Semiologia ginecológica: exame especular + toques

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CLÍNICAS IV Karolina Cabral Machado - P4 2021.1
EXAME ESPECULAR + TIPOS DE TOQUE + CITOLOGIA E COLPOSCOPIA
ANATOMIA DOS ÓRGÃOS INTERNOS:
Os ovários, normalmente em número de dois, originam-se embriologicamente dos
três folhetos: ectoderma, mesoderma e endoderma. O ovário situa-se na fossa ovárica,
na parte lateral e atrás do ligamento largo, não sendo recoberto pelo peritônio. A forma é
alongada, semelhante a uma amêndoa, e as medidas habituais são de 2,5 a 3 cm de
comprimento, 1,4 a 1,6 cm de largura e 1 a 1,2 cm de espessura, sendo variáveis de
acordo com a fase reprodutiva
da vida da mulher.
O ovário encontra-se
ligado à lâmina posterior do
ligamento largo pelo mesovário,
a sua extremidade inferior
está em contato com o útero
através do ligamento próprio
do ovário e a extremidade
superior, pelo ligamento
suspensor do ovário ou
infundíbulo pélvico, que, do
lado oposto ao ligamento
útero-ovárico, fixa o ovário à
parede pélvica.
Encontra-se envolvido
por tecido conjuntivo denso
denominado albugínea e tem
duas regiões distintas. A
região cortical, mais externa,
é revestido pelo epitélio
germinativo sobre a túnica
albugínea, conferindo o aspecto esbranquiçado ao ovário, e contém os folículos
ovarianos em todas as suas fases: primordial, primário, secundário, terciário, ovulatório e
corpos albicans. A superfície do ovário da mulher adulta é rugosa e com cicatrizes
pequenas das roturas foliculares. A região medular é composta de tecido conjuntivo e
fibras elásticas e contém vasos, nervos e linfáticos, compondo o hilo do ovário.
As tubas uterinas são órgãos
tubulares, pares, ocos, alongados,
localizados na borda superior do
ligamento largo no ângulo superior do
útero de cada lado, que comunicam a
cavidade peritoneal com a cavidade
uterina. Estão ligadas ao ligamento largo
por uma dobra peritoneal denominada
mesossalpinge e apresentam duas
aberturas: uma na cavidade uterina, ao nível
dos cornos uterinos, denominada de óstio
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uterino da tuba, e outra na cavidade abdominal, o óstio abdominal da tuba.
Cada tuba uterina tem aproximadamente 10 cm de comprimento e apresenta,
didaticamente, quatro partes: a porção intramural, o istmo, a ampola e o infundíbulo. A
margem livre do infundíbulo apresenta vários processos digitiformes delicados, chamados
de fímbrias, que se projetam em direção ao ovário. Cada tuba uterina apresenta três
camadas: mucosa (endossalpinge), muscular e serosa. A cavidade da tuba tem
características singulares como irregularidades e numerosas pregas ou saliências.
O útero é um órgão ímpar, oco, situado na pelve menor, com paredes
musculares grossas e contráteis. Apresenta variação de forma e tamanho, localização
e estrutura em função da idade, fases da vida reprodutiva e paridade. O órgão
apresenta a forma de uma pêra invertida e sua extremidade estreita e inferior em geral se
dirige para baixo e para trás, formando um ângulo ligeiramente maior que 90 graus com a
vagina, quando na posição mais frequente, que é de anteversoflexão. É um órgão
insensível à maior parte dos estímulos, sendo a dor percebida em procedimentos como
pinçamento e dilatação cervical.
As dimensões habituais na mulher adulta não grávida são de 6,5 a 7,5 cm de
comprimento e 3 a 4 cm de largura. Pode-se subdividir o útero em fundo, corpo, istmo e
colo. O fundo uterino é a parte arredondada que se localiza acima e anteriormente ao plano
dos óstios tubários. O corpo é a principal parte do útero e se estende até uma constrição,
que é o istmo. O istmo é a parte estreita do útero e apresenta cerca de 1 cm de
comprimento. Durante a gravidez, incorpora-se ao corpo uterino e passa a ser denominado
de segmento inferior do útero. Lateralmente, o peritônio forma duas expansões até a
parede pélvica: os ligamentos largos do útero. Os pontos mais laterais e mais altos
do corpo uterino, onde se abrem as tubas, denominam-se cornos.
O colo uterino, também denominado cérvix ou cérvice, estende-se em direção
inferior e posterior, do istmo até a abertura no interior da vagina. A porção supravaginal
está mais próxima do istmo, acima da inserção da cúpula vaginal, mergulhada no tecido
pélvico subperitoneal. O segmento vaginal ou portio vaginalis salienta-se na luz da
vagina e é a porção visualizada no exame especular, fazendo a comunicação da
cavidade do colo com a da vagina através do óstio do útero ou orifício externo.
Estruturalmente, a superfície externa do portio (ectocérvice) é revestida por
epitélio plano estratificado, sem glândulas, semelhante ao da vagina, com epitélio e
córion pavimentosos. O epitélio endocervical é cilíndrico e glandular, com córion
correspondente, e eventualmente pode existir uma terceira mucosa mista de origem
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metaplásica. A zona de transição entre o epitélio escamoso e o cilíndrico é a junção
escamocolunar (JEC).
A vagina é um órgão ímpar, tubular, mediano, com 7 a 10 cm de comprimento,
que se prende superiormente ao colo do útero formando uma reflexão – o fórnice vaginal –
e estende-se inferiormente até o vestíbulo da vulva, onde se abre entre os dois lábios
menores do pudendo. Estruturalmente, apresenta três camadas: mucosa, túnica
muscular e túnica fibrosa. A mucosa possui variações por influência hormonal, e
apresenta número variável de pregas ou rugas vaginais, que também têm influência da
idade e da ação hormonal; as rugosidades diminuem com o hipoestrogenismo e o
avançar da idade.
EXAME ESPECULAR:
A inspeção da vagina e da cérvice usando um espéculo deve sempre preceder a
palpação. O instrumento deve ser aquecido com água corrente – não lubrificado – se
esfregaços vaginal ou cervical forem obtidos para exames ou se culturas forem realizadas.
Selecione o tamanho apropriado do espéculo, aquecido e lubrificado. Introduza o
instrumento no orifício vaginal com as lâminas oblíquas, fechadas e pressionadas
contra o corpo perineal. Introduza o espéculo ao longo da parede vaginal posterior; após
sua completa inserção, gire as lâminas para a posição horizontal e abra-as. Manobre o
espéculo até que a cérvice esteja exposta entre as lâminas. Gire com gentileza o
espéculo ao redor do seu maior eixo até que todas as superfícies da vagina e da cérvice
sejam visualizadas.
A paciente deve ser solicitada a relaxar a musculatura da vagina distal antes da
inserção do espéculo para facilitar a colocação e evitar assustá-la nessa parte do exame.
Após a inserção, a cérvice e todos os aspectos da vagina devem ser inspecionados
cuidadosamente. Atenção particular tem de ser prestada aos fórnices vaginais, porque
lesões (p. ex., verrugas) podem estar presentes nessas áreas e não ser visualizadas de
imediato.
A inspeção da vagina deve ser feita a procura de sangramentos, secreções,
caracterização da mucosa (neoplásicas, inflamatórias, pigmentadas - sinal de chadwick -,
miscelânea), busca por anormalidades congênitas.
O câncer primário da vagina é uma afecção rara, correspondendo a menos de
2% de todas as neoplasias malignas do trato genital feminino. Entre os fatores de risco,
anotam-se: exposição intraútero ao dietilestilbestrol (DES), infecção pelo HPV,
principalmente os sorotipos 16, 18, 31 e 33, outras IST’s, irritação crônica da vagina pelo
uso de pessários ou anéis, associação com outras neoplasias malignas do trato genital
feminino.
O colo do útero é revestido por dois tipos
de epitélios: escamoso na ectocérvice e
colunar na endocérvice.
A ectopia é um processo fisiológico
frequente na fase reprodutiva da mulher,
caracterizado pela presença de epitélio
glandular na ectocérvice, expondo o frágil
epitélio colunar ao meio vaginal, o que favorece o
acesso aos vasos sanguíneos e linfáticos,
diminuindo as barreiras contra infecções e
favorecendo a aquisição de IST’s. Além disso, a
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presença de ectopia também pode ser um
importante fator secundário na transmissão de
infecções genitais.
Deve-se avaliar o cérvice para os mesmos
fatores avaliados na vagina. O colodo útero deve
ter aspecto puntiforme (A) nas nulíparas e fenda
transversa (B) nas multíparas.
Atenção!
a)Sangramento incomum oriundo do canal cervical, exceto
durante a menstruação, merece uma avaliação para neoplasia
cervical ou uterina;
b)Lesões inflamatórias são caracterizadas por secreção
mucopurulenta do orifício e eritema, edema e ulcerações
superficiais;
c)Pólipos podem crescer tanto a partir da superfície cervical,
projetando-se para o interior da vagina, ou
a partir do canal cervical. Pólipos podem ser inflamatórios ou
neoplásicos;
d)Carcinoma de cérvice pode não mudar de modo dramático a
aparência da cérvice ou pode parecer-se com lesões similares a uma
inflamação. Assim, a biopsia deve ser realizada se há suspeita de
neoplasia;
A cervicite ou endocervicite é a inflamação da mucosa
endocervical (epitélio colunar do colo uterino), geralmente de causa
infecciosa (gonocócicas e ou não gonocócicas), entretanto outros
agentes menos usuais, tais como bactérias aeróbicas e anaeróbicas,
Trichomonas vaginalis, vírus do herpes simples, entre outros, aumentam
as preocupações sobre tratamentos empíricos utilizados frequentemente para tratar
mulheres com cervicite e seus parceiros sexuais.
A maioria dos casos de cervicites é assintomática, sendo descobertos apenas
durante a investigação diagnóstica. A ausência de sintomas dificulta o seu diagnóstico e
favorece as inúmeras complicações advindas de quadros, como endometrite, doença
inflamatória pélvica (DIP), desfechos adversos para gestantes e recém-nascidos, incluindo
ainda maior risco de aquisição do vírus da imunodeficiência humana (HIV) e do câncer
cervical. A etiologia multifatorial das cervicites e a elevada frequência de complicações
severas justificam, por si, a realização de procedimentos investigativos e exames
complementares direcionados para o diagnóstico etiológico, em mulheres que procuram
assistência médica por outros motivos.
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Cervicite herpética. Ao exame físico da vulva
foram detectadas lesões herpéticas
características.
Lesão cervical induzida
por HPV.
O câncer de colo do útero é a quarta neoplasia maligna mais frequente em
mulheres. A quase totalidade dos cânceres do colo do útero é de carcinomas que têm sua
origem na junção escamocolunar e pode envolver células do epitélio escamoso,
glandular, ou ambos. O carcinoma invasivo é precedido por neoplasia intraepitelial
cervical escamosa (NIC) ou adenocarcinoma in situ (AIS), que podem evoluir para
invasão, num processo geralmente lento. As lesões pré-cancerosas
mais frequentes são relacionadas a células escamosas, as NICs, que
são graduadas de acordo com a proporção de epitélio anormal.
→ NIC1 indica uma infecção ativa por HPV e é
considerada lesão de baixo grau com índice
muito alto de regressão espontânea. Em geral,
mulheres com NIC1 não precisam ser tratadas.
→ NIC2 é considerada uma lesão de alto grau,
porém apresenta remissão espontânea em
cerca de 40% dos casos.
→ NIC3 tem as maiores probabilidades de
evolução para câncer e essas lesões são
universalmente tratadas. Cerca de 30%/70%
das mulheres com NIC3 ou AIS não tratadas
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podem progredir para carcinoma invasor num período de 20 anos ou mais.
As lesões precursoras são geralmente assintomáticas e detectadas por
rastreamento por colpocitologia isolada ou em protocolos que associam detecção de
HPV e colpocitologia. O objetivo da prevenção secundária é detectar lesões de alto
grau, NIC2 ou NIC3. Como as NIC2 ou 3 são mais frequentes em mulheres em torno de
35 e 40 anos, e o carcinoma invasor é extremamente raro em mulheres com 25 anos ou
menos, em mulheres imunocompetentes recomenda-se o início do rastreamento a
partir dos 21 ou 25 anos de idade.
Até hoje, o exame citopatológico coletado do colo uterino é o mais utilizado em
todo o mundo. Quando as alterações do exame citopatológico forem sugestivas de infecção
por HPV e lesões de baixo grau, a coleta pode ser repetida em alguns meses ou pode se
triar as mulheres com maior risco por meio do teste de HPV. Diante de lesões citológicas
maiores, a colposcopia está indicada e determinará o local e a extensão da biópsia.
As orientações de preparo para a coleta ideal incluem a ausência de sangramento, duchas
e medicamentos intravaginais, bem como abstinência sexual nas 72 horas anteriores à
coleta. O melhor período do ciclo é o ovulatório.
A coleta dupla (ecto e endocérvice) é preconizada no SUS para garantir que o
colo seja visualizado e priorizado durante o procedimento. O método consiste na exposição
do colo uterino pelo espéculo de Collins, preferencialmente descartável, e remoção delicada
do conteúdo vaginal e cervical excessivo, com algodão. Procede-se, então, à esfoliação do
material ectocervical com a espátula de Ayre em rotação de 360º e a introdução da escova
endocervical a 1,5 cm sob movimentos de vai e vem e rotação. O material é colocado em
fina camada sobre uma lâmina de vidro identificada e imediatamente fixado com spray ou
em frasco com álcool a 70%.
Os testes de detecção e genotipagem de HPV de alto risco oncogênico são hoje
comercialmente disponíveis. Grande número de estudos randomizados e não randomizados
demonstraram que os testes de HPV têm maior sensibilidade, porém com menor
especificidade na detecção de NIC2 ou mais. Devido à baixa especificidade, recomenda-se
que em mulheres com teste de HPV positivo, a identificação dos HPVs 16 e 18 ou a
presença de alterações citológicas deva ser considerada para indicar colposcopia.
A colposcopia será indicada em geral, a partir de anormalidade citológica de alto
grau, baixo grau persistente, ou mesmo teste DNA HPV positivo para alto risco oncogênico.
Com resultado da citologia indicando HSIL ou lesão mais grave.
A colposcopia é um método de magnificação que exige habilidade do examinador
para determinar, em caso de anormalidade, o sítio adequado para a realização de biópsia,
se indicada. Tem nomenclatura própria e define lesões de maior relação com HSIL
(lesão intraepitelial de alto grau) no colo. Além disso, a colposcopia tem sido útil para os
outros sítios como vulva, vagina, pênis e ânus.
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O diagnóstico do câncer do colo do útero é realizado pela história e exame físico.
Quando invasivo, o carcinoma do colo do útero pode levar a sangramento vaginal
anormal, sinusorragia, corrimento vaginal, dor pélvica, dispareunia. Os seguintes
exames são utilizados para diagnosticar carcinoma de colo do útero invasor: anamnese e
exame físico geral, especular com colposcopia para visualização da lesão e biópsia, toque
vaginal para avaliar o volume do colo, fundos de saco e paredes vaginais, toque retal para
avaliar as mucosas, o esfíncter anal e os paramétrios.
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*Teste de Schiller (lugol): faz-se o
pincelamento de todo o colo uterino
com solução saturada de iodo.
Essa solução propiciará a
impregnação das células da
ectocérvice com uma coloração
marrom-escura, pois os vacúolos
de glicogênio presentes no
citoplasma dessas células normais
serão assim corados. Em outras
células, como as endocervicais ou
neoplásicas, que não contêm tais vacúolos, serão consideradas iodo-claro ou iodo
negativas com o teste de Schiller positivo.
→ presença de lesões = iodo negativa e teste de Schiller positivo
→ ausência de lesões = iodo positiva e teste de Schiller negativo
*Teste do ácido acético: aplicação de solução de ácido acético no
colo uterino, as lesões tendem a aparecer como manchas brancas.
Quanto mais acetobranca a lesão, maior a gravidade.
TOQUE VAGINAL E RETAL:
O toque vaginal deve ser feito com a introdução do dedo indicador bem lubrificado
e, em algumas pacientes, os dedos indicador e médio, na vagina, em sua face posterior
próximo ao períneo. Teste a força do períneo pressionando-o para baixo e pedindo à
paciente que faça força para baixo. Esse procedimento pode revelar uma cistocele ou
retocele previamente oculta e o descensodo útero. Avance os dedos ao longo da parede
posterior até encontrar a cérvice.
Note quaisquer anormalidades
estruturais ou sensibilidade na vagina ou
cérvice. Deve-se observar as paredes vaginais,
com sua elasticidade e rugosidade, bem como o
colo uterino, com sua consistência, posição e
direcionamento. A consistência do colo é
cartilaginosa, e quando se evidencia a
possibilidade de gestação, ele se torna
amolecido pela impregnação hormonal
gravídica.
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Na sequência, realiza-se o exame bimanual com a outra mão apoiada sobre o
hipogástrio e associado ao toque vaginal, sendo essencial que a bexiga esteja vazia
para determinar o posicionamento do útero. Pressione a mão abdominal, que está
repousando na área infraumbilical, bem gentilmente para baixo, pressionando as
estruturas pélvicas em direção aos dedos que estão palpando a vagina. Coordene a
atividade das duas mãos a fim de que se avalie o corpo do útero avaliando tamanho,
forma, sensibilidade, mobilidade e presença de tumores. Também ao exame bimanual,
é importante avaliar as dimensões dos anexos tubas e ovários, determinando a
presença de massas tumorais, sejam elas císticas, sólidas ou sólido-císticas. Trompas e
ligamentos redondos são palpáveis quase somente quando estão aumentados de
volume, por inflamação ou infiltração.
A vagina, seus fórnices e a cérvice
são palpados cuidadosamente à procura de
quaisquer massas ou irregularidades. Um ou
dois dedos são posicionados com gentileza no
fórnix posterior para que o útero seja
mobilizado. Com a mão abdominal posicionada,
o útero, em geral, pode ser palpado logo acima
da superfície do púbis. A paciente é solicitada
a dizer se algum ponto ou área está doendo,
e suas expressões faciais são observadas
durante o exame. Os anexos são palpados
gentilmente dos dois lados, prestando-se
particular atenção a qualquer aumento.
Quando indicado, o exame retovaginal deve
ser realizado (em pacientes virgens com
suspeita de massas pélvicas, quando há
neoplasia do colo uterino, para um perfeito estadiamento, e também nas suspeitas de
útero retrovertido e fixo, por possível endometriose
pélvica) para que se avaliem o septo retovaginal, a
superfície uterina posterior, as estruturas
anexiais, os ligamentos uterossacros e o fundo
de saco posterior. Inicialmente, o dedo indicador é
introduzido na vagina e o dedo médio, no reto. Os
dedos são aproximados um do outro, no sentido
horizontal, como uma tesoura, para avaliar o septo
retovaginal em busca de cicatrizes ou saliências
peritoneais.
O dedo indicador é retirado, e o dedo médio
conclui o toque circular da cavidade anal para
excluir a existência de massa. Nodularidade nos
ligamentos uterossacros ou sensibilidade uterina
posterior associada a endometriose pélvica ou
implantes no fundo de saco originados de câncer
ovariano podem ser avaliadas dessa maneira.
Hemorroidas, fissuras anais, tônus esfincteriano, pólipos retais ou carcinoma podem
ser detectados.