitos tenham aumentado, é que a relação plasma/água está modificada, fazendo com que principalmente o hematócrito fique concentrado.
· Absoluta: Aumento absoluto da massa eritróide circulante (aumento eritropoiese);
 - Primária: Aumento de produção independente de estímulo.
 - Secundária: Aumento através de estimulo (ex. aumento de eritropoietina, diminuição na oxigenação).
Policitemia relativa: Causada por desidratação ou desvio de líquido para interstício ou lúmen gastrointestinal. Causas – vômito, diarreia, diminuição da ingestão de água, diurese, hiperventilação e doença renal. Laboratório: Aumento moderado de Ht e PPT porque estará tudo concentrado, e pode haver azotemia pré-renal.
Também pode ser causado por esplenocontração – injeta volume sanguíneo maior na circulação, para que se consiga usar mais oxigênio para atividade muscular. Liberação de eritrócitos (exercício, excitação – estresse e medo, ou dor).
Cães Poodle, Greyhound e Dachshund podem ter hematócrito (VG – volume globular) alto normalmente – mais comum este tipo de policitemia.
Laboratório: Aumento Ht (<60%) sem desidratação, PPT normal, leucograma de estresse, trombocitose discreta.
Policitemia absoluta: Há expansão de volume sanguíneo. Apesar de ter um excedente de Hb e Ht, devido hemoconcentração tem dificuldade de troca gasosa, podendo apresentar: Letargia, intolerância a exercícios, alteração de comportamento, mucosas congestas ou cianóticas, coriza, epistaxe bilateral, alterações cardiopulmonares.
Tem que haver um volume adequado para haver troca alveolar adequada, volume grande dificulta essa troca.
- Secundária: Pode ainda ter liberação fisiológica de eritrócitos por hipóxia crônica. Clínica: Hipoxemia por doença pulmonar crônica, cardiopatias e hemoglobinopatias. Causas: Doença pulmonar crônica, cardiopatias, anomalias cardíacas, altitudes elevadas (pressão parcial de O2 menor que 60mmHg), hipoperfusão renal. Laboratório: Aumento moderado a marcante de Ht; Hiperplasia medular eritróide; Concentração sérica – eritropoietina aumentada; Diminuição PaO2 arterial.
Produção inapropriada e excessiva de eritropoietina: Ausência de hipóxia tecidual generalizada; Substâncias similares a eritropoietina – eritropoietina like. Clínica: Sintomas associados com neoplasia renal, hepática (hepatoblastomas) ou desordens endócrinas. Causa: cistos ou tumores renais, hidronefrose, hiperadrenocorticismo, hipertireoidismo, neoplasia hepática, hiperandrogenismo. Laboratório: Aumento moderado ou marcante de Ht, hiperplasia medular eritróide, pressão parcial O2 (PaO2) normal ou pouco diminuído e aumento de eritropoietina.
- Primária: A policitemia vera (é raro, a última coisa que a gente vai pensar) é a produção descontrolada de eritrócitos maduros (distúrbio mieloproliferativo raro), independente de estimulo. Clínica: Igual a anterior com graus variados de espleno e hepatomegalia, trombose, hemorragia e convulsões. A hiperviscosidade do sangue atrapalha a troca alveolar, o fluxo sanguíneo e oxigenação dos tecidos, podendo acarretar em trombose, infarto, isquemia ou hemorragia. Laboratório: Aumento marcante de Ht (65-75%), hiperplasia medular eritróide, concentração sérica eritropoietina diminuída ou normal. 
Em humanos a policitemia acompanha leucocitose e trombocitose.
Cães e gatos raramente aumentam leucócitos e plaquetas, sendo talvez o termo eritrocitose primária mais adequado que a policitemia.
Detecção de mutação de gene JAK2 – cães/humanos, que pode indicar esse aumento exacerbado da série eritroide.
Diagnóstico por exclusão de outras causas.
Sinais clínicos: Gravidade proporcional à intensidade do aumento da massa eritróide (maior volume sanguíneo = maior gravidade). Animais com Ht maior que 65% apresentam aumento da viscosidade do sangue, diminuição da perfusão e comprometimento da oxigenação tecidual. Mucosas vermelho-escuras, discreta cianose, pela má perfusão/oxigenação. Sinais secundários à causa subjascente. Desidratação ou excitação; Sinais de cardiopatias congênitas – sopro, cianose; Sinais de doença pulmonar – cianose, dispneia, sons anormais pulmonares; SNA – letargia, ataxia, cegueira, convulsões por diminuição do transporte de O2; Eritrocitose por neoplasia renal – em geral sem sinais clínicos de doença renal; Poliúria/polidipsia ocasional – deficiência liberação vasopressina; Esplenomegalia – rara em animais domésticos, comum em humanos com prurido generalizado e eventual fibrose medular e neoplasia linfoide.
A linha vermelha é onde termina a linha dos eritrocitos
leucócitos
plasma
Abordagem diagnostica: Olhar PPT, investigar se tem vômito ou diarreia, com o grau de desidratação. O que acontece no desvio agudo de líquidos (vomito, diarreia)? Perda liquido do plasma e acaba concentrando o ht e hb. Verificar se tem hipoxemia, doença pulmonar, cardiopatia. Fazer gasometria. Verificar neoplasia renal, hepática, de medula óssea. Dosar eritropoietina. 
FIIIIM!! =)