Casos clínicos para o desenvolvimento do trabalho semestral

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Trabalho Semestral Saúde Mental. 
 
Desenvolver uma apresentação em forma de power point, de acordo com cada caso 
clínico atribuído pela docente responsável e ressaltar as seguintes considerações: 
 
1)Apresentação dos casos clínicos. 
2) Descrever a patologia envolvida e tratamento. 
3) Objetivo geral e específicos do plano de terapêutica. 
4) Abordagem do plano de intervenção. 
5) recursos a serem utilizados 
6) duração, 
7) Profissionais participantes 
 
Caso clínico 1: 
Grupo: Jaqueline, Marielli, Bruna, Laura, Maria Clara, Marco, Betriz Okamura, Deise. 
Paciente do sexo feminino, 44 anos de idade, que se encontrava internada há 20 dias em um 
hospital de pequeno porte o qual tem leitos credenciados para atendimento de pacientes 
psiquiátricos. Foi encaminhada ao serviço pelo médico do CAPS I – Centro de Atenção 
Psicossocial – para tratamento psiquiátrico com diagnóstico de depressão e posteriormente 
feito o diagnóstico de esquizofrenia paranóide. Em entrevista com paciente, a mesma relatou 
que precisou ser internada por motivo de ansiedade, tristeza profunda, crises de choro, medo 
e que apresentava alucinações auditivas, vozes de comando, que conversavam entre si, e que 
apenas uma dessas vozes interagia com a paciente mandando-a cometer suicídio e também 
porque apresentava alucinações visuais, “vultos escuros”, que a perseguia. Contou que sua 
primeira internação psiquiátrica ocorreu em janeiro de 2008 e após passou por várias 
internações, foi internada por um período no Hospital Psiquiátrico Paulo Guedes de Caxias do 
Sul/RS. Referiu que foi casada por 14 anos e que seu ex- marido era agressivo e fazia uso 
freqüente de bebida alcoólica. Seus pais separaram-se quando era muito jovem. Sua mãe 
faleceu há 22 anos e seu pai há dois anos, quando seu quadro depressivo agravou-se. Perdeu 
seu irmão por uso abusivo de álcool e uma de suas irmãs que tinha bastante afinidade também 
faleceu. Seu pai também apresentava alucinações auditivas, o irmão também apresentou 
quadro depressivo. Seu filho fazia uso de bebidas alcoólicas. Paciente nega o uso de 
substâncias psicoativas, relata não possuir hábitos de lazer, dificuldades para dormir e 
inapetência. Ao exame do estado mental, apresentava-se consciente, norproséxica, referindo 
alucinações visuais e auditivas, orientada alo e auto psiquicamente, memória preservada, 
pensamento lógico, ansiosa, depressiva, delírio de perseguição e ideação suicída, juízo crítico 
prejudicado, insight insatisfatório, eulálica, hipoativa e hipotímica. Sinais vitais dentro dos 
parâmetros normais. Ao exame físico, pele com textura seca e descamação da região plantar, 
sujidade nas unhas dos pés e couro cabeludo e discreto edema em ambos os pés, com 
discretas lesões entre os dedos. 
 
 
2) Caso clínico 2: 
Grupo: José, Mara, Adriana, Juliana, Marilda, Naiara, Rafaela, Anne, Maria Luiza. 
 
 
3) Caso Clínico 3 
Grupo: Taciane, Maria Luiza, Maria Eduarda, Rafaela, Natally, Karen, Henrique, maycon 
Gomes. 
W. A, 10 anos e 7 meses, sexo masculino, diagnosticado por equipe multidisciplinar composta 
por neurologista, psicóloga e fonoaudiólogas com Transtorno Autista, segundo os critérios 
diagnósticos da CID 10 (1998) e DSM IV Tr (2002) e atendido no Laboratório de Investigação 
Fonoaudiológica – Transtornos Globais do Desenvolvimento do Depto de Fonoaudiologia da 
UNIFESP em intervenção terapêutica fonoaudiológica direta e indireta. A criança apresenta 
limiares auditivos compatíveis com os parâmetros de normalidade. A avaliação neurológica 
indicou resultados normais com exceção das alterações comportamentais características do 
transtorno. E a avaliação psicológica indicou presença de retardo mental de grau moderado e 
inabilidades nas funções adaptativas. W. é atendido semanalmente, em sessões individuais 
(intervenção direta) e sua família participa do grupo de orientações aos pais (intervenção 
indireta) em sessões quinzenais. No resgate da história de desenvolvimento foram observados 
prejuízos sociais e de comunicação precoces. Segundo relato da mãe, a criança sempre foi 
bastante isolada, não tinha interesse por compartilhar atividades e situações com seus 
interlocutores. Apresentou atraso na aquisição de fala. Produziu as primeiras palavras apenas 
aos quatro anos, de forma ecolálica e sempre demonstrou dificuldade em compreender e 
responder aos estímulos sociais e ambientais. Seu repertório de atividades é bastante restrito. 
Não se interessa por brinquedos compatíveis com sua idade. Demonstra interesse exacerbado 
por jogos de futebol e é capaz de narrar trechos de jogos assistidos com extrema exatidão, 
embora seja incapaz de compreender e discutir regras simples ou temas pertinentes a este 
tipo de atividade. Em momentos de ansiedade ou de euforia, observa-se movimentos 
estereotipados (balanceio de mãos). Segundo relato da família ainda, não houve intercorrência 
pré, peri ou pós natais ou menção a outros casos na família. Para o estudo da caracterização 
dos gestos da criança foram selecionadas, transcritas e analisadas filmagens de três sessões de 
terapia fonoaudiológica de 45 minutos de duração, em períodos distintos: 1ª. sessão de 
terapia fonoaudiológica (momento I); após seis meses de terapia (momento II) e após um ano 
(momento III). Todas as sessões foram gravadas em situações lúdicas com a díade terapeuta-
paciente. 
 
4) Caso Clínico 4: 
Grupo 4: Betriz Ullian, Sara, betriz Scarpim, Laila, João Gomes, Emannuel, Karen, Matheus, 
Sarah 
Adolescente do sexo feminino de 18 anos. Proveniente de família numerosa, com história de 
alcoolismo paterno e más condições socio-econômicas, foi inserida em uma instituição social 
no primeiro ano de vida, por maus tratos físicos. Posteriormente foi tentada a integração em 
família de acolhimento, sem sucesso. Aos 18 anos, foi referênciada à Consulta de adolescentes 
de um Hospital do Distrito por hipersudorese associada a acrosionose das mãos. Na entrevista 
inicial, verifica-se alteração da percepção da imagem corporal e acne facial discreta, negando 
qualquer alteração nos hábitos alimentares. Em consultas do seguimento, observa-se 
amenorréia secundária e queda dos cabelos, mantendo-se a negação de qualquer pertubação 
do comportamento alimentar. O IMC era 22.5 KG, não existindo dados sobre pesos anteriores. 
No estudo observou-se colesterol toatl de 230 mg/dl. Confrontada novamente a situação 
clínica, ao que se associou progressiva perda ponderal, apesar de manter o IMC dentro da 
normalidade, vem a admitir uma prática de uma alimentação restritiva, o que é confirmado 
posteriormente pela Instituição onse se encontrava internada. 
Foi orientada a consulta psiquiátrica, onse se inciciou a psicoterapia individual e terapia 
farmacolôgica com mexazolam (2mg/dia) e cloridrato de cloripramina (50 mg/dia). Foi ainda 
solicitada a intervenção dos Seviços Sociais , no sentido de orientação. Este doente teve uma 
evoluação arrastada do seu quadro clínico com comportamentos que levam a desidratação 
grave, onde as vezes é necessário internação para estabilização e tratamento. Foi iniciada 
avaliação da minerilização óssea por densitometria que revelou normal, orientada pela 
Ginecologista com vista a iniciar a terapêutica hormonal para manter amenorréia a 12 anos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Histórico 2 Bipolaridade 
R.M.S., 39 anos, masculino, casado, carreteiro, dois filhos, natural e residente de 
S.J.Rio Preto. Foi admitido no serviço médico do Centro de Atenção Psicossocial 
(CAPS I) no dia 16/02/2017, relata que aos 20 anos apresentou os primeiros sintomas 
de bipolaridade, depois veio às manias de compulsividade, e sofreu de depressão por 
2 meses. Relata ter se separado e que a separações conjugais foi devido a agressões 
verbais. Seu pai e sua avó paterna sofreram de bipolaridade sendo que sua avó 
cometeu suicídio.Apresenta algumas manias como: manias de limpeza, como não 
dormir 3 vezes nos mesmos lençóis de cama, assistir em televisão que tenha alguma 
mancha ou sujeita. Gosta de coisas boas e caras, tem preconceito com coisas mais 
simples, tem mania de quebrar coisas, não se apega a bens materiais, se desfaz de 
objetos, diagnosticado com Transtorno Bipolar. É tabagista desde os 20 anos de 
idade, com dificuldades nas relações interpessoais, impulsividade. Em tratamento 
medicamentoso há 10anos. 
Ao exame físico paciente consciente, orientado, quanto à aparência apresentava-se 
em bom estado de higiene, com vestimentas adequadas. Encontrava-se 
aparentemente calmo e colaborativo, com olhar atento à entrevistadora. Em relação à 
atitude perante o examinador apresentava-se colaborativo. Humor triste, com queixas 
de insônia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Histórico 3 – Obcessivo Compulsivo 
MPP, 15 anos, filho único, solteiro, reside com os pais e avós maternos, estudante, 
natural e residente de S.J.Rio Preto-SP, 
assintomático até julho de 2015, altura em que iniciou pensamentos de caráter 
ruminativo (forma obcessiva de pensamento) e persistentes, de medo da "sujidade" 
(sic) e de contrair uma doença por tocar em objetos com as mãos, considerando-os 
"sujos, com gordura ou com veneno" (sic). Tal condicionava evitamento do contato 
manual com todo o tipo de objectos e progressiva dependência de terceiros nas 
atividades de higiene e alimentação. Iniciou lavagem frequente das mãos, de forma 
ritualizada, que provocou grave desidratação da pele. Mostrava angústia intensa, 
especialmente no que respeita às limitações funcionais, tendo iniciado, neste contexto, 
desesperança, tristeza, irritabilidade e insónia intermédia. 
Foi referenciado para consulta de psiquiatria, à qual compareceu acompanhado pelo 
avô materno. De acordo com os fenómenos obsessivo-compulsivos apresentados, 
associados a sintomatologia depressiva foi medicado com sertralina 50mg e 
ansiolítico. Encaminhado ao serviço médico do Centro de Atenção Psicossocial (CAPS 
I) no dia 16/02/2017. 
Ao exame físico paciente consciente, orientado, quanto à aparência apresentava-se 
em bom estado de higiene, com vestimentas adequadas. Encontrava-se agitado, 
ansioso, sem concentração, com olhar distraído em relação à entrevistadora. Humor 
triste. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Histórico 4- Anorexia Nervosa 
AJM, sexo feminino, 18 anos, sem antecedentes patológicos. Proveniente de uma 
família numerosa, com história de alcoolismo paterno e má condições sócio-
econômicas, foi inserida em uma instituição social no seu primeiro ano de vida, por 
maus tratos físicos. Posteriormente foi tentada em integração de famílias de 
acolhimento, sem sucesso. Aos 18 anos foi encaminhada a um hospital devido a 
hipersudorese e acrocianose das mãos. Na entrevista verificou-se alteração da 
percepção da imagem corporal e acne facial discreta, negando qualquer alteração de 
hábitos alimentares. Em consultas subsequentes, observou-se a instalação de 
amenorreia secundária e queda de cabelo, mantendo a negação de qualquer alteração 
no comportamento alimentar. O IMC era 22,5 kg/m2 (p50 a 75), não existindo dados 
sobre pesos anteriores. Confrontada novamente com a situação clínica, mesmo com 
IMC dentro da normalidade, vem a admitir a prática de alimentação restritiva, que é 
confirmado posteriormente pela instituição onde morava. Foi encaminhada a consultas 
psiquiátricas onde iniciou psicoterapia e terapia medicamentosa, Após foi hospitalizada 
novamente, com quadro grave de desidratação. No internamento verificou-se a 
instalação de depressão e recusa de alta clínica para instituição, tendo os Serviços 
Sociais optado por uma nova tentativa de integração de família e acolhimento. 
Encaminhada ao Centro de Atenção Psicossocial (CAPS I) no dia 16/02/2017.