Doença Falciforme

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Hemoglobinopatia 
Doença falcifolme 
 
Hemoglobinas no Ser humano adulto sadio: 
~95%= HbA1 (2 alfa 2 beta) 
~3,5%= HbA2 (2 alfa e delta) 
<2,5 %HbF(2 alfa e 2 gama). 
 
Hemoglobinas variantes= hemoglobinopatias: 
 Talassemias (diminuição da produção de cadeia globina) 
 Variantes estruturais da Hb: HbS, HbC etc 
 
 
 
 
 
 
Doença falciforme (DF) 
 
Definição: grupo de alterações genéticas caracterizadas pelo predomínio da hemoglobina S (HbS). 
Essas alterações incluem a anemia falciforme (HbSS), as duplas heterozigoses, ou seja, as associações 
de HbS com outras variantes de hemoglobinas, como HbSC, HbSD, HbSE, e as interações com 
talassemias (HbS/B talassemia, HbS/B+ talassemia, HbS/alfa-talassemia). Essas associações possuem 
particularidades e graus variados de gravidade. 
 
O reconhecimento de que a DF é uma doença prevalente no Brasil foi determinante na instituição da 
Política Nacional de Atenção Integral às Pessoas com Doença Falciforme (PNAIPDF) do MS. 
 
A anemia falciforme é a doença hereditária monogênica mais comum do Brasil. 
Afeta principalmente população negra 
1: 650 Nascidos vivos 
Herança autossômica codominante 
Expressão variável. 
 
 
 
 
 
Confere vantagem seletiva 
contra infecção pelo 
Plasmodium falciparum 
(Malária) 
 
CID-10 
- D57.0 Anemia falciforme com crise 
- D57.1 Anemia falciforme sem crise 
- D57.2 Transtornos falciformes heterozigóticos duplos 
Transtornos heterozigóticos duplos: Talassemia Beta (D56.1) e Outras talassemias (D56.8) 
 
Quais os pilares fisiopatogênicos da vasoclusão na DF? 
R- eritrofalciformação; 
Maior interação entre células endoteliais, leucócitos e plaquetas; 
Vasculopatia proliferativa; 
Estado inflamatório crônico 
Hipercoagulabilidade. 
 
 
 
 
Fisiopatogenia: 
 
 
A Hb liberada durante a hemólise na anemia falciforme consome o óxido nítrico para a sua transformação em 
meta-hemoglobina. Assim, a deficiência relativa de óxido nítrico também tem papel na fisiopatologia da doença, 
favorecendo a vasoconstrição. 
Polimerização da HbS + adesão das hemácias, dos leucócitos e das plaquetas +redução da biodisponibilidade do 
óxido nítrico = formação de microtrombos na circulação periférica, que são os responsáveis pelo quadro clínico 
de vaso-oclusão no paciente-> sintomas álgicos, AVC, STA, osteonecrose, hipertensão pulmonar, úlceras de 
pernas e toda a sintomatologia característica da doença. O fenômeno da vaso-oclusão também leva à destruição 
progressiva do baço e consequentemente à autoesplenectomia, sendo responsável pela susceptibilidade 
aumentada a infecções graves. 
 
 
A HbS é uma Hb anormal, resultante da troca de ác. 
Glutâmico (hidrofílico) pela Valina (hidrofóbica) na 
posição 6 da cadeia beta do gene hemoglobina. A 
presença de HbS resulta em alterações estruturais no 
tetrâmero da hemoglobina que fazem com que, no estado 
desoxigenado, as moléculas de HbS interajam umas com 
as outras formando polímeros rígidos que dão aos 
eritrócitos a sua forma característica de “foice” 
(drepanócitos). O pulmão é o único órgão capaz de 
inverter os polímeros, e qualquer doença do pulmão pode 
comprometer o grau de reversibilidade. 
 
Manifestações clínicas: 
Durante os 6 primeiros meses de vida, geralmente não apresentam sintomas devido aos altos níveis de 
hemoglobina Fetal (HF). 
 
 
 
 
 
 
 Crises álgicas: geralmente é a primeira manifestação. Na maioria das crianças 
a primeira é a dactilite (ou síndrome mão-pé). A vasoclusão é iniciada e 
mantida por interações entre as hemácias falcizadas, células endoteliais e 
constituintes plasmáticos. A dor aguda é causada por dano tecidual isquêmico, 
resultante da oclusão do leito microvascular por hemácias falcizadas durante 
a crise. Pode ocorrer em qualquer parte do corpo, mas são mais comuns nos 
ossos longos e no abdome. 
 Crise de Sequestro Esplênico agudo (CSE): aumento súbito do baço e redução intensa da 
hemoglobina, palidez, dor abdominal, fraqueza súbita, podendo evoluir para choque hipovolêmico 
(emergência clínica). Pode ser desencadeado por processo infeccioso. Ocorre entre 6m e 2 
anos. Após isso, não tem mais baço funcionante, logo não há mais CSE. 
 Síndrome Torácica Aguda (STA): evento agudo em paciente com DF, caracterizado por febre 
e/ou sintomas respiratórios (taquipneia, dispneia, tosse e dor torácica) acompanho de 
infiltrado pulmonar recente ao Raio X tórax. Mais frequente nos pctes com anemia falcifolme 
(HbSS). A fisiopatogenia da STA é multifatorial, cujo resultado final é a trombose 
microvascular. 
 Infecções: Os pacientes falcêmicos são susceptíveis às infecções sobretudo por germes 
encapsulados (pneumococo, haemophilus influenza, E.coli, Klebsiela, Staphylococcus aureus, 
Neisseria meningitidis, enterobacter, salmonella), uma vez que a função esplênica é perdida 
devido ao progressivo infarto no baço (asplenia funcional). Há elevado risco de sepse 
fulminante no paciente falcêmico já nos primeiros anos de vida, e embora diminua após os 5 
anos, pacientes podem desenvolver infecções graves mais tarde. 
 Crise aplástica: No paciente com DF, a principal causa de aplasia medular eritrocítica é a 
infecção pelo eritrovírus humano (parvovírus) B19, que acomete principalmente crianças de 4 a 
10 anos, por seu tropismo pelas células precursoras eritropoéticas. O quadro inclui febre 
variável, palidez e fraqueza, podendo evoluir para falência cardíaca em consequência da 
acentuação da anemia. Observa-se redução acentuada dos níveis de hemoglobina e da contagem 
de reticulócitos. Trata-se geralmente de um evento transitório. 
 AVC 
 Priapismo: de baixo fluxo (isquêmico) 
 Crise hemolítica: acontece geralmente após infecção (ptte por Mycoplasma pneumoniae). 
Palidez, queda repentina da Hb, reticulocitose e icterícia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fase estável: sem manifestações clínicas 
X 
Crises de falcização: vaso-oclusivas, Aplásticas, Hemolíticas, De sequestro. 
 
 
Diagnóstico: 
#sempre descartar Anemia Ferropriva, por ser deficiência nutricional comum na pediatria. 
Laboratório: 
 Hb 6-12mg/dL na fase estável (Hb basal) 
 Anemia normocítica e normocrômica 
 Reticulócitos elevados (3%-25%) 
 Poiquilocitose (Aumento de hemácias anormais) com drepanócitos (hemácias em foice) 
 Anisocitose 
 Células em alvo 
 Corpúsculos de Howell- Jolly: sinal de hemácia velha-> hipofunção esplênica 
 Leucocitose: às vezes com desvio à esquerda. Não necessariamente associada à infecção 
 Trombocitose: pode atingir 1.000.000/microlitro. Estímulo da medula óssea. 
 Provas de coagulação normais: pode ter hipercoagulabilidade durante crises 
 Ferritina elevada nos pacientes politransfundidos 
 Marcadores de hemólise: 
 Aumento Bilirrubina indireta 
 Aumento urobilinogênio urinário 
 Diminui haptoglobina sérica. 
 
Eletroforese de Hb (feita no teste do pezinho e no pré-natal) exame laboratorial de escolha para detecção de 
hemoglobinopatias. 
Discrimina o tipo de Hb 
Se hemotransfusão recente, aguardar~3meses 
 HbS 85-95% 
 HbA ausente 
 HbF variável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Quanto maior a HbF, mais 
branda a sintomatologia 
 
 
 
Tratamento: 
-Acompanhamento em centro especializado- Abordagem multidisciplinar 
 
-Orientar os pais sobre importância de manter a hidratação e nutrição adequadas, reconhecer os 
níveis de Hb e sinais de palidez da criança, reconhecer origem e intensidade da dor, importância das 
imunizações, penicilina profilática, Aconselhamento genético. 
 
-Evitar crises: frio, desidratação, traumas, hipóxia, infecção 
 
-Reposição de Ac fólico 1mg/dia VO - Hiperplasia eritropoética 
 
-Vacinas especiais CRIE: pneumococo 
 
-ATB profilático: 
 
Penicilina VO 2x/dia 
Se alergia -> 
Eritromicina VO 20mg 
2x/dia. 
Até 3 anos ou até 15 kg 150mg 
>3 anos ou de 15-25 Kg 250mg 
>25 Kg 500mg 
 
Penicilina G benzatina 50.000 U/Kg/Dosea cada 21 dias 
 
-Tratar TODO episódio febril como potencialmente fatal 
 
-Hemotransfusão: 
Indicação: queda da Hb de 2g/dL ou + do valor basal com repercussão hemodinâmica 
Crise Aplástica, Sequestro esplênici, STA, hipóxia crônica. 
Objetivo: Hbe m torno de 10g/dL; HbS <30% 
Volume a ser transfundido: 10-15ml/Kg de hemácias deleucotizadas (filtro para remoção de 
leucócitos) com triagem negativa para HbSe fenotipadas 
 
-Medicamentos quelantes de Ferro: Desferoxamina, defesirox ou deferiprona. Indicados na 
sobrecarga de ferro secundária às transfusões sanguíneas. 
 
-Tto das crises e complicações: 
Hidratação + Analgesia (farmacológicas e não farmacológicas) 
Dor leve Analgésicos convencionais: Dipirona, AAS, paracetamol, Ibuprofeno 
Dor moderada Opioides fracos: codeína, Tramadol (adolescentes) 
Dor grave Opioides fortes: morfina 
 
STA= ATB agressiva + manter SatO2 >= 92% (lembra que desoxigenação aumenta a falcização das 
hemácias) 
 
 
-Hidroxiureia (Hydrea®): 
Prescrita e controlado por hematologista pediátrico 
Aumenta a síntese de HbF, eleva taxa de Hb, eleva VCM, reduz número de reticulócitos, diminui 
adesão celular, reduzindo crises vaso-oclusivas. 
Indicação: Os pacientes deverão preencher TODOS os critérios a seguir= 
Sinais e sintomas de risco que 
podem ser observados na criança 
com doença falciforme: 
• aumento súbito da palidez; 
• piora súbita da icterícia; 
• distensão abdominal; 
• aumento do baço ou do fígado; 
• hematúria; 
• priapismo; 
• dor sem resposta ao tratamento; 
• tosse ou dificuldade respiratória; 
• febre; 
• alterações neurológicas 
(convulsões, letargia, fraqueza 
muscular, mudança de 
comportamento); 
• impossibilidade de ingerir 
 
 Eletroforesse de Hb compatível com diagnóstico de DF: 
- HbSS, HbSC, HbSD ou SBetaTalassemia. 
 Idade>= 2 anos OU a partir de 9 meses em casos especiais 
 Possibidade de comparecer às reavaliações periódicas 
 Β-HCG sérico negativo para mulheres em idade fértil (TERATOGÊNICO) 
 Ter apresentado pelo menos uma das complicações abaixo nos últimos 12 meses: 
- 3 ou + episódios de crises vasoclusivas com necessidade de atendimento médico; 
- 2 episódios de STA (definida como dor torácica aguda com infiltrado pulmonar novo, febre de 
37,5 oC ou superior, taquipneia, sibilos pulmonares ou tosse); 
- 1 episódio de priapismo grave ou priapismo recorrente; 
- necrose isquêmica óssea; 
- insuficiência renal; 
- proteinúria de 24h >= a 1 g; 
- anemia grave e persistente (Hb < 6 g/dL em três dosagens no período de 3 meses); 
- desidrogenase láctica (DHL) elevada 2x acima do limite superior nas crianças ou adolescentes e 
acima de 3x do limite superior no adulto; 
- alterações no eco-Doppler transcraniano acima de 160 e até 200 cm/s; 
- retinopatia proliferativa; 
- quaisquer outras situações em que haja comprovação de lesão crônica de órgão(s). 
 
Cura: Transplante de medula óssea alogênico/ Transplante de célula-tronco hematopoiética (TCTH). 
Utilizando como doador irmão HLA compatível e não afetado (pode ser traço falcêmico). Ponderar 
riscos, mortalidade. (Casos selecionados). 
Indicações: 
O paciente deve ter diagnóstico de DF tipo S homozigoto ou tipo S beta talassemia (Sbeta), esteja em uso de 
hidroxiureia e apresente pelo menos uma das seguintes condições: 
- alteração neurológica devida a AVE que persista por mais de 24h ou alteração de exame de imagem; 
- doença cerebrovascular associada a doença falciforme; 
- >2 crises vasoclusivas (inclusive STA) graves no último ano; 
- >1 episódio de priapismo; 
- presença de mais de dois anticorpos em pacientes sob hipertransfusão ou um anticorpo de alta frequência; 
- osteonecrose em mais de uma articulação. 
 
 
- dactilite (no 1ano de vida); 
- Hb < 7 g/dL 
- leucócitos > 20.000/mm3