Clínica de Pequenos Animais III (Oftalmologia - Resumo)

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Oftalmologia
Anatomia e fisiologia do olho
· O olho é Localizado dentro da orbita (cavidade óssea no crânio), a profundidade da orbita é variável de acordo com a conformidade do crânio
· O olho está só apoiando na concavidade em raças braquiocefálicas como pug por ex, e isso traz pré disposição a doenças
· Dentro da cavidade óssea temos: Bulbo ocular (o olho em si) e musculo extraoculares (movimentação), e tecido adiposo (para ajudar a manter o olho dentro da orbita).
· Extraoculares-> estruturas que estão fora do olho
· Olho-> bulbo ocular, é errado falar globo ocular porque o olho não é exatamente redondo.
· O bulbo ocular é uma câmara de refração, que transmite para cérebro e assim formar a visão.
Camadas teciduais do olho 
· Fibrosa: Túnica fibrosa: é a camada mais resistente, é formada pela esclera (tem colágeno e é vascularizada) e pela córnea (ñ tem vascularização e tem colágeno).
· Córnea e esclera
· Úvea
· Anterior (íris e corpo ciliar) 
íris (a quantidade de pigmentos na íris determina a cor do olho), atras da íris tem uma estrutura chamada de corpo ciliar (suas funções são: produzir humor aquoso e sustenta o cristalino)
· Posterior (coróide: principal função da coroide: vascularização da retina)
· Nervosa
· Retina (tecido nervoso, onde estão localizados fotorreceptores que são células nervosas especializadas, capazes de receber o estimulo luminoso e serem ativadas, criando um estimulo nervoso, que vai passar pelo nervo óptico e vai para o córtex visual, para o animal tenha consciência da visão, daquele estimulo luminoso).
· Nervo óptico
· Meios transparentes 
· humor aquoso: preenche toda a câmara anterior e posterior, é um liquido transparente que é formado a partir da circulação arterial, no corpo ciliar, e depois ele vai embora pela circulação venosa, sendo drenado (por uma ‘’redinha’’ chamada ângulo iridocorneano ou ângulo de drenagem ) e eliminado.
· cristalino (lente): Cristalino é o que ajuda na mudança do foco da visão
· vítreo: Atras do cristalino é preenchido pelo vítreo (câmara vítrea), o vítreo é gelatinoso e relativamente estável e se mantém constante, sofre algumas trocas metabólicas, mas não é renovado.
Obs.: O que mantém o formato do olho é a tensão no olho, e o que mantém a tensão são os conteúdos que tem dentro do olho.
Obs.: pupila não é uma estrutura e sim uma abertura.
Bulbo ocular é dividido em câmaras: 
· Câmara anterior: fica entre a córnea e a íris, e é preenchida pelo o humor aquoso
· Câmara posterior: fica entre Íris e cristalino e é preenchida pelo o humor aquoso
Pressão intraocular é a tensão que mantem o formato do olho, não é diretamente ligada com a pressão arterial (ela não influencia na pressão intraocular, são coisas diferentes).
A pressão intraocular tem poucas alterações.
Essa pressão pode aumentar, por diminuição da drenagem, e vai aumentar a quantidade de humor aquoso.
Terceira pálpebra: produção de lagrima e proteção da superfície ocular
Refração e acomodação
A refração é quando a luz passa de um meio para outro (inclinação da luz), córnea, humor aquoso, lente e vítreo (que participam no processo de refração), vai para retina depois córtex visual e a consciência da visão.
Obs: (Na córnea é onde o raio de luz vai sofrer Maior inclinação).
Animal chega na clínica sem enxergar:
· Possibilidades:
· Pigmentação na córnea
· Sangramento no humor aquoso
E tudo isso fazem com que o animal não enxergue.
Obs.: Mas se não tiver alteração em nenhuma dessas partes, o problema é na parte nervosa (retina e córtex), mas pode ter um tumor cerebral.
Anatomia e fisiologia
A visão
Na retina existem dois tipos de receptores, os cones e os bastonetes:
· Cones: (fotorreceptor que está na retina), são células pouco receptíveis a luz, então só são ativados com grandes quantidades de luz, ou seja, no dia (funciona só de dia porque precisa de muita luz), a ativação do cone leva ao reconhecimento de cor e também leva a imagem de melhor qualidade (melhor definição);
· Bastonetes (fotorreceptor que está na retina), funcionam em condições de baixa luminosidade, a ativação dos bastonetes leva a formação de imagem de menor de qualidade, não identificam cores;
Obs.: A quantidade de cones e bastonetes não varia de acordo com as espécies, o que muda é a sua proporção (Quem tem mais bastonetes, tem menos cones e vice versa)
Obs.: Cães e gatos são espécies de hábitos noturno (visão escotópicas= visão noturna), principalmente os gatos. Eles têm mais bastonetes do que cones, por isso que a qualidade da visão deles é menor, mas não quer dizer que eles não enxergam cor.
· Tapetum (espécies de hábitos noturno tem): estrutura reflexiva que reflete/rebate a luz, sua função é amplificar a luz, o que estimula mais os fotorreceptores identificar a luz.
A cor varia do tapetum, podendo ser verde/amarelo/ laranja, variam de acordo com a cor do olho. Essas espécies também tem o restante da coroide pigmentada, para o olho funcionar com uma câmara bem escura.
· Espécie de habito diurno: não tem tapetum (por isso que quando tira foto com fleche fica vermelho) e nem pigmentação na coróide (é altamente vascularizada.
· Alguns animais albinos ou sub albinos podem não ter tapetum por ser poucos pigmentados, e pode ter um fundo de olho vermelho, mas não quer dizer que ele tem algum problema, ex: huscky.
Visão das cores
Cães:
· Tem cones que são estimulados pelo espectro de luz que vão do:
· Violeta ao azul
· E cones que são ativados do Amarelo ao vermelho= amerelo
· Azul e ao verde= neutro (tons de cinza), porque o verde pode não ser identificado, sendo visto mais o cinza
· Porque eles têm mais bastonetes do que cones (visão noturna)
· Chamada de visão DICROMATICA (duas cores) (a concentração de cones é menor, tendo mais bastonetes)
Eles enxergam igual a imagem direita abaixo:
Gatos: 
Pupila em fenda e assim consegue aproveitar mais a luz de quem que tem a pupila redonda (porque a capacidade de midríase(dilatar) é bem maior).
Os gatos identificam todos os tons no espectro de luz (tricomatica), mas ele é noturno (então tem menos cones), então a intensidade de identificar cores é muitos baixa, a noite eles não enxergam cores (porque a concentração de bastonetes dele é maior do que a de cones).
Exame clinico do olho e procedimentos diagnósticos
· Anamnese:
 Importante porque doenças oculares podem ser consequências de doenças sistêmicas.
Perguntas: se o cachorro fica com o olho aberto, bleferoespasmo (animal de olho fechado por dor),
Observar: Diferença de aspecto entre os olhos, se tem secreção nos olhos, coça o olho, se enxerga normal, animal que não enxerga apresentam distúrbios de comportamento, e se já foi feito algum tratamento anteriormente
· Exame clínico:
· Inspeção: Olha como o animal anda, porque dá para ver se ele está cego pelo jeito de andar, um olho maior que o outro, se o olho está aberto, com secreção ou não;
· Avaliação da visão: 
· Teste de ameaça- ameaça encostar o dedo no olho do paciente, e o normal é o animal piscar, não encostar nos cílios/pelos (para não fazer reflexo palpebral) e nem fazer com a mão fechada (porque vem o movimento de ar e o cachorro vai piscar por isso)
· Teste para ver se o animal acompanha o objeto: chama atenção do animal com um biscoito por exemplo e segurar uma gaze por ex, e derrubar para ver se ele vai perceber o objeto cair, ou para tentar fazê-lo seguir com os olhos o biscoito (fazer para olho direito e esquerdo)
Obs.: Cuidado com animais que estão com medo e não prestam atenção em você.
· Teste claro: soltar o animal na sala e colocar objetos/obstáculos e fazer o animal passar (no claro)
· Teste escuro: soltar o animal na sala e colocar objetos/obstáculos e fazer o animal passar (no escuro)
Obs.: Às vezes o tutor confunde doença neurológicas (andar em círculos, pressionar a cabeça na parede) com cegueira.
· Simetria
· Reflexo pupilar à luz
· Direto e consensual
· Teste lacrimal de schirmer: mensura a quantidade de lagrimas. Sempre o primeiro teste no exame clínico a ser feito porque depois de fazer os outros exames o teste de schirmerpode dar alterado.
No teste de Schirmer: Usa-se uma fita milimetrada, ou fita e mensura na régua. Mede-se o quanto a lagrima molha o papel de fita no tempo de um minuto.
· Valores normais:
· Cão > 15 mm/min (no cão é eficaz)
· Gato> 17 mm/min (no gato tem que interpretar junto com a clínica do paciente por ex: olho seco e teste de schirmer baixo precisa pensar em tratar), a clínica não é muito fidedigna.
· Teste de Fluoresceína:
É um corante amarelo que quando umedecido fica verde, e adere a segunda camada da córnea se tiver uma descontinuidade epitelial (ulcera de córnea) com a exposição do estroma.
E se o epitélio está integro não adere a fluoresceína 
Nesse teste pinga no olho, e as áreas que ficarem verdes, tem uma descontinuidade do epitélio, mostrando uma ulcera. (TEM q fazer em todos pacientes porque a córnea é transparente e se tiver lesão vai torna-la mais visível);
· Tonometria: mensura a pressão intraocular
· Colírio anestésico
· Valores normais: 12 a 16 mmhg
· é usado um tonometro.
Exame do olho com foco de luz e magnificação (iluminação e direta e indireta)
· Lupa, foco de luz para iluminar o olho (luz bem branca e bem direcionada), transiminador (especifico para o olho), mas pode usar a lanterna mesmo.
· Começa examinando de fora para dentro: a pálpebra cílios, córnea, se tem secreção ou não, humor aquoso, superfície da íris 
· Segmento anterior- dilata a pupila (com tropicamida 1%), demora 30 min para dilatar e depois você conseguir ver o vítreo/cristalino e depois faz a oftalmoscopia direta e indireta com o oftalmoscópio tem a refração que me permite focar a luz no fundo do olho.
· Desvantagem do oftalmoscópio direto é a proximidade do paciente porque se for bravo pode te morder
· Eletroretinografia: exame de função da retina, avalia os fotorreceptores (se eles estão respondendo ao estimulo luminoso), seda o animal (para ele ficar quieto), um eletro direto na córnea, e outro eletrodo na lateral do olho igual a foto abaixo:
Coloca uma câmara com luz que vai fazer estímulos luminosos, e os eletrodos vão capitar a resposta na retina, e depois deixa com zero de luz (venda o animal, por 20 minutos):
Com luz os cones aumentam, sem luz os bastonetes aumentam, a resposta escotopica máxima: tem que estar com as ondas normais.
Usa esse exame quando: tem perda de visão e quer fazer diagnóstico diferencial entre as diferentes doenças da retina, nervo óptico e do sistema nervosos central
Usa-se esse exame antes da cirurgia de catarata (para examinar a retina)
Ultrassonografia ocular: usa- se em situações de alteração de conformação, olho sangrou, ver se não sangrou no vitrio, tumor de íris.
A ultrassonografia ocular vê a morfologia do olho, usa se quando quer identificar alteração de conformação.
Afecções das pálpebras
· Pálpebra: Proteção do olho e distribuição do filme lacrimal
· Palpebra superior, inferior, terceira palpebra (medial)
Obs.: Gato não tem cílios.
Entrópio 
· Principal alteração da pálpebra, 
· Inversão da rima palpebral, a rima palpebral vira na direção do olho, a pele de fora vai encostar no olho
· Muito desconforto, os cílios ficam na parte interna do olho, blesferoespasmo, pode ter ou não ulcera, e gera dor crônica, na palpação consegue puxar um pouco de pele para fora dos olhos.
· O Entrópio ocorre normalmente ao final do crescimento (depois dos 6 meses de idade), mas pode acontecer antes como por exemplo o Sharpei
· Raças pre dispostas (que tem muita prega facial, cabeça grande e tem olho profundo): chowchow, sharpei, são bernardo, Cocker, labrador
· Gatos também podem ter, principalmente os braquioscefalicos, raças: persa e maine coon
· Sempre que você perceber ulcera excêntricas tem que pensar em uma alteração pálpebra encostando nessa superfície ocular e causando essa ulcera.
· Atrito dos pelos no olho pode gerar ulcera de córnea
· Tratamento: Bleferoplastia (cirúrgico) (técnica de hotz celsus- determina a extensão da rima palpebral (diferente em cada paciente), puxa a pálpebra e vê quanto que tem que tracionar para voltar a posição anatômica e determina a largura dessa elipse, faz a incisão e puxa para reposicionar é bem perto da pálpebra mesmo, tira esse segmento de pele que entrou e sutura)
· Tem q olhar em cada paciente o quanto tem que corrigir, e não puxar demais para não puxar a pálpebra para fora, porque vai causar uma alteração tanto estética quanto funcional da pálpebra.
· Tem que operar assim que fazer o diagnóstico, e não esperar o animal crescer, porque tem risco de ulcera de córnea.
· Deixar o tutor ciente de que pode recidivar
Neoplasias das pálpebras
· A pálpebra é composta de pele, então toda neoplasia de pele pode aparecer na pálpebra como: mastocitoma, carcinoma, melanomas, papilomas
· Mas o mais comum é o adenoma da glândula tarsal (glândula sebácea), podem dar origem a neoplasias benignas e malignas;
· Formações verrucosas em bordo palpebral muito frequentes em idosos, podem ser assintomáticas ou levar a irritação da superfície ocular (pode ter ou não ulcera, olho vermelho e secreção ocular e gera dor crônica).
· Se o animal coçar/raspar, o cachorro pode arrancar e sangra bastante, é só fazer a compressão, gelo que para de sangrar, e agendar a cirurgia
. É indicado cirurgia como tratamento, porque essa formação tende a crescer.
Tratamento: Excisão cirúrgica
· Tirar a glândula tarsal inteira porque se não tirar vai crescer de novo. Tira v, tira um segmento em V da rima pálpebral e depois sutura reaproximando a rima palpebral, para não ficar raspando igual a formação estava fazendo.
· Só pode fazer a excisão em V quando a formação acomete até um 1/3 da rima palpebral, se é maior que 1/3, vai faltar muito e não vai conseguir reaproximar, então vai ter que fazer uma reconstrução com flap de pele (puxar a pele de outro lugar para reconstruir a pele), por isso que é melhor operar quando a formação está pequena.
· Pós operatório é tranquilo: 15 dias de recuperação, ficar de colar e passar pomada
· Sempre fazer biopsia!
Obs.: Pode recidivar (por tenderem a ser localmente invasivas), mas não tendem a fazer metátese.
Dia 04/03/21
Prolapso da glândula da terceira pálpebra
· Conjuntiva: A terceira pálpebra é revestida externamente e internamente por conjuntiva, a função da cartilagem é manter a estrutura firme para a superfície ocular;
· Cartilagem (T): a função da cartilagem é manter a estrutura firme para a extremidade da terceira pálpebra se manter firme; 
· Glândula lacrimal: está localizada lá embaixo da terceira pálpebra e não dá para visualizar ela. Profundamente da orbita, lá no fundo do saco lacrimal da terceira pálpebra
Obs.: A terceira pálpebra tem a função de ajudar a espalhar o conteúdo lacrimal, e também de proteção.
Prolapso da glândula da terceira pálpebra
Ocorre pelo o deslocamento da glândula da terceira pálpebra, dando o aspecto de uma ‘cereja’ no olho do animal,
Essa glândula em alguns animais tem mobilidade o que facilita o seu deslocamento, causando esse prolapso.
Visto na foto abaixo: 
Obs.: Se o animal tem dor/ inflamação no olho e a terceira pálpebra aparece é só por edema/inflamação/dor da terceira pálpebra sendo diferente de prolapso de terceira pálpebra chamado também de cherry Eye ‘olho de cereja’.
Essa cerejinha vem de trás da terceira pálpebra, porque quem está saindo do lugar é a glândula e não a terceira pálpebra.
· Acontece principalmente em filhotes antes de 1 ano de idade, existe raças predispostas: Buldogue francês e inglês, shih tzu, maltes, beagle, lhasa apso. (acomete mais os braquiocefalicos);
Existem ligamentos (retinaculos) que são responsáveis por fixar a glândula, nesses animais que a glândula que tendem a sair pois esses retinaculos são mais frouxos (por ter mais tecido), e a glândula acaba tendo mais mobilidade e sai do lugar, uma vez exposta ela inflama, gerando prurido, secreção (purulenta ou não), a glândula fica bem edemaciada, avermelhada, aumentada de volume, pode sangrar porque o cachorro pode ter esfregado o rosto em algum lugar.
Tratamento: JAMAIS pensar em retirar a glândula ou a terceirapálpebra, porque ambas são muito importantes para a funcionalidade normal do olho. Um ex é o buldogue que já é uma raça predisposta a ter ceratoconjuntivite seca (por produzir muito pouca lagrima), então se tirar a glândula dele, ele vai ter muito menos lagrimas, tendo uma ceratoconjuntivite seca aguda
Por isso o certo é:
o tratamento por reposicionamento cirúrgico
-Técnica de ancoramento
-Técnica de bolso: faz -se um bolso de conjuntiva (técnica mais utilizada, por ser simples, fácil e traz um bom resultado). Expor a face interna da terceira pálpebra, faz uma incisão de cada lado da conjuntiva da terceira pálpebra para que depois possa suturar os dois lados onde fez a incisão de forma que você consiga empurrar a glândula para baixo, e ela fique por baixo do tecido suturado (usa-se sutura de Cushing, é uma sutura invaginante, para que não fique exposto)
· Índice de recidiva é baixo (buldogues tem chances maiores de terem recidivas, mas caso recidive NÃO retirar a glândula e SIM repita a cirurgia)
· Chance da cirurgia de dar certo é de 90%.
· Não precisa retirar ponto, o animal fica 10 dias com o colar elizabetano e com colírio.
· Só vai tirar a glândula, quando a glândula fica cronicamente exposta, por sofrer inflamação crônica, e o tecido glandular vai ser substituído por fibrose, e vai perder a função, ou seja, quando a glândula perde a função, pode fazer a cirurgia para retirar já que a glândula não tem mais função.
Ceratoconjuntivite seca
Cerato- córnea
Ite- inflamado
· Quando falta lagrima ocorre a inflamação
Aparelho lacrimal:
A lagrima é composta por 3 partes: um componente aquoso é produzido pela glândula orbitaria e pela glândula da terceira pálpebra (por isso q ela é importante, pode chegar a 50% da lagrima/liquido), muco é importante para adesão do filme lagrimal na superfície ocular (para segurar a lagrima e ela não escorrer, para fixar na superfície), o muco é produzido pelas celular globosas da conjuntiva, e óleo (secreção sebácea) para manter mais tempo a lágrima na superfície ocular (e não evaporar tão rápido), a secreção sebácea é produzida pelas glândulas tarsais.
Obs.: Tem dois pontinhos de abertura que conectam no ducto lagrimal até o nariz (então por ex quando chora por isso que escorre o nariz).
· Primaria (forma mais comum) forma não associada a outras alterações e tem predisposição racial, e é imunomediada (é um processo inflamatório autoimune, que levam a inflamação do tecido glandular), mas pode acontecer em outras raças principalmente em idosos;
· Adultos a idosos a partir de 4 a 5 anos;
· Mas nos braquiocefalicos pode ocorrer muito antes dos 4/5 anos;
Etiologia:
· Primaria- imunomediada, os pré dispostos são: todos os braquiocefalicos, Yorkshire, shinalzer, e até mesmo em SRD
· Causas infecciosa- pode ser infecciosa pela cinomose porque o vírus causa lesão no tecido glandular e causa a ceratoconjuntivite seca, o animal curado de cinomose, o paciente pode ficar com sequelas ou a glândula pode voltar a funcionar normalmente.
· Causas congênitas: aplasia acinar das glândulas lagrimais o paciente já nasce com a redução de parte da produção da lagrima, Yorkshire e braquiocefalicos 
· Causas iatrogênicas- uso de altas doses de sulfas, atropina, e a remoção da glândula da terceira pálpebra, não tratar a terceira pálpebra e a glândula prolapsada
· Lesão de inervação (VII n. craniano) e da inervação sensitiva (V n. craniano) - (se ele não sente, não vai ter o estimulo para a produção de lágrima)
· Endocrinopatias: Diabéticos, hipodiroideus, hipoadrenoscorticismo, 
Para dar diagnóstico e diferenciar de primaria a secundaria: 
· Anamnese detalhada
· Exame físico detalhado
· Se não achar nada, pensar em doença primaria e que há pre disposição racial.
Apresentação Clínica:
ex: em caso de cinomose, o epitélio que está acostumado com lubrificação constante, não se adequa a baixa e rápida, redução de produção lagrimal, vai aparecendo o epitélio inflamado e tudo mais.
· Já na produção lacrimal que vai regredindo lentamente, o epitélio vai ficando mais espesso e perdendo transparência
· Vai ter: secreção mucoide ou mucopurulenta, superfície sem brilho
· Com o tempo vai ter contaminação bacteriana secundaria e a secreção se torna mucopurulenta.
Obs.: NÃO é normal ter secreção ocular, sempre vai ter um problema como: não pisca bem, ou seja, vai ter uma DISFUNÇÃO ocular que precisa ser diagnosticada e trata.
· Vai ser observado a perda de brilho por perda da lubrificação 
· Congestão e hiperemia da conjuntiva
· Bleferoespamo
A conjuntivite primaria (viral ou bacteriana) é muitoooo rara em cães, não é comum como nos gatos e humanos. E sempre tem que procurar o porquê, porque vai ter algo a mais como por exemplo ceratoconjuntivite. 
· O que faz o braquiocefalico a ter o olho seco, é a hiper exposição ocular (esclero (parte branca do olho) exposta não é normal), porque o animal fecha o olho, mas a pálpebra não alcança no meio do olho.
A doença cronificada:
Espessamento do epitélio que leva a perda de transparência, deposição de melanina trazendo mais perda de transparência, até que o paciente não enxerga mais. Chegando ao nível de tratar somente para dar conforto ao animal porque coça e dói.
Se começar a tratar antes de chegar em um nível em que o espessamento impeça o paciente de enxergar, da sim para fazer o paciente a voltar enxergar normalmente.
Diagnóstico:
· Sintomas: ulceras recorrentes, conjuntivites recorrentes
· Teste lacrimal de Schirmer: medição da lagrima, que vai estar reduzida.
· Fluoresceína: porque a ceratoconjuntivite pode estar ou não associada a ulcera de córnea.
Tratamento
É através da condição do paciente: quanto de redução de lagrima (teste de Schirmer), se tem ulcera ou não e ai sim fazer o tratamento.
1. Substitutos da lágrima: quanto viscoelásticos (mais vicoso), mais tempo vai permanecer a superfície ocular, quanto mais aquoso mais rápido ele evapora e vai ter que por mais vezes os colírios nos animais.
Nos animais mais graves usar os substitutos de lágrima mais viscoelásticos.
São eles: Polietilenoglicol (Oftane), Sulfato de condroitina (Tears), Hialuronato (Hyabak), ácido poliacrílico (Vidisik), e outros.
2. Imunomediadores/imunomoduladores: Precisa usar porque a ceratoconjuntivite é uma doença imunomediada, então tem que usar um imunomediador, porque o substituto de lagrima é um tratamento paliativo que ajuda porem precisa ser associado a imunomediadores.
São eles: 
· ciclosporina A 0,2%
· Tacrolimus 0,03%
· Imunomodulação
· Aumento da produção de lagrima
· antiinfalmatório
Esses imunomediadores precisam ser manipulados.
2 vezes ao dia, e se necessário pode aumentar a frequência e a concentração desses medicamentos.
3. Antibacterianos/antibióticos tópicos: tópico e amplo espectro. Em pacientes que tem muita secreção, é usado para favorecer a redução dessa secreção mucopurulenta.
OBS.: Quando está muito crônico fazer a cultura e antibiograma para ver a resistência da bactéria.
Esse tratamento vai ser continuo, ou seja, pro resto da vida, porque a doença não tem cura, porque se parar vai voltar.
Demora de 3 a 4 semanas para surgir o efeito, (para a produção de lagrima aumentar).
Afecções da Córnea
Anatomia:
· Filem lacrimal
· Epitélio + membrana basal
· Estroma
· Membrana de Descemet (membrana basal do endotélio)
· Endotélio
Pode acontecer a vascularização da córnea, mas é uma resposta a agressão.
Ceratites ulcerativas, Ulceras de córnea
Sinais e sintomas: desconforto ocular, blefaroespasmo, descarga ocular (secreção), córnea mais azulada (por perda da transparecia pela inflamação);
Diagnóstico: teste da fluresceína (se corar, quer dizer que tem estroma (perda de estroma é uma perda tecidual, o que vai gerar uma depressão na córnea ou seja ulcera), o que indica que a tem ulcera);
A lesão pode ter profundidades variáveis:
Lesão profunda: pode chegar ou não expor a membrana de descemet
Lesão que passa por todas as camadas perfura a córnea (com extravasamento do humor aquoso.
Quanto mais superficial menor é a gravidade
Ulcera superficial pode ser causado por: entropio,substancia químicas como shampoo por ex, gerando uma lesão superficial, e o epitélio não vai ter depressão, ou seja, é superficial.
Úlceras estromais
Podem ser: 
· não progressivas: não temos fatores de interferência complicantes inibindo a cicatrização e levando a tendencia de piora progressiva, a princípio não tendem a piorar (ainda não tem contaminação bacteriana).
· Progressivas (melting): o ambiente ceco é desfavorável a cicatrização e favorável a contaminação bacteriana, a contaminação tende a piorar a progressão da ulcera. Há bactérias proteolíticas que destroem/lisam a molécula proteica do colágeno, destruindo a estrutura colágena da córnea a tendencia é que a córnea fique mole/gelatinosa(meting) e com isso tende a perfurar.
· Descemetocele: Quando o fundo de ulcera não cora não tem mais estroma e tem a exposição da Membrana de Descemet, ou seja, está quase perfurando a córnea. (Emergencia)- já fazer colírio de antibiótico, antibiótico, colar e já corre para o oftalmologista 
Vascularização não quer dizer que é algo ruim, quer dizer que tem cicatrização, a cicatrização não cora, então se tiver alguma ‘’ulcera’’ que não corou pode ser uma cicatriz, e sim uma cicatriz pode atrapalhar a visão dependendo de sua localização.
Tratamento:
Clínico:
· Antibiótico: Uma gota (2 não tem problema caso vá sem querer), 4 vezes por dia no mínimo (porque a lagrima se renova muito).
· Em casos mais graves (ulcera estromais por ex) associa antibiótico sistêmico
· Pode usar drogas que são inibidoras da colaginase/proteinases: acetilcisteína 10%, EDTA 0,35%, (são colorios manipulados), soro autólogo (tira o sangue do cachorro, centrifuga e usa no cachorro porque o soro é rico em inibidores da colaginase/proteinases) . Usado de 4 a 8 vezes por dia depende da gravidade.
· Lubrificantes (para diminuir a dor)
· Colar protetor
Obs: não pode usar um colírio em cima do outro, tem q dar intervalo de pelo menos de 10 minutos entre um colírio e outro.
Cirúrgico; em casos muito graves (ulcera contaminada, progressiva e profunda)
Faz-se o recobrimento corneanos, mas não vai resolver a infecção, quem resolve a infecção é o antibiótico (de preferência fazer cultura e antibiograma), ou seja, a cirurgia não resolve e sim da resistência para a córnea não perfurar.
Contra indicados:
NÃO USA CORTICOIDES e Antiinflamatorios não esteriodal tópicos
 em ulceras de corneanas.
Pois inibem a cicatrização e favorece a progressão da ulcera.
Recobrimentos corneanos
Flap de terceira pálpebra: consiste em deslocar a terceira palpebra em medial para lateral (puxar e prender), com objetivo de manter a superfície ocular recoberta pela terceira pálpebra, com o ponto captonado (é uma estrutura que é usada de forma que o fio não corta a pele). Fica fechado e tutor medica com antibiótico sistêmico (já com cultura e antibiograma), e faz os colírios. Mantendo fechado por duas a três semanas.
Deixa 3 semanas: 
· Vantagens: vai melhorando o eritema, o desconforto, a secreção, o paciente deixam manipular melhor.
· Desvantagens: dificulta a avalição do olho, e a redução da penetração de medicamento.
A indicação é para: ulceras mais superficiais ou naquelas ulceras que tem muito melting e não consegue fazer uma sustentação direto na córnea (não consegue fazer sutura na córnea em si).
Flap conjuntival pediculado
· Usado para ulcera estromal
· É uma micro cirurgia
Vai deslocar o segmento da conjuntiva com vascularização, para recobrir o defeito na cornea, com o pedículo vascular. (só consegue fazer se não tiver melting)
Deixar por 40 a 60 dias e depois anestesia de novo o paciente e retira os pontos e recortar o pedículo para tirar ele também. 
Vantagem: trazer Vascularização e celularidade para o defeito
· Antibiótico: tobramicina, ciprofloxacina ou ofloxina (quinolonas), gatifloxacian ou moxifloxacina (quinolonas de quarta geração), mínimo de 4 vezes por dia e máximo não tem, depende da gravidade
· E é importante fazer cultura e antibiograma
· colar elizabetano, não usar antibiótico tópico.
· Avaliar o paciente a cada 48 horas até você ver que está progredindo progressivamente, e vai espaçando para cada a 4 dias depois uma vez por semana.
Aula dia 18/03/21
Lágrima acida -> cromodraquioréia (cor, lagrima, eliminação)
A ladrima não é acida, o que interfere na coloração são as bactérias, eles não tem a eliminação correta (o ducto nasal é mal formado), e a lagrima escorre para o pelo, ocorre acumulo de sujeira e acumulo de bactéria e por alteração de flora bacteriana na lagrima, começa ocorrer a formação da lacritoferrina que da essa cor marrom, (ou seja é alteração de flora).
Uveítes
Inflamação da uvea
Formação da uvea -> túnica média (é a segunda túnica tecidual do olho) que é a túnica vascular ou uvea
olho é formado por 3 túnicas:
– 1. Fibrosa - córnea e esclera
– 2. Vascular – úvea
• úvea anterior - íris e corpo ciliar (produz o humor aquaso, e sustenta o cristalino)
• úvea posterior – coróide (vascularização da retina)
3. Neuroectodermal
É a parte verde escura
Úvea é a túnica vascular do olho, sendo ricamente vascularizada, é um tecido imunologicamente ativa, rica em linfócitos, a úvea responde a estimulo imunológico, a antígenos circulantes da mesma forma que o linfonodo, por isso que vai ter uveite de diversas causas, muitas coisas podem levar a uveite.
Etologia 
· Endógenas:
· Infecciosa, ex: leptospirose, erliquiose, toxoplasma
· Imunomediada, ex: Uveite facogênica, associada a própria catarata
· Doença sistêmica não contágiosa, ex: toxemia
· Idiopática: após descartar todas as possibilidades
· Exógenas, ex: traumas, ceratite ulcerativa
Causas de uveíte no cão
Bactérias:
· Brucella canis
· Borrelia burgdorferi(Lyme)
· Leptospira
· Septcemia
· Bartonela vinsoni 
Fungos:
· Candida albicans
Imunomediadas:
· Catarata
· Trombocitopenia imunomediada
· Traumas da lente
· VKH- é conhecida como síndrome do akita porém não acomete só eles
Metabólicas
· Diabetes mellitus-Hiperlipemia
· Hipertensão sistêmica
· Coagulopatias
· Radioterapia
· Trauma
· Toxemia
· Filariose ocular
· Larva migrans ocular
· Neoplasias- a neoplasia que mais afeta o olho (que causa uveite e alterações oculares) é o linfoma
Outros agentes (doenças infecciosas):
· Erlichia canis (causa de base da uveite mais frenquente)
· Leishmania donovani
· Toxoplasma gondii
· Adenovírus
· Vírus da cinomose
· Herpes vírus
· Raiva
Causas de uveíte no gato
· FIV
· PIF 
· FeLV
· Toxoplasma gondii
Obs: essas 4 sempre tem q ser diferenciadas no diagnostico
· por serem as mais comuns de ocorrem
· Histoplasma capsulatum
· Coccioides immitis
· Candida albicans
· Neoplasias
· Catarata
Sintomas
· Uveíte anterior
· Miose (a constrição (diminuição do diâmetro) da pupila)
· Fotofobia e bleforoespasmo
· Dor (anorexia, apatia)
· Epífora (lacrimejamento constante)
· Hipotonia (diminuição da pressão intraocular, está diminuindo a quantidade de humor aquoso, é um dos principais sintoma visto) podendo notar: por palpar o olho, ou medindo a pressão do olho
· Congestão conjuntival e episcleral (olho vermelho, pela inflamação)
· Edema e alterações na pigmentação (geralmente é hiperpigmentação, marrom escuro forte e não mais aquele marrom castanho) da íris (íris faz parte da úvea, e a íris pode ficar edemaciada, você percebe através, a íris normalmente é bem plana, e quando você incide a luz pela lateral, você percebe a irregularidade no relevo da íris, ou seja, esta edemaciada)
· ‘’Flare’’ (bem característica de uveite, pelo o humor aquoso não ter proteínas de alto peso molecular, só tem partículas muito pequenas se mantendo translucido, porque tem uma barreira (barreira sangue aquoso) lá no corpo ciliar, que impede a passagem de grandes coisas, quando tem o flare essa barreira é comprometida, e começa a passar tudo para o humor aquoso deixando ele turvo, perdendo a transparência, pela presença de células e proteínas de alto peso molecular por causa da quebra da barreira sangue aquoso); no exame clinicovemos a presença de partículas (proteínas e células que vem do sangue, linfócitos por ex) em suspensão no humor aquoso;
· Hipópio (deposito de células e debrites (pús) na câmara interior) ou hifema (sangue livre na câmara anterior);
· Precipitados ceráticos, no gato o hipópio fica bem fibrinoso
· Sinéquia posterior (aderência da íris para frente, adere no cristalino) e/ou anterior aderência da íris para trás adere na córnea);
· Rubeosis iridis (íris vermelha/avermelhada); tutor chega falando que mudou a cor do olho do animal principalmente animais com olhos claros.
Animais que o tutor chega falando que eles amanhecem com olho normal e durante o dia piora (volta a ficar avermelhado), não é que vai e volta, o sangue só sedimentou de novo (com o mexer do animal durante o dia, aquele sangue se mistura voltando a ficar avermelhado)
· Humor aquoso lipoide: causado por úveite associada a triglicérides alto (aspecto leitoso), trata com antiinflamatórios não esteriodal sistêmico. 
Obs.: CACHORRO NÃO CHORAAAA, se estiver lacrimejando caiu algo nos olhos deles (só ‘’chora’’ por reflexo, ou seja, o olho tem que estar irritado)
Uveítes
Sequelas das uveítes 
(Tem que diagnosticar o mais rápido possível porque deixa sequelas):
· Sinéqueia posterior (aderência da íris para frente, adere no cristalino)
· Catarata
· Descolamento de retina 
· Glaucoma (aumento a pressão do olho, mas no começo da uveite vai estar hipotônico, pressão diminuida)
· Phthisis bulbi (atrofia do olho)
Obs.: Pode levar a perda de visão também, por isso que é importante buscar a causa para controlar a causa e a inflamação
Na Sinequia posterior a Íris aderida ao cristalino, ocorre em 360 graus, ou seja, a volta inteira da pupila adere e o humor aquoso na da câmara posterior (íris e o cristalino), e aí o humor aquoso vai empurrando, a íris para frente tendo um colapso da câmara anterior (ela some), a íris vem para frente e encosta da córnea esse processo é chamado de íris bonde, isso vai fechar o ângulo de drenagem subindo a pressão do olho fazendo o glaucoma.
Diagnóstico:
· Sinais clínicos:
· Exame clínico do olho (foco de olho e lupa)
· Tonometria (inicialmente pressão intraocular vai estar diminuída, olho hipotônico)
· Oftalmoscopia
· Fluoresceína (sempre tem que fazer, porque pode ter ulcera associada a uveite)
· Diagnostico depois de identificar a uveite (porque a uveite está sempre associada a uma causa de base)
· Para identificar a causa primária:
· Histórico completo;
· Hemograma completo;
· Bioquímica sanguínea;
· Sorologias;
Tratamento: 
Objetivos:
· Controlar a inflamação e seus efeitos-
· Aliviar a dor
· Identificar e tratar a causa primária -tratar a causa e base e fazer o uso de anti-inflamatórios. 
· Corticosteróides:
· Sistêmicos: prednisona - 1 a 2 mg/kg/dia para cães e 3 mg/kg/ dia para gatos
· Tópico: colírios, pomadas -acetato de prednisolona 1 % ou dexametasona 0,1%
Obs: Analisar o quadro do paciente para saber se tem restrição a uso sistêmico ou topico.
· Antiinflamatórios não esteróides
· Tópico: Flurbiprofeno ( Ocufen®), Diclofenaco (Still®), Ketolorolac - 1 gota 2 a 4 vezes /dia, 
· Sistêmico: Carboprofeno (2 mg/kg BID), Meloxican(0,05 a 0,1 mg/kg SID)
· Antibióticos (tópicos e/ou sistêmicos)
· Cicloplégicos e midriáticos: Atropina 1%
Obs.:Sempre que não tiver contra indicação para uso de corticoide, usar corticoide.
Catarata em pequenos animais
É sempre de tratamento cirúrgico 
Obs.: Objetivo não é saber fazer a cirurgia e sim ser um clinico geral que saiba fazer diagnostico diferencial e orientar o tutor
Cristalino
· Lente do olho biconvexa, transparente e avascular;
· Zônulas (ligamentos);
· Cápsula;
· Epitélio anterior;
· Fibras do cristalino (sãos as células, que são formadas na capsula do cristalino, essas fibras vão se alongando na capsula e migram para o interior do centro, tendo uma formação constante e vai juntando essas fibras no núcleo, e o cristalina vai ficando mais endurecido, e vai ter a dificuldade para enxergar de perto, pela endurecimento do cristalino (isso é mais em humanos), a esclerose nuclear é a o aumento de densidade nuclear no núcleo do cristalino, ocorre dos 7 a 8 anos de idade gerando aspecto nublado/acinzentado isso é normal não é doença e nem catarata, é normal de animal idoso e é um diagnostico diferencial de catarata).
· Para fazer o diagnóstico diferencial:
· Se o animal está vendo bem (não batendo nas coisas), pode ser só esclerose nuclear, e só com o exame completo (dilatando a pupila e fazendo oftalmoscopia observa o fundo do olho), vai dar o diagnóstico catarata
· Obs.: Todo cão com a partir de 7 a 8 anos de idade vai desenvolver esclerose nuclear podendo ser associado a catarata ou não.
oftalmoscopia observa o fundo do olho, você não consegue ver o fundo do olho quando está opaco caracterizando a catarata;
Caracterizando catarata:
Opacidade focal ou difusa do cristalino e sua capsula, sem transparência e assim a luz não passa havendo prejuízo da visão.
Classificação
1. Idade de desenvolvimento
· Congênita
· Juvenil
· senil
2. Estágio de maturação
o quanto do cristalino está opaco (o quanto do cristalino está sendo acometido pela catarata)
· Incipiente: não há comprometimento da visão (o animal enxerga), a luz ainda chega à retina porque são poucas áreas do cristalino comprometidas.
Não opera nessa fase porque nenhuma cirurgia tem 100% de bons resultados, apesar do índice de sucesso ser ótimo (90 a 95% de sucesso) e nem sempre dá certo, e ninguém sabe dizer quando o animal vai passar para as próximas fases, pode durar 1 a 2 anos para mais, então não tem necessidade de operar nessa fase ainda;
· Imatura: Áreas maiores do cristalino comprometida, comprometimento difuso do cristalino com opacidade parcial (ou seja, dá para ainda ver o reflexo de fundo), animal com comprometimento da visão (embaçado/ vulto)
Obs.: sendo a melhor fase para cirurgia porque vai ter melhor fase com o tratamento cirúrgico, porque o conteúdo do cristalino está menos duro e é mais fácil de aspirar;
· Madura: perda de transparência atinge todo o cristalino e ela é total (está branco o animal não enxerga), degeneração das fibras do cristalino, precipitação das proteínas que formam as fibras, gerando opacidade, faz todos os exames para ver se pode fazer a cirurgia só que vai ter uma chance maior de ter complicação na cirurgia, mas pode operar sim nessa fase.
Catarata ocorre/ se instala por uma degeneração das fibras do cristalino, o conteúdo dessas fibras é essencialmente proteico (as proteínas dão essas característica de transparência ao cristalino), essas moléculas proteicas vão sofrendo degeneração e vai havendo, o processo patológico que é a perda de transparência/ a catarata, esse processo degenerativo das fibras do cristalino ele pode ser continuamente progressivo, por isso que vai passando de fase em fase e vai piorando, chegando na fase final do processo degenerativo na fibras do cristalino: é a fase hipermadura, essas proteínas que estão sendo degeneradas, gera a perda de transparência, as fibras passam a se romper dentro da capsula de cristalino e as proteínas começam ficar soltas la dentro da capsula e se quebrando em moléculas menores, a capsula é semi permeável (ela faz as trocas metabólicas), essas proteínas vão ficando soltas lá dentro e ficando cada vez menores, chega um momento q elas começam a passar nas capsulas semi impermeável indo para o humor aquoso, sendo drenadas e indo para a circulação, então esse processo degenerativo na fase hipermadura vai resultar na reabsorção da catarata, então o conteúdo do cristalino vai se perdendo e sendo reabsorvido (indo embora pelo humor aquaso), clinicamente é possível visualizar pontos cintilantes (proteínas precipitadas), o cristalino começa a ficar irregular (parecendo um papel amassado), e essa absorção pode ir progredindo até haver recuperação de transparência em algumas áreas (córtex quase completamente reabsorvido), só que esse processo pode nem sempre ser positivo, porque ele pode voltar a enxergar mas nem sempre, porque tem o riscode : uveite crônica, glaucoma, descolamento de retina. 
· Por que esse processo de reabsorção causa uveíte?
É uma questão imunológica, sendo uma uveite auto imune (chamada de uveite facogenica ou facolitica), porque essas proteínas do cristalino, elas são organo especificas ou seja só são do cristalino, as fibras do cristalino já ficam dentro da cápsula la no começo da vida do animal, ou seja, elas não tem contato com o sistema imune (o corpo não conheci as proteínas do cristalino), então quando começa a ter a reabsorção, essas proteínas caem no humor aquoso, entram em contato com a úvea que é rica em linfócitos, esses linfócitos por não conhecerem essas proteínas vão gerar uma resposta auto imune, gerando uma uveite auto imune causada pela própria catarata hipermadura em reabsorção.
Então alguns indivíduos vão passar pelo por esse processo de reabsorção (fase hipermadura) e vão voltar a enxergar, mas a maioria vão desenvolver uma uveite importante, e ter as sequelas de uveite: glaucoma, descolamento de retina, atrofia do olho, sangramento intra oculares, levando a perda de transparência, sendo um risco muito grande, por tanto se eu atendo o paciente com uma catarata hipermadura, NUNCA falar para o tutor que vai esperar começar reabsorver para que talvez o animal volte a enxergar porque a chances do animal com catarata crônica perder a visão por conta das sequelas que ela gera é muito maior do que o risco do que ele perder a visão pela cirurgia, então INDICAR A CIRUGIA
Classificação catarata- etiologia
· Catarata primária
· Congênita (problemas na gestação, problemas na formação do cristalino);
· Hereditária (animal juvenil 4 a 5 anos, devem ser tirados da reprodução); comum no cão;
· Senil;
· Catarata secundária
· Diabetes Mellitus (68 a 75% dos diabéticos, mesmo sendo tratados, cachorro diabético precisa ter acompanhamento oftalmológico, 
as vezes o tutor não percebe os sinais de diabetes, e ai ele fica cego de um dia para o outro porque ocorreu um pico de glicemia que gera a cegueira);
· Tratamento cirúrgico- glicemia controlada há 3 meses para assim ele ser um bom candidato a cirurgia de catarata, caso tem uveite associada, usar AINE (porque não pode usar colírio com corticoide em diabéticos)
· Evolução rápida (então ela passa por todas as fases da catarata rapidamente, ficando hipermadura mais rápida que os outros animais que não tem diabetes);
· Uveíte (o cachorro pode ter uveite e depois catara e catarata pode causar uveite também)
· Luxação de cristalino (cristalino sai do lugar porque os ligamentos se romperam)
· Traumático
Uveíte facolítica/ facogenica
Já vem com o Histórico de catarata
Sinais
· Miose (pupila que não dilata)
· Hipotonia (pressão intra ocular baixa)
· Fotofobia (é sinal de dor/ desconforto)
· Injeção vascular (olho vermelho)
Tratamento: Precisa controlar o uveite primeiro- AIE se for diabético usa AINE (porque não tem corticoide), para assim ele entrar no quadro de pacientes que podem operar (mesmo se tiver na fase madura ou hipermadura);
Se a uveite não é controlada (é crônica) vai ter sequelas e não vão ser bons candidatos a cirurgia;
Catarata
Tratamento
· Não há tratamento médico eficaz (nenhum/nada);
· No caso de chegar um caso de catarata incipiente (primeira fase), não tem nada para fazer, tem que aguardar e esperar, quando chegar na fase imatura opera
Os animais que vão fazer cirurgia têm que estar com os exames gerais normais. Eles (todos os candidatos a cirurgia) precisam fazer: Ultrassom ocular, eletroretinografia para ver se além da catarata tem algum outro distúrbio porque tem que estar tudo normal, diabéticos controlados, uveite facogenica controlada.
Cirurgia:
· Facoemulsificação (é uma microcirurgia) 
 emulsificação do cristalino, aparelho de ultrassom com uma probe pequena que emite ondas que quebra o cristalino e aspira todo o cristalino, ao terminar pode colocar uma lente intra ocular (o seu local de inserção é na bolsa capsular), para recuperar a visão o mais próximo do normal possível, porque quem fica sem a lente vai ter 14 graus de hipermetropia (por conta da extração do cristalino).
· Vantagens:
· Incisão pequena (cicatriz menor)
· Remoção completa de córtex e núcleo
· Desvantagem:
· Custo do equipamento
· Pós operatório: colar, medicação de hora em hora, ATB
Obs.: a catarata não volta, o risco no pós operatório é fazer uma uveite que pode faze glaucoma e/ou descola a retoma.
Dia 26/04
Caso Clínico 1
Shituzu, 2 anos, queixa: secreção ocular frequente, olho vermelho intermitente, muita secreção ocular nos dois olhos.
No exame físico: foi feito a fluoresceína 
Foi visto no olho: eritema da conjuntiva, córnea com superfície irregular e levemente opaca, com vascularização da córnea, acumulo de muco
No outro olho, muita pigmentação da córnea, opacidade de córnea 
Tratamento: substituto de lagrima, antibióticos tópico (tobramicina 4 vezes por dia (essa é dose mínima mas pode usar mais) de amplo espectro nos primeiros dias, imunomoduladores enquanto tiver secreção e o teste de schimmer baixo e lagrima diminuída, imunomoduladores para resto da vida;
Caso Clinico 2
Shitzu, conjuntiva hiperemica, esclera aparecendo (chamado de macropalpebra ou Euryblepharon lembrar que a esclera não é visível normalmente, não fecha o olho todo, fecha até a metade), pigmentação e vascularização da córnea, opacidade de superfície- são sinais de ceratoconjuntivite ceca crônica 
O tratamento- imunomoduladores, antibioticoterapia tópico, substitutos da lagrima;
Caso Clínico 3 
Esclerose nuclear (Alteração senil no cristalino que aparee a partir dos 8 anos de idade, ou seja, esse branquinho no olho é normal, não é uma doença!!! É normal!!!), tem uma formação verrugosa pálpebra 
Tratamento- Cirúrgico – excisão em expessura total, fazendo um V em torno da lesão, tirando toda essa expessura da pálpebra e reaproximar os bordos, suturando depois. Mandar a lesão para histopatológico, o mais comum o adenoma tarsal que tem origem da glândula tarsal;
Caso Clínico 4 
Pelos virados para dentro do olho, não sendo visto a rima palpebral ( o normal é ver a rima palpebral), o animal tem esclerose nuclear mas é normal por ele ser idoso
Tratamento- bleferoplastia pela técnica de hotz celsus- para tirar o excesso de pele e puxar a rima para sua posição anatômica;
Caso Clinico 5
No exame físico- foi feito a fluoresceína, e depois foi observado uma ulcera de córnea, sendo uma lesão estromal (é visto depressão de córnea) 
Tratamento: antibiótico tópico, antiproteases: acetilcisteina 10%, edta 0,35 (4 a 8 vezes ao dia) e soro autólogo(do próprio individuo) e lubrificantes preferencialmente a base hialuronato.
Além dos medicamentos: colar elizabetano
Caso Clinico 6
Ulcera de córnea profunda, tendo um ponto da ulcera que não corou, ou seja, exposição da membrana de descemet, que não cora pelo a fluoresceína caracterizando uma ulcera profunda que pode estar quase perfurando a córnea 
Tratamento: 
antibiótico tópico e sistêmico, antiproteases: acetilcisteina 10%, edta 0,35 (4 a 8 vezes ao dia) e soro autólogo (do próprio individuo) e lubrificantes preferencialmente a base hialuronato.
Além dos medicamentos: colar elizabetano
E procedimento cirúrgico- flap pediculado da conjuntiva ou flap da terceira pálpebra-Fazer recobrimento coreano, para recobrir a superfície para diminuir a probabilidade de perfuração;
Caso Clinico 7
Prolapso da glândula da terceira palpebra
Nunca remover a glândula como tratamento!!!
Tratamento- reposicionar cirurgicamento por técnica de bolso (sutura com conjuntiva, para inverter e empurrar a glândula la para dentro)
Se manter prolapsado vai correr o risco do paciente desenvolver ceratoconjuntivite seca.
Caso Clínico 8
Terceira pálpebra (proeminente) recobrindo parcialmente o olho- sinal de dor , tem inflamação(olho muito vermelho que caracteriza muita inflamação), edema de conjuntiva, rubeosis iridis, avermelhado amorfo sobre a íris caracterizando fibrina sobre a íris 
Diagnostico- Uveíte (é um quadro inflamatório da úvea intraocular, em geral associada a estímulosantigênicos sistêmicos)
Lembrar das principais causas de uveíte em gatos- FIV, FELV (que podem fazer imunossupressão), PIF, Toxoplasmose.
Tratamento- como tem imunossupressão usar uma dose baixa de corticoide (que tem principio anti inflamatório), mas não fazer prolongado e nem em altas doses para não imunossuprimir
Caso Clínico 9
Secreção muco purulenta bem importante, sendo um sinal da ceratoconjuntivite seca que o animal tem
O animal tem melanose de córnea- pigmentação total da córnea (não passa mais luz, ou seja, se o cachorro enxergar ele enxerga muito pouco), em função de uma ceratoconjuntivite seca crônica 
Teste de schimmer = 0
Prognóstico ruim
O tratamento- é feito para controlar a secreção, o desconforto
Lubrificantes, imunossupressores, mas não tem expectativa de que isso volte ao normal
Obs.: Lembrar que ceratoconjuntivite seca não tem cura e sempre vai tratar com imunomodulador (estimula a glândula lagrimal e restabelece a produção de lagrima), e quanto mais precoce o diagnóstico melhor o prognostico.
Caso Clínico 10	
Melting na região da ulcera causado pela enzimas proteolíticas liberados pelas bactérias (ou seja infecção secundaria), lisando o colágeno que da sustentação da córnea. 
Caso Clínico 11
Formação verrucosa na pálpebra- indicado excisão cirúrgica em V e reaproximação dos bordos, lembrar que pode fazer excisão em V para formações que acometem até um terço da rima palpebral, se for maior tem que fazer anaplastia para fechar.
Caso Clínico 12
Catarata – opacidade total do cristalino, está na fase hipermadura
Caso Clínico 13
Hifema, hiperêmica, um pouco de edema de córnea, e flare- caracterizando uveíte.
Tratamento- anti inflamatório que pode ser corticoide ou não, tem que ver a clinica do paciente, e fazer a pesquisa etiológica, ou seja, buscar a causa, nesse caso ele tinha linfoma
Caso Clínico 14 
Entrópio da palpebral lateral, ulcera de córnea 
Tratamento para ceratite ulcerativa- antibiótico tópico, acetilcisteína, lubrificação e fazer a cirurgia para o entrópio 
Aula dia 13/05
Cirurgias da cabeça e do pescoço cães e gatos
Anatomia do pavilhão auricular
É composto por pele e cartilagem e outra pele, a maior cartilagem é chamada de hélice sendo de formatos e tamanhos variáveis de acordo com o animal 
Tragos- representa a entrada do conduto auditivo externo
Antihelix- usado para se localizar na cirurgia
Lembrar que a pele interna é muito mais aderida a cartilagem do que a pele externa
A irrigação do pavilhão auricular acontece e se distribui no sentido longitudinal 
Otohematoma
Definição: é a formação de hematoma (colecção de sangue) no pavilhão ocular entre a pele da face interna e a cartilagem.
A extensão do hematoma vai ser variável de acordo com a espécie 
Causas:
· Otite (de causas diversas), mas o prurido que vai levar ao otohematoma, já que o animal coça bastante, faz meneio cefálico e pode gerar ruptura de vasos do pavilhão auricular e sangramento, principalmente na parte interna por ter mais aderência a cartilagem
· Fragilidade capilar
Obs.: Pode acontecer sim, sem otite o otohematoma, mas é pouco provável 
Tratamento de otohematoma
· Punção (Agulha e seringa estéril, fazer o curativo compressivo, mas como o espaço morto vai estar fechado ainda, então a tendencia de recidiva é muito alta), se recidivar não adianta ficar fazendo punção, já passa para outro método como os abaixo:
· Inserção de dreno (brinco): é um objeto que fica inserido nesse espaço morto que se forma, mantendo o contato com o espaço morto com o meio esterno de forma impedir a coleção de liquido, se formar exsudato, ou sangrar mais vai sair pelo dreno, então vai manter o tecido sem liquido, de forma que a aderência entre pele e cartilagem volte (cicatrização), sente essa aderência pela palpação
Como fazer o dreno: colocar o dreno longitudinal no hematoma,
Tricotomia, antissepsia, anestesia (não dá para fazer só com sedação, porque dói, anestesia geral), faz duas incisões paralelas (vai drenar todo o liquido), divulsiona um pouco o tecido e comunico as duas incisões, lavar muito bem a cavidade do hematoma porque acumulo coagulo em casos mais crônicos vai ter coagulo de fibrina, soro, com um pouco de polvidine diluído, depois de lavar bem e palpar para ver se está sem nada, e soro está saindo limpo, passa a pinça pelas as incisões e pôr o dreno (Que é uma sonda), e passar a sonda pelas as incisões, por dentro do dreno passa um fio de nylon, para segurar as pontas da sonda, fazendo o ‘’brinco’’.
Durante os dias :Por palpação você vai sentido se está cicatrizando e depois tira o brinco, e deixa cicatrizar por segunda intenção
O brinco fica de 25 a 21 dias
Deixar o animal de colar 
Importante: fazer sempre o curativo compressivo para evitar Meneio cefálico.
· Cirurgia: tem uma chance de sucesso maior
Inserção de pontos compressivos no pavilhão auricular:
 Vai fazer uma grande incisão no hematoma (na extensão dele inteiro), lavar com soro, vai deixar a incisão aberta e fazer pontos (em U, passa pele, senti que pegou a cartilagem, faz a curva com a agulha, passa pele e faz o ponto, fazer os pontos no sentido longitudinais ao pavilhão auricular para que não interrompa o fluxo sanguíneo, e cause áreas de necrose) que façam com que a pele e a cartilagem fiquem bem aderidas, e deixa essa incisão maior aberta, drenando, até que haja a completa resolução do espaço morto e vai cicatrizar por segunda intenção
Independente das três técnicas que fizer tem que fazer o curativo compressivo: 
· colocar a orelha para cima de forma que a área do conduto fique exposta, coloca uma bandagem embaixo dessa orelha e passar uma bandagem ao redor de toda a cabeça e pescoço do animal de forma que fique bem presa
· Como ele está com otite: abre uma ‘’janela’’ expondo o tragos, onde vai o medicamento da otite;
· ATB;
· AINE ou corticoide para ajudar a redução do liquido;
· Sempre trocar as bandagens e fazer limpezas; 
Obs.: Lembrar de sempre deixar o espaço morto vazio, mas não fechado porque tem altas chances de recidivas;
Então tratar a otite e o otohematoma de forma simultânea, para que não tenha recidivas
Anatomia da orelha
Orelha externa
· Canal vertical
· Canal horizontal
Membrana timpânica faz a divisão entre a orelha média e a orelha interna
Orelha média
· Cavidade timpânica
· Trompa de Eustáquio 
Orelha interna
· Labirinto ósseo e canis semicirculares
· Ossículos auditivos
Obs.: A orelha interna está muito perto sistema vestibular, então a otite crônica pode levar a síndrome vestibular
Ressecção lateral do canal vertical ou aeração do conduto auditivo externo ou técnica de ZEEP
É a técnica menos invasiva
Abrir o conduto vertical, facilitando a drenagem do conteúdo, e facilitar a entrada de medicamento
· Indicações: 
· Estenose do canal por hiperplasia do epitélio do canal vertical
· Lesões neoplásicas da parede lateral
· Otite externa crônica 
· Manter tratamento clínico
Identificar a localização do conduto auditivo vertical e onde ele acaba (pode ser através de palpação ou com um aparelho), Duas incisões paralelas ao tragos, e vai descer essas incisões paralela ao conduto auditivo vertical, alongando mais 1/3 do conduto auditivo vertical, para ficar maior que o conduto, disseca tecido subcutâneo e expõe a cartilagem do conduto, e com isso uma estrutura tubular vai se transformar em duas calhas, corta a cartilagem que sobrou com a tesoura até expor o conduto horizontal, puxa para baixo, e sutura deixando o conduto horizontal exposto.
A principal complicação dessa técnica é que a região do conduto está contaminada, e como suturou essa área já contaminada, pode dar deiscência de ponto por conta da contaminação da sutura, se isso acontecer, trata até cicatrizar por segunda intenção, vai prolongar mais o tratamento.
Para prevenir a contaminação da sutura e consequentemente a deiscência de pontos, faz cultura e antibiograma antes da cirurgia, e já começa com antibiótico determinado pelo antibiograma antes da cirurgia, e assim diminui a probabilidade da contaminação da cirurgia e da deiscência de pontos.
Ablaçãodo canal vertical
Pode ser só ablação do conduto vertical (mais raro), ou ablação total do canal condutivo externo (ou seja, conduto vertical e horizontal), (mais frequente).
Indicações:
· Otite hiperplásica irreversível
· Trauma ou neoplasia do canal vertical
Ablação Cirurgia do conduto vertical (mais raro):
Incisão em T (paralela aos tragos, e paralelo ao conduto vertical), afasta a pele e disseca cuidadosamente o conduto vertical, e disseca até perceber a transição entre vertical e horizontal, e sutura horizontal a pele.
Ablação total do canal condutivo externo (mais frequente):
Indicações:
· Otite externa crônica, pós aeração
· Calcificação da cartilagem auricular intensa
· Hiperplasia epitelial levando à estenose do conduto
· Neoplasia do conduto horizontal
Incisão em T para expor o conduto, divulsionar subcutâneo rente a cartilagem, até exteriorizar e o conduto horizontal, faz incisão separando a base do pavilhão, separando o conduto vertical completamente.
Aprofundar a ressecção para expor o conduto horizontal: cuidado com a glândula parótida, e caudo ventral ao conduto horizontal próximo a bula timpânica tem o nervo facial, então identificar ele e afastar do conduto horizontal para não lesionar ele, então fazer a ressecção bem perto da cartilagem e vai aprofundando até chegar no osso do crânio próximo a bula timpânica, secciona o conduto horizontal inteiro, nem sempre é fácil de cortar porque pode estar calcificado podendo ter que usar a goifa 
Normalmente não tem tímpano por conta da otite média (Que é a maioria dos casos)
Limpar a secreção pressente na bula timpânica com uma cureta, geralmente é uma secreção bem expeça, depois usa uma seringa com soro para lavar, e tirar o resíduo com contaminações.
Cuidado com as estruturas do conduto interno, então cuidado quando for pôr a cureta
Colocar um dreno na bula timpânica, e exterioriza o dreno ventralmente a incisão
EM QUALQUER DRENO: sempre que tem incisão cirúrgica que precisa associar ao dreno, NÃO sair com o dreno na região da incisão porque o exsudato vai deixar úmida incisão e prejudicando a incisão
ENTÃO fazer uma outra incisão e colocar o dreno.
Sutura a pele e deixa com o dreno, e deixar o animal com curativo absorvente 
o dreno fica por 3 a 4 dias porque ele é um corpo estranho e causa reação inflamatória, que vai gerar exsudato, compensa deixar somente se tiver muita secreção.
Curativo: higiene por fora, troca o curativo absorvente, e no terceiro/ quarto dia começou a diminuir a secreção, retira o dreno.
Complicações:
· Paralisia do nervo facial (porque se causar inflamação no nervo, ele pode parar de funcionar, ou pode ter tanta fibrose/aderências que o nervo facial pode acabar sendo envolvido nesse processo, e pode não ser possível, não lesar o nervo), o animal não vai piscar;
· Fístula ou deiscência de pontos;
· Celulites e infecção;
· Doença vestibular: alteração, posturais, nistagmo, head tilt;
· 26 a 82% dos casos;
Para prevenir a contaminação da sutura e consequentemente a deiscência de pontos, faz cultura e antibiograma antes da cirurgia, e já começa com antibiótico determinado pelo antibiograma antes da cirurgia (pode ser uma semana antes da cirurgia), e assim diminui a probabilidade da contaminação da cirurgia e da deiscência de pontos.
Pós operatório: 30 dias de antibiótico (escolhido através de cultura e antibiograma), porque fica infecção residual e depois de um longo tempo pode fazer abscesso.
Dia 20/05/21
Glândulas salivares
Mucoceles ou sialoceles
· Não são cistos (já que não possui tecido epitelial);
· + frequente: glândulas sublinguais e mandibulares
· Qualquer idade 
· Predisposição: Poodles, Dachshunds
Etiologia: é um conteúdo salivar envolto por uma capsula (de tecido fibroso), se forma em resposta a inflamação local. Isso se forma porque ocorrer rupturas no ducto salivar, gerando extravasamento da saliva par ao subcutâneo ou para região submucosa na cavidade oral, na região sub lingual, que vai gerar uma inflamação/processo inflamatório, vai formar essa capsula (mucocele salivar) na intenção de isolar porque a saliva vai estar sendo um corpo estranho.
Pode se formar na região cervical (Ventral), ou sublingual (rânula);
Causas mais prováveis 
· Traumas: na região do pescoço como brigas e mordidas, uso de coleira enforcadora, raramente vai relatar isso no histórico porque o tutor não leva no veterinário com essa queixa principal;
· Sialolitos: cálculos que se formam por distúrbio na composição mineral da saliva, que podem obstruir o ducto, e gerar a ruptura secundária a obstrução
Mucocele pode se formar na cervical ou sublingual
Apresentação:
· Volume cervical ventral indolor, flutuante (geralmente não há nenhum desconforto na palpação), o tutor que relata o aumento de volume na região do pescoço;
· Rânula 
Obs.: Diagnóstico diferencial de mucoceles: linfoma, abcesso, neoplasia, adenite (inflamação nas glândulas salivares), podendo ter outros casos também.
No exame físico:
Aumento de volume liso, homogêneo, ao longo de toda base da língua, durante o exame fisco percebe o aspecto de conteúdo liquido, uma certa transparência nessa capsula que sugere um conteúdo liquido.
Diagnostico 
· Punção (paracentese do aumento do volume- é um diagnóstico, nunca um tratamento) - esse é o diagnóstico de eleição
· Sialografia (contrastado- o animal precisa ser sedado, esse contraste acha onde está a ruptura, mas é difícil de canular o ducto, é difícil de achar a ruptura) - ou seja não precisa fazer (quase não usa), porque o tratamento vai ser o mesmo, se você fizer a punção. 
· Biópsia do material excisado (é importante mandar o material excisado para biopsia);
Para fazer o diagnóstico:
Punção: anestesiar o animal, e já faz o tratamento, mas e se não for rânula (sublingual) e sim uma neoplasia? Se for rânula ou neoplasia tem que coletar o material para fazer a biopsia 
Tratamento
Cervicais- sialodenectomia (tirar a glândula salivar, glândulas mandibulares e salivares), para que não tenha mais recidiva + drenagem da mucocele (para que haja a retração da capsula fibrosa)
Sialodenectomia - Cuidado com a bifurcação da veia jugular, para ter certeza da localização, faz garrote da jugular e visualizar a bifurcação, e palpa o ângulo da mandíbula e faz a incisão no triângulo que forma.
O objetivo é retirar a glândula mandibular e as sublinguais- palpar a glândula e fazer a incisão entre a bifurcação da jugular (forma um triangulo), e começa a dissecar até quando perceber que todo o tecido sublingual está exposto e só tem ducto. Usar afastadores para abrir a musculatura para enxergar lá no fundo e dissecar com muito cuidado, para não arrancar a glândula salivar e o ducto. Depois que perceber que tirou tudo, pinça e liga o ducto da glândula salivar.
Manda a glândula para biopsia.
Drenar a mucocele continuamente – pode ser colocado dreno ou a marsupialização – manter a comunicação da cavidade com o meio esterno.
Incisão de pele (Central), incisão da capsula, lavar bem dentro, suturar a capsula (vai ficar aberto). Fazer curativo absorvente que precisa sempre ser renovado, depois que não estiver drenando nada, pode tirar os pontos da pele, e deixar cicatrizar por segunda intenção. 
Na duvida retira as duas mandibulares
Rânula (quando a mucocele é sublingual é chamada de rânula) - marsupialização 
Não precisa fazer a sialodenectomia porque já está na cavidade oral, e ter saliva ali já é fisiológico; então faz apenas a marsupialização da mucocele, com o objetivo dessa marsupialização gere uma fistula (um caminho para o meio externo, que drena um conteúdo nesse caso um conteúdo fisiológico que é a saliva);
Incisão de pele (Central), incisão da capsula, lavar bem dentro, suturar a capsula (vai ficar aberto). depois tira os pontos e deixar cicatrizar por segunda intenção.
O animal depois pode ter desconforto, porque pode entrar alimento ali e vai sangrar.
Esôfago
Corpo estranho no esôfago
· Cães: ossos
· Gatos: anzóis, agulhas
· Locais: entrada do tórax, base do coração, esôfago caudal
· Raças pequenas (tem maior tendencia a engoliresses objetos/ossos)
· Animais jovens
O esôfago é uma estrutura bastante elástica, maleável, mas a orofaringe representa uma limitação maior de diâmetro 
Só vai ter processos obstrutivos associado a objetos ponte agudos (ou seja, tem que ficar preso, ou enroscado no esôfago)
Se um osso for parar no estomago ele vai ser digerido, o problema é se parar antes.
Apresentação Clínica
· Obstrução parcial ou total; 
· Em caso de obstrução parcial: regurgitação de sólidos;
· Em caso de obstrução total: o animal vai regurgitar tudo aquilo que ele engole;
· Mimica de vomito, engasgo, salivação, inquietação, e sinais mais graves: letargia inapetência, e sinais de infecção na região torácica.
Animais que tem tosse, muitas vezes faz referência para tutor de engasgo, e o tutor chega relatando engasgo, mas muitas vezes pode ser só tosse, ou ele realmente está engasgado, então fazer diagnostico diferencial, através do histórico do animal.
Complicações de corpo estranho no esôfago
· Perfuração do esôfago 
· Pneumomediastino, pneumotórax, mediastinite, pleurite, piotórax = febre, depressão, dispnéia
· Pneumonia por aspiração: avaliar a temperatura, auscultar, fazer raio x de tórax
Diagnóstico: 
· Raio X simples
· Esofagograma (Corpos estranhos radioluscentes precisam de contraste para serem visualizados)
· Esofagoscopia (avaliação da parede do esôfago)
Tratamento
· Endoscopia (paciente anestesiado, o endoscópio injeta ar para avaliar melhor, a avaliação do corpo estranho e ver o melhor jeito de puxar para não lacerar a parede, e tira pela cavidade oral com a pinça)
· Pinça
· Quando não tem endoscopia tem que fazer a cirurgia de esôfago:
Gastrotomia (empurrar o corpo estranho para o estomago): se for um corpo estranho perfurocortante pode piorar a situação, quando associa com a endoscopia fica menos pior essa técnica porem não é uma opção tão boa;
Esofagotomia (Abrir o esôfago para tirar o corpo estranho)
Esofagotomia cervical: colocar o paciente com o pescoço esticado, incisão na linha media do pescoço, visualiza os músculos esternos e ideos, afasta os músculos e visualizar a traqueia, o esôfago esta do lado esquerdo da traqueia, então afastar o esôfago para o lado direito, cuidado com as estruturas que estão ali do lado.
Faz a incisão longitudinal no esôfago, caudal ao corpo estranho, não fazer em cima porque pode ter necrose da mucosa, tecido em sofrimento que não vai ter uma cicatrização tão boa. Depois que retirar o corpo estranho, sutura em dois planos (mucosa e submucosa), depois a serosa. 
Ressecção de 3 a 5 cm.
ou ressecção e anastomose - retirar uma parte do esôfago por necrose ou tumor. Lembrar que o esôfago está preso na Orofaringe e no cárdia. Vai gerar uma tensão. 
Obs.: Forçar o vomito nunca é bom nem para corpo estranho esofágico, nem para gástrico, o animal pode aspirar o vomito.
Pós operatório
· Endoscopia sem perfuração- 2 dias de jejum (Só líquidos, e fluidoterapia) para que tenha cicatrização, e depois dos dois dias faz a dieta pastosa;
· Esofagotomia ou endo com perfuração: 3 a 7 dias sem ingestão de alimentos- gastrostomia ou jejunostomia 
· Tratamento suporte: ATB, protetor de mucosa (sucralfato), e fazer o tratamento suporte de acordo com cada paciente.
Esofagostomia (abertura para o meio externo)
Indicações
· Anorexia (mais comum em felinos)
· Distúrbios da cavidade oral ou faringe (cães e gatos)
Contra indicações 
· Distúrbios do esôfago: esofagite, estenoses, megaesôfago 
Se for por sonda não vai ser no esôfago porque vai causar mais irritação. A sonda vai ser gástrica (gastrostomia), ou alimentação parenteral.
Colocação de sonda esofágica (Esofagostomia)
A colocação da sonda esofágica vai ser rápida e simples, sendo menos invasiva que gastrostomia.
Animal em decúbito lateral direito, pega a sonda e mede até onde essa sonda tem que chegar, a sonda não deve chegar no cárdia porque ele vai ficar aberto o tempo todo e vai fazer refluxo de suco gástrico fazendo esofagite. Mede até o sétimo ou oitavo espaço intercostal. Marca a sonda com uma caneta/fio/esparadrapo, usa uma pinça curva, normalmente o animal já está entubado o que vai ser mais fácil de localizar a área que vai exteriorizar a pinça. Entra com a pinça na boca do animal, levanta bem a ponta para afastar as estruturas cervicais (E por ex: não acertar a jugular), depois que exteriorizou a pinça, pega a sonda, e puxa a sonda, vira a ponta que está na boca para dentro e empurra para dentro, a ponta que está saindo pela abertura vai virar cranial para a cabeça do animal. Faz sutura pode ser em bailarina ou em sandália romana.
Para confirmar a posição dessa sonda, faz um raio x para confirmar se a sonda está bem posicionada
Calcular a dieta do animal, manter o local sempre limpo e pode ficar com a sonda o tempo que for necessário e depois de tirar, deixa cicatrizar por segunda intenção;
Vantagens: da para o animal comer mesmo sondado, e fácil de tirar 
 
Traqueostomia
· Temporária: Indicações: cirurgias bucais ou craniais na traquéia, obstrução de vias aéreas superiores;
Inserção de um traqueotubo para criar uma via respiratória alternativa 
Incisão cervical central, abriu afasta os músculos externos ideos, , precisa afastar a cartilagem (puxa os anéis traqueais com fios) e abrir o suficiente para inserir o tubo, fixa a sonda, sutura na pele.
Tempo: o suficiente para resolver o processo agudo que levou a insuficiência respiratória. Deixar de 2 a 3 dias, depois cicatriza por segunda intenção.
· Definitiva: obstruções respiratórias superiores que não podem ser corrigidas com êxito, como exemplo, paralisia de traqueia bilateral, neoplasias 
Via respiratória definitiva,
Pontos em U, que aproximem os dois músculos externos ideos, assim vai empurrar a traqueia para ficar fixada na pele. Via fazer a incisão em u espaço de quatro anéis, secciona esses anéis, criando uma ‘’janela’’, tira a cartilagem, mas deixa a mucosa integra, para ter mais tecido para fixar na pele, se não der para fazer isso, sutura a mucosa na pele mesmo.
Para a manutenção: objeto de proteção que funcione como uma tela, para não entrar corpos estranhos (pelos, grama, qual que coisa), que vai servir como uma peneira, mas pode sim contaminar, fazer pneumonia
Tem que cuidar muito da higiene local, porque pode entrar muito corpo estranho. Se o tutor não está disposto a cuidar, eutanásia.
Prognóstico: reservado