Endocrinologia - Crise Tireotóxica

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crise tireotóxica
Emergências Clínicas 2
* Tireotoxicose: manifestações bioquímicas e fisiológicas de quantidade excessiva de hormônios tireoidianos.
* Hipertireoidismo: aumento da síntese e da secreção de hormônios da tireoide.
* Crise Tireotóxica (ou Tempestade Tireotóxica): situação de exacerbação súbita das manifestações clínicas do hipertireoidismo, com descompensação de múltiplos sistemas e risco de morte. É uma complicação relativamente rara, representando menos de 1 a 2% das admissões hospitalares por tireotoxicose, em virtude do diagnóstico precoce do hipertireoidismo e da melhora do tratamento pré e pós-operatório.
· Mortalidade elevada
etiologia e fisiopatologia
* Maioria dos pacientes que desenvolvem crise tireotóxica apresenta história prévia de hipertireoidismo, tratado ou não.
* Doença de Graves é a etiologia do hipertireoidismo na maioria dos casos de crise tireotóxica, mas qualquer causa de hipertireoidismo pode evoluir para tempestade tireotóxica.
* Principal condição precipitante de crise tireotóxica são as infecções, seguidas por trauma, procedimentos cirúrgicos, toxemia gravídica, parto, irradiação da tireoide com tireoidite secundária, eventos cardiovasculares ou cerebrovasculares, aumento de oferta de iodo para a glândula, uso de radiocontrastes ionizados e amiodarona e retirada abrupta de drogas para o controle da doença.
* Mecanismos responsáveis pelo agravamento da tireotoxicose por esses fatores precipitantes não são totalmente compreendidos, mas parecem estar relacionados com a liberação de citocinas inflamatórias e as alterações imunológicas.
* Apesar dos níveis de T4 e T3 serem usualmente maiores na crise tireotóxica do que na tireotoxicose não complicada, esses níveis não permitem a diferenciação entre essas duas condições. Por essa razão, o aumento agudo na liberação de hormônios tireoidianos pela glândula não explica o mecanismo fisiopatológico da crise tireotóxica, embora liberação aguda de hormônios tireoidianos após radioiodoterapia e descontinuação de drogas antitireoidianas possam precipitar crise tireotóxica.
* Concentração de T4 livre sérico é relacionada diretamente com a capacidade de ligação com as proteínas ligadoras, como a proteína ligadora da tiroxina (tiroxine biding globulin [TBG]), albumina, pré-albumina e transtirretina. Assim, condições que interferem com a ligação proteica hormonal podem aumentar os níveis de hormônios tireoidianos livres. Condições agudas, como infecções, procedimentos cirúrgicos e acidose, podem diminuir a afinidade das proteínas pelos hormônios tireoidianos, aumentando sua fração livre, que é a que apresenta atividade biológica.
* Acidose ou liberação de mediadores inflamatórios durante o estresse metabólico, como as citocinas, poderiam agir em receptores de hormônios tireoidianos em tecidos-alvo e aumentar a ação hormonal. Outro fator complicador na patogênese da tempestade tireoidiana é que a resposta ao estímulo catecolaminérgico é particularmente exagerada nesses pacientes. Os níveis de catecolaminas, apesar de não estarem aumentados em relação a outros pacientes criticamente doentes, apresentam dramática resposta terapêutica ao uso de betabloqueadores, sugerindo esse efeito.
achados clínicos
* Achados clínicos de aparecimento abrupto.
* Manifestações envolvem múltiplos órgãos e sistemas, principalmente cardiovascular e nervoso simpático.
* Manifestações Clássicas: incluem febre, marcante taquicardia, insuficiência cardíaca, tremores, náuseas e vômitos, diarreia, desidratação, inquietação, agitação extrema, delírio ou coma
* Síndrome de hipermetabolismo, que se manifesta por: 
· Febre: quase invariavelmente presente na apresentação, com temperatura média de 39,3°C, e cerca de 90% apresentam temperatura maior do que 38,5°C. Sudorese costuma ser profusa, e os pacientes podem apresentar disfunção renal por desidratação. 
· Sintomas cardiovasculares: taquicardia sinusal e arritmias cardíacas, assim como congestão pulmonar com evolução para edema agudo de pulmão. 
· Sintomas do trato gastrointestinal: náuseas, vômitos, dor abdominal e diarreia. Alguns pacientes apresentam icterícia, sendo esse sinal de prognóstico ruim. 
· Sistema nervoso central: ocorre em casos mais graves, com manifestações variadas como agitação, labilidade emocional, confusão mental e delirium, este último caracterizando o que é denominado encefalopatia tireotóxica. Alguns pacientes, durante a evolução, podem entrar em coma. Tremores e incapacidade de permanecer parado são outros sintomas característicos.
* Pistas Diagnósticas: febre desproporcional a um quadro infeccioso, frequência cardíaca inapropriadamente elevada e história prévia de hipertireoidismo, bócio e exoftalmia. 
* Diagnóstico é clínico, baseado nessas quatro manifestações principais: 
· Exacerbação dos sintomas usuais de hipertireoidismo. 
· Hiperpirexia. 
· Aumento da frequência cardíaca (FC) (geralmente superior a 140 bpm). 
· Alteração do estado mental.
* Idosos: podem apresentar-se com quadro de apatia, perda de peso, bócio pequeno, fibrilação atrial, eventualmente confusão, sem manifestar agitação e febre alta. Aumento da FC é um achado relativamente específico em idosos.
* Índice de Burch e Wartofsky consiste em um guia útil, facilitando o pronto reconhecimento de um quadro grave de tireotoxicose. Não se deve protelar o início do tratamento aguardando resultados de dosagem sérica de HT.
exames complementares
* Diagnóstico é clínico.
* Exames complementares ajudam na avaliação de complicações e diagnósticos diferenciais.
* Devem ser colhidos culturas, exames de imagem e exames de bioquímica sérica.
diagnóstico diferencial
* Hipoglicemia 
* Hipóxia 
* Sepse 
* Meningites/encefalites 
* Encefalopatia hipertensiva 
* Síndrome de abstinência alcoólica 
* Síndrome de abstinência a benzodiazepínicos 
* Síndrome de abstinência a opioides 
* Heat stroke 
* Feocromocitoma 
* Síndrome serotoninérgica 
* Intoxicações por cocaína ou catecolaminérgicos 
* Hipertermia maligna 
* Síndrome neuroléptica maligna
tratamento
* Tratamento deve ser iniciado precocemente e envolve controle da tireotoxicose e dos seus fatores precipitantes, associado com terapia de suporte.
* Tratamento do paciente com tempestade tireoidiana deve ser feito em ambiente de UTI e deve ser focado em quatro ações principais: 
· Controle da produção de hormônios pela glândula tireoide. 
· Bloqueio dos efeitos hormonais periféricos. 
· Suporte clínico. 
· Tratamento da causa precipitante.
controle da produção de hormônios pela glândula tireoide
* Bloqueio da produção e da liberação de hormônios tireoidianos.
* Medicações antitireoidianas bloqueiam a organificação do iodo e a produção hormonal.
* Propiltiouracil: primeira escolha, devido ao fato de que essa medicação, em comparação com o metimazol, apresenta a vantagem adicional de inibir a conversão periférica de T4 em T3 quando em doses maiores que 400 mg ao dia, conseguindo diminuir com maior velocidade os níveis séricos de T3.
* Doses recomendadas são:
· Propiltiouracil (PTU): dose de ataque de 600 a 1.000 mg, posteriormente dose de 200-300 mg a cada 4 a 6 horas (1.200 a 1.500 mg ao dia). 
· Metimazol: dose inicial de 20 mg a cada 4 a 8 horas (60 a 120 mg ao dia).
* Apesar de essas medicações diminuírem a formação de hormônio tireoidiano, não impedirão a secreção de hormônio tireoidiano pré-formado.
* Iodo Orgânico: para diminuir a secreção do hormônio tireoidiano pré-formado (efeito Wolff-Chaikoff), uso restrito à fase aguda. Essas soluções apresentam vários mecanismos de ação, entre eles inibir a captura de T4 pelo fígado, inibir a conversão de T4 em T3, bloquear a liberação de hormônio pela glândula, diminuir a porcentagem livre de T4 e T3 e bloquear a ligação de T4 e T3 com receptores celulares. São opções de soluções iodadas: 
· Lugol ou iodeto de potássio: dose de 4-8 gotas em períodode 6-8 horas. 
· Ácido iopanoico (Telepaque): agente de contraste e agente iodado de escolha. A dose usual para o tratamento é de 1 g a cada 8/8 horas no primeiro dia de tratamento, posteriormente usando dose de 500 mg a cada 12 horas.
* Agentes iodados sejam utilizados pelo menos 1 hora e idealmente de 2 a 3 horas após o uso de drogas antitireoidianas, pois o excesso de iodo oferecido para a glândula pode levar a piora da tireotoxicose. Outro problema potencial com o uso das soluções iodadas é que pode impedir o uso de radiodoterapia como tratamento da tireotoxicose por vários meses.
* Carbonato de Lítio: representa uma alternativa como agente para inibir a liberação hormonal, principalmente em pacientes com alergia ao iodo. A dose inicial é de 300 mg a cada 6 horas, devendo ser usado com cuidado por conta de seus efeitos colaterais e ao fato de ainda não ser bem estudado. A dose deve ser ajustada para manter litemia sérica em torno de 1 mg/dL.
bloqueio dos efeitos hormonais periféricos
* Bloqueio beta-adrenérgico ajuda no controle de sudorese, ansiedade, taquicardia, arritmias, pressão arterial e tremor. O metabolismo rápido das drogas na tempestade tireoidiana obriga o uso de doses altas.
* Propranolol pode inibir a conversão periférica de T4 para T3, apesar desse efeito ser lento, geralmente em uma semana. Deve-se usar a medicação com cautela em situações de insuficiência cardíaca descompensada. Doses são: 
· Via Endovenosa: opções incluem propranolol em dose de 0,5 a 1,0 mg a cada 15 minutos; pode ser usado até conseguir o controle da frequência cardíaca do paciente. Alguns autores preferem o uso de esmolol devido à sua ação mais rápida, sendo usado em bomba de infusão intravenosa contínua em dose de 0,05 a 1,0 mg/kg/minuto. Em nosso meio encontramos disponível o metoprolol, que pode ser usado em dose de 5 mg a cada 10 a 15 minutos até conseguir o controle da frequência cardíaca. 
· Via Oral: o propranolol, que pode inibir a conversão periférica de T4 em T3, acaba sendo a medicação de primeira escolha, com dose de 40-80 mg. Alguns autores iniciam a medicação com doses de 20-40 mg a cada 6 horas. O metabolismo rápido dessas drogas na tempestade tireoidiana obriga o uso de doses altas como as descritas. Outras opções incluem metoprolol (50 a 100 mg de 12/12 horas) e atenolol (50 a 100 mg de 12/12 horas). O objetivo é manter a frequência cardíaca entre 60 e 80 bpm.
* Pacientes com contraindicações ao uso de betabloqueadores, pode-se considerar o uso de bloqueadores dos canais de cálcio, como verapamil e diltiazem. Essas medicações são contraindicadas em pacientes com insuficiência cardíaca sistólica.
* Glicocorticoides: tireotoxicose pode estar associada à redução da reserva adrenocortical e à insuficiência adrenal relativa. Os glicocorticoides devem ser administrados como profilaxia neste caso e pelos seus efeitos inibitórios na conversão periférica de T4 em T3. As doses são: 
· Hidrocortisona: dose de 100 mg endovenosa a cada 8 horas, doses um pouco menores como 50 mg a cada 6 horas são provavelmente de eficácia comparável. 
· Dexametasona: dose de 2-4 mg endovenosa a cada 6/6 horas.
* Diálise Peritoneal, Hemoperfusão com Carvão ou com Resinas e Plasmaférese: outras medidas descritas para remoção de hormônios tireoidianos da circulação.
* Colestiramina: em dose de 4 g a cada 6 horas também tem sido utilizada para tratamento da tempestade tireotóxica. Sua ação ocorre no intestino delgado, ligando-se ao hormônio tireoidiano que chega à luz do intestino via circulação êntero-hepática; forma-se assim o complexo resina-hormônio, que posteriormente é excretado. A redução nos níveis de hormônios tireoidianos é modesta com essa medicação.
* Tratamento cirúrgico para tireotoxicose posteriormente só pode ser realizado após pelo menos 7 dias do controle das manifestações da crise tireotóxica.
medidas de suporte
* Pacientes devem ser manejados em ambiente de terapia intensiva.
* Pacientes apresentam quadro de hipermetabolismo, podendo ter desidratação significativa, necessidade de reposição volêmica agressiva, exceto em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada com congestão pulmonar.
* Deve­se destacar: 
· Hipertermia: pode ser tratada com medicações como dipirona (1 a 2 g endovenosa) ou paracetamol. O uso de salicilatos nesses pacientes deve ser evitado devido à sua propriedade de deslocar os hormônios tireoidianos para forma livre, piorando a tireotoxicose. Medidas externas para diminuição de temperatura podem ser usadas, e existe relato de caso com resposta importante ao dantrolene, porém, considerando seus efeitos colaterais, essa medicação só deve ser usada em casos de exceção. 
· Disfunção Cardíaca: pode ser de difícil controle. O uso de betabloqueadores controla a frequência cardíaca, mas em alguns casos outros agentes inotrópicos podem ser necessários, se o paciente evoluir com insuficiência cardíaca. O uso de diuréticos também deve ser criterioso, muitos pacientes estarão com volume plasmático diminuído. Taquicardia também deve ser controlada, com estudos mostrando que frequência cardíaca > 150 bpm é associada a piores desfechos com a medicação de escolha sendo os betabloqueadores. 
· Convulsões: tratadas com benzodiazepínicos; caso sem melhoras, uso de fenitoína, e caso refratário, propofol ou barbitúricos; o tratamento é similar ao outras causas de crises convulsivas.
tratamento do fator precipitante
* Tratamento do paciente não estará completo se o fator precipitante da crise não for abordado. Em alguns casos esse fator fica obscuro, portanto, culturas de sangue e urina, urina tipo 1, raio X de tórax, hemograma e ECG são exames de rotina nesses pacientes.
* Antibioticoterapia empírica normalmente não é necessária, reservando-se o uso de antibióticos para casos com evidência clínica ou laboratorial de infecção. Em casos graves, principalmente se o paciente apresenta alteração do nível de consciência, antibióticos de amplo espectro devem ser prescritos.