P1 hemato (slides)

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18/11/2020
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Hematologia
Fundamental
FFC 322
Marcos K. Fleury
Laboratório de Hemoglobinas
Faculdade de Farmácia - UFRJ
mkfleury@ufrj.br
@marcoskfleury
• Coleta com anticoagulante adequado.
• Identificação do paciente.
• Rotulagem prévia dos frascos de coleta.
• Posição do paciente – sentado ou deitado.
• Imobilização correta de crianças.
• Uso de luvas durante a coleta.
Coleta de sangue
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Coleta de sangue
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• Coleta de material preferencialmente da fossa 
antecubital (cubital mediana, cefálica ou basílica).
• Desinfecção da pele com etanol a 70%.
• O garroteamento deve se estender por, no máximo, 1 
minuto.
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• Coleta a vácuo ou com seringa. (0,9 mm e 0,8 mm para 
adultos e 0,7 mm e 0,6 mm para as crianças).
• Pressão negativa mínima.
• Liberar o garrote antes de retirar a agulha.
• Pressionar o local da punção com o braço esticado.
• Homogeneizar o material por inversão (4 ou 5 vezes) . 
Coleta de sangue
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Anticoagulantes e contêineres
• Anticoagulante de escolha – K2EDTA, K3EDTA e o Na2EDTA.
• K2EDTA seco ou em solução, em concentração final de 1,5 a 2,2 
mg/ml (ICSH) .
• Evitar o excesso de EDTA → morfologia e eritrócitos.
• K3EDTA causa desidratação dos eritrócitos.
Coleta de sangue
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Padronização dos procedimentos.
• Toda amostra é potencialmente infectante.
• Uso de luvas pelo coletador
• As luvas devem ser trocadas a cada paciente.
• O sistema a vácuo é preferível ao de seringas.
• Se a transferência de material for necessária, 
não retirar a tampa do tubo.
• O tubo não deve ser segurado com a mão 
durante a transferência.
Coleta de sangue
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Técnicas 
Básicas
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as
m
a:
 5
4%
H
em
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crito
• Produção de eritrócitos
– Eritropoese
• Eritropoietina
– Análise laboratorial das hemácias
• Contagem de hemácias
• Hematócrito
• Hemoglobina
Hematologia Básica
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Contagem de eritrócitos – Contados automaticamente 
permite uma estimativa do volume globular correlacionando-a 
ao hematócrito. Expressa como número de células por unidade 
de volume.
• Realizada em contadores automatizados pelo método de 
impedância.
VN: 4,30 a 5,60 x 1012/l
Os equipamentos contam de 20.000 a 50.000 células 
melhorando a reprodutibilidade.
Hematologia Básica
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plasma
hemácias
X cm
Y cm
Hematócrito – fração ocupada pelos 
eritrócitos em uma coluna de sangue 
centrifugado expresso como fração decimal 
volume/volume.
Hematócrito - Representa o percentual de células 
vermelhas na amostra de sangue.
VN: 39 a 48%
É determinado por meio de centrifugação a uma 
velocidade de 10.000 a 15.000 g por 5 minutos 
Pode ser usado sangue com EDTA ou heparina.
Pode apresentar uma variação de 2 a 3% em 
relação aos equipamentos automatizados.
Hematologia Básica
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Hemoglobina – medida por colorimetria sendo 
expressa como uma fração decimal massa/volume.
A dosagem é feita pela dissolução de um volume de 
sangue em diluente que lisa as hemácias 
produzindo uma solução de hemoglobina. 
VN: 13,0 a 16,0 g/dl
A dosagem é feita por densidade ótica (ou 
absorvância) em 540 nm.
O método recomendado pelo ICSH é o da 
cianometehemoglobina.
Hematologia Básica
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Hematologia Básica
Hemoglobina – Molécula transportadora de O2
– Composta de 4 subunidades:
» Globina (1 molécula de O2)
» Heme (ferro)
– Totalmente saturada = 4 subunidades de 
globina com O2
» cada grama de hemoglobina = 1,34 ml 
O2
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Índices hematimétricos - calculados a partir dos 
dados relativos a série vermelha
• Volume globular médio - VR: 80 a 96 fL.
VGM (fL) = Ht (%) x 10
Hm (milhões/ml)
• Hemoglobina globular média – VR: 27 a 32 pg 
HGM (pg) = Hb (g/dl) x 10
Hm (milhões/ml)
• Concentração de Hemoglobina globular média – VR: 31 a 35% 
CHGM (g/dl ou %) = Hb (g/dl) x 100
Ht (%)
Hematologia Básica
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Técnicas 
Básicas
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Leucócitos
– Leucometria
• Normal 5,0 a 9,0 x 109/l
– Leucopoese
• Granulócitos
– Neutrófilos
– Basófilos
– Eosinófilos
• Monócitos
• Linfócitos
Hematologia Básica
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Contagem de leucócitos – contados em 
câmara (hemocitômetro) ou automaticamente. 
Expressos em número de células por unidade de 
volume. 
VN – 5 a 9 x 109/l
Na contagem manual é difícil distingui-los dos 
eritroblastos.
Amostras leucopênicas devem ser 
contadas manualmente.
Hematologia Básica
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Contagem diferencial de 
leucócitos – é a especificação 
dos tipos leucocitários expressa 
em percentagem.
O ICSH preconiza a expressão dos 
resultados em valores absolutos.
Hematologia Básica
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Função
Precursores das
células segmentadas
Fagocitose; diapedese
B (20%); produção de Ac
T (70%) defesa citotóxica.
Fagocitose
Defesa contra parasitos
regulação imune
Resposta a inflamações
localizadas
Contagem (%)
0 – 4%
50 – 70%
20 – 50%
2 – 8%
1 – 4%
0 – 1% 
Tipo celular
Bastões
Segmentados
Linfócitos
Monócitos
Eosinófilos
Basófilos
Hematologia Básica
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Técnicas 
Básicas
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Contagem de plaquetas – Contadas por 
microscopia ótica ou automaticamente são expressas 
como número de células por unidade de volume. 
VN de 150 a 450 x 109/l
As técnicas manuais incluem metodologias usando sangue 
total ou plasma rico em plaquetas sedimentado ou 
centrifugado.
O tamanho das plaquetas pode interferir nas contagens.
Hematologia Básica
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Contagem de reticulócitos – Podem ser contados 
manualmente ou por métodos automatizados.
Os métodos manuais carecem de reprodutibilidade devido 
ao pequeno número de células contadas.
As metodologias automatizadas podem classificar os 
reticulócitos de acordo com o grau de maturação da célula 
além de calcular os índices hematimétricos.
Hematologia Básica
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Hematopoese
@marcoskfleury
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Marcos K. Fleury
Laboratório de Hemoglobinas
Faculdade de Farmácia - UFRJ
mkfleury@ufrj.br
• É o processo de formação , maturação e 
liberação das células sanguíneas
Eritropoese - Hemácias
Leucopoese - Leucócitos
Trombopoese - Plaquetas
• Tem como objetivo:
Manter a população de células circulantes.
Responder a um determinado estímulo
Hematopoese
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Hematopoese
Requisitos básicos
1. Stem cells (células tronco hematopoéticas).
2. Meio ambiente medular (fibroblastos, 
macrófagos e células endoteliais).
3. Fatores de crescimento (GM-CSF, 
Eritropoietina ...)
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Hematopoese
Feto 0 – 2 meses saco vitelino
2 – 7 meses fígado e baço
5 – 9 meses medula óssea
Lactente medula óssea (praticamente todos os ossos)
Adultos extremidades proximais do fêmur e úmero, 
vértebras, costelas, crânio, esterno, sacro e pelve
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Sítios hematopoéticos
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• Nas regiões hematopoéticas, 50% do tecido medular é 
representado por gordura.
• O espaço ocupado pela medula óssea gordurosa é 
capaz de dar lugar ao tecido hematopoético.
• O fígado e o baço podem retomar 
seu papel de órgão hematopoético
(hematopoese extramedular).
Hematopoese
Hoffbrand, 2004
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• A célula tronco tem capacidade de auto-renovação. A 
medida que a célula amadurece esta capacidade diminui.
• A celularidade é constante em condições 
normais. Compartimentos estáveis em relação 
ao número de células.
• O sistema é capaz de uma ampliação de 1 → 10 6.
• As células tronco também originam os 
osteoclastos, células naturalmente citotóxicas 
(NK) e células dendríticas.
Células tronco
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Stem cell
Progenitor mielóide Progenitor linfóide
Megacariócito
Plaquetas 
Hemácias Mastócitos
Mieloblastos
Basófilo Neutrófilo Eosinófilo Monócitos
Macrófago
Linfócitopequeno
Natural Killer
(Grande linfócito granular)
Linfócito B Linfócito T
Plasmócito
Células tronco e progenitoras
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Fatores de crescimento
• Usualmente atuam em mais de uma 
linhagem celular.
• São glicoproteínas que atuam em 
concentrações mínimas
• Atuam de acordo com uma hierarquia.
• São produzidos pelos linfócitos T, 
monócitos (macrófagos), rins, fígado e 
células do estroma. 
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Fatores de crescimento
• Atuam nas células tronco / progenitoras e nas células funcionais 
maduras.
• Têm interações sinérgicas ou aditivas com outros fatores.
• Atuam da mesma forma em células normais ou neoplásicas.
• Têm ações múltiplas: proliferação, 
diferenciação, maturação, ativação 
funcional e prevenção da apoptose. 
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Sítio de ação HGF
Célula do estroma IL-1, TNF
Stem cell pluripotente Stem cell factor (SCF), Flt ligante (Flt-L)
Célula progenitora multipotente IL-3, GM-CSF, IL-6, G-CSF, trombopoietina
Célula progenitora comissionada G-CSF*, M-CSF, IL-5 (eosinófilo-CSF),
eri tropoietina, trombopoietina*
Hoffbrand, 2004
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Proliferação
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Diferenciação
Maturação
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Apoptose
Ativação funcional.
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Medula óssea normal
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Células Imaturas
CFU-GEMM
BFU-E
CFU-E
Compartimento de Proliferação
Pró-eritroblasto
Eritroblasto basófilo
Eritroblasto policromático
Compartimento de Maturação
Eritroblasto ortocromático
Reticulócito
Hemácia
Eritropoese
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• A eritropoese é regulada pela eritropoietina 
produzida nas células intersticiais peritubulares renais 
e no fígado
• O estímulo para produção de eritropoietina é a pO2 
no tecido renal.
• O incremento à hematopoese é feito pelo aumento 
do 
número de células progenitoras (BFU-E e CFU-E).
• Os níveis plasmáticos de eritropoietina são valiosos 
no diagnóstico clínico. 
Eritropoese
BFU-E CFU-E Reticulócitos
Eritropoietina
Sensor de O2
Rim
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Eritropoese
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Eritropoese
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Hemoglobina
• A hemoglobina é uma molécula tetramérica
composta de 2 pares de cadeias globínicas, cada uma 
delas ligada a um grupamento heme.
• O adulto normal apresenta três hemoglobinas 
diferentes:
Hb A Hb F Hb A2
a2b2 a2g2 a2d2
96 – 98% 0,5 – 1% 2 – 3,5%
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• A síntese do grupamento heme é realizada nas mitocôndrias 
tendo como coenzima o fosfato de piridoxina (B6) estimulado 
pela eritropoietina. 
• O núcleo de porfirina combina-se com o Fe +2
formando o heme, que se liga 
às cadeias de globina.
Glicina + B6
+ Succinil-CoA
d- ALA
Protoporfirina
Uroporfirinogênio
Coproporfirinogênio
Porfobilinogênio
Fe•
•
Heme
Fe
Mitocôndria
Grupamento Heme
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Hemoglobina
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Linhagem mielóide 
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CFU - G
Linhagem mielóide
GranulócitosMieloblastos Pró-mielócitos Mielócitos Metamielócitos Bastões
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Linhagem linfóide
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Função
Precursores das
células segmentadas
Fagocitose; diapedese
B (20%); produção de Ac
T (70%) defesa citotóxica.
Fagocitose
Defesa contra parasitos
regulação imune
Resposta a inflamações
localizadas
Contagem (%)
0 – 4%
50 – 70%
20 – 50%
2 – 8%
1 – 4%
0 – 1% 
Tipo celular
Bastões
Segmentados
Linfócitos
Monócitos
Eosinófilos
Basófilos
Leucócitos circulantes 
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CFU-GEMM CFU-Meg Megacarioblasto Megacariócito Plaquetas
SF
IL-3
IL-11
SF
Trombocitopoese:
Controle Humoral
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Megacariócitos
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Plaquetogênese
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METABOLISMO
DO
FERRO
Marcos K. Fleury
Faculdade de Farmácia - UFRJ
mkfleury@ufrj.br
O ferro na dieta
• Está presente nos alimentos como hidróxidos férricos, 
complexos protéicos férricos e complexos heme-proteínas.
• As carnes oferecem melhor absorção deste elemento do que vegetais, ovos e laticínios.
• Uma dieta média contém de 10 a 15 mg de ferro / dia, onde 5 a 10% são normalmente 
absorvidos.
• Em estados carenciais esta absorção pode aumentar para 20 a 30%.
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Dcytb – Redutase citocromo b duodenal
DMT-1 – Proteína transportadora de metal 
divalente. (Mn, Cu, Co, Zn)
HCP1 – Proteína transportadora do Heme.
Grotto HZW. RBHH 2008;30(5)
Aquisição de Ferro
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3
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Fe +2
HFE – Proteína da hemocromatose
TfR – receptor da transferrina
Ferroportina – único exportador celular de Fe
O HFE regula a necessidade de absorção intestinal 
de ferro de acordo com a saturação do TfR.
Grotto HZW. RBHH 2008;30(5)
Aquisição de Ferro
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• Realizada pelos macrófagos do baço, da medula e, em menor escala, as 
células de Küpffer.
• A degradação de hemácias senescentes representa de 25 a 30 mg de ferro 
reaproveitado/dia.
Fe +2
CO
Bilirrubina
NADPH 
citocromo C redutase
Biliverdina
redutase
Macrófago
Aquisição de Ferro (reciclagem)
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Fatores que favorecem 
a absorção
• Ferro heme.
• Forma ferrosa (Fe+2).
• Ácidos (HCl, Vitamina C).
• Agentes solubilizantes (açúcares, aa).
• Deficiência de ferro.
• Aumento da eritropoese.
• Gravidez.
Fatores que diminuem 
a absorção
• Ferro inorgânico.
• Forma férrica (Fe+3).
• Álcalis (antiácidos, secr. pancreáticas).
• Agentes precipitantes (fitatos, fosfatos).
• Excesso de ferro.
• Diminuição da eritropoese.
• Infecção.
• Chá, café, mate.
Aquisição de Ferro
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Ferro sérico
• Reflete a quantidade de Fe circulante ligado à 
transferrina.
Transferrina
• Proteína transportadora de Fe. Pode ser dosada direta 
(ensaio imunológico) ou indiretamente (CTLF).
Crit Rev Clin Lab Sci, 2015: 52(5): 256-272
Avaliação laboratorial do Fe
BJH 2015, 170, 15-28
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Avaliação laboratorial do Fe
IST
• (Fe / Transferrina) x 100
• IST < 16% = suprimento de Fe insuficiente
• Útil na decisão de iniciar a terapia quelante.
• Impreciso durante o uso de quelantes. (2 x ½ vida)
Ferritina
• Proteína responsável pelo armazenamento do Fe.
• Marcador confiável na ausência de inflamação (PCR < 
5 mg/L)
• Acompanhamento com dosagens seriadas
• Proteína de fase aguda
Crit Rev Clin Lab Sci, 2015: 52(5): 256-272
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Crit Rev Clin Lab Sci, 2015: 52(5): 256-272
sTfR
• É uma forma incompleta do TfR 1
• Quando o TfR não está ligado a transferrina carregada de ferro, é clivado, 
liberando sTfR.
• Os níveis sTfR serão altos quando os estoques de ferro são baixos, mas 
normais ou baixos na presença de inflamação.
• É uma medida indireta da atividade / tamanho do éritron não sendo 
afetado por processo inflamatório.
Avaliação laboratorial do Fe
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Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism 29 (2015) 799e810
sTfR
Avaliação laboratorial do Fe
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Hepcidina
• É um regulador negativo da absorção e 
transporte do Fe.
• Produzida no fígado em resposta ao aumento 
de marcadores inflamatórios.
• Diminuição da liberação de ferro dos 
macrófagos e enterócitos.
• Diminuição da sobrevida das hemácias
Avaliação laboratorial do Fe
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Distribuição do ferro no organismo
Quantidade
ferro no adulto
Hemoglobina
Ferritina e hemossiderina
Mioglobina
Transferrina
Outras
Homem
(g)
2,4
1
(0,3 - 1,5)
0,15
0,004
0,02
Mulher
(g)
1,7
0,3
(0 - 1)
0,12
0,003
0,015
%
65
30
3,5
0,1
0,5
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Hemoglobina
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Distribuição do ferro no organismo
Ferro funcional
Ferro de depósito
Ferro de transporte
Hemácias
circulantes
Sistema
Monócito/Macrófago Células musculares etc
Trato
GI
Hepatócitos
MO
Hoffman , 2005
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• A síntese do grupamento heme é realizada nas mitocôndrias tendo 
como coenzima o fosfato de piridoxina (B6) estimulado pela 
eritropoetina. 
• O núcleo de porfirina combina-secom o 
Fe +2 formando o heme, que se liga 
às cadeias de globina.
Glicina + B6
+ Succinil-CoA
d- ALA
Protoporfirina
Uroporfirinogênio
Coproporfirinogênio
Porfobilinogênio
Fe•
•
Heme
Fe
Mitocôndria
Grupamento Heme
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Deficiência de ferro
• A deficiência de ferro é a causa mais comum de anemia 
(500 milhões de pessoas).
• É a causa mais comum de anemia microcítica e hipocrômica.
• Este aspecto é provocado por um defeito na síntese de 
hemoglobina.
• Os principais diagnósticos diferenciais
são: talassemia e anemia 
de doença crônica. Deficiência de Ferro
Inflamação crônica
Doença maligna
Heme Globina
Hemoglobina
+
Ferro Protoporfirina
Anemia 
sideroblástica
Talassemia a ou b
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• Perda crônica de sangue
Uterina
Gastrintestinal (úlcera, varizes esofágicas, uso de aspirina, carcinoma 
gástrico, de ceco, colo ou reto, ancilostomose, colite, pólipos, diverticulose etc.
• Hematúria, hemoglobinúria, hemossiderose pulmonar.
• Aumento da demanda (gravidez, crescimento, menarca).
• Tratamento com eritropoietina.
• Má absorção (enteropatia gastrectomia parcial)
• Dieta carente.
Causas da deficiência de ferro
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Balanço do ferro no 1º ano de vida
Peso (kg)
Hemoglobina (g/dl)
Hemoglobina total (g)
Volume sanguíneo (ml)
Ferro na Hb (mg)
Ferritina (mg)
Ferro corporal (mg)
Nascimento
3,3
20,0
58
290
198
60
258
1 ano
10,5
12,3
98
800
335
73
408
Nascimento
1,5
20,0
27
135
90
27
117
1 ano
9,5
12,3
89
720
300
67
367
A termo Prematuro
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Balanço do ferro na gravidez
Quantidade (mg)
Perda p/ o feto 
Perda p/ placenta e cordão
Perda no parto
Perda normal
Usado na expansão do volume sanguíneo
Total
Reutilização pós-parto
Total de perda mg / 9 meses
mg / dia
Média
270
90
150
170
450
1130
450
680
2,5
Intervalo
(200 - 370)
(30 - 170)
(90 - 310)
(150 - 200)
(200 - 600)
(670 - 1650)
(200 - 600)
(470 - 1050)
(1,7 - 4,0)
Ferro
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F
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Ferro no éritron
Ferro de transporte
Ferro de depósito
Normal
Depleção 
de ferro
Eritropoese
deficiente
Anemia
ferropriva
Ferro medular
Ferro sérico (mg/dL)
% de saturação
Hematócrito (%)
Morfologia normal normal normal
microcítico
hipocrômico
Diagnóstico laboratorial 
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Anemia
• É definida como uma diminuição de hemoglobina e/ou 
hemácias no sangue periférico.
• Os valores mínimos aceitáveis são de 12,0 g/dl para as mulheres e 13,0 g/dl para os homens. 
(WHO)
Grupo Idade (anos) Hb (g/dL)
Crianças (0,5 – 4,9) 11,0
(5,0 – 11,9) 11,5
(12,0 – 14,9) 12,0
Mulheres (> 15,0) 12,0
Gestantes 11,0
Homens (> 15,0) 13,0 φ
F
le
u
ry
 
19
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21
8
Anemia Microcítica: 
Aspectos laboratoriais
• VGM de 50 a 79 fl.
• HGM de 21 a 29 pg.
• CHGM de 24 a 31 g/dl.
• Anisocitose e poiquilocitose em graus variados.
• Avaliação do metabolismo do ferro.
φ
F
le
u
ry
 
• Deficiência de ferro.
• Beta talassemia.
• ADC (alguns casos). 
• Envenenamento por chumbo.
• Anemia sideroblástica.
Anemia Microcítica:
Diagnóstico diferencial
φ
F
le
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ry
 
Sintomas gerais 
• Glossite indolor.
• Estomatite angular (queilose).
• Unhas friáveis ou em colher.
• Disfagia.
• Perversão do apetite.
Em crianças:
• Irritabilidade.
• má função cognitiva.
•  desenvolvimento psicomotor.
Deficiência de ferro
φ
F
le
u
ry
 
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9
Talassemias
As talassemias resultam de mutações que causam diminuição 
ou ausência da síntese de cadeias de globina alfa ou beta.
Talassemia b+ ou b 0 – Diminuição ou ausência da produção de cadeias beta. 
φ
F
le
u
ry
 
Talassemias
Talassemia a – Deleção de 1 ou mais genes alfa 
φ
F
le
u
ry
 
Talassemias
Aspectos laboratoriais
• VGM e HGM baixos.
• Contagem de Hm elevada.
• Anemia discreta em graus variados.
• Presença de ponteado basófilo (b)
•Presença de hemoglobina H (a)
φ
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27
10

ba

Normal Talassemia
Hb Fetal – 0 a 1%
Hb A2 - 1,8 a 3,5%
Hb A – 96 a 98%
Talassemia Beta

b a
Hb Fetal - ↑
Hb A2 - > 3,5%
Hb A – ↓
φ
F
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ry
 
Principais causas
• Doenças inflamatórias crônicas.
• Infecções (abcesso pulmonar, tuberculose, osteomielite, pneumonia, 
endocardite bacteriana.
• Não infecciosas ( artrite reumatóide, LES, doenças do tecido 
conectivo, Doença de Crohn).
• Doenças malignas. 
Anemia de Doenças Crônicas
φ
F
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ry
 
Anemia de Doenças Crônicas
Características laboratoriais
• Normocitose e normocromia ou discreta microcitose e hipocromia.
• VGM raramente menor que 75 fl.
• Morfologia normal dos eritrócitos.
• Anemia discreta (Hb > 9,0 g/dl), não progressiva e diretamente 
relacionada à gravidade da doença.
• Ferro sérico e transferrina diminuídos.
• Ferritina normal ou aumentada.
• Ferro medular normal (reticuloendotelial), e baixo nos eritroblastos.
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11
Patogenia
• Diminuição da liberação de ferro dos macrófagos.
• Diminuição da sobrevida das hemácias.
• Resposta medular inadequada – IL-1, TNF.
• Não responde a terapia com ferro.
• Tratamento com EPO.
• Associação com outras causas de anemia. 
Anemia de Doenças Crônicas
φ
F
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Ativação de monócitos
e células T
Inibe a liberação 
de EPO
↑ síntese de hepcidina
↓ Eritropoietina
↓ estímulo
eritropoiético
Disponibilidade
limitada de Fe
↓ Fe +3 / transferrina
↑ Hepcidina
Liberação do Fe reciclado
via ferroportina
Inibe a liberação 
de Fe do SRE
Inibe a 
proliferação eritróide
Hemofagocitose por
macrófagos do SRE
Estímulo da
hemofagocitose
CMAJ 2008; 179:333-37
Estímulo Inflamatório
(infecção, autoimunidade, câncer) 
φ
F
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ry
 
Anemia Sideroblástica
Características laboratoriais
• Anemia refratária com defeito na síntese do heme. 
• Presença de sideroblastos em anel.
• Sideroblastos → precursores eritróides apresentando acúmulo de ferro mitocondrial.
• Eritropoese ineficaz.
• Níveis aumentados de ferro tecidual.
• Microcitose e hipocromia em graus 
variados.
• Dupla população eritrocitária.
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32
33
12
Anemia Sideroblástica
φ
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Diagnóstico laboratorial
Ferro sérico
TIBC
Ferritina
Depósito (MO)
Ferro no eritroblasto
Eletroforese de Hb
Deficiência de Fe
Baixo

Baixa
Ausente
Ausente
N
ADC


N ou 
Presente
Ausente
N
Talassemia
a ou b
N
N
N
Presente
Presente
 Hb A2
Anemia
Sideroblástica

N

Presente
Sideroblastos
N
φ
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φ
F
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34
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36
13
Transporte de ferro no hepatócito
(1) Absorção da transferrina diférrica mediada pelo TfR1. A transferrina se liga ao seu receptor específico e é endocitada. O
endossomo é acidificado e o Fe +3 é reduzido a Fe +2 pela STEAP3. O ferro é liberado e transportado para for a do endossomo v ia 
DMT1 e a apotransferrina é exocitada.
(2) Absorção da transferrina diférrica mediada pelo TfR2. Mecanismo similar com exceção da ligação ao receptor TfR2.
(3) Absorção do NTBI. O Fe é reduzido e é transportado para a célula por um carreador.
(4) Captação de ferritina. A ferritina liga-se ao seu receptor específico e é endocitada. O endossomo é direcionado para os 
lisossomos e o ferro é transferido para o pool de trânsito ou ferritina endógena.
(5) Captação de hemopexina-heme. O complexo heme-hemopexina liga-se ao seu receptor específico CD91 e é endocitado. O 
Heme é removido e é degradado pela heme oxigenase.
(6) Captação de hemoglobina-haptoglobina. O complexo hemoglobina-haptoglobina liga-se a um receptor específico. Após 
endocitose, o complexo pode ser direcionado para a membrana canalicular para liberação na bile ou para os lisossomos para 
degradação.
(7) Captação de lactoferrina. A lactoferrina liga-se à LRP ou à RHL-1 e é endocitada e direcionada para os lisossomos para 
degradação.
(8) Liberação de ferro O ferro é libertado pela FPN e oxidado pela celuroplasmina e liga-se à apotransferrina. 
φ
F
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37
1
Anemias 
Macrocíticas
Marcos K. Fleury
Laboratório de HemoglobinasFaculdade de Farmácia - UFRJ
mkfleury@ufrj.br
Classificação das Anemias
Índices
hematimétricos
Morfologia
das hemácias
Classificação das Anemias
Macrocítica
Normocítica e
Normocrômica
Microcítica e
Hipocrômica
φ
F
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Anemias Macrocíticas
• Hemoglobina de 7,0 a 8,0 g/dl, ao diagnóstico.
• VGM de 96 a 130 fl.
• HGM de 33 a 56 pg.
• CHGM normal.
• Macro-ovalocitose e hiper-segmentação
dos neutrófilos.
φ
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1
2
3
2
Deficiência de Vit. B12
e/ou folato
Condição 
megaloblástica
Vit. B12 e folato
normais
Avaliação da função
medular
Contagem de
reticulócitos
• Def. de Vit. B12.
• Def. de folato.
Reticulócitos
normais
Reticulócitos
aumentados
• Anemia hemolítica• Hepatopatia.
Anemias Macrocíticas
φ
F
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Anemias macrocíticas
Causas de anemia megaloblástica
• Deficiência de vitamina B12.
• Deficiência de folato.
• Anomalias do metabolismo de vitamina 
B12 ou de folato (def. de TCII, 
drogas antifolato).
• Deficiências enzimáticas adquiridas 
(alcoolismo, tratamento com hidroxiuréia e 
outros citostáticos.
φ
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ry
 
Aspectos nutricionais Vitamina B12 Folato
Ingestão normal 7 – 30 mg 200 – 250 mg
Principais fontes Produtos animais Maioria dos alimentos
(Fígado, vegetais)
Cozimento Pouco afetada Destruído
Necessidade / dia 1 – 2 mg 100 – 150 mg
Depósitos 2 – 3 mg 10 – 12 mg
(2 a 4 anos) (4 meses)
Absorção
Local Íleo Duodeno e jejuno
Mecanismo Fator intrínseco Conversão a metil-THF
Limite 2 – 3 mg/dia 50 – 80% da dieta
Anemias macrocíticas
φ
F
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4
5
6
3
Anemias macrocíticas
Causas de deficiência de vitamina B12
Nutricional - Vegetarianismo estrito.
Má-absorção
• Causas gástricas - Anemia perniciosa, falta congênita ou 
anormalidade do FI, gastrectomia parcial ou total.
• Causas intestinais – diverticulose jejunal, estenose, ressecção 
ileal, doença de Crohn.
φ
F
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u
ry
 
Causas de deficiência de folato
Nutricional - Idade avançada, pobreza, fome,dietas especiais etc.
Má-absorção - Sprue tropical, enteropatia induzida por glúten, 
gastrectomia parcial, ressecção jejunal ou doença de Crohn.
Excesso de utilização - Gravidez e lactação, anemias hemolíticas, 
mielofibrose, carcinomas, tuberculose, AR.
Outras causas - Hepatopatia, uso de anticonvulsivantes, alcoolismo.
Anemias macrocíticas
φ
F
le
u
ry
 
Aspectos clínicos
• Instalação insidiosa com sintomatologia progressiva.
• Icterícia leve → eritropoese ineficaz.
• Glossite dolorosa.
• Estomatite angular.
• Perda de peso.
• Púrpura.
• Esterilidade.
• Neuropatia (B12).
• Espinha bífida.
Anemias macrocíticas
φ
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7
8
9
4
Aspectos laboratoriais
• Anemia macrocítica (VGM > 95).
• Macro-ovalócitos.
• Reticulócitos baixos.
• Plaquetopenia.
• Hipersegmentação de neutrófilos.
• Medula com maturação megaloblástica.
• LDH aumentada.
Anemias macrocíticas
φ
F
le
u
ry
 
Tratamento da anemia megaloblástica
Deficiência Vitamina B12 Folato
Composto Hidroxicobalamina Ácido fólico
Via IM VO
Dose 1000 mg 5 mg
Dose inicial 6 x 1000 (3 semanas) Diariamente (120 dias)
Manutenção 1000 mg / 3 meses Depende da doença
de base (lifetime).
Profilático Gastrectomia ou Gravidez, AH graves,
ressecção ileal. Hemodiálise, prematuridade.
Anemias macrocíticas
φ
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ry
 
H
b
 (
g
/d
l)
•
•
R
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cu
ló
ci
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(%
)
Hidroxicobalamina 1 mg IM
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5
0
30
20
10
0
• • •
• • • •
• • • • •
•
•
• • •
•
•
•
• •
•
•
• •
•
•
0 2 4 6 8 10 12 14 60 dias
Reticulócitos
Hb
φ
F
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10
11
12
5
P
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200
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0
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• • •
• • • •
•
•
• • •
• •
•
•
•
•
•
•
• •
0 2 4 6 8 10 12 14 60 dias
300
400
• •
•
Plaquetas
Leucócitos
Hidroxicobalamina 1 mg IM
φ
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φ
F
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φ
F
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13
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6
Outras causas de macrocitose
• Alcoolismo
• Hepatopatia
• Drogas citotóxicas
• Gravidez
• Tabagismo
• Reticulocitose
• Neonatal
φ
F
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@marcoskfleury
Anemias
Hemolíticas
Anemias Hemolíticas
• Resultam do aumento do ritmo de destruição dos eritrócitos 
não compensado pela produção da MO. 
• A intensidade da anemia depende se a hemólise é gradual ou 
abrupta e da quantidade de células destruídas.
• Os pacientes podem apresentar-se assintomáticos ou muito 
descompensados.
φ
F
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16
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18
7
Mecanismos de hemólise
Hemácias
Hemoglobina 
• Hemólise intravascular – 10% - Destruição das hemácias na circulação.
Haptoglobina 
• Hemoglobinemia.
• Hemoglobinúria
• Hemossiderinúria 
Rim 
• Hemólise extravascular – 90% - Hemácias 
anormais ou senescentes são fagocitadas pelos 
macrófagos esplênicos e hepáticos.
φ
F
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u
ry
 
Destruição normal dos eritrócitos
Globina
Aminoácidos
Ferro
Transferrina
Protoporfirina
Bilirrubina
Bilirrubina
não conjugada
Aminoácidos 
Macrófago
Anemias Hemolíticas
φ
F
le
u
ry
 
Achados laboratoriais
Aumento da destruição de eritrócitos
• Aumento da bilirrubina indireta.
• Aumento de urobilinogênio.
• Diminuição das haptoglobinas.
• LDH aumentada.
Aumento da produção de eritrócitos
• Reticulocitose
• Hiperplasia eritróide
Alterações de eritrócitos
• Macrocitose, microesferócitos, eliptócitos, hemácias fragmentadas.
• Aumento da fragilidade osmótica.
Anemias Hemolíticas
φ
F
le
u
ry
 
19
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21
8
Características clínicas
• Palidez das mucosas
• Icterícia.
• Esplenomegalia.
• Úlceras de perna.
• Cálculos de bilirrubina.
Anemias Hemolíticas
φ
F
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ry
 
Hereditárias
Membrana - Esferocitose hereditária, eliptocitose.
Metabolismo enzimático - Deficiência de G6PD, PK.
Hemoglobina Anormal - (Hb S, Hb C, Hb instáveis.)
Anemias Hemolíticas
φ
F
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u
ry
 
Adquiridas
Imunológica - Anticorpos quentes e frios, reações transfusionais
DHRN, TMO (DIVH), associada com drogas.
Síndrome de fragmentação - Válvulas cardíacas, PTT, SHU, Septicemia por
meningococo, pré-eclâmpsia, CID.
Infecções - Malária, clostrídio.
Agentes químicos e físicos - Drogas, queimaduras, substâncias domésticas.
Anemias Hemolíticas
φ
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23
24
9
Anemia Hemolítica Infecciosa: 
Malária
• Hemólise intravascular.
• CID.
• Trombocitopenia na fase aguda.
• ADC na malária crônica.
• Hiperesplenismo → anemia → neutropenia
• Diseritropoese.
• Deficiência de folato. 
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25