Retina e Vítreo

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RETINA E VÍTREO
Pontos-chave
DVP 
Mácula = 
Neovascularização 
Laser
Descolamento de retina
Retinoblastoma
Tempo de existência da DM
→ condiciona a gravidade da retinopatia!!!
→ NÃO tem relação com glaucoma, bem indica ser DM1xDM2 e nem condiciona o tto cirúrgico
"De onde vem os neovasos da retinopatia diabética?" Do endotélio vacular alterado, que produz fator de vascularização por hipóxia crônica da retina → a retina precisa seroxigenada por vasos novos, que não têm competência suficiente e sangram e exsudam ⇒ Edema
A mácula na DM
→ pode apresentar edema!!!
→ dificilmente tem vascularização: vascularização de vasos tem muito mais relação com o diabetes.
→ degeneração macular relacionada à idade pode ter cicatriz, e quando tem vascularização, dificilmente é na mácula
A O paciente com DMM pode apresentar
Laser na DM:
→ mata as células 
Descolamento tracional da retina
→ NÃO tem relação com a HAS, porque precisamos de neovasos e fatores de proliferação vascular (formam fibrose) para que ocorram. A fibrose leva a uma retração 
É complicação temida da oclusão da veia central da retina
a) Neuovascularização e glaucoma
b) necrose e distrofia retininana
c) Oclusão subsequente da A Cilirretiniana
d) Neuropatia óptica subclínica
Essa oclusão causa edema → formação de neovasos → humor aquoso não penetra e forma
Resp A
Os cruzamentos patológicos estão presentes em retinopatias hipertensivas, são tratados com anti-hipertensivos.
"Quando usamos laser?" USamos laser quando queremos matar um pedaço da retina que está doente e tá chamando fatores para criar neovasos.
Criança de 9 anos com ptose unilaeral de rápida evolução. O diagnóstico inicial mais provável é rabdomiossarcona.
· É a mais comum em crianças mais velas
· Criança pequenininha = retinoblastoma
RABDOMIOSSARCOMA! → cai nas provas de residências. É o tumor mais provável em crianças mais velhas
Se crianças pequenas (1-2 anos) → é retinoblastoma
Qual a neoplasia intraocular mais frequente na infância e a estrutura que comumente a infiltra? Retinoblastoma, nervo óptico. 
Assinale a principal causa de uveíte no Brasil: 
a) Sífilis
b) CMV → mussarela e ketchup
c) Toxo
d) Tuberculose
RESP C
Identificação: mulher, 70 anos, branca, natural e procedente de SP, aposentada
QP: BAV OE há 2m associada a metamorfopsia
· o que levar em conta aqui: a causa não é aguda.
· O que é agudo, principalmente ⇒ EDEMA, por causas vasculares
Antecedentes oculares: BAC central DO há 5 anos
Antecedentes familiares: NDN
Antecedentes patológicos: HAS (losartana, hctz), arritmia cardíaca controlada com medicação (diltiazem), 2 eps de TVP, último episódio em 1992, em uso de cumarínico
Exame oftalmológico:
· AV s/c: OD 20/500 (+2,25 -0,75 130)
· OE: 20/125 (+1,50 -0,50 85)
Pressão intraocular: 16 mmHg / 15 mmHg
Bio anterior:
· AO: conjuntiva clara, córnea transparente, câmara ampla, íris trófica, catarata nuclear +1
Fundo de olho:
· AO: FIguras 77-1 e 77-2
"O que esperamos achar nesse fundo de olho?" 
Precisamos encontrar depósitos (=druzes) perto da mácula → são depósitos de lipídeos na mácula, um achado frequente na degranulação precoce. 
· Se for analisar fundoscopia de um IDOSO ⇒ sempre pensar em druzes
Obs.: na mácula não pode ter nada!! Se tiver, é alteração
Tratamento da progressão dos druzes ⇒ vitamina! "Não resolve, mas há uns 10% de melhora"
Fundoscopia:
· vaso aterosclerótico
CASO DE INSUFICIÊNCIA MACULAR RELACIONADA À IDADE
Angiofluoresceinografia: injetamos fluorosceína na veia do paciente. O primeiro lugar que ele vai é para o plexo coroide (fica branco). Depois de passar pela vascularização coroidea, e depois vai para os vasos maiores.
Normal = inicialmente escura e depois ir clareando, sendo que a região da mácula fica escura o tempo todo
(Não precisa saber em detalhes o que é angiofluresceinografia)
Primeiro olho: mostrou vazamento na retina à angiofluoresceinografia → indica incompetência vascular. Provavelmente os neovasos formados ali não estão conseguindo fazer sua função direito
Outro olho: fibrose embaixo da retina e acima da coroide. Temos depósito de tecido entre a retina e a coroide, alterando a morfologia da retina, fazendo com que fique hipoxêmica e eventualmente morra, em decorrência de placa cicatricial subretiniana.
Diagnóstico: 
→ cicatriz disciforme OD
→ membrana neovascular OE
Conduta
⇒ injeção intravítrea de anti-VEGF (avastin)
· essas injeções fazem regredir os neovasos → para de exsudar e diminui o edema
· uma injeção EV 
Feita só no OE. No olho direito não adianta mais, já tem cicatriz e o quadro é mais longo.
	"Por quanto tempo fazemos essas injeções?" 1x/mês pela vida toda! ("doença é horrível por causa disso - a degeneração
Evolução do paciente:
· mácula diminui
· passou a exsudar menos
Obs.: os dois processos são separados, e um não é necessariamente a sequência natural do outro. A doença pode evoluir de qualquer um dos dois jeitos
CASO 2
Professor de pediatria chega muito assustado, dizendo que teve na última semana flashes de luz, mesmo com o olho fechado, na região temporal do OD. Veio a SP e, na segunda-feira de manhã, passa a ver mosquinhas voando em seu campo de visão (moscas volantes). Na segunda à tarde, comparece a consulta.
"O que flashes de luz indicam?" Fotopsia → indica iminência de descolamento de retina! (obs.: isso NÃO parece o flash da enxaqueca, cuja aura é mais constante e está mais relacionada a escotomas, e não a moscas voltantes)
Voltando ao flash: temos no olho, de posterior para anterior: retina ← hialoide (membraninha desgraçada que contém estrutura gelatinosa chamado humor vítreo - quando nascemos, é bem denso e ocupa todo o hialoide, deixando-o bem firme. Conforme envelhecemos, ele fica menos denso e ocupa menos volume. O volume que era ocupado pelo vítreo diminui e hialoide "enruga"--> vai se descolando da retina. Então, teremos estrutura disforme, que se volta anteriormente. Antes de a luz entrar na retina, fará nela uma sombra, por causa dessa estrutura disforme!
Quando tivermos dobramento do hialoide NÃO-total → temos flashes (é o principal sinal - indica que estrutura está "beliscando a retina" - mas ela não necessariamente se rompeu)
Um tempo DEPOIS DO DESCOLAMENTO PARCIAL → temos moscas volantes (nem sempre ocorre, mas muitas vezes) 
Em exames de imagem, podemos ver micro-hemorragias na retina. Esta poderia ser:
· uma ruptura na retina
"Por que isso é importante?" isso indica que o líquido começará a infiltrar naquela região da hialoide, e potencialmente poderá descolar a retina! 
"O líquido vai entrar pelo buraco originado na ruptura do hialoide, e vai então descolar a retina da esclera se nenhuma intervenção for feita. Em geral é ~ASSINTOMÁTICO - à exceção dos flashes, para os quais o paciente geralment
O que devemos lembrar → SEMPRE QUE UM PACIENTE ESTIVER APRESENTANDO FLASHES DE LUZ (ESPECIALMENTE SE SEGUIDOS DE MOSCAS VOLTANTES) ⇒ VER OFTALMOLOGISTA!!! Pois indica iminência de descolamento de retina
"Por que, durante um período, o paciente parou de enxergar moscas volantes na história?" O cérebro passa a seletivamente "ignorar" essas moscas volantes. Se ele voltar a ver, será porque teve uma nova ruptura/dobramento do hialoide.
Highlights da aula
DVP= descolamento de vítreo posterior ("não sei por que chama de vítreo - na verdade é da hialoide"). Super comum o descolamento do hialoide. Flashes de luz é porque "tá dando ruim". Moscas volantes indicam pós-descolamento.
Mácula: estrutura muito importante, 
· Toxoplasmose: tem tropismo pela mácula! (pois gosta de mielina, substância em que é rica) → cicatrizes maculares.
Recidivas de toxo → uveíte
· DM2 → edema
Neovascularização: 
· DM → gfatores de proliferação → neovascularização
· fazem fibrose, sangram e edemaciam
· Tto: Anti-VRGE
Laser:
· Soldado machucado no campo de batalha → mata ele (ela mata as células mortas)
Descolamento de retina: acima. Decorre de um descolamento do hialoide, por sangramento de vasos. Esse descolamento, por sua vez, é secundário a alterações vasculares.
Pode ter outras causas além do DVP. Porém, na fisiopatologiaque envolve a DVP, o descolamento é seu evento final!
Sinal que descolou = perda da visão ("visão fica preta" - sintoma final
Tratamento: fazer laser, após enfiarmos gás dentro do olho, para que retina volte ao seu lugar normal. 
Etapas da correção (que é cirúrgica):
1. Vitrectomia
2. Perfuruocarbono: faz retina encostar no lugar em que deve
3. Laser para soldar retina na esclera
4. Retira perfuruocarbono e coloca gás
Quanto mais precoce o tratamento, melhor é o prognóstico!!!
Obs.: o descolamento da DM é TRACIONAL! É por fibrose: os fibroblastos "puxam" a retina, que desloca para o outro lado.
Retinoblastoma: infiltra nervo óptica. Pode matar a criança. Geralmente acomete crianças mais novas!!! (1-2 anos de idade). S
Já a primeira causa de proptose em crianças mais velhas (>6 anos) é rabdomiossarcoma!
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