Exame da Genitália Externa Feminina

Prévia do material em texto

Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
Exame da Genitál ia Externa Feminina 
EXAME DA VULVA E DO PERÍNEO 
• O exame da vulva e do períneo deve ser realizado de forma sistemática, abrangendo a área desde o monte 
púbico até o ânus. 
• Os linfonodos inguinais também devem ser palpados, pois tanto as neoplasias como as infecções podem 
afetá-los. 
• Observa-se pele e trofismo vulvar, eventuais alterações como eritema e outras mudanças na coloração da 
pele, lacerações perineais, secreções e lesões, aspecto do hímen e carúnculas himenais, pequenos lábios 
e clitóris. 
• Prolapsos urogenitais podem ser investigados, pedindo-se que a paciente faça esforço (manobra de 
Valsalva). 
• As glândulas vestibulares (glândulas de Bartholin) normalmente não são vistas nem identificadas à 
palpação. 
• A uretra também deve ser observada quanto à eventual presença de secreções que podem indicar infecções 
ou a alterações de coloração ou irregularidade da superfície associadas ao prolapso uretral. 
CONDIÇÕES BÁSICAS 
• Ambiente confortável e silencioso 
• Desnudamento da paciente por partes, de acordo com a área a ser examinada 
• Esvaziar a bexiga anteriormente 
• Bom foco luminoso 
• Material adequado 
• O ideal: sala com banheiro 
• Recomendável a presença de um auxiliar durante o exame 
• Se tiver estudantes, informar o paciente anteriormente 
• Conhecer a semiotécnica 
 Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
 
• São avaliadas as condições anatômicas, a distribuição pilosa e o trofismo da pele e semimucosa. 
• As estruturas avaliadas incluem o monte da pube (monte de Vênus), lábios maiores (grandes lábios), lábios 
menores (pequenos lábios ou ninfas), clitóris com seu prepúcio e frênulo, vestíbulo da vagina, glândulas 
vestibulares maiores (glândulas de Bartholim), orifícios excretores das glândulas vestibulares menores 
(glândulas de Skene), meato uretral, hímem ou suas carúnculas, fúrcula, região perineal e perianal e 
inguinal. 
• Lesões existentes no tegumento vulvar devem ser avaliadas quanto ao tipo, número, localização, 
dimensões, cor, mobilidade e sensibilidade. 
• Inspeção da Vulva 
o Implantação dos pelos; 
o Aspecto da fenda vulvar; 
o Umidade; 
o Secreções; 
o Hiperemias; 
o Ulcerações; 
o Distrofias; 
o Neoplasias; 
o Dermatopatias; 
o Distopias; 
o Malformações 
• Inspeção do Períneo e Uretra 
o Secreções 
 Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
o Prolapso uretral 
o Integridade 
o Cicatrizes 
• Inspeção do Ânus 
o Hemorróidas 
o Plicomas 
o Fissuras 
o Prolapso da mucosa 
o Malformações 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
Ao esforço solicitado (valsalva), observar procidência das paredes vaginais anterior ou posterior, do útero 
PALPAÇÃO 
• Região inguinal 
• Região femoral 
EXAME ESPECULAR 
• MATERIAIS 
o Mesa ginecológica; 
o Foco; 
o Banco; 
o Luvas. 
o Espéculos; 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• AVALIAÇÃO DA VAGINA E DO COLO 
o Paredes vaginais 
o Rugas vaginais 
o Conteúdo 
o Identificação do Epitélio Escamoso, Epitélio Glandular e Metaplásico e Junção Escamo-Colunar (JEC). 
 Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
• AVALIAÇÃO DA FLORA VAGINAL 
o Flora vaginal bacteriana normal: lactobacilos, que mantém o Ph vaginal entre 3,8 e 4,2; 
o Secreção vaginal fisiológica sofre influências hormonais, orgânicas e psíquicas. constituída de secreção 
sebácea, esfoliação vaginal e cervical e secreção das glândulas de Bartholin e Skene 
 
• AVALIAÇÃO DO COLO UTERINO 
o Forma 
o Tamanho 
o Posição 
o Superfície 
o Coloração 
o Orifício Externo 
o Muco Cervical 
o Zona de Transição 
 
• DESCRIÇÃO SIMPLIFICADA DO ÚTERO E LOCALIZAÇÃO DA JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR (JEC) 
AO LONGO DO CICLO DE VIDA FEMININO 
 
TOQUE VAGINAL 
• Mão enluvadas, pode-se lubrificar os dedos indicador e médio; 
• Examinador à frente da paciente; 
• Introduzir no canal vaginal, fazendo pressão uniforme para trás 
enquanto os pequenos lábios são afastados; 
• Palpação da musculatura pélvica, as paredes vaginais, o colo uterino 
e os fundos de saco vaginais; 
• Palpação do útero: 
 Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
o Uma mão comprime-se no abdome e a outra desliza pelo canal vaginal; 
o Avaliar: volume, posição, mobilidade, consistência, regularidade da superfície e dor à mobilização do 
colo uterino; 
o Tubas uterinas normalmente não são palpáveis; 
o Ovários: podem ser palpáveis, nas mulheres não obesas; 
o Fundo de Saco de Douglas: busca de tumores. 
POSSÍVEIS ACHADOS 
• Ectopia Cervical 
o No período de atividade menstrual, fase reprodutiva da mulher, geralmente, a JEC situa-se no nível do 
orifício externo ou para fora deste, caracterizando ectopia ou eversão. Logo, a ectopia é uma situação 
fisiológica, não demandando intervenções. 
• Cistos de Naboth 
o Oriunda da obstrução dos ductos excretores das glândulas endocervicais subjacentes; 
o Sem significado patológico. 
• Pólipos Cervicais 
o São projeções da mucosa do canal do colo uterino, podendo levar a sangramento vaginal fora do 
período menstrual e principalmente após relação sexual; 
o Quando localizados externamente, são visualizados no momento do exame; 
o São benignos na maioria dos casos. 
TOQUE RETAL 
• O toque retal não é feito rotineiramente em todas as consultas. 
• É útil nas avaliações de pacientes com dor ou massa pélvica identificada, suspeita de endometriose ou 
neoplasia, na presença de sintomas intestinais ou sangramento ou, ainda, quando for considerada a 
possibilidade de um tumor nessa área. 
COLETA CITOPATÓLOGICA 
• A coleta da amostra deve ser pelo menos 5 dias após o término da menstruação, 3 dias sem relação sexual 
e sem uso de creme vaginal 
• No entanto, caso seja esta a única oportunidade e a mulher esteja menstruada, podem se adicionar gotas 
de ácido acético a 2% à solução fixadora, buscando melhorar a qualidade da amostra. 
• Nas mulheres grávidas, não há inconvenientes em realizar o exame, caso seja necessário realizar a coleta 
citológica, esta deve ser feita preferencialmente apenas com a espátula de Ayre; 
 
 
 
• Nas mulheres após a menopausa, em decorrência do déficit de estrogênio, a visualização da JEC pode ser 
prejudicada pela atrofia: 
 Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
− Creme de estrogênios conjugados 0,5g ou Creme de estriol 1%, durante 21 dias, coleta após 5 a 7 dias da 
parada do uso. 
• TÉCNICA 
o Material necessário 
 
o Introduz de forma oblíqua do espéculo em relação ao períneo, aprofundando em direção ao fundo da 
vagina, ao mesmo tempo em que é feita a rotação para a direita até a posição transversa. Dessa forma, 
evita-se pressionar a uretra e provocar dor. 
 
 
o Além da inspeção da vagina e do colo do útero, esse exame permite coleta de secreção vaginal, 
endocervical, células para citopatológico (CP) de colo uterino, colposcopia, entre outros. 
o Para coleta na ECTOCÉRVICE utiliza-se espátula de Ayre, do lado que apresenta reentrância. Encaixar 
a ponta mais longa da espátula no orifício externo do colo, apoiando-a firmemente, fazendo uma 
raspagem em movimento rotativo de 360° em torno de todo o orifício cervical, para que toda superfície 
do colo seja raspada e representada na lâmina, procurando exercer uma pressão firme, mas delicada, 
sem agredir o colo, para não prejudicar a qualidade da amostra. 
o Para coleta na endocérvice, utilizar a escova endocervical. Recolher o material introduzindo a escova 
endocervical e fazer um movimento giratório de 360°, percorrendo todo o contorno do orifício cervical 
 Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
TESTES REALIZADOS NA CITOPATOLOGIA 
Teste de Whiff 
• Coleta do material vaginal; 
• aplicação de 1 a 2 gotas de KOH a 10%; 
• Teste positivo: odor de peixe, associado a vaginose bacteriana. 
Teste do Ácido Acético 
• Aplicação de Ácido Acético a 3 a 5%; 
• Desidratação das células escamosas displásicas,em 30 a 60 segundos; 
• Positivo: alteração acetobranca (reflexo à luz do material nuclear das células displásicas, que adquirem 
coloração esbranquiçada); 
• Intensidade e duração do efeito diretamente relacionadas com a gravidade da lesão. 
Teste de Schiller 
• Solução de Iodo (Lugol); 
• Células ricas em glicogênio coram e tornam-se marrom-escuras: Iodo positivo, Schiller negativo; 
• Células desprovidas de glicogênio (células glandulares e displásicas) não coram e tornam-se mostarda: 
Iodo negativo. Schiller positivo; 
• Áreas de ectopia não se coram 
LESÕES VULVARES 
Candidíase 
• Mancha ou placa hiperemiada com maceração do tecido ou erosões superficiais e descamação na periferia 
da lesão; 
• Prurido vulvar intenso, associado ou não a corrimento vaginal. 
Dermatite Seborreica 
• Lesão eritematosa difusa e simétrica com fina descamação em cima da base eritematosa; 
• Prurido vulvar 
• Associa-se à produção aumentada de sebo 
• Acomete outros locais 
Líquen Plano Vulvar 
• Pápulas ou placas eritematosas descamativas e, eventualmente, erosivas; 
• Principal localização: lábios menores, pode evoluir com fusão; 
• Prurido crônico; 
• Não aumenta risco de câncer. 
 Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
 
Líquen escleroso e atrófico (LEA) 
• Pápulas branco-nacaradas, opacas, com aspecto apergaminado 
• Região anogenital 
• Atrofia importante – formato em “8” 
• Prurido, irritação local, disúria, dispauremia, fissuras e dor 
• Doença crônica e benigna 
• Fatores imunológicos 
• Pode evoluir para lesão maligna 
Vitiligo 
• Manchas hipocrômicas, bem delimitadas, sem sintomas associados 
• Geralmente está presente em outras localizações extragenitais 
• Problema cosmético 
Aglutinação ou Aderência Labial 
• Sinéquia de pequenos lábios; 
• Processo inflamatório crônico associado à falta de estrogênios estão associados à aderência dos pequenos 
lábios. 
Herpes Simples 
• Pródromos: prurido, queimação e formigamento; 
• Vesículas dolorosas que rapidamente rompem 
• Ulceração, Crosta; 
• Sintomas sistêmicos: febre, cefaléia, mal-estar (geralmente na primoinfecção); 
• Lesões genitais - HSV-2; 
Sífilis Primária (Treponema pallidum) 
• Cancro duro – úlcera clássica, isolada, firme ao toque, com bordas arredondadas, levemente elevadas e 
uma base íntegra não infectada. 
• Pode ocorrer secreção serosa 
• Indolor 
Cancro Mole (Haemophilus ducrei) 
• Pápula eritematosa que evolui para pústula e sofre ulceração em 48hs; 
• Úlceras dolorosas com bordas irregulares, com limites eritematoso, sem enduração; 
• Base avermelhadas e granular; 
• Recobertas com material purulento com odor fétido; 
• Fúrcula vulvar, vestíbulo, clitóris e grandes lábios; 
 Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
• Linfadenopatia inguinal móvel uni ou bilateral; 
Donovanose (Klebsiella granulomatis) 
• Nódulos inflamatórios indolores que progridem para úlceras altamente vascularizadas, avermelhadas e 
carnudas, (sangram com facilidade ao contato); 
• Cicatrizes semelhantes a quelóides. 
• É uma DST 
Linfogranuloma Venéreo (LGV) (Chlamydia trachomatis (L1, L2 e L3) 
• Infecção divide-se em três fases: 
o Vesícula ou pápula pequena; 
o Linfadenopatia inguinal ou femoral “BULBÃO” 🡪 drenagem espontânea; 
o Fase crônica: prurido retal e descarga mucóide pelas úlceras retais, obstrução linfática, fibrose de reto, 
sangramento retal, estenose de uretra e da vagina. 
• É uma DST 
Cistos do ducto de Bartolin 
ATENÇÃO: dor, calor, rubor e presença área de flutuação ou de drenagem de secreção purulenta. 
Condiloma acuminado 
• HPV (papilomavírus) - DST 
• Verrugas em vulva, períneo, perianal, vagina e útero. 
• Coloração variada 
• Aspecto de couve-flor 
Neoplasia Intraepitelial Vulvar 
• Lesões elevadas, de superfície áspera, com margens bem demarcadas; 
• Pode ser subdividido em duas categorias: verrucoso e basalóide; 
• Geralmente associa-se a infecção crônica pelo HPV 
• Diagnóstico: Biópsia 
Câncer de vulva 
• Nódulo vermelho, rosa ou branco, de superfície áspera ou rugosa, na vulva 
• Ardência, dor ou coceira na área genital 
• Sangramento fora do período menstrual 
• Principal: carcinoma escamocelular (CEC) 
 Luana Soares 
Aula III e IV - Módulo I – P4 
 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS VULVOVAGINITES 
 NORMAL VAGINOSES 
BACTERIANA 
CANDIDÍASE TRICOMONÍASE 
SINTOMAS - Odor que piora após 
relação sexual 
Prurido 
Leucorreia volumosa 
Prurido 
Disúria 
Desconforto 
vulvovaginal 
Fissuras na vulva 
Lesões de caçadura 
Prurido 
70% são 
assintomáticos 
ASPECTO DA 
SECREÇÃO 
VAGINAL 
Branca, inodora Aderente à parede 
vaginal 
Odor de putrefação 
Grumosa 
Branca 
Aderente à parede 
vaginal 
Amarelada ou 
esverdeada 
Bolhosa 
PH VAGINAL 3,8 – 4,2 >4,5 <4,5 >4,5 
TESTE DE WHIFF 
COM KOH 
Negativo Positivo Negativo Positivo 
EXAME A FRESCO 
COM NaCl 
Lactobacilos > 20% de clue cells Pseudo-hifas 
Diminuição de 
lactobacilos 
Protozoários visíveis 
Leucócitos 
 
RASTREAMENTO DO CÂNCER DE COLO UTERINO 
• O rastreamento deve ser realizado a partir de 25 anos em todas as mulheres que iniciaram atividade sexual, 
a cada três anos, se os dois primeiros exames anuais forem normais. Os exames devem seguir até os 64 
anos de idade; 
• A coleta da amostra deve ser pelo menos cinco dias após o término da menstruação. No entanto, caso seja 
esta a única oportunidade e a mulher esteja menstruada, podem-se adicionar gotas de ácido acético a 2% 
à solução fixadora, buscando melhorar a qualidade da amostra.