Endocrinologia - Emergências Hiperglicêmicas

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Emergências Clínicas 4
emergências hiperglicêmicas
* “Crises Hiperglicêmicas” englobam a cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), as duas complicações agudas mais graves do DM.
* EHH: consequente a um déficit relativo de insulina que, em último caso, pode levar a hiperglicemia significativa, desidratação e hiperosmolalidade. EHH é muito raro no DM1, com nítido predomínio no DM2.
* CAD: deficiência de insulina é mais intensa, ocorrendo, ainda, a produção de corpos cetônicos e acidose metabólica. CAD costuma ser considerada como pouco frequente no DM2, geralmente surgindo em situações de estresse intenso, tais como infecções graves, infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) etc.
fatores precipitantes
* Principais Fatores Precipitantes da CAD: tratamento inadequado (p. ex., omissão do uso da insulina ou de outras medicações antidiabéticas) e infecções. Os processos infecciosos mais frequentes são pneumonia e infecções do trato urinário. Outros fatores precipitantes são IAM, AVC, cirurgias e pancreatite aguda, bem como o uso de medicamentos, álcool em excesso, drogas ilícitas, procedimentos invasivos e atividade física extenuante (p. ex., correr uma maratona).
* Principais Fatores Precipitantes do EHH: infecções, medicações, não adesão à tratamento, DM não diagnosticado, uso abusivo de substâncias e doenças coexistentes. Infecções são a principal, particularmente pneumonia, seguida de infecção do trato urinário e sepse. Outras causas de EHH incluem IAM, AVC, embolia pulmonar, cirurgias e trombose da artéria mesentérica, entre outras.
patogênese
* Defeitos subjacentes na CAD e no EHH são: 
· Deficiência absoluta ou relativa de insulina na CAD ou ação ineficaz da insulina no EHH; 
· Níveis elevados de hormônios contrarreguladores (glucagon, catecolaminas, cortisol e hormônio de crescimento [GH]), o que resulta em aumento da produção hepática de glicose e diminuição da utilização de glicose nos tecidos periféricos; 
· Desidratação e anormalidades eletrolíticas, principalmente em virtude da diurese osmótica causada por glicosúria.
cetoacidose diabética
* Hiperglicêmica associada à produção excessiva de corpos cetônicos, os quais incluem acetoacetato (AA), β-hidroxibutirato (BHB) e acetona.
* Tríade Bioquímica Característica da CAD: hiperglicemia, cetonemia e acidose metabólica com hiato aniônico (anion gap) alto.
* Hiperglicemia na CAD é o resultado de:
· Aumento da gliconeogênese; 
· Glicogenólise aumentada; 
· Menor utilização da glicose por fígado, músculos e adipócitos
* Insulinopenia e elevação dos níveis de cortisol também levam a diminuição da síntese de proteínas e proteólise elevada com aumento da produção de aminoácidos (alanina e glutamina), os quais, juntamente com os ácidos graxos livres (AGL) liberados dos adipócitos, servem de substrato para a gliconeogênese. O aumento dos níveis de glucagon, catecolaminas e cortisol, associado à insulinopenia, estimula as enzimas gliconeogênicas, especialmente a fosfoenolpiruvato carboxiquinase
* Redução da taxa de filtração glomerular pela desidratação contribui para agravar a hiperglicemia.
* Combinação de insulinopenia e excesso de catecolaminas propicia aumento do catabolismo do tecido adiposo (lipólise) com produção excessiva de AGL e glicerol, os quais, no fígado, serão oxidados em corpos cetônicos, um processo predominantemente estimulado pelo glucagon.
* Na CAD, estão diminuídos o metabolismo e a depuração dos corpos cetônicos. Estes últimos são ácidos fortes, e sua produção excessiva causa hipercetonemia e acidose metabólica. O aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (PaCO2) estimula os centros respiratórios, provocando uma respiração rápida e profunda – respiração de Kussmaul. Tanto a hiperglicemia quanto os altos níveis de corpos cetônicos causam diurese osmótica, o que leva à hipovolemia e à diminuição da taxa de filtração glomerular, a qual agrava ainda mais a hiperglicemia.
estado hiperglicêmico hiperosmolar
* Níveis circulantes de insulina são suficientes para prevenir a lipólise e, consequentemente, a cetogênese, mas inadequados para propiciar a utilização de glicose.
* Pacientes com EHH são também deficientes em insulina. Contudo, eles apresentam concentrações mais elevadas de insulina (demonstrado pelos níveis basais e estimulados do peptídeo C) do que pacientes com CAD. Além disso, nos pacientes com EHH, são menores as concentrações séricas dos AGL e dos hormônios contrarregulatórios (cortisol, GH e glucagon). O início mais lento do EHH (vários dias), em comparação ao da CAD (< 1 a 2 dias) resulta em manifestações mais graves de hiperglicemia, desidratação e hiperosmolalidade plasmática, as quais se correlacionam com níveis de consciência alterados.
diagnóstico
aspectos clínicos
* CAD: evolui rapidamente dentro de poucas horas ou poucos dias após o(s) evento(s) precipitante(s). A maioria dos pacientes relata aumento progressivo e relativamente rápido dos sinais de descompensação do DM (principalmente poliúria e polidipsia) nas últimas 24 horas. Dor abdominal, náuseas e vômitos estão presentes em 40 a 75% dos casos.
· Exame Físico: sinais de desidratação, tais como mucosa bucal seca, olhos fundos, turgor da pele diminuído, taquicardia, hipotensão e, nos casos mais graves, choque. Respiração de Kussmaul (em casos de acidose metabólica grave), hálito cetônico (semelhante ao aroma do removedor de esmaltes) e dor à palpação abdominal. A despeito da presença de infecção, os pacientes com CAD podem se mostrar eutérmicos ou até mesmo com leve hipotermia. Esse achado resultaria da vasodilatação periférica que acompanha a acidose metabólica. Na CAD, o nível de consciência varia de estado de alerta pleno a coma profundo.
* EHH: desenvolvimento insidioso e se manifesta dias a semanas após o(s) eventos(s) precipitantes. Neste período, são frequentes manifestações de descompensação do DM e distúrbios do sensório. Taquipneia apenas se faz presente diante de concomitante CAD ou acidose láctica. A desidratação geralmente é mais intensa no EHH, devido ao maior déficit de líquidos.
aspectos laboratoriais
* CAD: glicemia > 250 mg/dℓ, cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 18 mEq/ℓ).
· CAD Euglicêmica: glicemia < 250 mg/dℓ. Associada ao uso crescente de iSGLT-2, gravidez, ingestão calórica diminuída, consumo excessivo de álcool, uso de insulina antes da internação, uso abusivo de cocaína, pancreatite, sepse e doença hepática grave.
· Osmolaridade variável, mas geralmente < 320 mOsm/kg.
· Critério Diagnóstico: concentrações de cetonas na urina ou no soro acima do LSN + bicarbonato < 15mmol/ℓ ou pH < 7,3.
* EHH: glicemia > 600 mg/dℓ, pH sanguíneo > 7,3, bicarbonato > 18 mEq/ℓ e POsm efetiva > 320 mOsm/kg na ausência de apreciável cetonemia.
* Exames complementares solicitados nas emergências hiperglicêmicas: 
· Gasometria arterial inicialmente e depois venosa (repetir a cada 4 horas). 
· Glicemia e posteriormente glicemia capilar (de preferência a cada 1/1 hora). 
· Potássio, sódio, fósforo, cloro e outros eletrólitos (dosagem sérica de K inicialmente a cada 2 horas. Os outros, inclusive fósforo, a cada 12 horas). 
· Hemograma: leucocitose secundária ao episódio de estresse, costuma-se encontrar leucocitose com desvio à esquerda, mesmo quando não há infecção. Habitualmente, a contagem de leucócitos varia de 10.000 a 15.000/mm3, embora valores de leucócitos > 25.000 céls./mm3 sugiram a presença de infecção. Pode ocorrer também o aumento de hematócrito e hemoglobina.
· Urina tipo 1.
· Cetonemia ou cetonúria: preferencialmente dosar o beta-hidroxibutirato, pois cerca de 80% da produção de corpos cetônicos é na forma de beta-hidroxibutirato, mas as fitas reagentes de urina só avaliam o ácido aceto-acético. Em situações de sepse associada, o beta-hidroxibutirato se torna 100% dos corpos cetônicos, assimas fitas reagentes de urina podem ter resultados falso-negativos para corpos cetônicos. 
· Eletrocardiograma: rastrear isquemia coronariana como fator precipitante do episódio de cetoacidose diabética, também permite verificar a presença de complicações da hipercalemia e outros distúrbios hidroeletrolíticos.
· Radiografia de tórax (procura de foco infeccioso associado). 
· Outros exames solicitados conforme suspeita clínica.
* Anion GAP (Na+ - (Cl + Bicarbonato): tipicamente aumentado na CAD (> 12 nos casos moderados ou graves).
* Ureia e Creatinina: ureia e creatinina podem estar elevados devido à desidratação.
* Enzimas Pancreáticas e Hepáticas: hiperamilasemia, a qual se correlaciona com o pH e a POsm, e elevação da lipase (correlacionada apenas com a POsm) são observadas em 16 a 25% dos pacientes com CAD. A origem da amilase nesses casos é geralmente de tecido não pancreático, tal como as parótidas. Elevação discreta de aminotransferases (transaminases) também é comum na CAD.
tratamento
* Objetivos principais no tratamento de CAD e EHH são: 
· Restauração do volume circulatório e perfusão tecidual 
· Redução gradual da glicemia e da POsm 
· Correção do desequilíbrio de eletrólitos e, na CAD, redução da cetose 
· Identificação e pronto tratamento do fator desencadeante, quando possível
* CAD leve o tratamento pode ser feito em unidade intermediária, enquanto que CAD moderada e grava e o EHH é recomendado o tratamento em UTI.
* Metas metabólicas do tratamento da CAD são: 
· Reduzir a cetonemia na taxa de 0,5 mmol/ℓ/h 
· Aumentar o bicarbonato sérico em 3,0 mmol/ℓ/h 
· Diminuir a glicemia em 50 a 75 mg/dℓ/h 
· Manter o potássio sérico entre 4,0 e 5,0 mmol/ℓ
reposição de líquidos
* Déficit hídrico (DH) estimado é de cerca de 100 mℓ/kg em pacientes com CAD e 100 a 200 mℓ/kg em pacientes com EHH.
* RL restaura o volume intravascular e a perfusão renal, além de reduzir os níveis dos hormônios contrarreguladores e a hiperglicemia. 
* Solução salina ou fisiológica (SF) isotônica (a 0,9%) é infundida a uma taxa de 500 a 1.000 mℓ/h durante as primeiras 2 a 4 horas, seguida pela infusão de 250 a 500 mℓ/h de SF a 0,9% (se o sódio sérico estiver baixo) ou 0,45% (se o sódio sérico estiver normal ou elevado).
* Quando a glicemia estiver entre 200 e 250 mg/dℓ na CAD e entre 250 e 300 mg/dℓ no EHH, muda-se a RL para solução glicosada (SG) a 5% e SF 0,45%, com o intuito de minimizar o risco de queda muito rápida da glicemia, o que poderia favorecer o surgimento de hipoglicemia e edema cerebral, bem como agravamento da cetoacidose.
insulinoterapia
* Insulina em doses baixas, o qual, além de possibilitar redução contínua e lenta da glicemia, suprime a lipólise, a neoglicogênese e a cetogênese.
* Tratamento ideal é a administração de insulina Regular (IR) por infusão intravenosa (IV) na dose de 0,1 U/kg/h, com medição da glicemia capilar ou plasmática a cada 1 a 2 horas.
· Infusão de insulina é precedida pela injeção IV de um bolus de IR na dose de 0,1 U/kg.
· Infusão de IR na dose de 0,14 U/kg/h não precisariam do bolus inicial de IR.
* Quando a glicemia cair abaixo de 200 a 250 mg/dℓ na CAD ou 200 a 300 mg/dℓ no EHH, a infusão de insulina deve ser reduzida para 0,02 a 0,5 U/kg/h, visando manter a glicemia entre 150 e 200 mg/dℓ na CAD e entre 250 e 300 mg/dℓ no EHH, até a resolução dos quadros.
* CAD leve a moderada não complicada, é possível utilizar análogos insulínicos de ação ultrarrápida (Lispro ou Aspart) por via subcutânea (SC):
· Dose inicial de 0,3 U/kg, seguida de 0,1 U/kg a cada 1 hora 
· Dose inicial de 0,3 U/kg, seguida de 0,2 U/kg 1 hora depois e, subsequentemente, 0,2 U/kg a cada 2 horas.
* Quando a glicemia cair abaixo de 250 mg/dℓ, o análogo, com a dose reduzida em 50%, é administrado a cada 2 horas até a resolução da CAD. Este esquema terapêutico alternativo não deve ser administrado em pacientes com hipotensão, CAD grave ou EHH.
* Insulinoterapia deve ser introduzida precocemente, exceto quando o potássio estiver < 3,3 mEq/ℓ, visto que ela pode agravar a hipocalemia por aumentar o fluxo intracelular de K+. Inicialmente hidratar o paciente, instituir a reposição de potássio e aguardar que alcance valores ≥ 3,3 mEq/ℓ para iniciar a insulinização, como forma de evitar arritmias potencialmente fatais e fraqueza dos músculos respiratórios.
Troca para Insulina Subcutânea
* Troca para a insulina subcutânea (SC) deve ser realizada em pacientes aptos para receber alimentação oral após a resolução da CAD ou do EHH.
* Resolução de Cetoacidose:
· Glicemia < 200 mg/dℓ e dois dos seguintes achados: 
· Bicarbonato sérico ≥ 15 mEq/ℓ
· pH venoso > 7,3 
· Anion gap ≤ 12 mEq/ℓ
* Resolução EHH: POsm < 320 mOsm/kg e normalização do nível de consciência.
* Infusão IV de insulina deve ser continuada por 2 horas após a administração da insulina SC para manter níveis adequados de insulina no plasma. 
* Descontinuação imediata da insulina IV pode levar à hiperglicemia ou recorrência de CAD. 
* Se o paciente não puder se alimentar, é preferível continuar a infusão de insulina e a RL (SF 0,45% e SG 5%) IV.
* Quando da introdução da insulina SC, se o paciente não tiver diagnóstico prévio de DM, diversos esquemas podem ser adotados como, por exemplo, insulinas Glargina ou Degludeca (1 vez/dia), juntamente com as insulinas Glulisina, Aspart ou Lispro, antes das refeições. Pacientes já sabidamente diabéticos deverão retornar às doses anteriores ou a doses modificadas, se necessário, em casos de DM1. Nos pacientes com DM2, a reintrodução do esquema anti-hiperglicemiante, com ou sem a manutenção da insulinoterapia, deve ser individualizada.
reposição de potássio
* A despeito do déficit corporal de potássio (3 a 6 mmol/kg) em pacientes com CAD ou EHH o potássio sérico (sK+), na maioria das vezes, está normal ou até mesmo elevado, devido, sobretudo, à acidose metabólica.
* Tratamento da CAD e do EHH habitualmente faz baixar o sK+, tanto pela hidratação (hemodiluição) quanto pela entrada de potássio nas células (ação direta da insulina e diminuição da acidose).
* Raramente, pacientes com CAD podem se apresentar com hipocalemia acentuada (sK+ ≤ 3,3 mEq/ℓ) no início do quadro. Nessa situação, deve-se postergar a introdução da insulina e fazer uma reposição mais generosa de potássio (10 a 20 mEq//h) até se alcançar o alvo (sK+ > 3,3 mEq/ℓ). O uso do fosfato de potássio não apresenta vantagens sobre o KCl e pode provocar hipocalcemia.
reposição de bicarbonato
* Administração de bicarbonato de sódio (NaHCO3) na CAD é controversa e deve ser restrita a pouquíssimos casos.
* Pacientes adultos com pH < 6,9 devem receber 50 mmol de NaHCO3 em 400 mℓ de água estéril com 20 mEq KCl, solução a ser administrada em um ritmo de 200 mℓ/h por 2 horas até o pH venoso se tornar > 7,0. O pH venoso deve ser avaliado a cada 2 horas até que suba para 7,0; o tratamento pode ser repetido a cada 2 horas, se necessário.
reposição de fosfato
* CAD e no EHH, ocorre depleção do fosfato intracelular, como resultado de sua perda por conta da diurese osmótica. No entanto, a reposição rotineira de fosfato não oferece benefícios clínicos e aumenta o risco de hipocalcemia.
* Reposição IV do fosfato apenas é recomendada quando há um quadro de disfunção cardíaca, anemia ou depressão respiratória, associado a níveis de fosfato < 1 mg/dℓ.
complicações da cad e de seu tratamento
* Hipoglicemia e Hipocalemia: duas complicações mais frequentes do tratamento da CAD e do EHH. Monitoramento frequente a cada 1 a 2 horas é obrigatório para reconhecer a hipoglicemia, uma vez que muitos pacientes que desenvolvem hipoglicemia durante o tratamento não apresentam as manifestações adrenérgicas típicas, como sudorese, nervosismo, fadiga, fome e taquicardia.
* Edema Cerebral: complicação mais temida. Os sintomas e sinais de edema cerebral são variáveis e incluem cefaleia, deterioração gradual do nível de consciência, convulsões, incontinência esfincteriana, alterações pupilares, papiledema, bradicardia, elevação da pressão arterial e parada respiratória. As medidas preventivasdo edema cerebral incluem: 
· Evitar a hidratação excessiva e a redução rápida da POsm 
· Diminuir gradualmente a glicemia 
· Manter a glicemia entre 200 e 250 mg/dℓ até que a POsm seja normalizada e o status mental, melhorado
* Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto: normalmente acontece durante terapia com líquidos, insulina e substituição de eletrólitos, caracterizando-se por dispneia súbita, infiltrado pulmonar difuso à radiografia torácica e hipoxemia. Tem alta mortalidade, devendo ser tratada com ventilação mecânica. Pode ser precipitada, a exemplo do edema cerebral, pela administração excessiva de cristaloides.
* Acidose Hiperclorêmica: reconhecida por um baixo nível de bicarbonato, pH normal a baixo, anion gap normal e cloreto plasmático aumentado. A causa dessa condição é multifatorial, mas resulta sobretudo da administração excessiva de líquidos contendo cloro (NaCl e KCl).
* Trombose Vascular: risco aumentado para fenômenos trombóticos venosos e arteriais é uma característica da CAD, sendo consequência da desidratação e aumento da viscosidade e coagulabilidade sanguíneas. Heparina profilática (5.000 unidades SC a cada 8 horas) deve ser considerada para pacientes em coma, com idade acima de 50 anos ou fatores de risco para trombose.
* Mucormicose: rara infecção fúngica que ocasionalmente pode ser vista em pacientes com CAD. Clinicamente, caracteriza-se por dor facial, descarga nasal sanguinolenta, edema de órbita e visão turva.
prevenção
* Identificar os fatores predisponentes e precipitantes e, rapidamente, combatê-los, principalmente as infecções.
* Prevenção da CAD e do EHH, é fundamental que os pacientes e familiares recebam: 
· Orientação sobre a importância de não interromper o tratamento, nem omitir aplicações da insulina 
· Acesso a fitas reagentes e glicosímetros para automonitoramento domiciliar da glicemia 
· Adequadas instruções sobre o reconhecimento dos sintomas da descompensação do diabetes 
· Orientação para contatar seu médico ou o serviço de saúde diante do surgimento desses sintomas ou de evidências de infecções 
· Estímulo para as vacinações contra doenças infecciosas respiratórias