Úlcera de pressão em paciente com sequela de AVC

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Caso 
Negro 
J.M.A. 
69 anos 
Aposentado 
Anamnese 
Queixa principal 
A senhora L.L.A esposa do senhor J.M.A. solicita atendimento da equipe de saúde da 
família porque há 30 dias em decorrência de “feridas” que apareceram na região 
lombossacra e no calcâneo direito. Como o paciente não consegue deambular, a equipe 
avalia o paciente no seu domicílio e identifica uma úlcera profunda na região 
lombossacra e outra, mais superficial no calcâneo direito. 
Nestas circunstâncias, a equipe de saúde da família entra em contato com a Equipe 
Multiprofissional de Atenção Domiciliar (EMAD) para que esta passe a prestar os 
cuidados ao paciente, temporariamente, até que a úlcera de pressão esteja 
adequadamente manejada. 
Histórico do problema atual 
O Senhor J.M.A. sabe-se hipertenso desde os 43 anos, e nestes últimos 26 anos não 
cuidou da sua saúde como deveria. Não utilizava os anti-hipertensivos com regularidade 
conforme prescrito, fumava, ingeria bebida alcoólica de forma abusiva e era sedentário. 
Sua mãe também era hipertensa e diabética. 
O paciente teve há 1 ano e 3 meses um AVC isquêmico, ficando hemiparético à direita. 
Houve um segundo AVC há quatro meses. A internação prolongou-se por 54 dias. O 
senhor J.M.A recebeu alta há 66 dias e, desde então, não consegue ficar em pé ou 
deambular. Inicialmente a esposa do paciente havia percebido uma área vermelha na 
região lombossacra. Apesar da orientação sobre os cuidados necessários para evitar a 
úlcera de pressão, apesar da dedicação, a senhora L.L.A. tem dificuldade em realizar a 
mudança de decúbito, tanto em relação a frequência necessária, quanto a capacidade 
física para mobilizá-lo. 
As lesões só pioraram e agora a da região lombossacra está profunda e com áreas 
escuras. Ele refere desconforto na região lombossacra, mas no pé não sente nada. O 
paciente mostra-se “teimoso”, segundo ela, e nos últimos dias não quer comer, nem 
tomar os medicamentos. 
Revisão de sistemas 
- Sintomas gerais: inapetência e prostração 
- Tórax: tosse produtiva, dispneia leve. 
- Abdômen: eventualmente apresenta constipação. 
- Sistema geniturinário: apresenta incontinência urinária, ficando com preservativo 
(Uripen®). Já apresentou 4 episódios de retenção urinária, onde necessitou de 
sondagem vesical de alívio. 
- Sistema endócrino: sem alterações. 
- Metabolismo: sem alterações. 
- Coluna vertebral e extremidades (sistema locomotor): acamado devido à hemiparesia, 
não consegue ficar em pé. 
- Sistema nervoso: hemiparesia direita (força grau 1 no membro superior e força grau 0 
no membro inferior). Leve disartria. 
- Exame psíquico e avaliação de condições emocionais: consciente e orientado, mostra-
se desanimado e triste. Não quer receber visitas, nem assistir TV ou ouvir rádio. Alguns 
episódios de choro. 
Histórico 
História social 
O paciente é casado, mora com a esposa e é cuidado continuamente por ela. Os filhos 
são casados e residem próximos a eles. A esposa já mostra sinais de cansaço e 
ansiedade. Fala muito, tem dificuldade para escutar orientações da equipe de saúde e 
refere insônia e compulsão alimentar. Os dois filhos mais velhos auxiliam quando são 
solicitados. O filho mais jovem não se envolve e raramente visita os pais. 
Antecedentes pessoais 
Tabagista pesado (40 cigarros/dia há 40 anos) até o primeiro episódio de AVC. 
Também ingeria uma garrafa de cachaça duas vezes/semana. Hipertensão arterial 
sistêmica há 26 anos, com tratamento irregular. 
Antecedentes familiares 
Pai faleceu jovem por neoplasia de pulmão. Mãe era hipertensa e diabética e faleceu por 
complicações decorrentes destas patologias. Tem quatro irmãos, sendo dois diabéticos e 
hipertensos. 
Medicações em uso 
- Hidroclorotiazida: 25mg 1comprimido/dia; 
- Enalapril 10 mg: 1 comprimido 12/12h; 
Exame Físico 
 
Geral: lúcido, orientado, coerente. Dificuldade de articular as palavras devido à 
disartria. Hipocorado, mucosas secas e desidratadas. Emagrecido. 
 
Peso: 50kg 
Altura: 1,72 m 
IMC: 16,9 mk/m² 
PA: 150/90 mmHg 
FC: 98 bpm 
HGT: 108 mg/dL 
 
Tórax: 
Aparelho cardiovascular: RR, 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros 
Aparelho respiratório: murmúrio vesilcular presente, ruídos adventícios diminuídos na 
base direita 
Abdômen: sem alterações 
Pele: lesões na região lombossacra e calcâneo direito 
Região lombossacra: úlcera com aproximadamente 12 cm de diâmetro com áreas 
desvitalizadas e borda ligeiramente hiperemiada 
Calcâneo direito: lesão hiperemiada com cerca de 5 cm de diâmetro, sem solução de 
continuidade da pele. 
Questão 1Escolha simples 
Qual é a primeira opção terapêutica para 
prevenção secundária do AVC? 
Clopidogrel 75mg/dia 
Dipiridamol 100mg/dia 
Ticlopidina 250mg/dia 
Ácido acetilsalicílico 100mg/dia 
 
Acertou 
A primeira opção para prevenção secundária do acidente vascular cerebral é o ácido 
acetilsalicílico, que pode ser usado em doses de 100 a 300 mg por dia. Doses habituais 
como 100 mg por dia são efetivas na redução do risco de eventos cerebrovasculares com 
menor incidência de efeitos adversos como, por exemplo, de eventos hemorrágicos 
gastrointestinais. Caso ainda exista alguma contraindicação ao uso do ácido 
acetilsalicílico, pode-se usar o clopidogrel 75 mg por dia. As evidências são limitadas, 
mas alguns estudos demonstram que o clopidogrel está associado a um menor potencial 
de efeitos adversos com uma redução da incidência de eventos cerebrovasculares 
ligeiramente superior ao obtido com o uso do ácido acetilsalicílico. 
(LORGA FILHO et al., 2013). 
Saiba mais 
 
Definição de AVC: Sinais súbitos e rapidamente evolutivos de déficit neurológico focal 
ou global com duração maior que 24 horas ou levando à morte, sem outra causa 
aparente que não a de origem vascular. 
Fatores de risco para AVC isquêmico: 
• HAS 
• Arritmia cardíaca 
• Ateroma de vaso supra-aórtico 
• Dislipidemia 
• Coronariopatia 
• Diabetes 
• Tabagismo 
(BRASIL, 2013) 
Questão 2 
Escolha múltipla 
Elaborando a lista de problemas deste paciente, 
podem ser incluídos: 
 AVC isquêmico 
 Hipertensão arterial sistêmica 
 Desnutrição 
 Demência de origem vascular 
 Pneumonia 
 Desidratação 
 Maus tratos 
 Depressão 
 Incontinência urinária 
 Úlcera de pressão 
 Infecção urinária 
 
100 / 100 acerto 
Não observamos no paciente em questão sinais que sejam sugestivos de maus tratos, 
infecção urinária ou demência. Em idosos a avaliação nutricional é um dos indicadores 
essenciais para avaliação da saúde dos indivíduos desta faixa etária. O IMC em idosos é 
considerado adequado quando está entre 22 e 27 kg/m². O índice de massa corporal 
deste paciente é de 16,9 kg/m², abaixo do desejado. Por isso foi identificada a 
desnutrição. No exame físico também observam-se os sinais de desidratação e as lesões 
na região lombossacra e calcâneo caracterizando a úlcera de pressão. Há um maior risco 
de depressão em pacientes após um AVC. Cerca de 30% dos pacientes que sofreram 
AVC terão desenvolvido depressão e, ao final do primeiro ano essa proporção chega a 
metade destes pacientes. A incontinência urinária e a hipertensão arterial sistêmica 
podem ser identificadas pelas informações do histórico e da revisão dos sistemas. 
Questão 3Escolha simples 
Sobre o tratamento da depressão pós-AVC, é 
correto afirmar que: 
O fármaco de escolha é a fluoxetina após o café da manhã, começando com 20mg e se 
necessário escalonando até 60mg/dia. 
O tratamento medicamentoso mais efetivo é a nortriptilina em altas doses (acima de 
75mg/noite), pois auxilia no sono e nas dores crônicas. 
A amitriptilina pode ter a vantagem de auxiliar na recuperação motora de pacientes pós-
AVC. 
Deve-se iniciar o tratamento com amitriptilina em doses baixas, como 25 mg/ noite. 
A venlafaxina é o fármaco com melhor relação custo-benefício nesta situação. 
 
Acertou 
Antidepressivos são benéficos no tratamento de depressão pós-AVC e a psicoterapianão parece ser efetiva. A fluoxetina pode ainda ter a vantagem de auxiliar na 
recuperação motora de pacientes pós-AVC, independentemente da presença de 
depressão, sendo o fármaco de escolha. Um efeito adverso pertinente para o quadro 
deste paciente é a possibilidade da fluoxetina reduzir o apetite do paciente promovendo 
redução do peso que não é desejada em um paciente em que o IMC já está abaixo do 
ideal. A amitriptilina possui um melhor papel no tratamento da dor pós-AVC e na 
labilidade emocional. Ao contrário da fluoxetina, a amitriptilina pode proporcionar um 
aumento do peso corporal, mas seu uso faz necessária a realização de um 
eletrocardiograma de repouso para afastar a possibilidade de alterações de condução que 
podem contraindicar o uso desta medicação. Apesar da venlafaxina proporcionar 
redução dos escores de depressão, o seu custo de tratamento considerando a dose 
mínima (75mg/dia) é superior a amitriptilina e fluoxetina. 
(CRUZ, 2013) 
Questão 4Escolha simples 
A úlcera de pressão da região lombo-sacra e do 
calcâneo são classificadas como estágio/grau, 
respectivamente: 
Inclassificável e grau 2 
Grau 2 e inclassificável 
Inclassificável e grau 1 
Grau 4 e grau 2 
Grau 4 e grau 1 
 
Acertou 
Classificação das úlceras de pressão 
 
Grau/Estágio Descrição 
1 Eritema mantido por mais de 1 hora após alívio da pressão 
2 Bolha/ruptura da derme 
3 Destruição de tecido celular subcutâneo/músculo 
4 Envolvimento ósseo/articular 
Inclassificável 
Presença de escara/tecido necrótico sobre a úlcera. Reavaliação após 
desbridamento 
 
(NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2007. Acesso em 12 fev. 2014). 
Saiba mais 
 
Escaras (úlceras de pressão): Correspondem a uma lesão de pele causada pela isquemia 
em uma determinada área, devido a uma compressão por uma proeminência óssea 
durante um tempo prolongado. Quando a úlcera de pressão lesão apresenta uma capa 
necrótica, geralmente escura, recebe o nome de escara. A úlcera de pressão pode ocorrer 
em várias regiões, porém os locais mais comuns são: região sacral, região isquiática 
(principalmente em indivíduos que usam cadeiras de rodas), região trocantérica (parte 
superior da coxa), calcâneo, tronco, cotovelos e região posterior da cabeça. 
(NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL, 2007. Disponível em: http://www.npuap.org/). 
Questão 5 
Escolha múltipla 
Quais os grandes grupos de indivíduos com maior 
probabilidade de desenvolver úlcera de pressão? 
 Paciente com incontinência fecal e urinária 
 Diabéticos 
 Lombalgia 
 Glaucoma 
 Idosos 
 
100 / 100 acerto 
Além da suscetibilidade própria da pele de cada região do corpo, pacientes portadores 
de diabetes, dentre outras doenças crônicas, assim como condições como a 
incontinência fecal e urinária e idade avançada tem maior risco no desenvolvimento de 
úlcera de pressão. 
Saiba mais 
 
Apesar da etiologia da úlcera de pressão ser multifatorial, o principal elemento no seu 
desenvolvimento é a pressão. A intensidade da pressão assim como as características do 
tecido e a localização da área influenciam o surgimento dessa lesão na pele. Quando a 
pressão exercida sobre a pele é superior a 32 mmHg, há o colapso dos capilares, 
resultando em anóxia tecidual. As posições supinas ou sentadas são as de maior 
potencial para alcançar o nível de pressão necessária para o fechamento dos capilares. 
A tolerância tecidual é dada pela força de cisalhamento e de fricção, além da umidade e 
do estado nutricional. Algumas doenças podem promover uma maior vulnerabilidade ao 
desenvolvimento das úlceras, como é o caso das patologias que reduzem a mobilidade. 
Por outro lado, a depleção de proteínas e nutrientes, como pode ser encontrado em 
indivíduos muito idosos e pacientes com caquexia neoplásica aumenta o risco de 
desenvolvimento de úlcera de pressão por reduzir a capacidade de recuperação dos 
tecidos. 
A úlcera de pressão pode ocorrer em várias regiões. A pele que se localiza sobre 
proeminências ósseas tem um de maior risco para o desenvolvimento de úlcera de 
pressão pela maior intensidade das forças neste local. As regiões mais suscetíveis ao 
desenvolvimento de úlcera de pressão são a região sacral, região isquiática 
(principalmente em indivíduos que usam cadeiras de rodas), região trocantérica (parte 
superior da coxa), calcâneo, tronco, cotovelos e região posterior da cabeça. 
Questão 6 
Escolha múltipla 
Quais tratamentos/procedimentos indicados para 
a úlcera de pressão da região sacral deste 
paciente? 
 Orientar mudança de decúbito de 2 em 2 horas. 
 Prescrever baclofeno para diminuir a espasticidade. 
 Primeiro aplicar hidrogel, para que as áreas infectadas sejam tratadas efetivamente. 
 Orientar colocar colchão piramidal ou colchão d’água. 
 Iniciar o tratamento com o desbridamento, seja cirúrgico ou químico (papaína) e, 
após a retirada da crosta (área escura), classificar a lesão e fazer o plano terapêutico. 
 
100 / 100 acerto 
Uma vez diagnosticada a úlcera de pressão e seus fatores causais, são instituídas 
medidas clínicas que, em casos de úlceras precoces, levam à sua cicatrização ou à 
melhora das condições locais, permitindo um tratamento cirúrgico adequado. Tais 
medidas incluem o alívio da pressão, a redução de espasticidade e a melhora das 
condições locais por meio de desbridamento e curativos. 
1. Alívio da pressão: a pressão contínua é o fator mais importante na origem das 
úlceras de pressão. O alívio da pressão é conseguido com a instituição de um 
regime de mudança da posição no leito a cada 2 horas. Colchões/almofadas 
especiais também auxiliam na tarefa ao distribuir, de maneira mais uniforme, a 
pressão pela superfície do corpo do paciente. Alguns exemplos são colchões 
d’água, colchão piramidal, colchões com gel ou ar em seu interior, além de 
microesferas em movimento constante. Todos estes aparatos melhoram as 
condições de cuidado ao paciente acamado, mas, isoladamente, não evitam o 
desenvolvimento de úlceras. Contra eles, pesam o custo elevado e a dificuldade 
de limpeza e manutenção. 
2. Espasticidade/ posições viciosas: a presença de contraturas em flexão dos 
membros dificulta o posicionamento do paciente no leito, inviabilizando, em 
alguns casos, as mudanças constantes de decúbito. A espasticidade é 
frequentemente observada em pacientes portadores de lesões medulares, sendo 
responsável por aumentar a fricção contra o leito e propiciar o surgimento de 
lesões. O tratamento medicamentoso é realizado com drogas como o baclofeno e 
o diazepam. Pacientes portadores de espasticidade refratária ao tratamento 
podem ser beneficiados com a aplicação de toxina botulínica, fenol ou mesmo 
de rizotomias e tenotomias para liberação de articulações. 
3. Cuidados locais/ curativos: não existe um tipo de curativo ideal para todos os 
tipos de úlcera. A indicação depende da profundidade, quantidade de secreção, 
presença de infecção e tecido necrótico. O objetivo comum a todos os curativos 
é promover um leito limpo com tecido de granulação e pouca secreção. Nenhum 
curativo substitui os desbridamentos cirúrgicos, apesar de serem potentes aliados 
no cuidado ao paciente acamado. 
Saiba mais 
 
Exemplos de curativos: 
• Curativos plásticos adesivos (Tegaderm®, Opsite®): agem diminuindo o atrito e 
isolando a ferida de modo a minimizar a contaminação. Promovem um ambiente úmido. 
Podem ser utilizados em úlceras graus I, II e III com pouca secreção e rasas. 
• Hidrocoloide/hidrogel: agem de modo similar aos curativos plásticos, possuindo as 
mesmas indicações. Também são utilizados como protetores em bordas de lesões 
instaladas ou como adjuvantes na profilaxia do surgimento de úlceras em pacientes com 
a pele frágil. 
• Alginato: curativo derivado de algas marinhas. É aplicado em feridas com secreção 
abundante na presença ou não de infecção. 
• Desbridamento químico (papaína, Fibrase®): curativos que contêm enzimas e podemser utilizados para auxiliar a remoção de tecido necrótico de leito de úlceras. Suas 
desvantagens incluem o tempo de ação, o custo e a dor à aplicação (papaína). 
• Curativo a vácuo (VAC System): esponja de célula aberta ligada a bomba a vácuo 
que gera pressão negativa no leito da ferida. Promove diminuição do edema, aumento 
do tecido de granulação e do clearance de bactérias ao aumentar o fluxo sanguíneo. 
Apesar do alto custo, sua aplicação propicia diminuição do custo hospitalar ao abreviar 
o tempo entre o desbridamento e o fechamento da lesão. 
Questão 7 
Escolha múltipla 
Em que situações pode ser realizado tratamento 
cirúrgico de uma úlcera de pressão? 
 Úlceras inclassificáveis 
 Úlceras graus III e IV 
 Espasmos controlados 
 Pacientes com adesão adequada ao tratamento clínico 
 Pacientes sem infecções 
 Pacientes clinicamente estáveis 
 
100 / 100 acerto 
O tratamento cirúrgico de uma úlcera de pressão é realizado em condições especiais 
obtidas após a instituição do tratamento clínico e a melhoria das condições do paciente. 
As condições ideais para a realização da cirurgia são: 
 
Úlceras graus III/IV (grau II falha do tratamento clínico) 
Paciente clinicamente estável 
Espasmos controlados 
Sem infecção 
Adesão ao tratamento clínico 
Objetivos do Caso 
 
Rever aspectos do diagnóstico, tratamento e fatores associados a úlceras de pressão em 
pacientes com sequelas de acidente vascular cerebral 
Referências 
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer 
(INCA). Tratamento e controle de feridas tumorais e úlceras por pressão no 
câncer avançado. Rio de Janeiro: INCA, 2009. 44p. (Série Cuidados 
Paliativos). Disponível 
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Feridas_Tumorais.pdf> . 
Cópia local Acesso em : 2014. 
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de 
Atenção Especializada. Manual de rotinas para atenção ao AVC. Brasília, 
DF: Ministério da Saúde, 2013. 50 p. Disponível 
em: <http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao
_av...> . Cópia local Acesso em : 2014. 
3. CRUZ, M. R.; MARTINS, S.; BRONDANI R. Doenças Cerebrovasculares. In: 
DUNCAN, B. B. et al. Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária 
baseadas em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013. 716 p. 
4. LORGA FILHO, A M et al . Diretrizes brasileiras de antiagregantes plaquetários 
e anticoagulantes em cardiologia. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo , v. 101, n. 3, 
supl. 3, 2013. Disponível 
em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-
782X2013003...> . Cópia local Acesso em : 2014. 
5. NATIONAL PRESSURE ULCER ADVISORY PANEL. Pressure Ulcer 
Category: Staging Illustrations, Washington, 2007. Disponível 
em: <http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/Feridas_Tumorais.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/Feridas_Tumorais.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/Feridas_Tumorais.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2013003900001&lng=en&nrm=iso
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0066-782X2013003900001&lng=en&nrm=iso
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/scielo.php
http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/
resources/pressu...> . Cópia local Acesso em : 2014. Texto traduzido do inglês 
para o português pelo autor do estudo do Módulo.. 
 
http://www.npuap.org/resources/educational-and-clinical-resources/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations/
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/pressure-ulcer-categorystaging-illustrations