Exame Físico da Mama e Vulva - Habilidades Clínicas UC10/P4

Prévia do material em texto

1 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
Genitália Externa 
NOÇÕES DE ANATOMIA 
• Representada pela vulva. Inclui: 
 Monte púbico ou de Vênus, 
 Grandes e pequenos lábios, 
 Vestíbulo (meato uretral, introito vaginal, hímen, 
glândulas parauretrais ou vestibulares menores ou 
de Skene e glândulas vestibulares maiores ou de 
Bartholin); 
 Clitóris ou órgão erétil principal. 
• VULVA: constitui a entrada da vagina, e protege-a, assim 
como protege o meato uretral. 
• PARTE EXTERNA DA VULVA: é recoberta por um tipo 
especial de pele (submucosa) na junção dos grandes e 
dos pequenos lábios. 
 Essa região é rica em glândulas sebáceas e 
sudoríparas (algumas apócrinas). 
• GRANDES LÁBIOS: projetam-se em direção ao períneo 
para formar a comissura posterior ou fúrcula. 
• PEQUENOS LÁBIOS (ninfas): separam-se anteriormente 
para abraçar o clitóris, formando seu “freio” e seu 
“prepúcio”. Posteriormente, fundem-se com os grandes 
lábios na porção média, ou, mais raramente, vão até a 
fúrcula. 
• HÍMEN: em mulheres virgens oclui 
parcialmente o orifício vaginal. Após 
o coito, rompe-se, deixando vestígios 
denominados carúnculas mirtiformes 
ou himenais. 
• CLITÓRIS: constituído de dois corpos 
cavernosos, que se inserem nos 
ramos isquiopúbicos. Sua porção 
visível se chama glande. 
 É homólogo ao pênis e funciona 
como órgão sensorial do coito. 
• GLÂNDULAS DE SKENE: 
(parauretrais ou vestibulares 
menores) homólogas da próstata 
masculina, têm seus orifícios 
externos localizados 
lateroposteriormente ao meato 
uretral. 
• GLÂNDULAS DE BARTHOLIN: (vestibulares maiores) 
localizam-se em cada lado do introito vaginal, abaixo do 
hímen, estando seus orifícios de saída situados na parte 
posterior do vestíbulo, entre os pequenos lábios e o 
hímen. 
 Correspondem às glândulas bulbouretrais no homem 
e secretam muco, especialmente no ato sexual, com 
função de lubrificação. 
• PERÍNEO: conjunto de músculos e de fáscias que 
“fecham” a pelve. É atravessado pelo reto, pela vagina e 
pela uretra. 
 Para fins clínicos, é dividido em períneo anterior 
(genital) e em períneo posterior (retal) por uma linha 
traçada entre os ísquios e pelos músculos 
transversos do períneo. 
 Os músculos do períneo constituem o diafragma 
pélvico, o diafragma urogenital e as estruturas 
esfincterianas. 
• DIAFRAGMA PÉLVICO: representado pelo “levantador do 
ânus” com seus três feixes (puborretal, pubococcígeo e 
isquiococcígeo). 
• DIAFRAGMA UROGENITAL: constituído pelos músculos 
transverso superficial do períneo, transverso profundo do 
períneo, bulbocavernoso e isquiocavernoso. 
• ESTRUTURAS ESFINCTERIANAS: são os esfíncter 
externo do ânus e o esfíncter externo da uretra. 
Exame Físico da Mama e da Vulva 
 
2 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
VARIAÇÕES, ALTERAÇÕES E PATOLOGIAS 
INFECÇÕES 
• Estão incluídas skenites, bartholinites, vulvovaginites. 
• A propagação ascendente dos processos infecciosos não 
ocorre com mais frequência em virtude da existência de 
mecanismos locais de defesa que funcionam como 
"barreiras mecânicas": os pelos vulvares, o introito 
vaginal obliterado pelos pequenos lábios, o muco cervical 
agindo como verdadeiro tampão mucosa, e como 
"barreiras químicas": os bacilos de Döderlein, as 
lisozimas e o ácido undecilênico, os quais dão à vagina o 
meio ácido necessário para sua autodepuração. Os 
bacilos produzem ácido lático que mantém o pH vaginal. 
VULVITES E VULVOVAGINITES: aparecem na pele dessa 
região eritema, bolhas, pústulas, flictenas, furúnculos e 
abscessos sebáceos. São comumente denominados 
"foliculites" e "furunculoses", sendo causadas pela 
penetração de microrganismos nos folículos pilosos e nas 
glândulas sudoríparas. 
• Os sintomas principais são dor, sangramento, odor 
desagradável e prurido. 
• Entre as vulvites destacam-se as micoses superficiais, 
que se caracterizam principalmente pelo prurido. 
• Outro grupo de infecções da vulva faz parte das doenças 
sexualmente transmissíveis, compreendendo o cancro 
mole, o cancro duro, o herpes genital, o condiloma 
acuminado, o linfogranuloma venéreo e o granuloma 
inguinal ou donovanose. 
 Essas enfermidades podem ser agrupadas em lesões 
papulares, lesões planas e lesões granulomatosas. 
• LESÕES PAPULARES: cancro mole e cancro duro. A 
diferença entre eles baseia-se na consistência da base da 
lesão e no número delas. 
 O cancro duro é único, tem base endurecida, por 
vezes é ulcerado discretamente na superfície e 
indolor. Representa o ponto de inoculação da sífilis 
(protossifiloma). Treponema pallidum. 
 
 O cancro mole causado pelo bacilo de Ducrey é 
extremamente doloroso, sua base é mole e as lesões 
disseminam-se. 
• LESÕES PLANAS: inclui a herpes genital. Pápulas planas, 
com extensão em superfície. 
 Lesões herpéticas transformam-se em vesículas “em 
chuveiro”, sobre base eritematosa. Acompanham-se 
de prurido e ardor. Quando as lesões planas se 
associam às lesões verrucosas, deve-se pensar em 
outra enfermidade viral: o condiloma acuminado, 
causado pelo papilomavírus humano (HPV). 
• LESÕES GRANULOMATOSAS: compreendem 
linfogranuloma venéreo e o granuloma inguinal ou 
donovanose. 
 Linfogranuloma venéreo: manifesta-se como uma 
adenite inguinal que evolui para a síndrome 
linfoganglionar (elefantíase) ou, para a síndrome 
genitorretal (estiomene). Na fase tardia causa dor, 
sangramento e sintomas de obstrução intestinal, 
podendo inclusive produzir fístulas genitorretais. 
 Granuloma inguinal ou donovanose: pápula que 
ulcera. Há comprometimento dos linfáticos e dos 
gânglios inguinais, os quais, entretanto, não se 
fistulizam como no linfogranuloma venéreo. Há 
sangramento, dor e secreção fétida. 
SKENITES E BARTHOLINITES: No vestíbulo, funcionam como 
“porta de entrada” de microrganismos a uretra os orifícios 
excretores das glândulas de Skene e de Bartholin. Em sua 
forma aguda, causam dor e febre, podendo formar abcessos. 
Na forma crônica, surgem “pseudocistos” que não 
apresentam qualquer sintoma. 
• Cisto de Bartholin: 
 
 
3 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
• Cicatriz de Episiorrafia: 
 
• Secreção (Gardnerella): 
 
• Candidíase vulvovaginal: 
 
• Lesões por HPV – condiloma acuminado: 
 
• Câncer de vulva: 
 
TIPOS DE HÍMEN 
 
QUEIXAS VULVARES MAIS FREQUENTES 
LÍQUEN ESCLEROSO: é uma alteração relativamente comum, 
na qual a pele tem aparência avermelhada, lisa, brilhante, 
quase transparente. 
• Condição inflamatória destrutiva, com predileção pela 
pele da genitália. 
• Áreas de pele fina, atrófica e esbranquiçada são típicas, 
assim como a pele fina e fissurada. 
• Prurido é sintoma comum, e a pele frágil fica suscetível a 
infecções secundárias. 
• Apesar de ser mais comum em mulheres brancas e 
latinas na pós-menopausa, pode ser visto em pacientes 
de todas as idades e é raro nas mulheres afro-americanas 
 
• Note a reabsorção dos pequenos lábios, o clitóris está 
preservado. A figura direita mostra um estágio mais 
 
4 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
avançado: note as fissuras esbranquiçadas clássicas da 
pele e a reabsorção dos lábios e do clitóris. 
• Deve-se supor que o líquen escleroso seja uma lesão pré-
maligna por causar uma complicação que é o 
desenvolvimento de carcinoma de células escamosas. 
• PRURIDO VULVAR: como sintoma isolado é pouco 
frequente. 
 Pode ser muito intenso e penoso para a paciente. 
 Costuma surgir nas lesões distróficas da vulva 
(principalmente em pacientes idosas) e nas vulvites 
micóticas e alérgicas. 
 Sintoma frequente no diabetes. 
 Câncer da vulva está quase sempre associado a 
prurido. 
• ALTERAÇÕES DOS PELOS: pode acompanhar certos 
desequilíbrios hormonais. 
 A produção aumentadade androgênios pelas 
suprarrenais ou pelos ovários, como nos casos de 
ovários policísticos, pode provocar o crescimento 
excessivo de pelos em vários locais do corpo, 
inclusive no triangulo púbico superior. 
• PONTOS DE FORDYCE: pápulas branco-amareladas, 
assintomáticas, podem ser vistas sobre a parte interna 
dos pequenos lábios. São normais, representam 
glândulas sebáceas ectópicas. 
 
EXAME GINECOLÓGICO 
• Compreende em sequência o exame das mamas, do 
abdome e da genitália. 
 (Ver mamas nas próximas páginas do resumo) 
EXAME DO ABDOME 
• Paciente deitada. Deve localizar e anotar os dados 
clínicos de acordo com a divisão em quadrantes. 
• Inspeção → palpação→ percussão. Em alguns casos, a 
ausculta (antes da palpação). 
INSPEÇÃO DO ABDOME: avalia-se os seguintes parâmetros: 
O QUE SE OBSERVA? 
FORMA 
• Normal, plano, obeso, globoso, 
escavado, de batráquio, em 
avental. 
ABAULAMENTO 
• Assinalando a região em que ele se 
localiza, tamanho, forma, 
mobilidade, desaparecimento ou 
não com a contração da 
musculatura da parede abdominal. 
UMBIGO 
• Normal, desviado, hérnia, 
inflamação, neoplasia, dermatose. 
PELOS 
• Disposição androide ou ginecoide, 
ausência, escassez, Hipertricose. 
MARCAS E 
MANCHAS 
• Estrias, cicatrizes, machas hiper ou 
hipopigmentadas, equimoses, 
petéquias, víbices, telangiectasias. 
CIRCULAÇÃO 
COLATERAL 
• Tipo porto-cava, cava superior, 
cava inferior, síndrome de 
Cruveillier-Baumgarten. 
MOVIMENTOS 
E PULSAÇÕES 
• Movimentos respiratórios, 
pulsações, peristaltismo visível. 
LESÕES 
CUTÂNEAS 
• Vesículas, flictenas, pústulas etc. 
PALPAÇÃO: deve ser iniciada distante da zona dolorosa. Deve 
fazer a palpação superficial e profunda, avaliando-se a 
espessura da parede, hiperestesia, dor provocada, defesa, 
contratura, tumor (forma, volume, consistência, mobilidade, 
sensibilidade, pulsações), tensão da parede abdominal, 
soluções de continuidade (orifícios herniários, diástase) e 
ruídos hidroaéreos (vascolejo, patinhação e gargarejo). 
PERCUSSÃO: investiga-se zonas de macicez e de timpanismo, 
presença de ascite. 
AUSCULTA: presença de ruídos hidroaéreos e de sopros. 
EXAME DA GENITÁLIA 
• Paciente em posição ginecológica ou “talha litotômica”, 
de modo a expor mais facilmente a genitália externa. 
 
 
5 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 Quando é preciso analisar melhor a parede anterior 
da vagina, no seu terço superior, é necessária a 
posição genupeitoral ou de “prece maometana”: 
 
• Nos casos de prolapso e de incontinência urinária de 
esforço a paciente deve também ser examinada de pé, 
com as pernas entreabertas. 
 
 
INSPEÇÃO 
1) Para inspeção em repouso, examina-se a vulva, o 
períneo e o ânus. 
O QUE SE OBSERVA? 
VULVA 
• Implantação dos pelos 
• Aspecto da fenda vulvar (fechada, 
entreaberta, aberta) 
• Umidade 
• Secreções 
• Hiperemia 
• Ulcerações 
• Distrofias 
• Neoplasias 
• Dermatopatias 
• Distopias 
• Malformações 
PERÍNEO 
• Sua integridade 
• Se há ruptura de I, II ou III grau, complicada 
com extensão ao esfíncter e ao canal anal 
• Cicatrizes de episorrafias ou 
perineoplastia 
ÂNUS 
• Hemorroidas 
• Plicomas 
• Fissuras 
• Prolapso da mucosa 
• Malformações 
2) O examinador entreabre os grandes lábios e passa a 
observar o clitóris, o óstio uretral, o hímen e o introito 
vaginal. 
• Terminada a inspeção em repouso, o examinador solicita 
à paciente fazer esforço semelhante ao de evacuar ou de 
urinar, observando se há protusão das paredes vaginais 
ou do colo que denuncie a presença de distopia. 
DISTOPIAS DO APARELHO GENITAL FEMININO 
• Distopia: localização anômala de um órgão. 
• Pedir para a paciente fazer esforço semelhante ao de 
urinar ou evacuar. 
• Manobra de Valsalva – tampar o nariz e a boca e forçar. 
• Distopias geniais: 
 PROLAPSO UTERINO: (É DIFERENTE DE URETOCELE) 
 
 RETOCELE: distopia do reto 
 
 
 CISTOCELE: distopia da bexiga 
 
Qualquer que seja a posição, é importante que a paciente 
não contraia a musculatura. 
 
6 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 
 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO: perda 
involuntária de urina, aos mínimos esforços. 
 ENTEROCELE: procidência do peritônio e das alças 
intestinais. 
 
ALONGAMENTO HIPERTRÓFICO DO COLO UTERINO: quando 
o corpo do útero permanece em sua situação normal e não há 
deslocamento do corpo e do colo como um todo (NÃO É UMA 
DISTOPIA). 
FÍSTULAS: são passagens anormais de um órgão para a 
superfície ou de um órgão para o outro. As causas mais 
frequentes são processos inflamatórios e traumatismos. 
 
EXAME ESPECULAR 
• Tem como finalidade inicial a coleta do material para 
exame citológico, bacteriológico, cristalização e filância 
do muco cervical. 
• Após a coleta do material, devem ser analisados: 
 Presença e aspecto de secreções; 
 Coloração; 
 Epitelização e superfície do colo; 
 Forma do orifício externo; 
 Lacerações, neoplasias, ulcerações, pólipos; 
 Aspecto do muco cervical e das paredes vaginais 
durante a retirada lenta do espéculo – para 
observação pormenorizada das paredes vaginais, 
recobertas pelo espéculo. 
• Esvaziar a bexiga antes. 
 
 
• Para este exame encontram-se disponíveis os espéculos 
metálicos e plásticos, cada um em diversos tamanhos 
para se adequarem ao comprimento e a flexibilidade da 
vagina. 
• Ao usar o de plástico descartável, lembre-se de 
inspecionar se as bordas não estão ásperas. 
• Se for o 1º exame especular, mostre a paciente e avise 
que você realizará a parte interna do exame com ele. 
• Antes da inserção, o espéculo pode ser amornado em 
água corrente ou utilizando luz de aquecimento instalada 
dentro da gaveta da mesa de exame. Além disso, a 
lubrificação pode acrescentar conforto a esse 
procedimento. 
• O espéculo deve ser introduzido com uma angulação de 
45° para se desviar do meato uretral. 
 
7 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 Não introduza verticalmente pois pode ocorrer lesão 
na uretra ou meato uretral. 
• Deve deslocar as paredes anterior e posterior da vagina. 
• Abertura após rotação completa. 
• Sempre se deve avisar a paciente de que se está 
introduzindo o espéculo, preveni-la quanto ao 
desconforto e tranquilizá-la em relação à dor. 
• Cuidados prévios: 
 Não usar ducha higiênica durante 48h; 
 Evitar relações sexuais nos 2 dias anteriores; 
 Não usar cremes vaginais 1 semana antes. 
ORDEM DO EXAME 
1. Inspeção das paredes vaginais (trofismo) 
2. Presença ou não de secreções vaginais e seu aspecto 
3. Fundos de sacos vaginais 
4. Colo do útero 
5. Coleta de material para citologia 
6. Teste do Ácido Acético 
7. Teste de Schiller 
• Após introduzido e aberto, inspecione a cérvice 
verificando: 
 Presença de secreção clara, límpida e cristalina 
(muco cervical fisiológico) 
 Ausência de secreções purulentas ou sanguinolentas 
 Fundos de saco vaginais sem abaulamentos (massas 
pélvicas) 
 Colo do útero de tamanho pequeno, médio ou 
grande; localizado centralmente ou desviado para à 
esquerda ou direita; superfície lisa e brilhante e 
coloração rósea (a gestante tende ao roxo pela alta 
vascularização) 
 Tipo do orifício cervical: puntiforme, fenda 
transversa ou estrelado; 
 Ausência de lesões macroscópicas, lacerações, 
neoplasias, ulcerações, pólipos 
 Colo do útero epitelizado. 
 Caso tenha secreção anormal: descrever volume, cor, 
consistência e odor 
 
OBS: NIC - Neoplasia intraepitelial cervical 
 
PRINCIPAIS LESÕES DO COLO DO ÚTERO 
 
leucoplasia 
 
8 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
• JEC (JUNÇÃO ESCAMOCOLUNAR) – A localização da 
JEC varia muito com a idade, trauma obstétrico e estado 
hormonal. 
 Sob a influência de estrogênio, a junção sofre 
eversão paraa ectocérvice durante a adolescência, 
gravidez e com o uso de anticoncepcionais 
hormonais combinados. 
 Regressa para o canal endocervical com a 
menopausa e outras situações em que há baixa de 
estrogênio, como lactação prolongada e uso de 
anticoncepcionais a base apenas de progestogênio, 
assim como na vigência de processo natural de 
metaplasia escamosa. 
 
 
A) JEC na ectocérvice e é completamente visível. 
B) a JEC está dentro do canal endocervical e não é visível. 
 
 
TESTE DE SCHILLER 
• Embrocamento do colo do útero com lugol a 5%. 
• Usado para identificar lesões e rastrear tumores. 
• As normais são ricas em glicogênio. O lugol impregna 
tecidos ricos em glicogênio, mantendo-as escuras. 
• As células cancerígenas ou pré-cancerígenas são pobres 
em glicogênio, então não impregna, ficando 
claras/amareladas. 
• Displasias não são coradas pelo lugol, ficam 
esbranquiçadas ou amareladas. 
• Schiller - ou iodo + = iodo corou o colo, é normal. 
 
 
TESTE DO ÁCIDO ACÉTICO 
• Faz primeiro. Embrocamento do colo do útero e paredes 
vaginais com solução de ácido acético a 5%. 
• A região que branqueia = acetorreagente e representa 
uma área de intensa atividade nuclear com maior teor 
proteico. 
• O ácido acético é um agente mucolítico e desidrata as 
células e coagulação das proteínas, diminuindo a 
transparência do epitélio. 
 
9 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
• Quanto mais acetobranca a lesão, maior a gravidade. 
 
 
 
 
 
Apenas as células escamosas (ectocérvice) se coram. 
EXAME BIMANUAL 
• Geralmente feito após o exame com espéculo, mas 
também pode ser antes. 
• O tamanho, a forma, a mobilidade e a consistência do 
útero e das suas estruturas anexas podem ser avaliados 
durante o exame bimanual. 
• Os dedos médio e indicador, enluvados, são inseridos 
juntos na vagina até que o colo uterino seja alcançado. 
 Para os casos de alergia ao látex, luvas produzidas 
com outros materiais devem estar disponíveis. 
• Para uma inserção fácil, um lubrificante à base de água 
pode ser aplicado aos dedos enluvados. 
• A vagina, seus fórnices e a cérvice são palpados 
cuidadosamente à procura de quaisquer massas ou 
irregularidades. 
• Um ou dois dedos são posicionados com gentileza no 
fórnix posterior para que o útero seja mobilizado. 
• Com a mão abdominal posicionada, o útero, em geral, 
pode ser palpado logo acima da superfície do púbis. 
• A paciente é solicitada a dizer se algum ponto ou área 
está doendo, e suas expressões faciais são observadas 
durante o exame. 
• Os anexos são palpados gentilmente dos dois lados, 
prestando-se particular atenção a qualquer aumento. 
• Quando indicado, o exame retovaginal deve ser realizado 
para que se avaliem o septo retovaginal, a superfície 
uterina posterior, as estruturas anexiais, os ligamentos 
uterossacros e o fundo de saco posterior. 
• No exame de palpação bimanual, o ovário direito 
costuma ser palpável na mulher não obesa, já o ovário 
esquerdo é dificultado pelo cólon. 
 
 
TOQUE VAGINAL E RETAL 
TOQUE 
UNIDIGITAL 
• Expressão da uretra 
• Palpação das glândulas vestibulares 
• Palpação das paredes vaginais, 
observando-se a elasticidade, a 
capacidade, a extensão, a superfície, 
as irregularidades, a sensibilidade e a 
temperatura. 
• Obtém-se uma primeira impressão 
sobre os fundos de saco e o colo do 
útero. 
Células neoplásicas 
• Schiller positivo e iodo negativo 
• Lesões acetobrancas = positivo 
 
10 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
TOQUE 
BIDIGITAL 
• Analisam-se o colo do útero e os 
fundos de saco vaginais. 
• No colo, analisam-se a orientação, a 
forma, o volume, a superfície, a 
consistência, o comprimento, a 
sensibilidade, a mobilidade, o orifício 
externo (puntiforme, entreaberto, 
permeável à polpa digital) e as 
lacerações. 
• Nos fundos de saco (ou fórnices), 
verificam-se a distensibilidade, a 
profundidade, a sensibilidade, se 
estão livres ou ocupados, rasos ou 
bombeados. Quando ocupados definir 
se trata de tumoração sólida ou 
cística, se dolosa ou indolor, se fixa ou 
não. 
TOQUE 
COMBINADO 
• Enquanto uma das mãos palpa o 
hipogástrio e as fossas ilíacas, a outra 
realiza o toque vaginal, retal ou o 
combinado (retovaginal). 
• Melhor maneira de obter uma ideia 
tridimensional da pelve. 
• Indicações específicas: dor pélvica, 
massa pélvica identificada, 
enterocele ou sintomas retais. 
TOQUE 
RETAL 
• Avaliação dos paramétrios ou quando 
não é possível o exame vaginal 
(crianças e pacientes virgens). 
• Deve-se verificar a presença de 
afecções do canal anal ou do reto. 
• Indicações: tumorações pélvicas e 
câncer do colo do útero (estadiamento 
do CCU), suspeita de endometriose 
profunda ou sangramento retal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• CORPO DO ÚTERO: analisam-se sua posição, situação, 
forma, tamanho, consistência, superfície, mobilidade e 
sensibilidade. 
 O tamanho do corpo uterino é anotado em 
centímetros, em relação à cicatriz umbilical ou em 
comparação às semanas de gestação, no caso de 
grávidas. 
 A consistência pode ser normal, amolecida, dura, 
lenhosa ou pétrea. 
 A superfície pode ser lisa, regular,, nodular ou 
lobulada. 
 As retroversões podem ser de primeiro, segundo ou 
terceiro graus, fixas ou móveis (apenas as fixas têm 
expressões clínicas). 
• ANEXOS: o primeiro dado é se são palpáveis ou não, 
dolorosos ou indolores, de volume normal ou aumentado, 
com presença ou não de tumor. 
 Se tiver aspecto tumoral, verificar a forma, volume, 
consistência, superfície, mobilidade e sensibilidade, 
fazendo-se o diagnóstico diferencial com as 
neoplasias do corpo uterino, principalmente as 
pediculadas, e com as neoplasias extragenitais. 
 As manobras de mobilização do corpo uterino, 
instrumentais ou não, são de grande utilidade. 
ATROFIA VULVOVAGINAL 
• Hipoestrogenismo da menopausa → manifestações 
atróficas vulvovaginais 
• Sintomas mais comuns do climatério 
• Manifestações clínicas: secura vaginal, dispareunia, 
afinamento do epitélio, perda da rugosidade, redução da 
secreção vaginal, redução da elasticidade e do tamanho 
da vagina, prurido genital, irritação ou ardor 
• Sinais: palidez das mucosas, petéquias, friabilidade e 
ausência de pregas, apagamento dos grandes lábios 
• Conduta: uso de estrogênio tópico local melhora os 
sintomas e sinais e tem menos efeitos colaterais 
• Citologia oncótica: uso de cremes intravaginais com 
estrogênio 1 semana antes da consulta, aguardar entre 3 
a 7 dias após o uso e realizar o exame 
EM PACIENTES VIRGENS: 
• Não se deve fazer o toque vaginal e o exame 
especular; as informações sobre a genitália interna 
deverão ser feitas pelo toque retal; 
• Deve ser utilizado o “colpovirgoscópio”, um 
instrumento cilíndrico com fonte de luz para melhor 
visão ou o otoscópio infantil. 
 Crianças: apenas quando há indicações precisas. 
• O espéculo de virgem pode traumatizar/romper o 
hímen. 
 
11 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
Mamas 
• São órgãos glandulares pares, situados na parte 
anterossuperior do tórax, sobre os músculos peitorais, na 
altura do 3º e 4º arcos costais. 
• Suscetíveis a estímulos neuro-hormonais e destinados 
primordialmente à secreção de leite. 
• São constituídas de pele, tecido adiposo e da glândula 
mamária. 
• Frequentemente são assimétricas. 
• Na pele, identificam-se a aréola e a papila. 
• ARÉOLA: tem de 10 a 15 diminutos nódulos subcutâneos, 
denominados tubérculos de Morgagni, que correspondem 
às glândulas sebáceas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• PAPILAS: abrem-se de 15 a 20 ductos lactíferos. 
• GLÂNDULA MAMÁRIA: é formada pelo parênquima e 
pelo tecido fibroadiposo. 
• Em sua morfologia geral, as mamas são estruturas 
tuberoacinosas que apresentam de 15 a 20 lobos 
distribuídosradialmente e separados entre si por tecido 
conjuntivo denso. 
 De cada lobo emerge um ducto lactífero que se abre 
no ápice da papila. 
 Sob a aréola, o ducto lactífero apresenta uma 
dilatação saciforme denominada seio lactífero. 
 Os ductos lactíferos subdividem-se a partir da papila, 
com progressiva diminuição do calibre canalicular 
(dúctulos), até terminarem em ácinos mamários. 
 O conjunto de ácinos, que são células secretoras de 
leite, denominam-se lóbulos. 
 O conjunto de lóbulos chama-se lobo. 
 Ligamentos de Cooper fazem a suspensão da 
mama. 
• Em suma, o tecido mamário possui três componentes 
principais: o tecido glandular, que produz leite após o 
parto; o tecido fibroso, que sustenta o tecido glandular 
(lobos e ductos); e a gordura, que circunda a mama. 
• Os linfáticos da mama drenam para os linfonodos 
axilares: é por isso a importância de examinar esses 
grupos ganglionares. Tanto os processos inflamatórios 
quanto os neoplásicos comprometem os linfonodos. 
• A estrutura das glândulas mamárias varia com a idade, 
com a gravidez e com a lactação. 
• As mamas permanecem em repouso até mais ou menos 
2 anos antes da menarca, quando, então, começa o 
desenvolvimento das glândulas (telarca) graças à ação 
dos hormônios ovarianos (estrogênios e progesterona). 
ESTRUTURA DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS 
Ao nascer 
Apenas ductos lactíferos, não havendo 
ácinos. 
Puberdade 
Os ductos se ramificam (por causa do 
estrogênio), aparecendo em suas 
extremidades pequenas massas celulares 
que são ácinos potenciais. 
Durante o 
ciclo 
menstrual 
• Fase proliferativa: começa alguns dias 
após o término do período menstrual e 
estende-se até o pré-menstruo 
subsequente. Hipertrofia dos ductos e 
hiperplasia do epitélio de 
revestimento. 
• Fase regressiva: inicia-se com a 
menstruação e dura de 7 a 9 dias. 
Esses nódulos tornam-se salientes durante a gravidez e o 
aleitamento, sendo designados, então, por tubérculos de 
Montgomery. 
 
 
 
12 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
• Turgência: ocorre de 3 a 5 dias antes 
da menstruação e é acompanhada de 
aumento de sensibilidade. 
Gravidez 
• Mamas aumentam de volume, ficam 
túrgidas e iniciam fenômenos 
secretores. 
• Colostro – na gravidez e no puerpério. 
Após 
menopausa 
Involução de todos os tecidos das 
glândulas mamárias, exceto tecido 
adiposo. O tecido glandular é substituído 
por tecido fibroso e as mamas ficam 
flácidas e pendentes. 
 
 
 
 
DIVISÃO DA MAMA EM QUADRANTES 
 
• O quadrante superior direito (externo) é o mais acometido 
por câncer. 
• Frequentemente, uma cauda de tecido mamário estende-
se da parte superior do quadrante superior externo em 
direção à axila = Caula axilar (de Spence) 
 
EXAME CLÍNICO DAS MAMAS 
ANAMNESE 
• Antecedentes pessoais e familiares: 
 As mamas podem começar seu desenvolvimento ao 
redor dos 8 anos (telarca – nódulo puberal), quase 
sempre com predomínio do crescimento de 1 
 Na maioria das meninas, o desenvolvimento das 
mamas tem início ao redor dos 11 aos 12 anos, idade 
que corresponde à menarca. 
 Deve-se investigar cuidadosamente a história 
familiar de qualquer mulher que apresente sinais de 
doença mamária. O câncer de mama pode ser uma 
doença familiar. 
• Paridade e lactação: 
 Existe um alto risco de câncer mamário nas 
nuligestas, nas primíparas idosas (primeiro filho com 
mais de 35 anos) e nas grandes multíparas. 
 Em termos de “proteção” contra o câncer mamário, 
o fator mais importante é a idade com que a paciente 
teve o primeiro filho. 
 Na vigência de lactação podem ocorrer processos 
inflamatórios (mastites puerperais) e, ainda, a 
síndrome de galactorreia associada ou não à 
amenorreia. 
 O uso de medicamentos representa um dado 
importante quando a paciente se refere à eliminação 
de secreção pela papila. 
 É frequente a paciente relacionar o aparecimento de 
um “nódulo” a algum traumatismo da mama, 
contudo, na maioria das vezes inexiste essa relação 
e o que ocorre é que, em função do traumatismo, a 
paciente tem sua atenção despertada para uma 
alteração preexistente na mama, da qual não se 
apercebera até então. 
 Tal eventualidade é observada apenas na 
esteatonecrose com reação inflamatória. 
 Intervenções cirúrgicas prévias da mama (biopsia e 
drenagem de abscessos) têm grande importância. 
 Nas biopsiadas o conhecimento do resultado 
histopatológico é imprescindível, pois, a partir dessa 
informação, é possível: 
 Dispensar nova biopsia 
 Ter subsídios para estabelecer uma hipótese 
diagnóstica 
 Explicar a presença de cicatriz retrátil, que em 
outras condições teria significado semiológico 
diferente 
Ocasionalmente, uma ou mais mamas extras 
(supranumerárias) localizam-se ao longo da "linha láctea: 
Nesses casos, o mamilo e a aréola são pequenos e, 
muitas vezes, confundidos com uma verruga comum. A 
mama extra não tem significado patológico. 
 
13 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
 Incluir a paciente no grupo de alto risco para o 
câncer de mama, se a biópsia revelou a 
presença de displasia mamária benigna com 
prevalência de fenômenos hiperplásicos. 
 QUEIXAS MAMÁRIAS MAIS FREQUENTES 
• DOR MAMÁRIA (MASTALGIA): é mais comum na 
menacme e diminui com a menopausa, mostrando 
relação com o ciclo menstrual. Pode ser classificada 
como cíclica, acíclica e extramamária. 
 Cíclica: a dor é difusa e bilateral, variando de 
intensidade ao longo do ciclo menstrual. 
 Acíclica: não há associação com a menstruação, 
sendo bem localizada e unilateral, geralmente 
causada por cistos, mastites, traumas etc. 
 Extramamária: tem origem fora da mama, como 
costocondrite, neurites, traumas na costela etc. 
Também classificada pela intensidade: 
 Leve: não interfere na qualidade de vida. 
 Moderada: interfere na qualidade de vida, mas não 
nas atividades habituais. 
 Intensa: interfere nas atividades diárias e na 
qualidade de vida. 
• DERRAME PAPILAR: pode ser de causa mamária ou 
extramamária. Perguntar cor, aspecto, uni ou bilateral, 
espontânea ou provocada. Sempre direcionar para 
biópsia. Saber se teve aborto ou se está amamentando. 
 Galactorreia: a secreção é leitosa, bilateral, 
multiductal, fora do ciclo gravídico puerperal, 
geralmente causada pelo aumento de prolactina 
produzida por tumores hipofisários ou uso de 
medicamentos ou drogas ilícitas. 
 Derrame fisiológico: a secreção é multiductal, 
bilateral, provocada ou espontânea, de cor amarela, 
esverdeada ou escura, causada pela manipulação 
mamilar ou ectasia ductal. 
 Típica de cistos: amarelas e esverdeadas 
 Derrame patológico: a secreção é unilateral, 
uniductal, espontânea, persistente e de coloração 
cristalina, serosa ou hemática, geralmente é 
causada por papiloma ductal ou carcinoma mamário. 
 Água de rocha (translucida)/sanguinolenta → 
Neoplasias. 
• NÓDULOS: podem ser benignos ou malignos, os mais 
frequentes são os cistos, fibroadenomas, lipomas etc. 
Devem ser caracterizados pela localização, tamanho, 
crescimento, consistência, mobilidade e sensibilidade, 
sinais flogísticos, se é uni ou bilateral. 
INSPEÇÃO ESTÁTICA 
• Inicia-se com a paciente sentada a beira do leito, colo 
desnudo, braços ao longo do corpo paralelamente 
(estática); Observa-se: 
 Pele das mamas e aréolas: eritema, solução de 
continuidade, nódulos subcutâneos, poros 
anormalmente dilatados indicando edema da pele = 
“casca de laranja” 
 Mamas: volume, contorno, simetria, abaulamentos, 
retrações, tumorações visíveis 
 Aréola: pigmentação, abaulamentos, retração, 
edema e solução de continuidade 
 Papila: inversão, retração, desvio, ulceração, eritema 
e secreção papilar espontânea 
 Circulação venosa 
 Sinais flogísticos (edema e rubor) 
 Tumoração visível 
 
 
 
 
 
 
INSPEÇÃO DINÂMICA 
• Em seguida,observam-se as mamas enquanto a paciente 
ergue os braços acima da cabeça (para aumentar a tensão 
dos ligamentos de Cooper), depois com as mãos na 
cintura e fazendo uma contratura contra esta (contração 
dos peitorais) e paciente ligeiramente inclinada para 
frente. 
“Casca de laranja” é um importante sinal de malignidade. 
O tumor retrai e os linfáticos são acometidos. 
 
 
14 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
• Acentuação de alterações identificadas na etapa 
precedente: retração da pele, retração e/ou desvio da 
papila e abaulamentos. 
• Algumas alterações são observadas apenas nessa fase: 
assimetria de contorno, retração da pele, retração e/ou 
desvio da papila. 
• O objetivo da contração dos peitorais é avaliar a 
mobilidade das mamas = preservada, diminuída ou 
ausente. 
• CÂNCER → diminuição da mobilidade ou mesmo 
imobilidade das mamas pela fixação parcial ou total da 
neoplasia aos planos profundos (fáscia do peitoral maior 
ou costelas). 
 
 
 
 
EXAME DOS LINFONODOS 
• Inspeção das axilas: 
 Erupções provocadas por desodorantes ou material 
de depilação; 
 Infecções das glândulas sudoríparas (hidradenite) 
 Pigmentação 
• Palpação dos linfonodos axilares e supraclaviculares: 
 Paciente sentada de frente para o examinador 
 Examinador com a mão espalmada faz-se apalpação 
deslizante do oco axilar e sua proximidades (mão 
direita examina o lado esquerdo do paciente) 
 Fossas supraclaviculares e axila são palpadas com 
as pontas dos dedos 
 Linfonodos palpáveis: localização, quantidade, maior 
diâmetro transverso, consistência, mobilidade e 
coalescência 
 Linfonodos axilares aumentados podem sugerir 
infecção das mãos ou braços e câncer de mama. 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Linfonodos axilares ↑ são indicativos de infecção das 
mãos ou dos braços, podem fazer parte de linfadenopatia 
generalizada ou levantam a suspeita de câncer de mama. 
• Nos casos com suspeita clínica de câncer mamário, 
adquirem importância o maior diâmetro transverso dos 
linfonodos, a fusão ou a fixação da mama às estruturas 
vizinhas, bem como a presença de linfonodos palpáveis 
na axila contralateral e nas fossas supraclaviculares. 
• O primeiro nódulo linfático a ser comprometido com 
metástase de câncer de mama (o nódulo sentinela) está 
OBS: Para facilitar o exame, a avaliação dos linfonodos 
pode ser feita após a inspeção estática e dinâmica das 
mamas. Essa conduta pode deixar a paciente mais 
tranquila e evita a mudança constante de posições 
visto que a inspeção e palpação dos linfonodos é feita 
sentada e a palpação das mamas/expressão papilar 
são realizadas com a paciente em decúbito dorsal. 
 
15 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
quase sempre localizado na parte P da porção média do 
músculo peitoral maior. 
PALPAÇÃO DAS MAMAS 
• A paciente fica em decúbito dorsal, com uma das mãos 
acima da cabeça, para estirar o tecido da mama ao longo 
da parede torácica, braços bem abertos 
• O examinador deve ficar do lado da mama a ser 
examinada. 
 
• O exame deve incluir o tecido mamário limitado pela 
clavícula, a borda do esterno, prega inframamária e linha 
média axilar. 
• A palpação da mama dentro dessa área pentagonal é 
realizada de forma linear, partindo-se da região 
subareolar e estendendo-se até as regiões paraesternais, 
infraclaviculares e axilares (prolongamento axilar da 
mama) 
• A técnica correta é utilizar as polpas digitais em 
movimentos contínuos e circulares: 
 
• Em cada ponto de palpação, os dedos devem ser 
avaliados superficial e profundamente: 
• O exame compreende 2 momentos, ora com a mão 
espalmada e dedos juntos, realizando uma exploração 
completa, ora com as polpas digitais para avaliar 
detalhes. 
• Palpar: 
 Região subareolar → regiões paraesternais 
infraclaviculares e axiais 
 Volume do panículo adiposo e seu possível 
comprometimento por inflamação ou neoplasia 
 Quantidade de parênquima mamário e alterações: 
pré-menstruação: aumento da modularidade; 
nódulos e áreas de condensação (consistência mais 
firme) 
 Elasticidade da papila (tração sobre ela) 
 Secreção papilar 
 Temperatura da pele da mama 
 NÃO ESQUECER DE PALPAR A REGIÃO CENTRAL DA 
ARÉOLA. 
 
 
• TÉCNICA DE BLOODGOOD: exame circular, atingindo 
todos os quadrantes no sentido horário e centrípeto, 
realizado com as polpas digitais. 
 
16 Mayra Alencar @maydicina | HABILIDADES CLÍNICAS | P4 – UC10 | MEDICINA UNIT AL 
• TÉCNICA DE VELPEAU: exame circular, atingindo todos os 
quadrantes no sentido horário e centrípeto, realizado com 
a mão espalmada. 
 
• EXPRESSÃO PAPILAR: paciente deitada com as mãos 
atrás da cabeça e os braços bem abertos. 
 Faz-se delicada pressão no nível da aréola e da 
papila 
 Qualquer secreção deve ser submetida a exame 
citológico (exceção: paciente grávida ou em período 
de lactação) 
 Identificada secreção papilar, deve-se estabelecer: 
se a secreção provém de um único conduto ou de 
vários, se o óstio ductal, sede do derrame, é 
periférico ou central, localização e aspecto da 
secreção 
 Aspecto da secreção: sanguíneo, seroso, claro, 
purulento, leitoso ou semelhante a colostro, pastoso, 
esverdeado ou acastanhado 
 Afecção intraductal: secreção de ducto único, 
aspecto sanguíneo, seroso claro ou pastoso.