Anemias: definição, causas e eritropoese

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Anemias
- Prof. Me. Jhonathan Gonçalves Rocha -
Anemias 
• Anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o
conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de
um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência.
Anemias 
• Anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o
conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de
um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência.
Definição totalmente adequada? 
Anemias 
• Anemia é definida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) como a condição na qual o
conteúdo de hemoglobina no sangue está abaixo do normal como resultado da carência de
um ou mais nutrientes essenciais, seja qual for a causa dessa deficiência.
Definição totalmente adequada? 
Causas 
Metabólicas 
Causas Estruturais*
*Já foram identificados mais de 300 defeitos estruturais na hemoglobina. 
Hematopoese 
Medula Óssea Normal 
Objetiva 10X
Medula Óssea Normal 
Objetiva 40X
Eritropoese
Picnóticos 
M
aturação
Proeritroblasto
Citoplasma heterogêneo, basofilia moderada; relação
núcleo/citoplasma alta. Pode apresentar projeções de
membrana citoplasmática. Núcleo com cromatina
frouxa e fina. Presença de um ou mais nucléolos.
Eritroblasto Basófilo 
Núcleo com cromatina mais grosseira,
parcialmente agregada. Paracromatina cora-se
em rosa. Nucléolos nem sempre são
visualizados. Citoplasma com intensa basofilia
devido grande quantidade de RNA (não visível).
Eritroblasto Policromático 
Núcleo: cromatina condensada. Razão N/C
menor do que de seus precursores. Citoplasma
contém menos RNA e mais hemoglobina, perde
a basofilia e apresenta policromatofilia.
Eritroblasto Ortocromático
O eritroblasto ortocromático não passa mais pelo
processo de mitose.
Núcleo picnótico, cromatina muito condensada, a
policromatofilia vai desaparecendo.
Nesta fase acontece a cariorrexis : Expulsão do núcleo
da célula.
Reticulócitos
Ao perder o núcleo, o eritroblasto ortocromático
recebe o nome de reticulócito. São ligeiramente
maiores do que os eritrócitos maduros. Podem ser
visualizados e contados após coloração supra-vital
com Azul de Cresil Brilhante.
O RNA remanescente pode ser visualizado no
interior dos reticulócitos.
Hemácias Normais 
Eritropoese
• Produção de 1012 eritrócitos/dia
• Unidades Formadoras de Colônia (estímulo)
- Primeira célula morfologicamente
identificável ao M.O
- Célula grande, citoplasma azul-
escuro, núcleo central com nucléolo e
cromatina levemente conglomerada.
Proeritroblasto 
Sucessivas Divisões 
Eritroblastos (menores) 
Eritropoese
• Progressivamente à Aumento da Hemoglobina (corada em rosa
no citoplasma);
• Citoplasma fica azul mais claro à medida que perde RNA e
organelas de síntese de proteínas.
Núcleo Expelido 
Eritroblasto Ortocromático (Medula) 
Reticulócito
Contém algum RNA ribossômico, é capaz
de sintetizar hemoglobina.
Eritropoese
• Sangue periférico normal – Ausência de eritroblastos
• Eritroblastos ocorrerão:
- Eritropoese extramedular
- Doenças da medula óssea
Reticulócitos
• Pouco maior que um eritrócito maduro;
• 1 – 2 dias na medula óssea à sangue periférico por igual
período;
• Amadurece à Baço (RNA totalmente perdido).
• Disco bicôncavo
• Sem núcleo
• Coloração rósea 
1 Eritroblasto = 16 Eritrócitos
Eritropoetina (EPO) 
• Hormônio que regula a ereitropoese
• Gene da eritropoetina – Elemento responsivo à hipóxia
Eritropoetina 
- 90% - Células intersticiais peritubulares renais
- 10% - Fígado e outros locais 
Estímulo para Produção: Tensão de O2 no Rim (não há reservas pré-formadas) 
Eritropoetina (EPO) 
Eritropoetina 
- Anemias
- O2 atmosférico baixo (ex. altas altitudes)
- Disfunção cardíaca, pulmonar ou lesão na circulação
renal que afeta a liberação de oxigênio ao rim
Estimula eritropoese aumentando o número de células 
progenitoras. 
Fatores de Transcrição GATA-1 e FOG-1 à ativados pelo estímulo ao 
receptor da EPO . 
Eritropoetina (EPO) 
GATA-1 E FOG-1 
Intensificam expressão de genes eritróides específicos
Intensificam expressão de genes antiapoptóticos e do receptor da transferrina
Proporção de células eritróides na medula óssea aumenta 
Relacionados à biossíntese do Heme, Proteínas de Membrana...
Estímulo eritropoetínico crônico – expansão anatômica da eritropoese na medula gordurosa e em sítios 
extramedulares.
Eritropoetina (EPO) 
- Estímulo eritropoetínico crônico
- Expansão da cavidade medular até o
osso cortical
- Bossas com proeminência dos ossos
frontal e parietal
- Maxilar aumentado
Eritropoetina (EPO) 
• Aumento do fornecimento de O2 tecidual (aumento no nº de
eritrócitos ou hemoglobina liberando mais prontamente)
Reduz Estímulo Eritropoetina 
Hipóxia tecidual também estimula neoformação de vasos sanguíneos 
Fator de Crescimento do Endotélio Vascular 
Feedback 
Negativo
Dosagem de 
EPO
- Elevada: Tumor secretor;
Resposta à redução de Hb
- Dimunuída: Nefropartia grave
(ex. IRC); Policitemia vera
(doença mieloproliferativa)
Tratamento com EPO 
• Anemia de Doença Renal Crônica
• Anemia de doença crônica
• Anemia associada a câncer e quimioterapia
• AIDS
• Anemia da prematuridade
• Usos perioperatórios
Além da EPO a medula óssea necessita de muitos outros precursores para
uma eritropoese eficaz: metais, vitaminas, hormônios...
Hemoglobina 
01 eritrócito – 640 milhões de moléculas de hemoglobina
- Transporte de O2 aos tecidos
- Retorno de CO2 aos pulmões
Hemoglobina Adulto Saudável
HbA - α2β2
HbF - α2γ2
HbA2- α2δ2
Eletroforese de Hemoglobinas 
Hemoglobina A 
Síntese de cadeias Beta
Síntese de cadeias Alfa
Síntese do Heme
Glicina + Succinil-CôA
Δ-ácido aminolevulínico-sintetase (ALA) 
Vitamina B-6 Coenzima
Protoporfirina 
combina-se com o 
ferro (Fe 2+) 
HEME
Hemoglobina 
• Cada molécula de Heme se combina com uma cadeia de globina, feita nos polirribossomos;
• Tetrâmeros de cadeias de globina, cada uma com seu próprio núcleo heme agrupado em
um “bolso”.
À medida que Hb carrega e
descarrega oxigênio à cadeias se
movimentam umas sobre as outras
(estabilidade da molécula).
Hemoglobina 
• Descarregamento de O2à Cadeias beta são separadas
• Permite a entrada do metabólito 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG)
• Diminui afinidade da molécula por O2
Metemoglobinemia – estado clínico onde a Hb circulante possui ferro na forma oxidada (Fe 3+)
ao invés de Fe2+
Deficiência hereditária de NADH (Nicotinamida-adenina-dinucleotídeo)
Sem função de transporte
Pode ter origem tóxica (droga ou substância que oxida hemoglobina)
Dosagem de Meta-
Hemoglobina
Cianose
Eritrócito 
• Disco bicôncavo flexível
• 8 μm de diâmetro e passa por capilar com 3,5 μm de diâmetro
• É capaz de manter a hemoglobina em sua forma reduzida
(ferrosa) e o equilíbrio osmótico
• Meia vida – 120 dias (estima-se 480 km percorridos)
Metabolismo do Eritrócito 
• Via de Embden-Meyerhof
Glicose Plasmática 
Difusão Facilitada 
Metabolizada a 
Lactato
Energia (ATP)
• Manutenção do Volume
• Manutenção da Forma
• Manutenção da Flexibilidade 
Membrana Eritrocitária 
• 50% Proteínas
• 20% Fosfolipídeos
• 20% Colesterol
• 10% Carboidrato
Citoesqueleto (proteínas estruturais)
Ex. Espectrina (manutenção da forma bicôncava)
Anemia 
• Diminuição da concentração de Hb no sangue
• Homens adultos < 13,5 g/dL
• Mulheres adultas < 11,5 g/dL
• Geralmente acompanha redução de eritrócitos e do hematócrito
Anemia 
Ex. Hemorragia
- Anemia não é imediatamente aparente
- Volume total de sangue é dimunuído
- Reposição do volume plasmático leva até um dia (grau de anemia torna-se aparente)
Características Clínicas da Anemia 
Adaptações 
- Sistema Cardiovascular – Aumento do volume sistólico (Taquicardia) 
- Curva de dissociação de oxigênio da Hb
O que Determina a Gravidade dos Sinais e Sintomas? 
I) Velocidade de Instalação da Anemia- Instalação mais rápida, menor tempo para adaptação
- Mais sinais e sintomas (mais agressiva)
II) Intensidade da Anemia
- Geralmente anemia leve é assintomática
- Mesmo algumas anemias severas com instalação gradual podem apresentar sintomas
brandos
- Verificar se existe doença de base (Anemia é Doença?)
III) Idade
- Idosos toleram menos - Adaptação cardíaca prejudicada
O que Determina a Gravidade dos Sinais e Sintomas? 
IV) Curva de Dissociação de O2 da Hemoglobina
- Em geral, há aumento de 2,3-DPG na anemia
- Desvio à esquerda da curva de dissociação
- Oxigênio liberado mais prontamente
Sintomas 
- Dispinéia (em particular aos esforços)
- Fraqueza
- Letargia
- Palpitações
- Cefaléia
Idosos
- Angina de Peito
- Claudicação Intermitente (Cãimbras – Oxigênio diminuído)
- Confusão Mental 
Insuficiência 
Cardíaca 
Sinais 
Gerais:
- Palidez nas mucosas (Hb < 9 a 10 mg/dL)
- Idosos: sinais da insuficiência cardíaca
Específicos:
- Associados a tipos particulares de anemia
Ex.: Coiloníquia (unhas em colher) – Deficiência de Ferro
Icterícia – Anemia hemolítica e megaloblástica
Úlceras de Perna – Anemia Falciforme
Deformidades ósseas – Talassemias e outras anemias congênitas graves
Hemograma
• É o exame laboratorial mais realizado no mundo;
• Não é conclusivo, mas gera pistas para diversas abordagens clínicas. 
Hemograma
Série Vermelha
Série Branca
Série Plaquetária
A introdução do hemograma na prática médica ocorreu em 1925 por meio de
critérios estabelecidos pelo médico e farmacêutico alemão Vitor Schilling.
Hemograma
Hemograma
Série Vermelha
Série Branca
Série Plaquetária
• Anemias
• Policitemia
• Nível de Hidratação
Hemograma
Hemograma
Série Vermelha
Série Branca
Série Plaquetária
• Infecções Virais
• Infecções Bacterianas
• Infecções por Helmintos
• Leucemias
Hemograma
Hemograma
Série Vermelha
Série Branca
Série Plaquetária • Plaquetoses• Plaquetopenias
Hemograma
Classificação de Anemia e Achados Laboratoriais 
1) Índices 
Hematimétricos
- Microcíticas
- Normocíticas
- Macrocíticas
Sugerem a natureza do defeito primário. Podem indicar anomalia 
subjacente antes que a anemia torne-se evidente. 
VCM – Volume Celular Médio
HCM – Hemoglobina Celular Média
CHCM – Concentração da Hemoglobina Celular Média
RDW - Índice de Anisiocitose (automação) – cut-off – 14,7%
VCM= (Ht/Hm) x 10 (fL)
HCM= (Hb/Hm) x 10 (Pg)
CHCM= (Hb/Ht) x 100 (g%)
Classificação de Anemia e Achados Laboratoriais 
VCM
80 a 100 fL – Normocíticas
< 80 fL – Microcíticas
> 100 fL - Macrocíticas
HCM
27 a 31 Pg – Normocrômicas
< 27 Pg – Hipocrômicas
> 31 Pg – Hipercrômicas
CHCM
32 a 36 g%– Normocrômicas
< 32 g% – Hipocrômicas
> 36 g% – Hipercrômicas
Classificação de Anemia e Achados Laboratoriais 
2) Contagem de Leucócitos e Plaquetas 
- Permitem distinguir entre “anemia pura” e pancitopenia que sugere um defeito
mais geral na medula
- Hipoplasia (deficiência na produção)
- Aumento da destruição (hiperesplenismo) 
- Ex. Anemia hemolítica ou hemorragia – Aumento de neutrófilos, plaquetas
- Anemia em Infecções e Leucemias – Aumento de leucócitos, pode existir
células blásticas
Classificação de Anemia e Achados Laboratoriais 
3) Contagem de Reticulócitos
- Deve aumentar – Aumento da Eritropoetina
- Reflete na intensidade da Anemia
- Falta de aumento na contagem sugerem diminuição da função medula
óssea ou de estímulo eritropoetínico
Contagem de Reticulócitos
Classificação de Anemia e Achados Laboratoriais 
4) Distensão de Sangue 
- Avaliação essencial
- Morfologia anormal/Inclusão nos eritrócitos
- Podem sugerir diagnósticos particulares
- Corantes
Controle de Qualidade 
Hemograma Automatizado
- Regras de Rutzky
- Controles comerciais em 3 níveis
- Regras de Westgard
Os aparelhos mais simples têm por base o princípio da impedância, ou seja, a formação de
corrente elétrica entre dois eletrodos; quando uma célula atravessa a corrente elétrica é gerado
um impulso elétrico que é quantificado, conforme o diâmetro que se dá especificamente para
eritrócitos, leucócitos ou plaquetas.
Os equipamentos automatizados avançados utilizam diferentes canais com impedâncias
específicas, permitindo contagens de eritrócitos, leucócitos e plaquetas ao mesmo tempo. Além
disso podem ter agregados a essa função básica os seguintes recursos: citometria de fluxo,
citoquímica e citologia diferencial com capacidade de distinguir células imaturas (reticulócitos e
blastos).
Anomalias Eritrocitárias 
Macrócitos
Estomatócitos
Acantócitos
Micrócitos
Esquizócitos
Policromasia
Liberação Prematura 
Classificação de Anemia e Achados Laboratoriais 
5) Exame da Medula Óssea 
- Aspiração – Seringa - Distensão – Coloração Técnica de Romanowsky
- Biópsia – Trocânter – Fragmento sólido (T. ósseo) – Cortes Histológicos
- Aspiração – Detalhes celulares; Biópsia - Visão Panorâmica da Medula
Exame da Medula Óssea 
Eritropoese Ineficaz 
- De 10 a 15% dos eritroblastos morrem antes de produzir células maduras;
- Anemias crônicas aumentam este percentual;
Eritropoese Ineficaz Acentuada 
Aumento da bilirrubina não-conjugada (Catabolismo Hb)
Aumento da LDH (desidrogenase láctica) – Ruptura celular 
Baixa contagem de Reticulócitos (proporção de eritroblatos na medula)